Vigilância em saúde Vigilância das Doenças Crônicas não Transmissíveis Aula 2: câncer de mama

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1 Instituto de Saúde Coletiva (ISC) Depto. Epidemiologia e Bioestatística Disciplina: Epidemiologia IV Vigilância em saúde Vigilância das Doenças Crônicas não Transmissíveis Aula 2: câncer de mama 1

2 Parâmetros para a eleição das principais condições a incluir na Vigilância (revendo) Magnitude: a incidência, a prevalência, a morbidade e a mortalidade e, em planejamento e Vigilância Sanitária, a gravidade do efeito (conseqüência, ou dano) do evento. Transcendência: é a medida da relevância social, da importância, do reconhecimento que determinada população dá a um evento, do desejo da comunidade de resolver o problema. Vulnerabilidade: permeabilidade à intervenção, a condição de modificação do processo, do quadro, conforme a capacidade científica e técnica de intervenção.

3 Vigilância do câncer e vulnerabilidade O câncer é, em grande medida, evitável. Muitos cânceres podem ser prevenidos. Outros podem ser detectados no início do seu desenvolvimento, tratados e curados. Mesmo com câncer de estágio avançado, a dor pode ser reduzida, a progressão do câncer diminuir, e os pacientes e suas famílias podem ser ajudados a lidar com a situação O que fazer nos casos de cancer de mama?

4 CASO 1 ATD, 43 anos, referindo dor na mama direita tipo pontada, ocasional, mal definida. Está muito assustada com a morte de sua tia há cerca de 15 dias com câncer de mama, aos 60 anos.

5 CASO 2 MMT, 48 anos procura o médico de família. Está muito assustada com o diagnóstico de câncer de mama invasivo de sua irmã, um ano mais nova e que mora nos Estados Unidos.

6 Que conduta você adotaria quanto ao rastreamento de ca de mama nos dois casos?

7 Detecção Ca de Mama Diagnóstico precoce x Rastreamento Identificar sinais e sintomas teste simples em pessoas assintomáticas suspeitos. para identificar na Ca na fase pré clinica. Buscar confirmação com novos População geral x Grupo de risco exames. Desafios Conscientização da população Barreiras do acesso

8 Os grupos maior de risco História de câncer de mama em familiar de primeiro grau antes dos 50 anos ou bilateral, Parente de primeiro grau com CA de ovário. Presença de familiar masculino com CA de mama, Biópsia mamária prévia com diagnóstico de lesão mamária proliferativa ou CA lobular in situ.

9 Outros fatores de risco para ca de mama Idade História reprodutiva: estímulo do hormônio estrogênio Ingestão de bebida alcoólica Sobrepeso e obesidade após a menopausa Exposição a radiação ionizante Tabagismo (?) História familiar outro grau de parentesco Métodos matemáticos Gail e Claus Aconselhamento genético para análise heredograma (BRCa1 e BRCa2)

10 Recomendação população alto risco CBR, SBM e FBGO:

11 Rastreamento População Geral Mamografia Testes AEM ECM Outros

12 Recomendações e fontes de evidências

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15 USPSTF 2016 x x

16 2015 Recomendações

17 Parâmetros para qualificar as recomendações A) Direção da recomendação: balanço entre os resultados desejáveis e indesejáveis (possíveis benefícios e danos) e a aplicação de valores e preferências do paciente B) Força da recomendação: qualidade das evidências programas/site/home/nobrasil/programa_controle_c ancer_mama/deteccao_precoce

18 Balanço entre possíveis danos e benefícios direção e força da recomendação Direção das evidência Benefícios superam danos Danos superam os benefícios Força das evidências Forte Fraca Ausente Forte Fraca Ausente Direção e força da recomendação Favorável/forte Favorável/fraca Sem recomendação Contrária/forte Contrária/fraca Sem recomendação _mama/deteccao_precoce

19 População Profissionais de saúde Recomendações práticas Favorável forte Favorável fraca Contrária fraca Contrária forte A maioria dos pacientes deve receber a intervenção recomendada Diferentes escolhas serão apropriadas para cada pessoa e o processo de tomada de decisão compartilhada e informada deve dar maior peso aos valores e às preferências dos pacientes Diferentes escolhas serão apropriadas para cada paciente e o processo de decisão compartilhada e informada deve dar maior peso aos valores e preferências dos pacientes A maioria dos pacientes NÃO deve receber a intervenção recomendada A maioria das pessoas, quando bem informada, desejaria a intervenção, apenas uma minoria não desejaria A maioria das pessoas, quando bem informada, desejaria a intervenção, mas muitas não desejariam A maioria das pessoas, quando bem informada, NÃO desejaria a intervenção, mas muitas desejariam A maioria das pessoas, quando bem informada, NÃO desejaria a intervenção, apenas uma minoria desejaria

20 Detecção precoce do câncer de mama: estratégias Rastreamento: aplicação de teste ou exame numa população assintomática, aparentemente saudável, com o objetivo de identificar lesões sugestivas de câncer e, a partir daí, encaminhar as mulheres com resultados alterados para investigação diagnóstica e tratamento Diagnóstico precoce : abordagem de pessoas com sinais e/ou sintomas iniciais da doença programas/site/home/nobrasil/programa_controle_c ancer_mama/deteccao_precoce

21 Rastreamento com mamografia Questão norteadora Qual a eficácia do rastreamento com mamografia na redução da mortalidade global e por câncer de mama, comparada à ausência de rastreamento? Idade/anos O Ministério da Saúde recomenda: < de 50 Contra o rastreamento com mamografia em mulheres com menos de 50 anos (contrária forte: os possíveis danos claramente superam os possíveis benefícios) De 50 a 59 O rastreamento com mamografia em mulheres com idade entre 50 e 59 anos (favorável fraca: os possíveis benefícios e danos provavelmente são semelhantes) De 60 a 69 O rastreamento com mamografia em mulheres com idade entre 60 e 69 anos (favorável fraca: os possíveis benefícios provavelmente superam os possíveis danos) De 70 a 79 Contra o rastreamento com mamografia em mulheres com idade entre 70 e 74 anos. (contrária fraca: o balanço entre possíveis danos e benefícios é incerto) 75 ou mais Contra o rastreamento com mamografia em mulheres com 75 anos ou mais. (contrária forte: os possíveis danos provavelmente superam os possíveis benefícios)

22 Rastreamento com mamografia Periodicidade O Ministério da Saúde recomenda: Periodicidade do rastreamento com mamografia nas faixas etárias recomendadas seja bienal (favorável forte: os possíveis benefícios provavelmente superam os possíveis danos quando comparada às periodicidades menores do que a bienal).

23 MAMOGRAFIA

24 Evidências Rastreamento -> >mortalidade geral e por ca mama

25 KQ1 Inclui casos de ca de mama diagnosticado no período de intervenção ou seguimento

26 KQ1

27 Evidências Rastreamento -> >proporção de casos avançados de ca de mama

28 KQ2

29 KQ2

30 Danos associados ao rastreamento com a mamografia Falsos negativos e Falsos-positivos Magnitude do sobrediagno stico e do sobretratamento e de danos a eles associados Induc a o de ca ncer de mama pela radiac a o Morte por ca nceres radioinduzidos

31 Definições e riscos Resultado falso-negativo (inversamente ao VPN): Definição: rastreamento na o identifica alterac ões suspeitas de ca ncer, quando presentes. Principal risco : falsa sensac a o de seguranc a => retardar a procura por um servic o para confirmac a o diagno stica do ca ncer, caso os sinais e sintomas surjam antes da pro xima rodada de rastreamento.

32 Definições e riscos Resultado falso-positivo (FP): (inversamente ao VPP) Definição: rastreamento identifica alterac a o suspeita de ca ncer, quando ausente/ o indivíduo na o possui doenc a. Principais riscos: investigac a o diagno stica desnecessária, muitas vezes invasiva e suas consequências. Frequência FP e FN: Variação: características do pro prio teste de rastreamento e da populac a o na qual e realizada (prevalência da doenc a rastreada/probabilidade pre -teste) e qualidade do exame.

33 O que são falsos negativos e falsos positivos? Em que população eles serão mais frequentes? (Relembrendo epi 3)

34 Testes diagnósticos (1) Resultado da mamografia Há um câncer de mama Resultado exame padrao ouro Há um câncer de mama Verdadeiros positivos Não há um câncer de mama Falsos positivos Totais mamografia VP+FP Não há um câncer de mama Falsos negativo Verdadeiros negativos FN+FP Totais padrão ouro VP+FN FP+VN Sensibilidade=VP/VP+FN Especificidade=VN/FP/VN

35 Probabilidades na ausência de informações sobre a(s) paciente(s) e qualidade da mamografia Resultado exame ouro CA + CA - Total mamografia Mamografia+ VP FP VP+FP Mamografia+ FN VN FN+VN Total exame ouro VP+FN FP+VN VP+FN+FP+VN Probalidade pre-teste= VP+FN/VP+FN+FP+VN=50% Sensibilidade = VP/VP+FN= 50% Especificidade=VN/FP+VN=50% VPP= VP/VP+FP=50% VPN=VN/FN+VN=50%

36 Rastreamento populacional em mulheres com menos de 50 anos, baixa qualidade da mamografia Resultado exame ouro CA + CA- Total mamografia Mamografia+ VP FP VP+FP Mamografia+ FN VN FN+VN Total exame ouro VP+ FP+VN FN Probalidade pre-teste= VP+FN/VP+FN+FP+VN= +/- 25% Sensibilidade = VP/VP+FN= 50% Especificidade=VN/FP+VN= 50% VPP= VP/VP+FP= +/- 25% VPN=VN/FN+VN= +/- 75% VP+FN+FP+VN

37 Rastreamento populacional em mulheres com mais de 50 anos, presença de fatores de risco, alta qualidade da mamografia Resultado exame ouro CA + CA- Total mamografia Mamografia+ VP FP VP+FP Mamografia+ FN VN FN+VN Total exame ouro VP+FN FP+VN VP+FN+FP+VN Probalidade pre-teste= VP+FN/VP+FN+FP+VN= +/- 75% Sensibilidade = VP/VP+FN= 50% Especificidade=VN/FP+VN= 50% VPP= VP/VP+FP= +/- 75% VPN=VN/FN+VN= +/- 25%

38 Evidências quanto aos falsos positivos Probabilidade cumulativa 58% a 77% (1) Pode aumentar com a piora da qualidade do exame e com a baixa prevalência de ca ncer na populac a o (2). Os impactos psicolo gicos desses resultados podem persistir por anos, mesmo apo s o diagno stico de ca ncer ser descartado (1).

39 Definições e riscos Sobrediagno stico do ca ncer de mama: diagno stico de casos de ca ncer de mama que nunca iriam se manifestar clinicamente; pseudoca nceres: crite rios histopatolo gicos de adenocarcinoma de mama (in situ ou invasivo) presentes mas comportamento na o progressivo ou pouco agressivo; feno meno comprovado mas na o e possível saber com certeza se um caso de ca ncer de mama descoberto no rastreamento e ou na o sobrediagno stico.

40 Definições e riscos Sobretratamento do ca ncer de mama: Definic a o: tratamento de casos de ca ncer de mama sobrediagnosticados. Como individualmente na o e possível saber com certeza se um caso de ca ncer de mama descoberto no rastreamento e ou na o sobrediagno stico, esses casos sa o tratados. O sobretratamento =instituic a o de terapias desnecessárias (na o traz benefi cio), podendo ainda trazer danos a sau de em func a o dos riscos inerentes a s terapias existentes.

41 Sobrediagno stico evidências Informa ções dos ensaios clínicos o rastreamento com mamografia gera um excesso de 30% de mulheres diagnosticadas e tratadas com ca ncer de mama (2).

42 Sobretratamento evidências cirurgias de mama (incluindo mastectomia e cirurgias conservadoras) +30% (RR =1,31; IC 95%: 1,22-1,42) (2) tratamento com radioterapia +24% (RR=1,24; IC 95%: 1,04-1,49) e de +40% (RR=1,40; IC 95%: 1,17-1,69) (3) estima -se 1/2 mulheres sobrediagnosticadas sofrerá com dor cro nica por toda a vida em func a o do sobretratamento (2).

43 RR? Relembrando epi 3 Estudos bem conduzidos, com acompanhamento Cirurgia de mama + Cirurgia de mama - Total Rastreou com mamografia Não rastreou com mamografia Risco de cirurgia em quem rastreou=51/1000 Risco de cirurgia em quem não rastreou=39/1000 Risco de cirurgia relativo a ter rastreado (RR) RR=(51/1000)/(39/1000)= 1,31 IC95% (formula complicada )= 0,87-1,97

44 Relembrando epi 3 outros conceitos Reduc a o absoluta do risco (RAR ou RRR), reduc a o relativa do risco (RRR) Numero necessário a rastrear para reduc a o de um caso de morte 1000 rastreados 1000 na o rastreados RAR= 1/1000 RAR%= (1/9)*100=9% (não expressa a grandeza da redução) 10 o bitos 11 obitos NNR= 1/(1/1000)= É necessário rastrear 1000 mulheres para evitar um caso de morte.

45 Polêmica benefícios e danos da mamografia (1) Ca ncer de mama e uma doenc a heteroge nea. Ampla variac a o de comportamento biolo gico: crescimento e potencial metastático (4). Tumores de crescimento lento: + facilmente detectados mas pode na o haver benefi cio em sua detecc a o precoce. Ca nceres mais agressivos : a detecc a o precoce + difi cil e pode na o ser efetiva, (rápida taxa de crescimento e potencial de gerar metástases)

46 Polêmica benefícios e danos da mamografia (2) Estima-se que apenas entre 5% e 10% (RRR) das mulheres com ca ncer detectado pelo rastreamento mamográfico tera o suas vidas prolongadas em func a o dessa detecc a o (5). Esse feno meno e explicado pela ausência de benefi cio real da antecipac a o da detecc a o do ca ncer ou pela existência de sobrediagno stico.

47 Benefícios e danos da mamografia: polêmica (3) Alguns resultados indicam a existência de um aumento na o signicativo da mortalidade geral com o rastreamento mamográfico (2;6). Há evidências sobre vie s de informac a o na aferic a o da causa da morte, com favorecimento do grupo rastreado com mamografia em ensaios clínicos randomizados (6) > efeitos de reduc a o da mortalidade por ca ncer de mama : ensaios clínicos com qualidade de mamografia inferior, menos rodadas de rastreamento e maior periodicidade, resultados que sugerem a existência de vieses nesses ensaios clínicos (2).

48 E as faixas etárias? (1) NNR para evitar uma morte por ca ncer de mama: 39 a 49 anos = a 59 anos = a 69 anos =377 (8). Na revisa o sistemática da Cochrane: estudos com randomizac a o adequada foram incluídos nas metanálises: não houve redução significativa da mortalidade por ca ncer de mama em nenhuma faixa etária, quando somente os (2). estudos com randomizac a o sub-o tima foram incluídos nas metanálises: a redução da mortalidade, em sete anos de seguimento, so foi significativa na faixa etária de 50 anos ou mais. Apo s13 anos de seguimento a reduc a o da mortalidade foi signicativa: (50 anos ou +: 30% e <50 anos: 20%).

49 E as faixas etárias? (2) Maior eficácia - faixa etária de 60 a 69 anos: plausibilidade biolo gica, em virtude da maior prevalência de ca ncer, melhor acuidade da mamografia pela menor densidade das mamas e existência de tumores de melhor progno stico nessa faixa etária=> <NNR. Beneficio líquido provavelmente positivo Existem evide ncias de alta qualidade de que o rastreamento com mamogra a em mulheres com menos de 50 anos traz mais danos do que benefi cios. Na faixa etária de 50 a 59 anos, o balanc o entre riscos e benefi cios do rastreamento e limítrofe, mas provavelmente favorável. Importa ncia da probailidade pre -teste e qualidade do exame na regia o Na o existem evidências conclusivas sobre a eficácia do rastreamento mamográ co em mulheres com 70 anos ou mais.

50 Conclusão Benefi cio líquido do rastreamento com mamografia e pequeno e questionável Vários grupos de especialistas sa o contra o rastreamento em qualquer faixa etária. (Ex: Conselho Me dico Suíc o recomendou que nenhum novo programa de rastreamento mamografiico seja introduzido no país e que os existentes sejam encerrados (7). Todas as mulheres convidadas para o rastreamento devem ser informadas sobre os possíveis danos, os possíveis benefi cios (raros) e o provável balanc o entre eles.

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53 AUTO-EXAME

54 Outros métodos de rastreamento do cancer de mama

55 ome/nobrasil/programa_controle_cancer_mama/deteccao_precoce

56 Evidências que embasaram a recomendaçao de não realizar rastreamento com AEM Seis revisões sistemáticas selecionadas: na o recomendaram o rastreamento com AEM ausência de evidências sobre a reduc a o da mortalidade por ca ncer de mama existência de evidências sobre excesso de intervenc ões desnecessárias para investigac a o diagno stica em func a o de resultados falso-positivos no rastreamento. Os dois grandes ensaios clínicos apresentados (sec XX) na o conseguiram comprovar sua eficácia e ainda demonstraram existência de riscos a sau de associados a sua prática.

57 Consideraçãoes sobre a recomendaçao de não realizar rastreamento com AEM (1) Uma das limitac ões do AEM como me todo de rastreamento e a sua acuidade ( sensibilidade e especificidade) => <VPP e <VPN o ensino do AEM deixasse de ser recomendado no meio aca-de mico e pelos programas de rastreamento na maior parte do mundo (9).

58 Consideraçãoes sobre a recomendaçao de não realizar rastreamento com AEM (2) Prática ocasional da observação e da autopalpação das mamas, no contexto do conhecimento do pro prio corpo, na o deve ser confundida com a aplicac a o do me todo de rastreamento padronizado, sistemático e com periodicidade fixa, como ocorre no AEM (11). A primeira e uma estratégia de diagno stico precoce, cujo objetivo é tornar as mulheres mais conscientes do aspecto normal de suas mamas, das variações normais e dos sinais de alerta. VALORIZAR a importa ncia de a mulher permanecer alerta para o aparecimento dos primeiros sinais e sintomas do ca ncer de mama e procurar uma avaliac a o me dica o mais cedo possível (10).

59 Método diagno stico X rastreamento com exame clínico das mamas (ECM) Como método diagno stico, realizado por médico para diagno stico diferencial de lesões palpáveis da mama, e um complemento essencial na investigação diagno stica de doenc as mamárias e o primeiro método de avaliação diagno stica na atenção primária. Como rastreamento, e entendido como um exame de rotina feito por profissional de sau de treinado geralmente enfermeiro ou me dico realizado em mulheres saudáveis, sem sinais e sintomas suspeitos de ca ncer de mama. Ao contrário de seu papel consagrado como me todo diagno stico, o rastreamento por meio do ECM e alvo de grande controve rsia na literatura científica.

60 Rastreamento com exame clínico das mamas (ECM) Na o e preconizado como me todo de rastreamento em países europeus Preconizado como me todo de rastreamento em muitos países USA, Japa o, China, /colombia, Argentina, Uruguay...) Em cenários em que o ca ncer de mama apresenta-se predominantemente de forma avanc ada, o ECM e visto como uma boa opc a o para o rastreamento quando comparado a mamografia Danos aos da mamografia

61 Resumindo recomendações de várias fontes

62 Fonte Mamografia Ensino autoexame Exame clínico das mamas Decisão compar tilhada American Cancer Society R+ 40 a -... R opcional 20 a-... R+ 3/3a 20a... Academia Americana de Médicos de Família R ind cont <50ª 50-70ª 2/2a R- American Congress of Obstetrics and Gynecologists R+ 40 a-... R+ 20a... Autoconhecimento R+ 1/1a >40a R+ 1/3a a American College of Radiology R+ 40 a /1a sim National Comprehensive Cancer Network (NCCN) R+ 40 a -...1/1a R+ 40a... Autoconhecimento R+ 1/1a >40a USPSTF anos 2/2ª < 50 a decisão compartilhada >75 sem evidências

63 INCA (Ministério da Saúde ) < de a a 69 - De 70 a ou mais - Contra o rastreamento com mamografia em mulheres com menos de 50 anos /(contrária forte: os possíveis danos claramente superam os possíveis benefícios) O rastreamento com mamografia em mulheres com idade entre 50 e 59 anos (favorável fraca: os possíveis benefícios e danos provavelmente sa o semelhantes) O rastreamento com mamografia em mulheres com idade entre 60 e 69 anos (favorável fraca: os possíveis benefícios provavelmente superam os possíveis danos) Contra o rastreamento com mamografia em mulheres com idade entre 70 e 74 anos. (contrária fraca: o balanc o entre possíveis danos e benefícios e incerto) Contra o rastreamento com mamografia em mulheres com 75 anos ou mais. (contrária forte: os possíveis danos provavelmente superam os possíveis benefícios)

64 Voltando aos casos avaliação do auto exame e do exame clínico das mamas

65 Conclusão: no nível da assiste ncia individual investir no conceito de consulta centrada na paciente reconhecimento da sua autonomia, criar espaço para um processo de decisão compartilhada (shared decision making). decisão informada e compartilhada desafio: incertezas existentes e dos conceitos prevalentes =>superestimaçao do benefi cio do rastreamento mamografico e subestação dos danos (7).

66 CASO 1 ATD, 43 anos, referindo dor na mama direita tipo pontada, ocasional, mal definida. Está muito assustada com a morte de sua tia há cerca de 15 dias com câncer de mama, aos 60 anos.