Diabetes Mellitus na Infância e Adolescência

Transcrição

1 Diabetes Mellitus na Infância e Adolescência

2 Diabetes Mellitus Síndrome metabólica caracterizada por hiperglicemia, resultante de deficiência absoluta ou relativa de insulina Alteração de metabolismo de CHO, lípides e proteínas

3 Classificação etiológica do DM I. Diabetes tipo 1 A. Imunomediado B. Idiopático II. Diabetes tipo 2 A. Típico B. Atípico

4 Classificação etiológica do DM III. Defeitos genético de função de cel β A. MODY B. Mutações de DNA mitocondrial C. DIDMOAD (Wolfran) D. Responsivo a tiamina IV. Induzido por drogas

5 Classificação etiológica do DM V. Doença do pâncreas exócrino VI.Infecções VII. Variantes de DM2 A. Defeitos genéticos da ação de insulina B. Defeitos adquiridos de ação de insulina 1. Tumores endócrinos 2. Anticorpos anti receptor de insulina

6 Classificação etiológica do DM VIII. Sindromes genéticas com DM, resistência/deficiência insulínica IX. Diabetes gestacional X. Diabetes neonatal A. Transitório B. Permanente

7 Diabetes Mellitus tipo 1

8 Diabetes Mellitus tipo 1 Destruição das células β- pancreáticas Deficiência absoluta de insulina Tendência à cetoacidose diabética

9 DM1 imune-mediado Ocorrência semelhante entre os sexos Incidência: 1/ no Japão 15-18/ nos EUA 35/ na Finlândia 7,4/ no estado de São Paulo Idade de apresentação: 5-7 anos e na puberdade. Estudos recentes tem mostrado aumento significativo em menores de 5 anos e de 7 a 9 anos (USA)

10 DM1 imune-mediado Associação com HLA 95% apresentam DR3 ou DR4 Maior susceptibilidade: DQA1*301, DQB1*0201, DQB1*302 Tipo 1 B39

11 DM1 imune-mediado Marcadores imunógicos Anticorpos antiilhotas pancreáticas (ICA) Anticorpos antiinsulina (AAI) Anticorpos antitirosina-fosfatase (ICA512/IA2) Anticorpos antidescarboxilase do ácido glutâmico (anti GAD)

12 DM1 imune-mediado -Patogênese- Fatores ambientais: vírus por destruição direta (Coksakie A) ou desencadeando processo inflamatório (Rubéola, CMV, Epstein-Barr) Exposição precoce à PLV Fatores ambientais + = Genética Processo autoimune

13 DM1 imune-mediado -patogêneseaumenta com Infecções virais congênitas Baixa reserva de vitamina D Cesárea Exposição a LV Infecções obesidade Diminui com transmissão transplacentária de anticorpos Aleitamento materno

14 _gatilho DM1 imune-mediado -Patogênese- Predisposição genética Alteração imunológica 0 Massa de cels- β (%do máx) 100 Secr. normal de insulina da secr. de insulina Diabetes Lua de mel Tempo (anos)

15 DM1 Idiopático Mais freqüente em indivíduos de origem africana e asiática Sem evidência de autoimunidade Fortemente hereditário Sem associação com HLA

16 DM1 -Quadro Clínico Insulinopenia Menor utilização de glicose Hiperglicemia pós prandial polidipsia Glicogenólise Gliconeogênese poliúria Hiperglicemia de jejum Desidratação Hiperosmolaridade Alt de consciência Dor abdominal Turvação visual Acidose Aumento de contrarreguladores Lipólise cetogênese Hálito cetônico

17 DM1 - Diagnóstico Fase pré clínica (estudos prospectivos) Grupos de risco: Parentes de 1º grau de pacientes Crianças com hiperglicemia e/ou glicosúrias transitórias Pacientes com dç poliglandular autoimune Indivíduos com marcadores imunológicos Antes de hiperglicemia persistente ocorre perda da 1ª fase da secreção de insulina

18 Critérios Diagnósticos para Diabetes Mellitus e Intolerância à Glicose da Academia Americana de Diabetes Diabetes mellitus a)sintomas Típicos + glicemia ao acaso 200mg/dl b)glicemia de jejum 126mg/dl em duas ocasiões c)resposta da glicemia ao teste de tolerância à glicose oral(ttgo) 200mg/dl 2 horas após Tolerância alterada à glicose a)glicemia de 140 a 199mg/dl aos 120 minutos do TTGo Glicemia de jejum alterada a)glicemia de jejum acima de 100mg/dl e abaixo de 125 mg/dl

19 Diabetes Mellitus não tipo 1 1 a 2% 8 a 45% dos casos novos Quando pensar que não é tipo 1: Antes dos 6 meses de vida História familiar de pai DM não 1 Evidência de produção de insulina após 3 anos de doença Anticorpos negativos no período do diagnóstico

20 Diabetes Mellitus tipo 2

21 Diabetes Mellitus tipo 2 Resistência à ação da insulina e inadequada resposta compensatória na secreção de insulina

22 DM2 - Epidemiologia Na infância : maior susceptibilidade de grupos étnicos específicos (não caucasóides) Anteriormente:1-2 % dos casos de DM na infância Atualmente: 8 a 45% dos casos de DM na juventude não têm etiologia autoimune nos EUA

23 DM2 - Epidemiologia Índios Pima Frêqüência > 1% de diabéticos na população de 15 a 24 anos associado à obesidade Prevalência de 22,3/1000 de 10 a 14 anos 50,9/1000 de 15 a 19 anos

24 DM2 - Epidemiologia Sexo feminino é mais afetado em crianças, adolescentes e adultos jovens Idade média do diagnóstico :12-14 anos Associação com raça (69 a 75% dos adolescentes afetados nos EUA são negros)

25 DM2- Fisiopatologia Obesidade + Resistência insulínica Genética Hiperglicemia compensada Glicotoxicidade lipotoxicidade DM 2

26 DM2- Fisiopatologia Fatores relacionados à RI Genética:Diminuição da ação da insulina e hiperinsulinemia em parentes de 1º grau de pacientes com DM2 Raça: adolescentes afro-americanos saudáveis têm sensibilidade à insulina 30% menor e secreção de insulina maior na 1ª e 2ª que controles caucasianos

27 DM2- Fisiopatologia Fatores relacionados à RI Idade: idade média 13 anos ou meio da puberdade (RI relativa por aumento de GH e secundária lipólise. Ação androgênica discutível) Obesidade: aumento da insulina basal e resposta exagerada à glic EV

28 DM2 - Fisiopatologia Fatores relacionados à RI Antecedentes familiares: 65% dos adolescentes com DM2 apresentam 1 parente de 1º grau afetado (mesmo estilo de vida?) Baixo peso ao nascer: risco 7x maior de desenvolver intolerância à glic e DM2. Incidência de SM é 30% em homens com PN<2,5 e 6% nos com PN>4,3

29 DM2 Quadro Clínico Maior incidência entre 12 e 14 anos (Tanner 3) 70 a 90% são obesos (38% grave) 90% com acantosis nigricans 6 a 15% com dislipidemias e/ou HAS

30 DM2 Quadro Clínico Geralmente assintomáticos ou oligossintomáticos ao diagnóstico Procura em pronto-atendimento com história recente de cansaço, irritabilidade, desajustes sociais, infecções, náuseas, vômitos, sitomas clássicos, respiração de Kusmaull, letargia

31 DM2 Quadro Clínico 50% com glicosúria ou hiperglicemia em exame de rotina 30% com poliúria, polidipsia leve e emagrecimento discreto 33% com cetonúria 25% podem ter CAD

32 DM 2- fatores de risco Obesidade Puberdade Sexo feminino Grupos etnicos de risco SOP Antecedentes familiares de DM2

33 DM2 - Diagnóstico AAD indica triagem em crianças obesas (IMC>90) maiores de 10 anos com 2 fatores de risco : História familiar Grupo étnico de risco Sinais de RI ou condições associadas (acantosis, HAS, SOP, dislipidemia)

34 DM2 - Diagnóstico Glicemia X GTTo Após 10 anos de 2 em 2 anos

35 DM2 - Diagnóstico Peptídeo C > 0,6 ng/dl demonstra boa reserva de insulina Autoanticorpos estão presentes em 85 a 98 % de pacientes com DM1 10 a 15% de obesos com história sugestiva de DM2 com CAD 1 a 4 % de crianças normais (1,4% em SP)

36 DM2 - Diagnóstico Critérios clínicos : Idade Sexo Obesidade História familiar Raça?? AC, peptídeo C e IGFBP-1

37 Diagnóstico diferencial do Diabetes mellitus na infância e no adolescente Peptídeo C Sim Obesidade Não Auto-anticorpos Contra células betapancreáticas Elevado >0,6ng/ml Baixo <0,6ng/ml NEGATIVO POSITIVO Auto-anticorpos Peptídeo C de jejum POSITIVO NEGATIVO BAIXO <0,6ng/ml ELEVADO >0,6ng/ml DM2 DM 1a DM1 idiopático ou Mody DM2 DM 1a

38 MODY

39 MODY Defeitos monogenéticos na função de células β Diminuição da secreção da insulina podendo ter defeito mínimo na ação da insulina

40 Classificação Etiológica dos Tipos de MODY Gene Fator Nuclear do hepatócito (HNF-4 α ) Tipo de MODY MODY 1 Glucoquinase MODY 2 Fator Nuclear do hepatócito (HNF-1 α ) MODY 3 Fator promotor de insulina 1 (IPF-1 MODY 4 Fator Nuclear do hepatócito (HNF-4β) MODY 5 Fator de diferenciação neurogênica 1 (neuro D1) ou beta 2 MODY 6

41 MODY Corresponde a 1-5% de todos os casos de DM em países industrializados MODY 3 correspondem a 58% dos casos de MODY Estudos familiares revelaram que a secreção de insulina diminui de 1-4 %/ano

42 MODY quadro clínico Hiperglicemia leve assintomática em crianças e adolescentes obesos ou não com história familiar proeminente (sugerindo herança autossômica dominante) Evolução depende do tipo de MODY

43 MODY 3 Glicemia de 180 a 300 sem cetose Altera Hb glic e TGO Anticorpos negativos e peptídeo C normal Adianta o ínicio se obeso Tem complicações

44 MODY 2 MODY 2 é mais comum em crianças (hiperglicemia leve) 22% dos casos de MODY Alteração de set up Sem piora na puberdade e raramente complica Não trata

45 MODY neonatal DM abaixo de 6 meses ou 1 ano Perda de peso, poliúria sem CAD Assadura que não melhora

46 MODY neonatal transitório resolve em 12 semanas pode ter macroglossia (1/4 dos pacientes) Redução rápida da dose de insulina 50% recidiva na vida adulta

47 MODY neonatal permanente 10% pode ter remissão transitória Pode ter atraso de DNPM ou epilepsia Produz mas não secreta a insulina Sulfoniluréia em dose 6 vezes maior Tratamento é importante para neurológico, mesmo sem melhora glicêmica

48 MODY Diagnóstico diferencial com DM 2 Antecedente familiar de DM em pelo menos 3 gerações sucessivas Idade de diagnóstico geralmente abaixo de 25 anos Peptídeo C e anticorpos

49 Diagnóstico Diferencial entre MODY e DM 2 Características MODY DM 2 Modo de herança Penetrância Idade de início Hábitos Monogênico, autossômico dominante 80-95% Crianças, adolescentes, adultos jovens (<25 anos) Não obesos Poligênico Variável: 10-40% anos ( adolescentes obesos) Obesos Síndrome metabólica (RI, HAS, hipertrigliceridemia) Ausente Geralmente presente

50 VII. A. Defeitos genéticos da ação da insulina

51 Síndrome de resistência insulínica tipo A Resistência insulínica Acantosis nigricans Início na puberdade Anovulação, hirsutismo, acne Ausência de lipodistrofia Herança autossômica dominante ou recessiva Obesidade ocasional Raro em sexo masculino

52 Leprechaunismo Retardo de crescimento intrauterino e pós natal Presença de dismorfismos e malformações pulmonares e renais Hipoglicemia de jejum, hiperinsulinemia acentuada e hiperglicemia pós prandial Geralmente fatal no primeiro ano de vida

53 Síndrome de Rabson-Mendenhall Achados clínicos de RI tipo A Dentição anormal Crescimento acelerado DM de início na infância de difícil controle Complicações microvasculares precoces

54 Síndrome de RI Lipodistróficas Lipodistrofia Generalizada Congênita Mais frequente das lipodistróficas Lipoatrofia total de apresentação no 1º ano de vida Hiperinsulinemia acentuada Intol à glicose ou DM ± 12 anos Hipertrofia muscular e acromegaloidismo Hiperlipidemia (triglicérides) Herança autossômica recessiva

55 Classificação etiológica do DM V. Doença do pâncreas exócrino VI.Infecções VII. Variantes de DM2 A. Defeitos genéticos da ação de insulina B. Defeitos adquiridos de ação de insulina 1. Tumores endócrinos 2. Anticorpos anti receptor de insulina

56 Classificação etiológica do DM VIII. Sindromes genéticas com DM, resistência/deficiência insulínica IX. Diabetes gestacional X. Diabetes neonatal A. Transitório B. Permanente

57 Diabetes Mellitus - Tratamento Metas Manter o paciente assintomático Prevenir complicações agudas Retardar complicações crônicas Manter velocidade de crescimento normal e bom controle de peso Favorecer vida normal, evitando transtornos emocionais

58 Diabetes Mellitus - Tratamento Metas Hb glicada 7,5 Perfil lipídico normal Glicemias: período Glicemia (mg/dl) jejum 90 a 145 Pós-prandial <180 Ao deitar 180 3: a150

59 Diabetes Mellitus - Tratamento Equipe multidisciplinar para EDUCAÇÃO EM DIABETES

60 Diabetes Mellitus - Tratamento Dieta DM1 : evitar ingestão de açucares de absorção rápida, estimular o uso de fibras e adequar o tipo e quantidade de lipídeos DM2 : pode ser necessária dieta hipocalórica. Fibras: alimentos funcionais

61 Diabetes Mellitus - Tratamento Atividade Física Aeróbica com intensidade moderada No DM2 atividade moderada a intensa 60 minutos diários Restringir tela não acadêmica a menos de 2 horas dia Lanche rico em carbohidratos complexos

62 Diabetes Mellitus - Tratamento Medicamentoso DM1: associação de insulinas ou análogos de ação lenta e rápida, com monitorização e contagem de CHO. Esquema intensivo Bombas de infusão Efeitos colaterais: hipoglicemia hiperinsulinização

63 Diabetes Mellitus - Tratamento Medicamentoso DM2: metformina desde o diagnóstico Efeitos colaterais: 25% dos jovens apresentam diarréia e/ou dor abdominal no início do tratamento Insulina indicações ao diagnóstico: DM2 com CAD ou cetose Quadro indistinguível Hb glic >9 e/ou glic > 250

64 Diabetes Mellitus - Tratamento Medicamentoso MODY: sulfonilurréias, podendo ser necessário o uso de insulina no MODY 1 e 3 e no MODY 2 durante gestação

65 Diabetes e Crescimento DM1 Resistência ao GH com menor biodisponibilidade de IGF Relação inversa entre VC e Hb glic Se baixa VC lembrar de Dç celíaca e hipotireoidismo

66 Diabetes e Crescimento DM2 RI Diminuição de IGFBP-1, IGFBP-2 >biodisponibilidade de IGF-I e receptores de GH secreção diminuída de GH com crescimento acelerado e avanço de IO A depender da síndrome pode ter alta estatuar Doença crônica Fibrose cística e hemocromatose: baixa estatura

67

68

69 Síndrome Metabólica em crianças e adolescentes Prevalência global: 3-4% Relação com obesidade (NHANES III) 89% dos adolescentes obesos apresentam ao menos uma alteração 56% dos adolescentes obesos apresentam 2 alterações P IMC < 85 0,1% 85 a 95 6,1% prevalência > 95 28,7%

70 Propostas para Diagnóstico de Síndrome Metabólica Características da SM Idade em anos Masculinos Femininos Glicemia de Jejum _ 100mg/dl 100mg/dl Glicemia 2h após um teste oral de tolerância à glicose convencional _ 140mg/dl 140mg/dl Pressão arterial sistólica (mmhg) adultos

71 Propostas para Diagnóstico de Síndrome Metabólica Características da SM Idade em anos Masculinos Femininos Pressão arterial diastólica (mmhg) adultos Triglicérides (mg/dl) adultos HDL colesterol (mg/dl) Adultos 40 35

72 Propostas para Diagnóstico de Síndrome Metabólica Características da SM Idade em anos Masculinos Femininos Circunferência da cintura (cm) ,9 84,5 70,4 81, ,4 89, adultos

73 Estratégias de prevenção das doenças de adulto previníveis na infância propostas pela SBP