Active rehabilitation for chronic low back pain: Cognitive-behavioral, Physical, or Both?

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1 Análise Crítica de um artigo Active rehabilitation for chronic low back pain: Cognitive-behavioral, Physical, or Both? First direct post-treatment results from a Randomized Controlled Trial Rob JEM Smeets, Johan WS Vlaeyen, Alita Hidding, Arnold DM Kester, Geert JMG van der Heijden, Antonia CM van Geel and J André Knottnerus Sara Rosado 2º ano, Licenciatura em Fisioterapia Portalegre, 9 de Junho 2011

2 Na literatura três modelos são usados com frequência para explicar o desenvolvimento e manutenção de limitações funcionais na dor lombar crónica não-específica (CLBP): Modelo de descondicionamento físico Modelo Bio-Psico-Social Modelo cognitivocomportamental Mayer et al, 1998 & Verbunt et al, 2003 Turk et al, 1983 & Fordyce, 1976 Waddell, 1998

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4 Evitamento Desuso Depressão Incapacidade Lesão Recuperação Medo de nova lesão Experiência de dor Confrontação Catastrofização Sem medo Afectividade negativa Informação Interacção Fisioterapeuta - Paciente Afectividade Negativa x Informação VLAEYEN, 1999

5 Crescente evidência demonstra que exercícios de fortalecimento combinados com exercícios aeróbios, bem como intervenção cognitivo-comportamental (CBT), são mais efectivos em comparação com nenhum tratamento. (Van Tulder, 2000 & Liddle, 2004 & Hayden, 2005) Não há evidência suficiente para a eficácia do fortalecimento e exercícios aeróbios versus outras terapias activas, porém, apenas recentemente Hayden et al (2005) mostrou que a terapia por exercício consistindo em programas individuais, incluindo alongamentos e fortalecimento, melhora a dor e a função na DLC.

6 Comparar a efectividade de um tratamento físico (APT), tratamento cognitivo- comportamental (CBT) e a combinação de ambos (CT) por meio de um RCT. Isto é uma hipótese de que todos os tratamentos activos são mais eficazes na redução de limitações funcionais em comparação com o grupo de controlo lista de espera (WL).

7 223 Participantes foram randomizados (escolhidos de forma aleatória), sendo distribuídos de forma aleatória para um dos seguintes tratamentos 3 vezes por semana durante 10 semanas: Tratamento físico activo (APT) Tratamento combinado (CT) Tratamento cognitivocomportamental (CBT) Lista de espera (WL)

8 - Idade entre os 18 e os 65 anos; - Dor lombar crónica não específica com ou sem irradiação para a perna, por mais de 3 meses; - Limitações funcionais por consequência da dor (Roland Disability Questionnaire score> 3); - Caminhar pelo menos 100 metros sem interrupção;

9 - Fractura vertebral; - Doença inflamatória da coluna vertebral; - Inflamações espinais ou neoplasias; - Patologia actual de raíz nervosa; - Espondilólise ou Espondilolistese; - Co-morbidade médica que torne o exercício físico intenso impossível (Por exemplo, problemas cardiovasculares); - Procedimentos de diagnóstico ou tratamento para a CLBP no momento da consulta; - Preferência clara pelo tipo de tratamento. - Não falar Alemão; - Gravidez; - Abuso de substâncias que poderiam intervir com o tratamento.

10 Os pacientes foram solicitados a parar outros tratamentos para a sua região lombar, excepto medicação para a dor. Para controlo do viés de expectativa, os pacientes foram informados que o estudo estava a ser realizado para comparar três tratamentos actuais para a dor crónica, cuja eficácia exacta ainda não foi estabelecida. The Symptom Checklist e o Dutch Personality Questionnaire foram utilizados para verificar a psicopatologia que prejudicaria os processos individuais ou em grupo. A Comissão de Ética Médica da Fundação de Reabilitação Limburg e do Instituto de Investigação para a Reabilitação, Hoensbroek, Holanda aprovou o protocolo do estudo.

11 Para cada centro de reabilitação foi realizada uma lista de randomização, gerada por computador sob a supervisão de um estatístico independente. Em cada centro de reabilitação a lista de randomização foi entregue ao funcionário que ficou responsável pelo planeamento dos tratamentos. Após o início do recrutamento de pacientes, este funcionário foi o único que teve acesso à lista de randomização.

12 Depois da primeira avaliação, o assistente de pesquisa CEGO entregou o envelope selado ao utente. A fim de se certificar que o assistente ficou CEGO, o utente foi orientado a não abrir o envelope antes de abandonar o edifício e, sob nenhuma circunstância, dizer em que tratamento foi colocado. Os terapeutas, assistentes de investigação e médicos participantes no estudo, não tinham conhecimento deste procedimento de randomização.

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15 FASE 1 Active Physical Treatment (APT) 30 minutos de treino aeróbio em bicicleta: 5 minutos de aquecimento. 20 minutos realizando 65 a 80% da FC máx. 5 minutos de alongamentos.

16 O VO2 máximo foi calculado através do Astrand Bike Test. A frequência cardíaca alvo foi calculada usando a fórmula de Karvonen para utentes com um nível de aptidão aeróbia inferior ou igual à população holandesa não treinada: FC alvo = FC repouso + 50 a 60% (FC máxima FC repouso) Para indivíduos com um nível de aptidão aeróbia superior ao da população holandesa não-treinada a meta foi: FC alvo = FC repouso + 55% a 65% (FC máxima FC repouso).

17 Durante o treino, o paciente transmitia a sua percepção de esforço usando a Escala de Borg, com uma variação de Quando o paciente relatou acima de 14, a frequência cardíaca alvo foi diminuída. - Quando o paciente relatou 14, o nível médio das duas FC alvo foi calculado e estabelecido.

18 Após a 2ª e 4ª semanas o percentual foi aumentado em 5%. Depois do treino, o paciente alongava os músculos do tronco e membros inferiores durante 5 minutos.

19 Active Physical Treatment (APT) FASE 2 Extensão da perna, sentado sobre os joelhos e as mãos; Elevação do tronco; Flexão das coxo-femurais ao mesmo tempo, em decúbito dorsal.

20 3 exercícios dinâmico-estáticos foram realizados a 70% de 1RM; O que permitiu 15 a 18 repetições até à fadiga muscular. Padronização da repetição: 2 seg contracção concêntrica 5 seg de contracção estática 2 seg de contracção excêntrica 3 séries de repetições O incremento da carga foi Exercício gradual: 1ª semana 1 exercício por sessão 2ª semana 2 exercícios por sessão 3ª semana - 3 exercícios por sessão baseado no desempenho do paciente e não na percepção do terapeuta! Após 5 sessões de realizar um exercício, o utente realizou um teste para determinar os 70% de 1 RM.

21 Cognitive- Behavioral Treatment (CBT) Fase 1 Os pacientes seleccionaram 3 actividades, de grande importância e comprometidas pela dor. Cálculo do nível de tolerância à actividade e objectivos de tratamento. O utente começou a realizar 70 a 80% da baseline com um aumento gradual nos níveis de actividade para as metas finais de tratamento.

22 O paciente foi instruído no sentido de executar apenas o volume da actividade acordado, mesmo quando se sentia apto para fazer mais. Durante as sessões de treino o utente realizava uma ou mais das actividades seleccionadas, mas o mais importante da sessão foi a avaliação da quantidade de actividades que o utente realizava em casa. O utente registava diariamente num gráfico a sua actuação diária. A fim de criar tanto contraste com a APT, nenhum elemento do treino físico (por exemplo, força muscular ou exercícios aeróbios) foi incorporado. No total foram dadas 10 sessões de 1h e 30 min. A frequência das sessões diminuiu gradualmente de 3x por semana a 1x por semana.

23 Cognitive- Behavioral Treatment (CBT) Fase 2 Treino de resolução de problemas (PST) 3 sessões iniciais discussão sobre a razão do treino e a capacidade de orientação positiva dos problemas. Da 4ª à 10ª sessão definição do problema e formulação, criação de alternativas, tomada de decisão, execução e avaliação.

24 Os pacientes receberam um livro didáctico com informações adicionais, um resumo de cada sessão e tarefas em casa. O desenvolvimento dos skills e a sua aplicação foram o foco do tratamento em vez de abordar um problema específico. Os pacientes estavam livres para escolher as suas áreas de problemas pessoais. Após cada sessão, foi fornecido o trabalho para fazer em casa, a fim de praticar os skills desenvolvidos em vida quotidiana. Um psicólogo clínico ou assistente social foi treinado especificamente para orientar esta sessão, fornecendo 10 sessões de 1 ½ hora no máximo para quatro pacientes ao mesmo tempo

25 APT + CBT Frequência e duração iguais ao descrito Combined Treatment (CT) anteriormente. O paciente foi informado de que teria que aumentar a sua aptidão física antes dos ganhos nas actividades. Na 3ª semana foram seleccionadas as 3 actividades relevantes.

26 Os pacientes pertencentes ao WL foram convidados Waiting List (WL) a esperar 10 semanas, depois iniciaram o tratamento individual de reabilitação normal. Durante o período de espera, os pacientes não foram autorizados a participar em procedimentos terapêuticos por causa de sua dor lombar crónica.

27 Antes do tratamento e imediatamente após 10 semanas de tratamento activo; 6 e 12 meses após a conclusão do tratamento.; O participantes da WL foram avaliados somente antes e após dez semanas de espera. A avaliação foi supervisionada e realizada por assistentes de pesquisa cegos que receberam um treino especial e que participaram regularmente cursos de refresh, duas ou três vezes por ano.

28 Primário: Nível de dor lombar associado à limitação funcional Roland Disability Questionnaire (RDQ) (provou ser um instrumento válido e confiável como instrumento de medida no tratamento na dor lombar crónica). * Uma diferença de 2,5 pontos de mudança na pontuação deste outcome entre cada um dos três tratamentos activos e o grupo lista de espera foi considerado clinicamente significativo.

29 Secundários Severidade das principais queixas (3 actividades) 100mm EVA (instrumento válido e fiável) 100mm EVA para dor nesse momento e Pain Rating Index Dor actual (score total) do questionário McGill da dor (uma medida confiável da intensidade da dor). Melhoria Global Transitional Seven-Point Ordinal Scale (1 muito pior, 7 completamente recuperado) Marcha (m) 5 minutos a pé

30 Para além destes outcomes nos quais nos vamos focar, foram medidos: Depressão; Satisfação com o tratamento; O nível aeróbio: 50 metros a andar 1 minuto a subir escadas

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32 Variável Dependente WL APT CBT CT RDQ 13,88 ± 4, (-4.14 to -0.65)** (-4.80 to -1.30)** (-4.27 to -0.85)** Principais queixas 74,25 ±1 4, ( to -2.31)* ( to -7.60)** ( to -9.14)** Dor actual 53,35 ± 22, ( to -0.48)* ( to -6.52)** ( to -0.10)* PRI 17,28 ± 10, (-2.94 to 4.74) (-5.91 to 1.83) (-4.14 to 3.48) Melhoria Global 3,78 ± 0, (-0.08 to 1.09) 0.90 (0.36 to 1.44)** 0.70 (0.17 to 1.24)* Marcha (m) 386, 60 ± 86, (5.35 to 50.34)* (-9.75 to 35.40) (13.85 to 57.45)**

33 Sem limitações funcionais RDQ (WL) Total limitação funcional APT (-4,14 a -0,65) CBT (-4,80 a -1,30) CT (-4,27 a -0,85)

34 Variável Dependente CT APT CBT RDQ ± (-1.52 to 1.85) (-2.17 to 1.19) Principais Queixas ± (-1.96 to 15.26) 1.48 (-7.04 to 9.99) Dor actual ± (-8.41 to 7.52) ( to 1.43) PRI ± (-2.51 to 4.97) (-5.45 to 2.03) Melhoria Global 4.53 ± (-3.84 to -0.42)* 0.20 (-0.33 to 0.73) Marcha (m) ± (-29,60 to 13.99) ( to -0.93)*

35 RDQ (CT) CBT (-2,17 a 1,19) APT (-1,52 a 1,85)

36 Ao incluir um total de 223 pacientes e tendo 212 pacientes disponíveis para análise, o poder foi suficientemente assegurado para a comparação entre os três tratamentos activos e os WL em relação ao outcome primário e as limitações funcionais. Em contrário, a evidência tem sido insuficiente para encontrar diferenças entre os tratamentos activos. Para melhorar a qualidade das intervenções, todos os tratamentos foram altamente estruturados, usando protocolos detalhados, e fornecidos por terapeutas bem treinados e qualificados.

37 Para evitar possível confusão dentro de todos os elementos de tratamento: Os terapeutas foram treinados apenas para entregar um elemento de tratamento específico: simples ou combinado. Portanto, não foi possível manter o terapeutas cegos. Os pacientes não poderiam ficar cegos por razões éticas. No entanto, antes da randomização, os participantes foram informados de que todos os tratamentos activos são eficazes, mas que a eficáciaexacta ainda não está clara. Os pacientes com uma preferência absoluta por um tratamento foram excluídos. Ocultação da randomização foi alcançada com êxito, uma vez que ninguém tinha conhecimento do tipo de tratamento os pacientes tinham sido randomizados. A cegueira dos assistentes de pesquisa também foi mantida com sucesso.

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