Pressão de Pulso como Marcador Prognóstico na Síndrome Coronariana Aguda

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1 Internacional Journal of Cardiovascular Sciences. 2015;28(5): Pressão de Pulso como Marcador Prognóstico na Síndrome Coronariana Aguda Pulse Pressure as a Marker of Prognosis in Acute Coronary Syndrome Ana Rita Gonçalves Romão Almeida Rodrigues 1, Catarina Sá 1, Leandro Rassi 1, Sara Gonçalves 1, Filipe Seixo 1, Investigadores do Registro Nacional de Síndromes Coronárias Agudas 2 1 Centro Hospitalar de Setúbal Hospital de São Bernardo Serviço de Cardiologia Setúbal Portugal 2 Sociedade Portuguesa de Cardiologia Portugal Resumo ARTIGO ORIGINAL Fundamentos: Pressão de pulso (PP) corresponde à diferença entre pressão arterial sistólica e diastólica. Na síndrome coronariana aguda (SCA), a PP à admissão relaciona-se potencialmente com o prognóstico. Objetivo: Avaliar o impacto prognóstico da PP na admissão hospitalar por SCA. Métodos: Estudaram-se pacientes, incluídos no Registro Nacional Português de SCA, calculando-se a PP à admissão hospitalar. Criaram-se dois grupos de acordo com um valor cut-off de PP a partir do qual é mais significativa a presença de eventos adversos intra-hospitalares [morte, reinfarto, hemorragia, insuficiência cardíaca (IC)]. Foi então avaliada a ocorrência dos eventos adversos e a gravidade da doença coronariana. Resultados: O valor cut-off foi 50 mmhg. O Grupo 1 (PP 50 mmhg) incluiu (67,0%) pacientes, sendo significativamente mais velhos (67,0±13,0 anos vs. 63,0±14,0 anos; p<0,001) com mais hipertensão arterial (75,0% vs. 59,4%; p<0,001), diabetes (33,0% vs. 23,1%; p<0,001) e doença multiarterial (56,1% vs. 51,9%. Valores de PP <50 mmhg (Grupo 2) estão associados à maior taxa de eventos adversos combinado de morte, reinfarto, hemorragia e IC (56,2% vs. 47,0%; p<0,001). PP <50 mmhg foi preditor independente de IC (OR 1,3 IC95% 1,1-1,4) e do combinado de eventos (OR 1,2 IC95% 1,1-1,4). Conclusão: Apesar de os valores de PP mais elevados se relacionarem significativamente com pior perfil de risco cardiovascular, valores de PP mais baixos estiveram mais associados a eventos adversos intra-hospitalares. Palavras-chave: Síndrome coronariana aguda; Pressão sanguínea; Gravidade do paciente; Abrigo de emergência Abstract (Full texts in English - Background: Pulse pressure (PP) is the difference between the systolic and the diastolic blood pressure. In the acute coronary syndrome (ACS), PP at the admission is potentially related to the prognosis. Objective: Evaluating the PP prognosis impact at the hospital admission due to ACS. Methods: The study featured 8152 patients, included in the Portuguese National Record of ACS, calculating the PP at the hospital admission. Two groups were created under a cut-off PP value from which the presence of intra-hospital adverse events [death, reinfarction, bleeding, heart failure (HF)] is more significant. Then, the occurrence of adverse events and the coronary disease seriousness were evaluated. Results: The cut-off value was 50 mmhg. Group 1 (PP 50 mmhg) featured 5459 (67.0%) patients, being significantly older (67.0±13.0 years vs. 63.0±14.0 years; p<0.001) with more hypertension (75.0% vs. 59.4%; p<0.001), diabetes (33.0% vs. 23.1%; p<0.001), and multiarterial disease (56.1% vs. 51.9%). PP values <50 mmhg (Group 2) are related to a higher rate of adverse events a combination of death, reinfarction, bleeding and HF (56.2% vs. 47.0%; p<0.001). PP <50 mmhg was independent predictor of HF (OR 1.3 CI95% ) and of the combination of events (OR 1.2 CI95% ). Conclusion: Despite higher PP values being significantly related to worst cardiovascular risk profile, lower PP values were more associated to intra-hospital adverse events. Keywords: Acute coronary syndrome; Blood pressure; Patient acuity; Emergency shelter Correspondência: Ana Rita Gonçalves Romão Almeida Rodrigues Rua Camilo Castelo Branco, s/n Setúbal Portugal argrar84@hotmail.com DOI: / Artigo recebido em 17/10/2015, aceito em 19/11/2015, revisado em 30/11/2015.

2 410 Int J Cardiovasc Sci. 2015;28(5): Introdução A pressão de pulso (PP) corresponde à diferença entre a pressão arterial sistólica (PAS) e a diastólica (PAD) as quais dependem da compliance da aorta e grandes artérias e do débito cardíaco 1,2. Ainda assim, nenhum modelo de circulação explica isoladamente esse valor 2. Facilmente avaliável à admissão hospitalar, a PP tem sido identificada como preditor do prognóstico de eventos cardiovasculares, mais importante que a PAS e PAD isoladamente. Igualmente há evidência de este valor ser preditor do risco de doença arterial coronariana (DAC) 1,3-5. ABREVIATURAS E ACRÔNIMOS BCRE bloqueio completo de ramo esquerdo DAC doença arterial coronariana ECG eletrocardiograma IAM com SST infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST IAMSSST infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST IC insuficiência cardíaca PAD pressão arterial diastólica PAS pressão arterial sistólica PP pressão de pulso SCA síndrome coronariana aguda TC tronco comum Métodos Tanto a PAS como a PAD aumentam paralelamente com a idade até cerca de 60 anos, quando a PAS continua a aumentar e a PAD começa a diminuir. Esse fenômeno resulta num aumento significativo da PP após os 60 anos. Nos indivíduos idosos, a PP pode ser o valorchave para avaliar a pressão arterial, sendo importante como fator de risco para doença cardiovascular 1,3,6. No entanto, a maioria dessas evidências foram obtidas em estudos que avaliaram o impacto da PP em situações cardiovasculares não agudas, sendo mais escassas as avaliações do prognóstico na admissão dos eventos coronarianos agudos 7,8. O objetivo deste estudo foi avaliar a relação entre o valor da PP na admissão hospitalar e o risco de eventos adversos intra-hospitalares e gravidade da DAC em doentes com síndrome coronariana aguda. Foram estudados pacientes, incluídos no Registro Nacional Português de SCA, que estiveram internados de forma consecutiva em unidades de cuidados intensivos coronarianos com o diagnóstico de SCA, entre outubro de 2010 e setembro de O Registro está aprovado e autorizado pela Comissão Nacional de Proteção de Dados sob o nº 3140/2010. A SCA engloba o infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAM com SST), definido como a presença de angina pectoris associada a supradesnivelamento do segmento ST de novo ( 0,1 mv em todas as derivações, para além de V2-V3, no qual o supradesnivelamento deve ser 0,2 m V e m h o m e n s 40 anos e 0,25 mv quando <40 anos ou 0,15 mv em mulheres), em pelo menos duas derivações contíguas no eletrocardiograma (ECG); o infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST), caracterizado pela presença de angina pectoris associada a curva ascendente e/ou descendente de biomarcadores de necrose miocárdica (troponina I), com ou sem alterações de novo da repolarização ventricular sugestivas de isquemia miocárdica no ECG (infradesnivelamento do segmento ST e/ou alteração das ondas T) ou alterações ecocardiográficas da contratilidade segmentar de novo; a angina instável (AI), com presença de angina pectoris, sem elevação dos biomarcadores de necrose miocárdica (troponina I); e o infarto agudo do miocárdio de origem indeterminada (IAM OI), caracterizado por angina pectoris, subida e/ou descida da troponina I, bloqueio completo de ramo esquerdo (BCRE) ou ritmo de marca-passo no ECG, com ou sem alterações da contratilidade segmentar de novo. Foram excluídos do estudo os pacientes que não efetuaram avaliação ou não tinham informação da pressão arterial à admissão hospitalar. Foram estudadas as seguintes variáveis clínicas: PAS e PAD à admissão hospitalar, sendo determinada a diferença entre elas, que origina a PP; idade; sexo; índice de massa corporal (IMC) e frequência cardíaca (FC) à admissão. Foram determinados os fatores de risco de doença cardiovascular (dislipidemia, hipertensão arterial, diabetes mellitus e tabagismo), a presença de antecedentes de doença coronariana (IAM e revascularização coronariana percutânea ou cirúrgica), doença cerebrovascular, doença arterial periférica, insuficiência renal, câncer e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Avaliou-se a evolução e gravidade da SCA através da classe de Killip-Kimbal e escore de GRACE à admissão e o ritmo cardíaco no primeiro ECG. Foi ainda avaliada a terapêutica percutânea instituída. Em relação às variáveis laboratoriais, foram registrados os valores à admissão de hemoglobina, creatinina sérica, glicemia, plaquetas, peptídeo natriurético tipo B (BNP) ou porção N-terminal do pró-bnp (NT pró-bnp) e colesterol LDL. Em relação às variáveis ecocardiográficas, foi registrada a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) à

3 Int J Cardiovasc Sci. 2015;28(5): admissão hospitalar: normal ( 50%), ligeiramente deprimida (40-49%), moderadamente deprimida (30-39%) ou gravemente deprimida (<30%). Os eventos adversos primários foram definidos como ocorrência intra-hospitalar da combinação morte ou reinfarto e a combinação morte, reinfarto, hemorragia ou IC. Consideraram-se eventos adversos secundários: a ocorrência isolada de morte ou hemorragia (definida como queda da Hb 5 g/dl, necessidade de transfusão de concentrado eritrocitário ou hemorragia testemunhada no internamento) ou IC (definida como classe de Killip- Kimbal 2, FEVE <50%, BNP 500 pg/ml ou NT pró-bnp pg/ml). Foi ainda considerado o número de artérias coronárias com doença e o envolvimento do tronco comum (TC) na coronariografia. A população estudada foi estratificada em dois grupos de acordo com um valor cut-off de PP a partir do qual é mais significativa a presença dos eventos adversos intra-hospitalares já referidos (Grupo 1 = PP cut-off e Grupo 2 = PP<cut-off). Esse valor foi obtido através da área sob a curva ROC. Os dois grupos foram comparados relativamente às variáveis clínicas, laboratoriais, ecocardiográficas e à percentagem de eventos adversos e gravidade e extensão da doença coronariana. As variáveis contínuas foram expressas em média±desviopadrão e comparadas utilizando-se o teste one-way ANOVA e teste t de Student. As variáveis categóricas foram expressas em frequências e porcentagens e comparadas utilizando-se o teste do qui-quadrado. Foram considerados estatisticamente significativos os resultados com valor p<0,05. Para avaliação da relação entre o valor de PP e a ocorrência dos eventos adversos foram determinados os seus preditores, utilizando-se modelo de regressão logística. Foram incluídas no modelo as variáveis que apresentaram diferenças estatisticamente significativas na análise univariada, com valor p<0,05. A variável PP foi incluída como variável categórica. O programa estatístico utilizado foi o SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), versão 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Resultados O valor de PP médio foi 59,0±21,0 mmhg e o cut-off a partir do qual foi mais significativa a presença de eventos adversos, 50 mmhg. Na população estudada, a média de idade foi 66,0±13,0 anos e 71,8% eram do sexo masculino. Cerca de 3786 (46,4%) pacientes apresentaram IAMSSST e 3440 (42,2%) IAM com SST. O Grupo 1 (PP 50 mmhg) foi formado por (67,0%) pacientes e o Grupo 2 (PP<50 mmhg) por (33,0%). Aqueles com PP mais elevada apresentaram idade mais avançada (67,0±13,0 vs. 63,0±14,0 anos; p<0,001), mais frequentemente diagnóstico de hipertensão arterial (75,0% vs. 59,4%; p<0,001), diabetes mellitus (33,0% vs. 23,1%; p<0,001), dislipidemia (60,4% vs. 56,0%; p<0,001), mais antecedentes de SCA (22,2% vs. 18,1%; p<0,001), doença cerebrovascular (8,7% vs. 7,2%; p=0,02), doença arterial periférica (6,2% vs. 4,3%; p<0,001), insuficiência renal (7,0% vs. 5,1%; p <0,001), DPOC (6,1% vs. 4,9%; p<0,028), e mais antecedentes de revascularização coronariana percutânea (15,6% vs. 12,7%; p<0,001) e cirúrgica (5,3% vs. 3,8%; p<0,002). Os pacientes com PP mais baixa apresentaram-se mais frequentemente em classe de Killip-Kimbal IV à admissão (4,6% vs. 0,5%; p<0,001) (Figura 1), com escore de GRACE mais elevado [132( ) vs. 123( ); p<0,001], em fibrilação auricular no ECG inicial (9,1% vs. 6,5%; p<0,001), com FEVE <50% (46,7% vs. 34,9%; p<0,001) (Tabela 1). Não há diferença estatisticamente significativa na porcentagem de pacientes que foi submetida à abordagem terapêutica invasiva nos dois grupos (87,4% vs. 88,3%, p=ns). Nos IAM com SST o tempo sintomas-balão foi mais prolongado nos pacientes com PP mais elevada (258 min vs. 240 min; p=0,013), mas a porcentagem de pacientes reperfundidos foi semelhante nos dois grupos (85,8% vs. 87,9%; p=ns): 90,4% fizeram angioplastia primária e 9,6%, fibrinólise. Nos restantes SCA não se verificou diferença estatisticamente significativa no tempo até à realização da coronariografia em qualquer dos dois grupos. Não houve diferença estatisticamente significativa nos valores laboratoriais avaliados nos dois grupos (Tabela 1).

4 412 Int J Cardiovasc Sci. 2015;28(5): Tabela 1 Variáveis demográficas, clínicas e laboratoriais de acordo com o valor da pressão de pulso Variáveis basais Variáveis clínicas Avaliação laboratorial Abordagem terapêutica percutânea Diagnóstico à admissão Grupo 1 (PP 50 mmhg) n=5459 n (%) Grupo 2 (PP<50 mmhg) n=2693 n (%) Total n=8152 n (%) p-valor Idade (anos) média±dp 67,0±13,0 63,0±14,0 66,0±13,0 <0,001 Sexo masculino 3801 (69,6) 2052 (76,2) 5853 (71,8) <0,001 IMC (kg/m 2 ) média±dp 27,6±4,4 27,0±4,2 27,4±4,3 <0,001 Hipertensão arterial 4023 (75,0) 1563 (59,4) 5586 (69,9) <0,001 Diabetes mellitus 1756 (33,0) 604 (23,1) 2360 (29,7) <0,001 Dislipidemia 3087 (60,4) 1406 (56,0) 4493 (59,0) <0,001 Tabagista 1326 (24,5) 935 (35,1) 2261 (28,0) <0,001 Ex-tabagista 881 (22,1) 415 (23,6) 1296 (22,6) 0,200 IAM prévio 1205 (22,2) 484 (18,1) 1689 (20,9) <0,001 Doença valvular prévia 208 (3,9) 84 (3,2) 292 (3,6) 0,108 IC prévia 381 (7,0) 180 (6,7) 561 (6,9) 0,618 Doença cerebrovascular 472 (8,7) 192 (7,2) 664 (8,2) 0,018 Doença arterial periférica 333 (6,2) 114 (4,3) 447 (5,6) <0,001 Insuficiência renal 376 (7,0) 134 (5,1) 510 (6,4) <0,001 DPOC 330 (6,1) 130 (4,9) 460 (5,7) 0,028 Câncer 236 (4,4) 114 (4,3) 350 (4,4) 0,839 Demência 103 (2,0) 47 (1,8) 150 (1,9) 0,658 Angioplastia prévia 847 (15,6) 342 (12,7) 1189 (14,7) <0,001 Cirurgia de revascularização prévia 288 (5,3) 101 (3,8) 389 (4,8) 0,002 PP (mmhg) média±dp 70,0±17,0 38,0±8,0 59±21 <0,001 PAS (mmhg) média±dp 151,0±25,0 113,0±19,0 138±29 <0,001 PAD (mmhg) média±dp 81,0±17,0 75,0±16,0 79±17 <0,001 FC (bpm) média±dp 78,0±18,0 79,0±22,0 78±20 0,045 Escore de GRACE 123 ( ) 132 ( ) 125 ( ) <0, (65,1) 1308 (53,3) 4603 (61,3) FEVE (%) (19,0) 536 (21,8) 1500 (20,0) (12,4) 402 (16,4) 1031 (13,7) <0,001 < (3,4) 208 (8,5) 381 (5,1) Ritmo fibrilação auricular 354 (6,5) 246 (9,1) 600 (7,4) <0,001 Hemoglobina (g/dl) 13,7±1,9 13,7±1,9 13,7±1,9 0,024 Creatinina (g/dl) 1,2±1,2 1,1±1,0 1,2±1,1 0,350 Glicemia (g/dl) 155,0±77,0 155,0±82,0 155,0±79,0 0,885 Plaquetas (/mm 3 ) ± ,0±72022, ,0±70187,0 0,199 BNP (pg/ml) 424,0±712,0 518,0±831,0 452,0±751,0 0,107 NT pró BNP (pg/ml) 3461,0±6074,0 3886,0±6739,0 3594,0±6291,0 0,795 Colesterol LD (mg/dl) 113,0±38,0 116,0±40,0 114,0±39,0 0,032 Revascularização emergente tempo sintomas-balão (min) 258 ( ) 240 ( ) 250 ( ) 0,013 Revascularização não < (60,4) 629 (61,1) 2352 (60,6) emergente tempo (horas) (28,1) 278 (27,0) 1078 (27,8) 0,804 até coronariografia > (11,5) 122 (11,9) 450 (11,6) Estratégia não invasiva 599 (17,4) 233 (18,5) 832 (17,7) IAM com SST 2009 (36,8) 1431 (53,1) 3440 (42,2) IAMSSST 2764 (50,6) 1022 (38,0) 3786 (46,4) <0,001 Angina instável 472 (8,6) 168 (6,2) 640 (7,9) IAM OI 214 (3,9) 72 (2,7) 286 (3,5) IMC índice de massa corporal; IAM infarto agudo do miocárdio; IC insuficiência cardíaca; DPOC doença pulmonar obstrutiva crônica; PP pressão de pulso; PAS pressão arterial sistólica; PAD pressão arterial diastólica; FC frequência cardíaca; FEVE fração de ejeção do ventrículo esquerdo; BNP peptídeo natriurético tipo B; NT pró-bnp porção N-terminal do pró-bnp; IAM com SST infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST; IAMSSST infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST; OI origem indeterminada; DP desvio-padrão

5 Int J Cardiovasc Sci. 2015;28(5): Figura 1 Pressão de pulso de acordo com a classe de Killip-Kimbal ns não significativo Na população estudada, 317 (3,9%) morreram, (47,7%) apresentaram sinais de IC, 282 (3,5%) tiveram hemorragia e 106 (1,3%) tiveram reinfarto. Os pacientes com PP mais baixa apresentaram no período intrahospitalar, mais sinais de IC (54,0% vs. 44,6%; p<0,001), maior mortalidade (7,1% vs. 2,3%; p<0,001) e maior porcentagem do evento combinado morte/ reinfarto/ IC/ hemorragia (56,2% vs. 47,0%; p<0,001) (Tabela 2 e Figura 2). Valor de PP <50 mmhg foi preditor independente de IC (OR 1,3; IC95% 1,1-1,4) e do evento combinado (OR 1,2; IC95% 1,1-1,4). Além deste, foram também preditores independentes desses eventos a insuficiência renal e o escore de GRACE (Tabela 3). Relativamente à gravidade e extensão da doença coronariana, os pacientes com valores de PP mais elevados apresentaram mais frequentemente doença multiarterial (56,1% vs. 51,9%; p<0,001), não havendo diferença estatisticamente significativa em relação ao envolvimento do TC (7,8% vs. 7,2%; p=0,387) e ao comprometimento simultâneo dos três vasos (16,3% vs. 14,6%; p=0,076). Tabela 2 Eventos adversos intra-hospitalares de acordo com o valor da pressão de pulso Eventos adversos PP 50 mmhg n=5 459 n (%) PP<50 mmhg n=2 693 n (%) p-valor Insuficiência cardíaca (44,6) (54,0) <0,001 Morte 125 (2,3) 192 (7,1) <0,001 Hemorragia 187 (3,4) 95 (3,5) 0,812 Morte ou reinfarto 199 (3,6) 224 (8,3) <0,001 Morte, reinfarto, insuficiência cardíaca, hemorragia* (47,0) (56,2) <0,001 *Evento combinado PP pressão de pulso

6 414 Int J Cardiovasc Sci. 2015;28(5): Figura 2 Eventos adversos intra-hospitalares de acordo com o valor da pressão de pulso ns não significativo Tabela 3 Preditores independentes do evento combinado: insuficiência cardíaca/ morte/ hemorragia/ reinfarto Preditores Odds ratio Intervalo de confiança 95% p-valor PP<50 mmhg 1,26 1,09-1,44 0,001 Insuficiência renal 1,67 1,24-2,26 0,001 Escore de GRACE 1,03 1,025-1,030 <0,001 PP pressão de pulso Discussão São encontrados vários estudos documentando o impacto da PP no risco de eventos cardiovasculares, sendo o valor mais alto relacionado com maior risco 1,6,9. No entanto, a informação na literatura sobre o impacto da PP num evento agudo é escassa, existindo poucos estudos nessa área 7,8. Este trabalho pretende avaliar as implicações prognósticas da PP à admissão hospitalar por SCA num registro nacional multicêntrico. Nesta população, verificou-se que os pacientes com PP mais elevada eram mais velhos, apresentando maior número de comorbidades e fatores de risco cardiovascular. Este fato está em conformidade com o conhecido aumento da PAS e diminuição da PAD com a idade, levando à hipertensão arterial sistólica dos idosos 6,9. No entanto, os valores de PP mais baixos na admissão por SCA estiveram relacionados com pior prognóstico, apresentando esses pacientes um escore de GRACE mais elevado e maior número de eventos adversos intrahospitalares. Este resultado é corroborado por outros trabalhos, como o estudo de El-Menyar et al. 7 que avaliou doentes com SCA. Os pacientes com PP mais baixa apresentaram maior incidência de choque cardiogênico, mas a porcentagem total foi apenas 4,5%, não podendo justificar a diferença de prognóstico. Outro estudo

7 Int J Cardiovasc Sci. 2015;28(5): realizado demonstrou que em pacientes com insuficiência cardíaca de etiologia isquêmica, valores de PP altos podem refletir a carga aterosclerótica, enquanto valores de PP baixos refletem disfunção ventricular esquerda 10. Os resultados aqui encontrados são concordantes com esse estudo, pois se verifica uma FEVE média significativamente mais reduzida no grupo de pacientes com PP mais baixa. Apesar de a PP elevada poder exacerbar a isquemia miocárdica como resultado do aumento da pós-carga e redução da perfusão coronariana, uma PP baixa pode indicar volume de ejeção ventricular baixo, sinal precoce de choque cardiogênico nos eventos agudos 2,7,10. Relativamente à abordagem terapêutica invasiva, não há diferença significativa tendo em conta os valores de PP. Este não é, portanto, um ponto que contribui para o pior prognóstico na PP mais baixa, tendo estes pacientes até um tempo sintomas-balão inferior nos IAM com SST. No presente estudo, os pacientes com PP mais baixa tiveram efetivamente mais eventos adversos intrahospitalares, nomeadamente morte, IC e combinado de eventos (IC/morte/reinfarto/hemorragia). Um valor de PP<50 mmhg foi preditor independente de IC isoladamente e do combinado de eventos adversos. O estudo de El-Menyar et al. 7 havia já mostrado que uma PP mais baixa estava relacionada com maior mortalidade na SCA, sendo o valor de troponina e FC mais elevados. O pior prognóstico seria então explicado parcialmente por esses dois últimos marcadores. No presente estudo, valores de PP elevados estiveram mais associados a doença coronariana multiarterial, tendo estes pacientes uma PAS significativamente mais elevada e PAD significativamente mais baixa. Este dado é concordante com o estudo realizado por Franklin et al. 1 que demonstrou uma associação negativa entre a PAD e o risco de DAC, ao contrário do que previamente se pensava. Um aumento da PP para uma PAS fixa esteve associado a maior risco de DAC do que um aumento da PAS para uma PP fixa. No que diz respeito à relação da PP com a gravidade e extensão da DAC, poucos dados são encontrados na literatura, verificando-se no presente estudo mais doença multiarterial para uma PP mais alta, não havendo diferença da taxa de envolvimento do TC e doença de três vasos. Se a PP é causa ou apenas um simples marcador de doença vascular não é ainda possível determinar 1. O fato de a PP ser facilmente calculada com dados obrigatoriamente avaliados à admissão hospitalar (PAS PAD) torna-a de muito fácil acesso, não acarretando custos adicionais. Isto pode facilitar a sua futura utilização sistemática como preditor prognóstico na SCA. Estudos adicionais são necessários para melhor compreender a sua relação com um aumento do número de eventos adversos intra-hospitalares em doentes com SCA. Este estudo apresenta como limitações o fato de ser baseado num registro, com todos os vieses inerentes. Apesar de ser um registro nacional, a participação é voluntária, e nem todos os centros participam ou não referenciam todos os pacientes. Apesar de se tratar de um volume de amostra apreciável, alguns dados não podem ser valorizados estatisticamente, necessitando talvez de amostra maior. O formato do Registro Nacional de SCA (RNSCA) gera também uma limitação em alguns pontos, não estando completamente explícitas as características dos eventos adversos, que abarcam uma grande variedade de pacientes e situações clínicas. É o caso da mortalidade, cuja causa não é discriminada. Também o valor da troponina não pode ser obtido através do Registro Nacional, que teria representado neste estudo uma significativa mais-valia. Conclusões Nesta população de pacientes com SCA, apesar de os valores de PP mais elevados na admissão hospitalar se relacionarem significativamente com os fatores de risco cardiovascular, comorbidades e doença multiarterial na coronariografia, os valores de PP mais baixos estiveram associados a mais eventos adversos intra-hospitalares, sendo uma PP<50 mmhg um preditor independente desses eventos. A facilidade com que se obtém este valor na admissão hospitalar, sem qualquer custo adicional, poderá facilitar sua futura aplicação na prática clínica. Potencial Conflito de Interesses Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes. Fontes de Financiamento O presente estudo não teve fontes de financiamento externas. Vinculação Acadêmica O presente estudo não está vinculado a qualquer programa de pós-graduação.

8 416 Int J Cardiovasc Sci. 2015;28(5): Referências 1. Franklin SS, Khan SA, Wong ND, Larson MG, Levy D. Is pulse pressure useful in predicting risk for coronary heart isease? The Framingham Heart Study. Circulation. 1999;100(4): Dart AM, Phil D, Kingwell BA. Pulse pressure a review of mechanisms and clinical relevance. J Am Coll Cardiol. 2001;37(4): Benetos A, Rudnichi A, Safar M, Guize L. Pulse pressure and cardiovascular mortality in normotensive and hypertensive subjects. Hypertension. 1998;32(3): Avanzini F, Alli C, Boccanelli A, Chieffo C, Franzosi MG, Geraci E, et al; GISSI-Prevenzione Investigators. High pulse pressure and low mean arterial pressure: two predictors of death after a myocardial infarction. J Hypertens. 2006;24(12): Yildiran T, Koc M, Bozkurt A, Sahin DY, Unal I, Acarturk E. Low pulse pressure as a predictor of death in patients with mild to advanced heart failure. Tex Heart Inst J. 2010;37(3): Glasser SP, Halberg DL, Sands C, Gamboa CM, Muntner P, Safford M. Is pulse pressure an independent risk factor for incident acute coronary heart disease events? The REGARDS study. Am J Hypertens. 2014;27(4): El-Menyar A, Zubaid M, Almahmeed W, Alanbaei M, Rashed W, Al Qahtani A, et al. Initial hospital pulse pressure and cardiovascular outcomes in acute coronary syndrome. Arch Cardiovasc Dis. 2011;104(8-9): Askari AT, Aviles RJ, Messerli AW, Tamberella MR, Jia G, Booth J, et al. Baseline pulse pressure predicts 30-day mortality in patients with acute myocardial infarction: lessons from GUSTO-V. [Abstract]. Am J Hypertens. 2003;16(S1):201A. [cited 2015 Oct 2]. Available from: < content/16/s1/201a.2.abstract> 9. Vaccarino V, Holford TR, Krumholz HM. Pulse pressure and risk for myocardial infarction and heart failure in the elderly. J Am Coll Cardiol. 2000;36(1): Petrie CJ, Voors AA, van Veldhuisen DJ. Low pulse pressure is an independent predictor of mortality and morbidity in non ischaemic, but not in ischaemic advanced heart failure patients. Int J Cardiol. 2009;131(3):