COMPLICAÇÕES RELACIONADAS AO CATETER PERITONEAL 1

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1 Anuário da Produção Acadêmica Docente Vol. II, Nº. 3, Ano 2008 COMPLICAÇÕES RELACIONADAS AO CATETER PERITONEAL 1 Adriane Lopes Pontifícia Universidade Católica de Campinas drinurse@hotmail.com Juliana Ferretto Pontifícia Universidade Católica de Campinas juferretto14@yahoo.com.br RESUMO Dentre as medidas tomadas para um início menos traumático da terapia dialítica uma delas é o implante de cateter peritoneal por uma equipe experiente e treinada. Esse trabalho caracteriza o perfil infeccioso da unidade i- dentificando as complicações mais freqüentes, descrevendo e caracterizando as complicações relacionadas ao cateter peritoneal no serviço de diálise, contemplando especificamente as infecções e complicações do implante até sua manutenção. Foram realizados implantes de Tenckhoff e pacientes foram admitidos no serviço com o cateter implantado em outros centros. O implante de cateter peritoneal tem freqüência reduzida em comparação a outros grandes centros de diálise peritoneal. O número de cateteres reimplantados, em decorrência de infecção cirúrgica é acentuado, porém não deve ser ignorada a falta de preparo intestinal. A peritonite foi a variável mais freqüente, seguido de infecção do orifício de saída do cateter, no qual o agente infeccioso das peritonites é o Staphiloccocus epidermides. Os dados refletiram a necessidade de criação de protocolos de condutas terapêuticas e assistenciais que sejam efetivos no controle destas ocorrências. Palavras-Chave: Diálise peritoneal; infecção; cateter; Tenckhoff. ABSTRACT Anhanguera Educacional S.A. Correspondência/Contato Alameda Maria Tereza, 2000 Valinhos, São Paulo CEP rc.ipade@unianhanguera.edu.br Coordenação Instituto de Pesquisas Aplicadas e Desenvolvimento Educacional - IPADE Artigo Original Recebido em: 25/10/2008 Avaliado em: 12/2/2009 Publicação: 13 de março de 2009 Among the measures taken to a less traumatic beginning of dialysis therapy one of them is the peritoneal catheter implant by an expert and trained team. This work contemplates specifically the infections and complications related to the peritoneal catheter, from the implant to its maintenance. It was accomplished Tenckhoff implants and patients had been admitted at the service but the catheter was implanted in other centers. The implant of peritoneal catheter has a lower frequency when compared to great peritoneal dialysis centers. It is increased the number of reimplanted catheters in consequence of surgery infections, although it must not be ignored the lack of intestinal prepare, therefore the occurrence of translocations is the second cause of technical failure. Peritonitis was most frequent variable, followed by exit hole of catheter infection, on which the infectious agent is Staphiloccocus epidermides. The result data reflect the necessity of creation of assistance and therapeutic conduct protocols that are effective on the control of these occurrences. Keywords: Peritoneal dialysis; infection; catheter; Tenckhoff. 1 Pesquisa realizada no Serviço de Nefrologia e Diálise do Hospital e Maternidade Celso Pierro Pontifícia Universidade Católica de Campinas / SP em

2 410 Complicações relacionadas ao cateter peritoneal 1. INTRODUÇÃO A Insuficiência Renal Crônica (IRC) vem se tornando uma epidemia; a cada ano cresce de forma significativa e além das expectativas o número de pessoas com esta doença e que requerem Terapia de Substituição Renal (TRS). (MOELLER; GIOBERGE; BROWN, 2002). A TRS tem como objetivo remover as escórias e o excesso de líquidos mantendo em equilíbrio os eletrólitos. Existem duas modalidades de diálise: hemodiálise e a diálise peritoneal. Segundo a Sociedade Brasileira de Nefrologia, para a grande parte dos indivíduos, na ausência de contra indicações, a escolha do método de terapia renal substitutiva pode ser de preferência do paciente se não houver evidências da superioridade de um dos métodos quanto à sobrevida do mesmo. (CAZIANI; DRAIBE; NADALETTO, 2002). O início da diálise depende da presença de sintomas urêmico. Quando o paciente não adere ao tratamento conservador, estes indícios aparecem de forma precoce e inusitada. É importante salientar que o tempo transcorrido desde o diagnóstico até a terapêutica conservadora é primordial para que obtenhamos uma melhor evolução na prevenção de complicações, preparo e até retardamento do início do tratamento dialítico. Pacientes encaminhados mais que três meses antes do início da diálise tiveram 13% de óbitos, enquanto que os encaminhados, menos que um mês do início da diálise tiveram taxa de óbito de 29% (SESSO; BELASCO, 2004). A diálise peritoneal é uma das alternativas de tratamento, constituída de três componentes: o fluxo sanguíneo, a membrana peritoneal e a solução de diálise (CAZIANI, 2002). É processada em 3 fases entrada ou infusão da solução (dialisato), permanência e drenagem da solução (dialisado). As trocas são repetidas em períodos fixos de tempo, conforme a modalidade utilizada (DRAIBE, 2002). Dentre as medidas tomadas para um início menos traumático da terapia dialítica, destaca-se o implante de um cateter peritoneal por cirurgião experiente e treinado já a confecção de um bom acesso vascular para hemodiálise é essencial mesmo quando a escolha do paciente seja diálise peritoneal. (BARRETTI, 2004).

3 Adriane Lopes, Juliana Ferretto 411 Também existe um elo significativo entre o estado urêmico e a presença de imunossupressão no paciente com IRC. Desta forma, a imunodeficiência da uremia pode ser caracterizada por vários aspectos, incluindo: maior suscetibilidade às infecções bacterianas e supressão da resposta à vacinação contra agentes virais (DRAIBE, 2002). A primeira descrição de inserção de um cateter para diálise peritoneal foi realizada em 1968 por Tenckhoff (RIELLA, 2004). Este cateter foi a mais importante modificação realizada para tornar a diálise peritoneal um procedimento prático para o tratamento da doença renal crônica terminal. Isto reduziu dramaticamente a incidência de peritonites embora, a freqüência de infecções em crianças ainda permaneça mais alta do que em pacientes adultos (RIELLA, 2004). A diálise peritoneal é comumente a primeira escolha para o tratamento da doença renal crônica, principalmente em crianças e adolescentes. Nas crianças sem acesso vascular para hemodiálise e naquelas que apresentam instabilidade hemodinâmica, durante a hemodiálise, a diálise peritoneal pode ser a única alternativa. Oferece vantagens ao paciente, especialmente por possibilitar melhor controle bioquímico além de manter a criança/adolescente e o adulto em seu ambiente social e mais compatível com a rotina da sua vida. (BARRETTI, 2004) Apesar de todas essas vantagens, a diálise peritoneal pode representar riscos para o paciente caso não sejam respeitados alguns requisitos indispensáveis ao sucesso da mesma, exigindo um envolvimento de uma equipe multiprofissional que visa atender o paciente como um todo, em suas necessidades bio-psico-sociais, bem como aos seus familiares. A peritonite é ainda, a grande vilã dos pacientes renais crônicos em diálise peritoneal e de seus cuidadores. Além de representar um mal para o paciente, delata possíveis falhas no procedimento e/ou o não comprometimento dos cuidadores para com este, além de normalmente, ser sinônimo de internação e dias longe de casa e da família. (LENTINO, 2003). No acesso para diálise peritoneal existe também a infecção no túnel do cateter, que pode ser identificado por dor à palpação e febre. A infecção do sítio de inserção é diagnosticada quando estão presentes os seguintes sinais: calor, edema, dor, hiperemia e secreção purulenta.

4 412 Complicações relacionadas ao cateter peritoneal Já a peritonite pode ser diagnosticada pela turgidez do dialisado e sua cultura laboratorial positiva, dor abdominal, diarréia, vômito e febre, podendo estes sintomas aparecer junto ou isolado. O número de infecções se intensifica quando o paciente inicia em programa de diálise peritoneal por ausência de acesso para hemodiálise e/ou não indicação clínica para hemodiálise; insatisfeito com a modalidade terapêutica deixa de realizar as atividades essenciais para manter sua saúde. (ZAWADA, 2003). As complicações não infecciosas são freqüentes, na literatura geral, variam de 14 a 65% e, na maioria das vezes, requerem intervenções cirúrgicas. A função e a sobrevida do cateter peritoneal estão na dependência do tipo de complicação que ocorre após o seu implante. Portanto, é fundamental o reconhecimento dessas complicações, pois a falha no tratamento precoce e oportuno pode determinar a inutilidade dessa importante arma terapêutica. (CAMARGO, 2002). São representadas pela falência do cateter que ocorre devido à sua obstrução e deslocamento, extravasamento do líquido de diálise, hérnias, extrusões do cuff e do cateter, hemoperitônio e perfuração do cateter. Às vezes, requerem intervenções cirúrgicas, mas só ocasionalmente resultam em falência do método de diálise. A função e o tempo de permanência do cateter peritoneal estão na dependência do primor técnico e do tipo de complicação que ocorre, após o seu implante. (DAUGIRDAS, 2003). O cirurgião deve expressar interesse pelo funcionamento do cateter, ou ele implantará o mesmo de forma inadequada prevendo seu bom funcionamento. As técnicas de implante são bem claras na teoria, porém é necessário treinamento em centros especializados com uma grande demanda de implante, e profissional cirurgião ou nefrologista experiente. (DAUGIRDAS, 2003). A obstipação intestinal foi relatada como sendo a causa mais freqüente do deslocamento do cateter. Além dessa, o mau posicionamento do cateter durante o ato operatório, o excesso de comprimento do cateter intraperitoneal, a posição e direção do túnel subcutâneo, o peristaltismo intestinal e as aderências intraperitoneais também são razões que levam ao deslocamento do cateter. (FIGUEIREDO, 2005). O diagnóstico do deslocamento do cateter pode ser realizado por raios-x simples de abdômen, por meio de canulografia ou cateterografia com contraste recentemente, pela videolaparoscopia. (ABRAHÃO, 2006).

5 Adriane Lopes, Juliana Ferretto 413 Deslocamento refere-se à obstrução do cateter que, freqüentemente, é responsável pela infusão adequada e drenagem comprometida do líquido de diálise (obstrução unidirecional); e a falha técnica durante o implante do cateter, representada pelo hematoma e dobra do cateter no túnel subcutâneo, mau posicionamento e / ou excesso de comprimento da porção intraperitoneal do cateter e a não remoção dos coágulos de sangue e fibrina da cavidade abdominal, durante o seu implante. (ORTIZ, 2004). 2. OBJETIVO Descrever e caracterizar as complicações relacionadas ao cateter peritoneal no Serviço de Diálise do Hospital e Maternidade Celso Pierro. 3. METODOLOGIA O presente estudo, retrospectivo e descritivo desenvolvido no Serviço de Diálise do Hospital e Maternidade Celso Pierro situado em Campinas, após aprovação do CEP da PUC Campinas, foi realizada uma análise documental de planilhas de controle de infecção e implante de cateter peritoneal, embasadas em análises clínicas e laboratoriais mensais de uma unidade de diálise, referentes ao período de janeiro de 2004 a novembro de Os dados foram analisados segundo índices absolutos e apresentado sob forma de gráficos. A discussão dos resultados encontrados foi realizada a partir de publicações indexadas nas bases de dados: BIREME, LILACS, SciELO, USP, SBN, Medline, Pubmed e livros de ciências da saúde a partir do ano RESULTADOS número de cateteres implantados cateteres implantados em outros centros Figura 1. Implantes de cateter de Tenckhoff.

6 414 Complicações relacionadas ao cateter peritoneal De acordo com os objetivos propostos para este estudo, foram realizados 31 implantes de Tenckhoff, 2 pacientes foram admitidos no serviço com o cateter implantado em outros centros cateteres retirados por peritonite cateteres retirados por problemas no implante Figura 2. Motivos da retirada do cateter de Tenckhoff. Quanto aos motivos de retirada dos cateteres de Tenckhoff, constatou-se que 10 (18,8 %) eram decorrentes de trocas por peritonite que não se obteve sucesso com o tratamento medicamentoso; 5 (9,4%) dos cateteres foram implantados pela segunda vez em decorrência de problemas no implante e/ou mau funcionamento e obstrução principalmente. Túnel IOS Peritonite Figura 3. Infecções ocorridas, ocorreram 42 infecções, entre 31 cateteres implantados 79,2% foram acometidos por algum tipo de infecção (infecções e recidivas). Segundo as variáveis de infecção consideradas no estudo, verificou-se que 337 (69,8 %) eram peritonites; 04 (7,5%) infecções de orifício de saída do cateter (IOS); 01 (1,8%) era infecção apenas de túnel subcutâneo. Os agentes etiológicos predominantes em ordem crescente foram: a) nas peritonites: Staphiloccocus epidermidis 07 (13,2%), culturas negativas (leucócitos > 100) 6 (11,3%), Klebsiella penumoniae 05 (9,4%), Pseudomonas aeruginosa 03 (5,6%), Staphilococus

7 Adriane Lopes, Juliana Ferretto 415 aureus 03 (5,6%), Enterobacter cloacae 03 (5,6 %), E. coli 02 (3,7%), Enterococos epidermides 02 (3,7%), Staphiloccocus capitelis 01 (1,8%), Morganela 01 (1,8%), Serratia 01 (1,8%), Cândida sp. 01 (1,8%), cinetobacter 01 (1,8%), Staphilococus bovis 01 (1,8%); Óbito HD PD Figura 4. Demonstra a alta do paciente. Foi identificado 42 episódios de infecção, 19 pacientes que receberam tratamento deram continuidade ao programa de diálise, 12 pacientes foram transferidos para a hemodiálise e 6 evoluíram para o óbito. 5. CONSIDERAÇÕES FINAIS Atualmente estima-se que 9% dos pacientes com IRC, em programa de diálise, se encontram em diálise peritoneal. Este estudo evidenciou número significativo de infecções, visto que este fator é crucial quando se analisa o paciente renal crônico como já portador de inúmeros fatores que influenciam negativamente na sua qualidade de vida. Embora várias literaturas abordem as complicações infecciosas, metabólica e mecânica dos cateteres de Tenckhoff, sendo comuns nos pacientes submetidos à diálise peritoneal, vale lembrar que são fontes principais de morbidez e mortalidade entre estes pacientes as infecções peritoneais. Neste estudo, verificou-se que é expressivo o número de implantes por falhas mecânicas durante implantação, além disso, é significante o número de pacientes que são transferidos para a diálise peritoneal por falta de acesso vascular no tratamento de hemodiálise. Conforme os objetivos propostos puderam-se concluir que o implante de cateteres peritoneal é com freqüência reduzida em comparação a outros grandes centros de diálise peritoneal, dado este irrelevante se avaliarmos os preparos de implante. No que

8 416 Complicações relacionadas ao cateter peritoneal tange aos motivos de implantação é acentuado o número de cateteres implantados em decorrência de infecção cirúrgica, porém não deve ser ignorada a falta de preparo intestinal, pois a ocorrência da deslocação do cateter devidamente locado na cavidade peritoneal de pacientes que necessitam de tratamento dialítico, constitui a segunda causa de falência da técnica. A freqüência de focos infecciosa verificada neste estudo vem de encontro com dados apresentados em outros estudos, acirrando discussões a respeito de qual a melhor conduta a se adotar. A peritonite é a variável mais freqüente, seguida de infecção do orifício de saída do cateter, na qual o agente infeccioso das peritonites é o Staphiloccocus epidermides, reflete a necessidade de criação de protocolos de condutas terapêuticas e assistenciais que sejam efetivos no controle destas ocorrências se avaliarmos que embora o implante seja um procedimento de competência médica, são os profissionais de enfermagem e principalmente os enfermeiros os responsáveis pelo treinamento de manutenção destes cateteres. REFERÊNCIAS ABRAHÃO, S. Determinantes de falhas da diálise peritoneal no domicilio de crianças e adolescents assistidos pelo Hospital das Clinicas da Universidade Federal de Minas Gerais Dissertação (Mestrado), Belo Horizonte, ALMEIDA, A. M. A importância da saúde mental na qualidade de vida de portador de insuficiência renal crônica. J. Bras. Nefrol., BARRETTI, P. Indicações, escolha do método e preparo do paciente para a terapia renal substitutiva (TRS) na doença renal crônica (DRC). Diretrizes Brasileiras de Doença Renal Crônica. J. Bras. Nefrol., BERNARDINI, J.; CALLEN, S.; LINDA, F.; PIRAINO, B. Inter-rate reliability and annual rescoring of the charlton co morbidity index.; Advances in Peritoneal Dialysis, v.20, CAMARGO, L. F. A.; SARDENBERG, C.; CENDEROGLO NETO, M. Infecções em pacientes renais crônicos. In: AJZEN, H.; SCHOR, N. Guias de medicina ambulatorial e hospitalar. Escola Paulista de Medicina / UNIFESP. 1. ed. Barueri: Editora Manole Ltda., CANZIANI, M. E. F.; DRAIBE, S. A.; NADALETTO, M. A. J. Técnicas dialíticas na insuficiência renal crônica. In: AJZEN, H.; SCHOR, N. Guia de medicina ambulatorial e hospitalar. Escola Paulista de Medicina / UNIFESP. 1. ed. Barueri: Editora Manole Ltda., CONNELL, W.; PAVEY, S. B.; LOWICH, S. R.; PROWANT, F. B. et al. Rates of continuous ambulatory peritoneal dialysis associated peritonitis at the university of Missouri. Advances in Peritoneal Dialysis, v.21, DRAIBE, S. A. Insuficiência Renal Crônica. In: AJZEN, H.; SCHOR, N. Guia de medicina ambulatorial e hospitalar. Escola Paulista de Medicina / UNIFESP. 1. ed. Barueri: Editora Manole Ltda., 2002.

9 Adriane Lopes, Juliana Ferretto 417 FIGUEIREDO, A. E.; SANTOS, K. S.; CRENTZBERG, M. Compliance in peritoneal dialysis measured by supply inventories. Advances in Peritoneal Dialysis, v.21, LENTINO, J. R.; LEEHEY, D. J. Infecções. In: DAUGIRDAS, J. T.; ING, T. S. Manual de Diálise. 3. ed. Rio de Janeiro: Medsi, MOELLER, S.; GIOBERGE, S.; BROWN, G. ESRD patients in 2001: global overview of patients, treatment modalities and development trends. Nephrol. Dial. Transplant., ORTIZ, A. M.; FERNANDEZ, M. A; TRONCOSO, P. A.; GUZMAN, S.; CAMPO, F. D. Outcome of peritoneal dialysis: Tenckhoff catheter survival in a prospective study. Advances in Peritoneal Dialysis, v.20, PARK, S. J.; LEE, J. Y.; TAK, W. T.; LEE, J. H. Using reagent strips for rapid diagnoses of peritonitis in peritoneal dialysis patient. Advances in Peritoneal Dialysis, v.21, RIELLA, M. C. Insuficiência Renal Crônica: fisiopatologia da uremia. In: RIELLA, M.C. Princípios de nefrologia e distúrbios hidroeletrolíticos. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, ROMÃO JÚNIOR, J. E. Doença renal crônica: definição, epidemiologia e classificação. Diretrizes Brasileiras de Doença Renal Crônica. J. Bras. Nefrol., SESSO, R.; BELASCO, R. Late diagnosis of chronic failure maintenance. Nephrol. Dial. Transplant., 1996, apud BARRETTI, P. Indicações, escolha do método e preparo do paciente para a terapia renal substitutiva (TRS) na doença renal crônica (DRC). Diretrizes Brasileiras de Doença Renal Crônica. J. Bras. Nefrol., SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA. Censo Disponível em: < Acesso em: 04 jun ZAWADA JÚNIOR, E. T. Indicações de diálise. In: DAUGIRDAS, J. T.; ING, T. S. Manual de Diálise. 3. ed. Rio de Janeiro: Medsi, Adriane Lopes Enfermeira Habilitada em Nefrologia Especialista em Gestão de Pessoas, Responsável pela Diálise Peritoneal no Serviço de Nefrologia e Diálise do Hospital e Maternidade Celso Pierro Pontifícia Universidade Católica de Campinas / SP. Juliana Ferretto Enfermeira Residente em Nefrologia Hospital e Maternidade Celso Pierro Pontifícia Universidade Católica de Campinas / SP.