Densitometria Óssea. Método de Diagnóstico por Imagem nãoinvasivo para avaliar a baixa massa óssea = OSTEOPOROSE

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1 DENSITOMETRIA ÓSSEA

2 Densitometria Óssea Método de Diagnóstico por Imagem nãoinvasivo para avaliar a baixa massa óssea = OSTEOPOROSE Doença que atinge os ossos e está relacionada: processo de envelhecimento; mais comum ao sexo feminino (menopausa); estilo de vida; entre outros fatores (ex: como tratamento medicamentoso e hiperparatireoidismo).

3 Histórico Desde 1920, estudiosos tentam analisar os ossos através de Métodos não invasivos. Inicialmente utilizavam exames de sangue para detectar a existência da Osteoporose.

4 1950 Observaram que o carpo (punho) era útil para estudo de massa óssea devido apresentar poucos tecidos moles.

5 1960 A Descoberta aconteceu em 1960 pelo Físico John Cameron.

6 1960

7 1978 Surgiu a TC para avaliar a Coluna vertebral.

8 1982 Estudo da Coluna e articulação coxofemoral sem interferência dos tecidos moles com o uso do gadolíneo, duração 30 a 40 minutos.

9 1987 Medicina Nuclear é substituída pelo RX e está em uso até os dias de hoje.

10 SPA Single Photon Absorptiometry Único nível de energia emitido por uma fonte de Iodo- 125 (28 kev) ou Amerício-241 (60 kev). Tempo de aquisição de minutos. Esses instrumentos eram limitados a regiões que poderiam ser imersas ou rodeadas por um material com propriedades de absorção equivalentes ao tecido mole (tal como a água). A espessura total de osso mineral e tecido mole fosse constante.

11 SPA Single Photon Absorptiometry

12 DPA Dual Photon Absorptiometry A limitação do método SPA: necessidade de rodear a região com material equivalente a tecido mole. Dois níveis de energia (44 e 100 KeV) e uma fonte externa de Gadolínio-153. Tempo de aquisição de 15 a 20 minutos.

13 DPA Dual Photon Absorptiometry O princípio de dupla energia de radiação baseia-se no fato de que as características de atenuação diferem no osso e nos tecidos moles em função da energia da radiação.

14 Abormetria por dupla energia de raios X (Dual X-ray Absorptiometry DXA) Embora a tecnologia DPA tenha trazido significantes melhoras no campo de densitometria, ainda havia uma série de problemas práticos: O tempo de varredura para exames de alta precisão de quadril e coluna eram longos (20-40 minutos); Resolução era limitada (4-8 mm); Devido ao decaimento da fonte radioativa, eram necessárias complicadas correções e a fonte precisava ser trocada anualmente.

15 Abormetria por dupla energia de raios X (Dual X-ray Absorptiometry DXA) 1987 A fonte radioativa foi substituída por um tubo de raios X, cujo alto fluxo de fótons permite tempos de varredura muito mais curtos (6 minutos). A precisão e resolução dessa tecnologia foram substancialmente melhoradas e, por isso, a tecnologia DPA deixou de ser produzida, sendo totalmente substituída pela DXA.

16 Abormetria por dupla energia de raios X (Dual X-ray Absorptiometry DXA) Para obter as duas energias necessárias, os equipamentos DXA usam uma das seguintes técnicas: chaveamento de energia ou filtração do feixe com filtros de terras raras.

17 Abormetria por dupla energia de raios X (Dual X-ray Absorptiometry DXA) Chaveamento de energia - o potencial de aceleração dos elétrons no tubo de raios X é chaveado entre dois diferentes valores (em geral, 70kVp e 140 kvp); Filtração do feixe com filtros de terras raras - O uso dos filtros divide o espectro de raios X emitido em duas porções: uma de alta energia e outra de baixa energia.

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19 Abormetria por dupla energia de raios X (Dual X-ray Absorptiometry DXA)

20 Abormetria por dupla energia de raios X (Dual X-ray Absorptiometry DXA) Princípios de Funcionamento: A densidade mineral óssea é medida através da atenuação. O programa calcula a densidade de cada amostra a partir da radiação que alcança o detector.

21 Abormetria por dupla energia de raios X (Dual X-ray Absorptiometry DXA)

22 Abormetria por dupla energia de raios X (Dual X-ray Absorptiometry DXA)

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26 Abormetria por dupla energia de raios X (Dual X-ray Absorptiometry DXA) Densitometria = DEXA = Absorciometria Mede a densidade óssea para ver se está compatível com a idade e o sexo.

27 Abormetria por dupla energia de raios X (Dual X-ray Absorptiometry DXA) O DEXA utiliza um aparelho de RX onde a radiação atravessa o corpo no sentido PA. Uma quantidade de radiação é absorvida pelos tecidos e a outra é captada por um detector. Desta forma sabemos quanto de radiação foi absorvida.

28 Abormetria por dupla energia de raios X (Dual X-ray Absorptiometry DXA) Quanto mais denso for o osso, mais radiação será absorvida por ele. O tecido ósseo é mais denso que o tecido mole por isso podemos diferenciá-los.

29 Abormetria por dupla energia de raios X (Dual X-ray Absorptiometry DXA) Os aparelhos atuais emitem dois feixes de radiação (DEXA dupla emissão de radiação) uma mais forte (130 KV e um mais fraco 70 KV), portanto cada um destes feixes mede melhor uma quantidade de tecido.

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36 O APARELHO Fonte de Raio-X: local onde é produzida a radiação. Shutter: mecanismo que controla a emissão de raio-x. Funciona como uma guilhotina que ao abrir libera o feixe de raio-x e ao fechar impede a sua passagem. Colimador: Tem o papel de concentrar o feixe de raio-x.

37 O APARELHO Trilhos: São hastes metálicas que dão suporte à fonte de raio-x, deslocando-a sob o paciente conforme a necessidade. Mesa: local onde é posicionado o paciente. Abaixo dela estão todas as estruturas descritas anteriormente. Braço Detector: localizado acima da mesa, detecta a radiação que atravessou o paciente.

38 O APARELHO Luzes indicadoras: São pequenas lâmpadas situadas no braço do aparelho, para indicar, quando acesas, quais estruturas foram acionadas. Botões de Deslocamento: localizados próximos às luzes indicadoras, são interruptores que acionam os motores e deslocam a fonte de raio-x para a posição desejada.

39 O APARELHO Feixe de laser: recurso utilizado como direcionar o raio-x, para posicionar a fonte. Estabilizador de Voltagem: é um aparelho a parte que estabiliza a corrente elétrica e protege o densitômetro de qualquer oscilação na corrente elétrica.

40 O APARELHO Mídia: armazenamento de dados e imagens dos pacientes. Computador, visor, teclado e mouse: recursos de informática para controle do aparelho.

41 O exame serve para: Avaliar o grau de osteoporose; Indicar a probabilidade de fraturas; Obter a estatística de perda óssea com o tempo; Auxiliar no tratamento.

42 Duração do exame: O exame leva de 10 a 15 minutos e não necessita de jejum.

43 Locais mais comum de ocorrer à osteoporose são: Coluna lombar (PA e perfil); Articulação coxofemoral; Mão (punho); Corpo inteiro.

44 Medidas Quantitativas Uma vez que a força do osso é proporcional à massa óssea, a medição da massa óssea (densidade óssea), fornece os meios para o diagnóstico da osteoporose e para estimar o risco de fraturas de um indivíduo. As medições quantitativas da densidade óssea da coluna lombar, antebraço, quadril e calcanhar provaram ser eficazes para prever o risco de fratura.

45 Medidas Quantitativas As grandezas de Conteúdo Mineral Ósseo BMC (do inglês Bone Mineral Content), dado em g ou g/cm e Densidade Mineral Óssea BMD (do inglês Bone Mineral Density), dado em g/cm 2 são os parâmetros medidos para análise quantitativa da massa óssea presente. Estes valores são importantes, pois são utilizados para monitorar as mudanças da massa óssea com o tempo.

46 Medidas Quantitativas A medida de BMD de um paciente deve ser comparada com valores normais de jovens do mesmo sexo e com indivíduos normais de mesmo sexo e idade e, em alguns casos, mesma etnia e peso. Os valores são, então, expressos como porcentagem ou desvio padrão em relação a essa população. Para isso, são usados os índices T-score e Z-score.

47 Medidas Quantitativas

48 Medidas Quantitativas

49 Medidas Quantitativas Esta classificação está bem estabelecida para mulheres na pósmenopausa, mas não há consenso no uso destes critérios em jovens, homens e em casos de osteoporose secundária.

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51 Medidas Quantitativas

52 Controle de Qualidade

53 Controle de Qualidade O Controle de Qualidade nos equipamentos de Densitometria Óssea é obrigatório e tem a finalidade de garantir a precisão do diagnóstico. Além da calibração inicial efetuada pelo fabricante, devem-se realizar testes diários para monitorar a performance do equipamento. Esses testes são realizados com objetos simuladores próprios fornecidos pelo fabricante.

54 Controle de Qualidade Os objetos simuladores podem ser blocos de alumínio em forma de escada (diferentes espessuras) ou blocos contendo estruturas que simulam uma coluna lombar.

55 Controle de Qualidade Valores de BMD da aquisição são computados automaticamente pelo equipamento e o valor obtido é comparado com o valor esperado, determinado previamente pelo fabricante no momento da instalação. Se o valor obtido diferir em mais de 1,5% do valor esperado, deve-se repetir a medida e, mantendo a diferença, deve-se interromper o uso do equipamento e acionar a assistência técnica.

56 Controle de Qualidade Além do teste diário, alguns fabricantes podem incluir testes semanais: Varredura de corpo inteiro no ar (sem nenhum objeto na mesa de exames). Esse teste tem a finalidade de avaliar a uniformidade da imagem e seu resultado é comparado com os limites estabelecidos.

57 Controle de Qualidade

58 Procedimentos

59 1. Questionário Um exame bem sucedido de Densitometria Óssea leva em conta não só a aquisição em si, mas também o levantamento histórico do paciente.

60 1. Questionário Deve contemplar questões importantes, como: Qual o motivo do exame? Já fez algum exame de densitometria óssea? Se sim, no mesmo local (clínica) ou outro? Deixar os resultados anteriores em caso positivo. Tem hiperparatireoidismo ou exame com níveis de cálcio elevado no sangue? Tem prótese de quadril? Se sim, em qual lado (direito ou esquerdo)? Já se submeteu a alguma cirurgia? Qual?

61 1. Questionário Realizou algum exame com Bário ou algum exame de Medicina Nuclear nas últimas duas semanas? Se sim, qual? Informar as medicações em uso atualmente, especialmente Hormônios da Tireóide, Anticoncepcionais orais e Cálcio. Para pacientes do sexo feminino, acrescentar ainda as questões abaixo: Há alguma chance de estar grávida? Está na menopausa? Se sim, com que idade? Se não, informar a data da última menstruação. Retirou cirurgicamente um ou dois ovários? Se sim, com qual idade?

62 1. Questionário Questões relacionadas a fatores de risco: Já teve fratura óssea? Se sim, informar o local e se foi fratura espontânea ou por trauma. Os pais já tiveram fratura espontânea de quadril? Tem hábito de fumar? Se já foi tabagista, mas parou informar a quanto tempo parou.

63 1. Questionário Questões relacionadas a fatores de risco: Já fez uso de corticoides? Se usa ou já fez uso informar por quanto tempo, a dose diária (mg/dia) e o nome do medicamento. Tem artrite reumatoide? Se sim, há quanto tempo foi diagnosticada (meses/anos)? Tem o hábito de ingerir bebida alcoólica diariamente? Se sim, informar as doses ao dia que costuma ingerir.

64 1. Questionário Questões relacionadas a fatores de risco: O paciente tem alguma dessas patologias associadas à osteoporose secundária? a) Diabetes tipo I (insulinodependente) b) Osteogênese imperfeita (do adulto) c) hipertireoidismo (de longa data) d) menopausa precoce ou deficiência de testosterona e) deficiência nutricional (ex. distúrbio de alimentação) f) síndrome de má absorção (ex.: doenças intestinais) g) insuficiência hepática crônica.

65 2. Orientações Pré Procedimento Checar o pedido médico; Verificar se a altura e peso do paciente estão dentro dos limites do equipamento; Nunca realizar a densitometria óssea depois de exames com contrastes radiográficos. O paciente não poderá tomar cálcio no dia do exame. Para densitometria de corpo inteiro o paciente deve suspender a ingestão de água 3 horas antes do exame.

66 2. Orientações Pré Procedimento Pacientes grávidas não devem realizar o procedimento; Conferir se o (a) paciente respondeu a todos os itens do questionário; Verificar se o (a) paciente tem exame anterior. Em caso positivo, o(a) paciente deverá entregar o exame anterior para comparação; Pedir ao (à) paciente que tire os sapatos e qualquer objeto que possa interferir no exame; Identificar a etnia do paciente: branco, negro, asiático, etc.; Posicionar corretamente o(a) paciente.

67 3. Contra-indicações Gravidez; Ingestão recente de meio de contraste oral; Exame recente de medicina nuclear; Impossibilidade de se manter em posição decúbito dorsal na mesa de exames sem se movimentar durante tempo do exame. Alguns equipamentos têm a opção de modos de scan rápidos (fast scan) que reduzem o tempo de aquisição.

68 4. Protocolos de Posicionamento Os parâmetros de aquisição e processamento das imagens em densitometria óssea devem seguir os protocolos do fabricante. Tais protocolos diferem em detalhes de fabricante/modelo para outro.

69 Protocolos de Posicionamento

70 Protocolo

71 Protocolo

72 Protocolo

73 Coluna Lombar em AP

74 Coluna Lombar em AP

75 Coluna Lombar em AP

76 Artrodese de Coluna Lombar

77 Quadril Fêmur Proximal

78 Quadril Fêmur Proximal

79 Quadril Fêmur Proximal

80 Quadril Fêmur Proximal

81 Quadril Fêmur Proximal

82 Quadril Fêmur Proximal

83 Prótese de Quadril

84 Antebraço

85 Antebraço

86 Antebraço

87 Antebraço

88 Antebraço

89 Corpo Total

90 Corpo Total

91 Corpo Total

92 Fatores que afetam a técnica Técnica do operador para posicionamento e análise do exame; Calibração inadequada do equipamento; Presença de outras fontes de radiação no ambiente; Desconhecimento da história do paciente; Presença de artefatos, botões e zíperes;

93 Fatores que afetam a técnica Endurecimento do feixe de raio x, processo este que pode ocorrer progressivamente, com o tempo; Contraste oleoso (mielografia) pode permanecer no organismo; Calcificações da aorta abdominal; Cálculos renais e biliares; Clipes cirúrgicos.

94 Fatores que afetam a técnica Implantes de silicones nas regiões próximas aos segmentos estudados; Contrastes baritados (deve-se aguardar 5 dias para realizar o exame Densitometria); Variação de temperatura na sala; Envelhecimento do detector de cintilação.

95 Papel do Técnico Habilidade, treinamento e conhecimento; Realizar os procedimentos referentes ao controle de qualidade; Realizar os protocolos adequadamente; Realizar o processamento da imagem.

96 Proteção Radiológica Os fabricantes dos aparelhos de densitometria óssea ressaltam a inexistência de riscos de exposição radiológica para o operador.

97 Proteção Radiológica Medições realizadas por empresas especializadas e por técnicos da Comissão Nacional de Energia Nuclear CNEN, não detectaram, nas distâncias recomendadas pelos fabricantes, níveis de exposição para o operador que exigissem a adoção de medidas de proteção como barreira física ou outras.

98 Proteção Radiológica

99 Proteção Radiológica Uso de dosímetros; Manter a distância durante a realização de exames; Barreira de proteção para as salas; Afixar aviso de radiação (raios-x) nas portas das salas de densitometria;

100 Exposição para o operador: Equipamento Distâncias 1 metro 3 metros DPX L 0,01µSv/h ---- QDR ,08 µsv/h 0,04 µsv/h QDR ,45 µsv/h 0,20 µsv/h EXPERT XL 5,6 µsv/h 2,30 µsv/h