Artigo Original. Cássia Morsch 1, Elisabeth G.R. Thomé 1, Daniel Farias 2, Vânia Hirakata 3, Fernando Saldanha Thomé 4, Elvino Barros 4

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1 Artigo Original Avaliação dos Indicadores Assistenciais de Pacientes em Hemodiálise no Sul do Brasil Assessment of Clinical Indicators for Hemodialysis Patients in Southern Brazil Cássia Morsch 1, Elisabeth G.R. Thomé 1, Daniel Farias 2, Vânia Hirakata 3, Fernando Saldanha Thomé 4, Elvino Barros 4 1 Curso de Especialização de Enfermagem em Nefrologia da Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2 Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 3 Estatística do Grupo de Pesquisa e Pós-Graduação do Hospital de Clínicas de Porto Alegre; 4 Programa de Ciências Médicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. RESUMO Introdução: A crescente demanda por tratamento dialítico tem gerado a necessidade de uma metodologia de avaliação da qualidade dos serviços em terapia renal substitutiva. Diretrizes internacionais foram estabelecidas para se verificar a adequação de diversos parâmetros, entre os quais estão os alvos de Kt/V, hemoglobina, albumina e fósforo sérico. Pacientes e Métodos: Foram coletadas informações e avaliados dados dos pacientes em hemodiálise crônica em 25 diferentes centros de terapia renal substitutiva de cidades do Rio Grande do Sul e Santa Catarina, totalizando pacientes. Foram avaliados o perfil sociodemográfico e indicadores assistenciais em relação à meta das diretrizes vigentes, como percentual de pacientes com resultados adequados para Kt/V, hemoglobina, albumina e fósforo sérico. Resultados: As percentagens médias de pacientes que atingiram os alvos (e suas amplitudes) foram de 75,3% (39% a 97,6%) para o Kt/V, 64,3% (1,5% a 100%) para a albumina, 47,6% (0% a 82%) para hemoglobina e 45,2% (26,3% a 94,6%) para o fósforo. Discussão: Existe uma grande variabilidade nos resultados entre os diferentes centros. Os resultados, quando comparados com referenciais nacionais (dados da Sociedade Brasileira de Nefrologia) e internacionais, apontam para oportunidades de melhoria. Conclusão: Os resultados deste estudo sinalizam a importância da implementação de um sistema de controle que centralize os dados de acompanhamento dos pacientes, permita sua divulgação e possibilite um melhor gerenciamento do tratamento. Descritores: Hemodiálise. Indicadores de qualidade em assistência à saúde. Indicadores de serviços. ABSTRACT Introduction: The growing demand for hemodialysis has generated a need to develop methods for evaluating the quality of service in renal replacement therapy. International guidelines have been established to orient correct use of different parameters, including target Kt/V, hemoglobin, albumin and blood phosphorus. Patients and Methods: Data were collected and analyzed from 1307 chronic hemodialysis patients recruited from 25 different renal replacement therapy centers in Rio Grande do Sul and Santa Catarina, two states in Southern Brazil. Socio-demographic information was evaluated and clinical indicators were compared with goals established by current guidelines. Results: The average percentage (and range) of patients who met the established parameters were: 75.3% (39 to 97.6%) for Kt/V; 64.3% (1.5 to 100%) for albumin; 47.6% (0 to 82%) for hemoglobin; and 45.2% (26.3 to 94.6%) for blood phosphorus. Discussion and Conclusion: There is wide variability in results between different treatment centers. A quality control system should be implemented to centralize patient follow-up data, publish findings, and allow for better management of this treatment. Keywords: Hemodialysis. Quality Indicators. Health Care. Indicators of Health Services. Recebido em 19/12/07 / Aprovado em 31/03/08 Endereço para correspondência: Cássia Morsch Rua Machado de Assis, 612, Jardim Botânico , Porto Alegre, RS cmorsch@hcpa.ufrgs.br

2 121 INTRODUÇÃO A incidência e a prevalência da doença renal crônica (DRC), em estágio terminal (IRCT), têm aumentado a cada ano na população em geral. Acompanhando esse crescimento, há a necessidade de tratamento renal substitutivo (TRS) através de métodos dialíticos, sendo a hemodiálise o mais utilizado no nosso país. O censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia mostrou que, em janeiro de 2007, havia pacientes em diálise no Brasil, um aumento de aproximadamente 31 mil pacientes em comparação a janeiro de A prevalência de pacientes em diálise, por milhão de população, passou de 195 em 1996 para 391 em 2007, um aumento próximo de 100% em apenas dez anos de avaliação 1. A rede assistencial nacional responsável pelo atendimento de pacientes com IRCT que necessitam alguma forma de diálise é constituída por 767 Unidades de Diálise, de características intra-hospitalares ou satélite distribuídas por todo o território brasileiro 2. Esta atividade é regulamentada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), que definiu alguns indicadores de qualidade e possibilitou uma avaliação crítica de validação nacional. Nos últimos anos, com a crescente demanda por tratamento dialítico, têm sido geradas grandes discussões na metodologia da avaliação da qualidade da terapia renal substitutiva destes pacientes. Inúmeras diretrizes têm sido sugeridas por diferentes entidades internacionais, em especial as norte-americanas 3-4 e européias 5-6, e constantemente revisadas com esse objetivo. Entre os parâmetros para avaliar o cuidado geral recebido pelos pacientes em hemodiálise, estão a adequação de diálise, o tipo de acesso vascular, nutrição, controle da anemia, controle do metabolismo cálcio e fósforo, qualidade de vida, entre outros. Há evidências crescentes, embora oriundas de estudos observacionais, de que esses indicadores se correlacionam com a morbimortalidade de pacientes com doença renal crônica terminal No Brasil, na maioria das instituições, são adotadas as diretrizes do NKF-DOQI 12 para nortear a avaliação da qualidade do Tratamento. A logística de controle da qualidade é bastante variável, havendo países que contam com sistemas bastante organizados de coleta e divulgação dos dados dos centros de diálise - como é o caso dos EUA 13 - e países que não dispõem de mecanismos de informação organizados, como ocorre na França 14 e no Brasil. O impacto de sistemas de controle de qualidade da diálise já foi avaliado em estudos observacionais, sua implementação possibilita intervenções que melhoram os indicadores assistenciais Os dados disponibilizados sobre as características dos pacientes em TRS no Brasil eram, até há pouco tempo, bastante restritos e não permitiam a realização de análise das características sociodemográficas dos pacientes em hemodiálise, muito menos dos indicadores de resultado e processos assistenciais em TRS. Nos dois últimos censos da Sociedade Brasileira de Nefrologia, foram incluídos novos indicadores de processo. Desta forma, as unidades de TRS passaram a dispor de referenciais comparativos, elementos-chave no controle da qualidade do cuidado que oferecem aos seus pacientes. O objetivo deste estudo foi descrever os dados sociodemográficos, indicadores assistenciais dos pacientes que realizam hemodiálise em cidades do Rio Grande do Sul e de Santa Catarina. Pacientes PACIENTES E MÉTODOS Os dados e informações foram avaliados nos pacientes em hemodiálise crônica de 25 diferentes centros de TRS em cidades do Rio Grande do Sul e Santa Catarina, no período de janeiro a fevereiro de Os centros participantes deste estudo foram selecionados pela procedência dos alunos do Curso de Especialização em Enfermagem em Nefrologia. Dos 25 centros, 22 eram do estado do Rio Grande do Sul, representando 24% dos 90 centros do estado e apenas três centros eram pertencentes ao estado de Santa Catarina, representando 8% dos 37 centros deste estado. Foram incluídos todos os pacientes em hemodiálise há, pelo menos, 90 dias, num total de participantes. Todos os responsáveis pelos centros participantes assinaram o termo de consentimento para utilização de dados. Metodologia A coleta de dados nos prontuários dos pacientes foi realizada pelos alunos do curso de Especialização em Nefrologia da Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (turma-2005/2006), após aceitação e assinatura, por parte do responsável pela unidade de TRS, do termo de consentimento para utilização dos dados pesquisados. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital de Clínicas de Porto Alegre sob o número A identidade dos pacientes, assim como a do Centro de TRS, foi preservada, sendo-lhes atribuído um número, e somente o aluno, o responsável pela Unidade de TRS e o pesquisador principal tiveram conhecimento das mesmas. Para fim de avaliação da qualidade assistencial, classificamos como adequado o centro em que, no mínimo, 70% dos pacientes atingissem os seguintes alvos: Kt/V single-pool 1,2, hemoglobina 11g/dL, albumina sérica 3,6 g/dl e fósforo sérico 5,5mg/dL.

3 122 Avaliação de Qualidade em Hemodiálise Análise Estatística Os dados foram inseridos em planilha do Microsoft Excel 2000 (versão 9.0). Os dados referentes a Kt/V, hemoglobina, fósforo e albumina sérica foram expressos na mediana dos últimos 12 meses de tratamento. As variáveis clínicas e demográficas foram calculadas como média e desvio padrão, proporção ou mediana e percentis, conforme a natureza dos dados. Para realização da análise, foi utilizado o software SPSS versão 11. RESULTADOS Dos pacientes estudados, 57% eram homens, 63% eram casados formalmente ou não e 79% eram brancos. A média de idade foi de 57 ± 4,7 anos, sendo que 29% tinham 65 anos ou mais. Apenas 12% dos pacientes tinham trabalho formal remunerado. Em relação à escolaridade, mais de 60% não chegaram a concluir o ensino fundamental e apenas 4% possuíam o terceiro grau. Os dados de perfil sociodemográfico da amostra estão apresentados na tabela 1. Hipertensão arterial sistêmica foi a etiologia da IRCT em 36,7% dos casos, enquanto que nefropatia diabética representou 31,4% destes. Em relação ao tempo em diálise, 54,5% tinham de 1 a 5 anos de tratamento e apenas 7% tratavam-se há dez ou mais anos. A prevalência da Hepatite C foi de 19,7%; da Hepatite B, 3,3%; do HIV, 1,1%. O acesso mais freqüente foi a fístula arteriovenosa (89,9%), seguido de cateter de curta permanência (5,8%), enxerto arteriovenoso (1,8%) e cateter de longa permanência (1,6%). Dos pacientes em estudo, cinco (0,4%) estavam em preparação para migrar para diálise peritoneal, com cateteres já implantados. Tabela 1. Perfil dos Pacientes Participantes Sexo Masculino: 57% Feminino: 43% Média de Idade ± Desvio Padrão 57,1 ± 4,68 anos Estado Civil Casados (formalmente ou não): 63% Solteiros/Viúvos/Divorciados/ Separados: 37% Cor da Pele Branca: 79,1% Outras: 20,9% Trabalho Formal Remunerado Sim: 12,2% Não: 87,8% Escolaridade Analfabetos: 9,3% Ensino Fundamental Incompleto: 51,1% Ensino Fundamental: 20% Ensino Médio: 15,3% Ensino Superior: 4,2% Sorologias Virais HCV+: 19,7% HBV+: 3,3% HIV+: 1,1% Etiologia da DRC Hipertensão Arterial Sistêmica: 36,7% Diabete Melito: 31,4% Outras: 31,9% Tempo em Diálise Menos de 1 ano: 17,5% De 1 a 5 anos: 54,5% De 5 a 10 anos: 20,9% 10 ou mais anos: 7,1% Acesso para Diálise Fístula Arteriovenosa (FAV): 89,9% Cateter de Curta Permanência: 5,8% Enxerto Arteriovenoso: 1,8% Cateter Permanente: 1,6% Diálise Peritoneal: 0,4% Cateter + FAV: 0,4% Figura 1. Desempenho em Adequação.

4 123 A avaliação dos parâmetros de qualidade assistencial pode ser observada na figura 1, que mostra a percentagem de pacientes que atingiram os alvos desejados em cada centro. Entre os 25 centros que informaram dados de Kt/V, 17 (68%) tiveram mais de 70% de seus pacientes com os alvos atingidos, sendo considerados adequados. Apenas três centros de diálise obtiveram, em mais de 90% de seus pacientes, Kt/V igual ou maior que 1,2 (centros 7, 15, 23) e, em cinco centros, menos de 60% dos pacientes de cada um destes atingiram o nível de KT/V desejado (centros 3, 6, 9, 20 e 21). Entre os 25 centros que informaram dados de albumina, 16 (64%) tiveram mais de 70% de seus pacientes com os alvos atingidos, tendo sido considerados adequados. Apenas quatro centros (16%) tiveram mais de 90% dos pacientes com resultados no alvo desejado no gerenciamento da albumina sérica (centros 5, 9, 10 e 11) e cinco centros (20%) tiveram menos de 60% de seus pacientes com resultados dentro dos alvos esperados (centros 4, 7, 12, 20, 24). Quanto ao controle da anemia, seis centros informaram apenas dados de hematócrito, não sendo incluídos na avaliação deste indicador. Apenas três dos 19 centros que informaram dados de hemoglobina (15,8%) foram adequados, com mais de 70% dos pacientes com resultados no alvo desejado (centros 2, 5 e 9). No entanto, oito centros (42%) tiveram menos de 40% de seus pacientes com resultados dentro do alvo esperado (centros 1, 3, 8, 12, 16, 21, 22 e 25). Em relação aos resultados no gerenciamento da doença óssea, avaliada neste estudo por meio dos níveis de fósforo sérico, apenas dois dos 20 centros que apresentaram esse dado (10%) foram adequados, ou seja, mais de 70% dos pacientes com resultados no alvo desejado (centros 2 e 14). Oito centros (40%) tinham menos de 40% de pacientes com resultados no alvo esperado (centros 1, 3, 8, 12, 16, 21, 22 e 25). No geral, as percentagens médias de pacientes que atingiram os alvos (e suas amplitudes) foram de 75,3% (39% a 97,6%) para o Kt/V, 64,3% (1,5% a 100%) para a albumina, 47,6% (0% a 82%) para hemoglobina e 45,2% (26,3% a 94,6%) para o fósforo. DISCUSSÃO A avaliação da qualidade da terapia renal substitutiva no nosso país começou a ser discutida com maior intensidade nos últimos anos. Inúmeras diretrizes têm sido sugeridas para avaliar o cuidado geral recebido pelos pacientes em hemodiálise como: a adequação de diálise, o tipo de acesso vascular, nutrição, controle da anemia, controle do metabolismo de cálcio e fósforo, qualidade de vida. Há evidências crescentes, embora oriundas de estudos observacionais, de que esses indicadores se correlacionam com a morbimortalidade de pacientes com doença renal crônica terminal Este estudo, com um total de pacientes, representa aproximadamente 2% da população em diálise no Brasil e 29% dos pacientes em diálise nos estados do Rio Grande do Sul e Santa Catarina e pode dar uma estimativa da realidade do Sul do país. Aproximadamente um terço dos pacientes apresentou idade maior do que 65 anos, 4% a mais do que a descrita no censo da SBN para a população em diálise no Brasil. Estes números podem estar relacionados com uma maior aceitação de idosos em diálise ou à maior expectativa de vida desta região 16. No entanto, outros estudos seriam necessários para comprovar esta diferença. No Brasil, a prevalência de pacientes com Hepatite C é de 9,1%; Hepatite B, 1,6%; HIV, 0,6%. Em nosso estudo, estas prevalências foram bem mais elevadas, sendo, respectivamente, 19,7%, 3,3% e 1,1%. Essa diferença pode ser atribuída a diversos fatores, entre eles o tamanho da amostra, mas não podemos descartar a hipótese de a prevalência ser realmente mais elevada na região. Ainda segundo o censo da SBN, a percentagem de diabéticos em diálise no Brasil é de 26%, e, na Região Sul, 30%. Em nosso estudo, encontramos 31,4% dos pacientes em diálise por nefropatia diabética, semelhante aos dados apresentados pela SBN. Dados internacionais apontam a nefropatia diabética como uma das principais causas da DRC, sendo 54% em Brunei, 44% nos Estados Unidos, 36% na Alemanha e 17% na Itália. Os dados no Sul do Brasil são mais próximos dos países europeus, o que pode estar relacionado às características de sua população, de ascendência predominantemente européia. Um dos mais importantes estudos prospectivos observacionais realizados para avaliar a qualidade da assistência prestada aos pacientes em diálise é o Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Na sua segunda fase, participaram mais de 300 unidades de diálise de 12 países da Europa, Estados Unidos, Canadá, Austrália e Japão, randomizando mais de 17 mil pacientes 17. Este estudo mostra, na sua segunda fase, uma grande evolução em termos de qualidade na assistência aos pacientes quando comparada à primeira fase. No estudo publicado pelo Western Switzerland Dialysis Study Group (WSDSG) 18, foram avaliados 19 centros de diálise do oeste da Suíça (num total de 617 pacientes) e demonstrou-se que muitos alcançaram os alvos de qualidade para os indicadores assistenciais em

5 124 Avaliação de Qualidade em Hemodiálise diálise, mas havia significativa diferença entre estes. Neste estudo, os pontos de corte utilizados foram mais elevados: adequação no controle da anemia era atingida se 85% dos pacientes tivessem hemoglobina superior ou igual a 11g/dL ou Ht de 33% ou mais; para Kt/V, fósforo e albumina a porcentagem era de 80% dos pacientes com estes alvos: Kt/V acima ou igual a 1,2, produto cálcio x fósforo inferior ou igual a 4,4mmol 2 /L 2 e albumina acima de 3,5g/dL. Em estudo espanhol 10, a proporção de pacientes com Kt/V igual ou maior que 1,2 passou de 70% para 85% num período de dois anos. O relatório de 2006 do U.S. Renal Data System 19 apresenta uma proporção de 92,8% dos pacientes em hemodiálise nos EUA atingindo Kt/V de, pelo menos, 1,2. Estes valores são apresentados nos estudos do DOPPS, sendo que este país demonstrou um dos melhores desempenhos em relação à adequação dialítica, passando de 24 (DOPPS I) para 10% de seus pacientes fora do alvo (DOPPS II). A adequação média em hemodiálise no WSDSG foi de 76% (36% a 100%). Conforme o censo 2007 da SBN, 71% dos pacientes da Região Sul receberiam dose adequada de hemodiálise. Em nosso estudo, em média, 75,4% dos pacientes atingiram o alvo, mas também observamos uma ampla variabilidade nos resultados das clínicas (de 39% a 97,2%). O controle da albumina no DOPPS II mostrava 66,3% dos pacientes com albumina maior ou igual 4g/dL, alvo maior do que o estabelecido em nosso estudo. No estudo WSDSG, 63,3% dos pacientes com albumina maior ou igual a 3,5g/dL (mín 26% e máx. 95%), o resultado foi similar ao que observamos em nossa amostra: 64,3% dos pacientes atingiram o alvo (mínimo de 3,5g/dL), valor inferior ao esperado pelo que descreve o censo da SBN (87% dos pacientes da Região Sul estaria no alvo). Dos 25 centros avaliados, apenas dez tiveram 80% ou mais de seus pacientes com resultados no padrão esperado, havendo uma variabilidade grande nos resultados. O estudo espanhol teve evolução de 67,4% para 84,9% dos pacientes observados ao longo de dois anos com albumina de, no mínimo, 3,5g/dL. Nos EUA 20, 81% dos pacientes atingiram esse alvo. Conforme o censo 2007 da SBN, 61% dos pacientes da Região Sul estariam no alvo esperado do fósforo sérico (abaixo de 5,5mg/dL), enquanto que, no Brasil, 66% estariam no alvo. Em nosso estudo, apenas 45,3% dos pacientes atingiram esse alvo, valor inferior ao encontrado no estudo espanhol e no DOPPS II, onde a proporção de pacientes com níveis séricos de fósforo adequados foi de 60% e 63,3% respectivamente. No estudo do WSDSG, 69% (29% a 92%) dos pacientes atingiram o alvo do produto cálcio-fósforo. Entre os 25 centros que estudamos, apenas quatro tiveram mais de 60% dos pacientes com fósforo sérico adequado. Este achado poderia ser atribuído às características da dieta no Sul do país, onde há um maior consumo de proteínas de origem animal, ricas em fósforo, o que seria meramente especulativo. Portanto, há necessidade de estudo mais aprofundado no sentido de avaliar como é feita a orientação nutricional e a utilização de drogas quelantes de fósforo nestas unidades. Conforme o censo 2007 da SBN, 58% dos pacientes da Região Sul estariam no alvo referente à hemoglobina, e 62% para o total da população em diálise no Brasil. Resultados do WSDSG mostram melhor controle, com 77% (35% a 100%) dos pacientes estão no alvo. Nos EUA 19, cerca de 88% dos pacientes atingem um mínimo de 11g/dL de hemoglobina, sendo que, no DOPPS II, este país apresenta os melhores resultados, quando comparados aos do Japão e aos da Europa, e foram relacionados a uma maior dose semanal de eritropoietina por paciente 17. Em nosso estudo, apenas três dos 19 centros que apresentaram os resultados tiveram mais de 70% dos pacientes no alvo (mínimo de 11g/dL). No entanto, observamos que 47,6% (15% a 38%) de todos os pacientes tiveram bom controle da anemia. Estes resultados são preocupantes e merecem estudo mais detalhado no sentido de avaliar a prescrição e disponibilidade de ferro endovenoso e eritropoientina para tratamento da anemia nestes pacientes. Em relação a resultados quanto a acesso vascular, no DOPPS, os japoneses têm 91% de seus pacientes com fístula arteriovenosa, enquanto que, nos Estados Unidos, apenas 31% dos pacientes têm este acesso 17. No estudo espanhol WSDSG, 83% têm fístula arteriovenosa (60,8%, mín. 49% e máx. 92%). Os resultados de acesso para hemodiálise observados em nosso estudo foram bastante satisfatórios, com 90% dos pacientes dos centros estudados com fístula arteriovenosa (81% a 100%). Algumas limitações são impostas na interpretação de nossos resultados. Observamos de fato, uma grande variabilidade nos resultados apresentados pelos diferentes centros no que se refere aos indicadores assistenciais. Não foi objetivo deste estudo estabelecer relações causais na busca de explicações para a diferença nos resultados obtidos nos centros estudados em relação aos indicadores. Os processos assistenciais, os recursos sociais e as características dos pacientes não foram investigados, não havendo possibilidade de se evidenciar alguma associação entre fatores que tenham influenciado nos indicadores. No entanto, cabe salientar que inúmeros estudos têm relacionado diferenças nas práticas assistenciais entre os vários centros de hemodiálise. É necessário um maior número de trabalhos nacionais que avaliem essas diferenças, e medidas educacionais devem ser estimuladas para diminuir a variabilidade no atendimento do paciente com

6 125 doença renal crônica terminal A melhoria da qualidade nos serviços de terapia renal substitutiva certamente trará benefícios ao paciente, aos provedores de saúde e à sociedade como um todo. Portanto, julgamos que seja um direito da sociedade e um dever dos órgãos regulamentadores da saúde ter conhecimento do desempenho e controlar a qualidade dos serviços de TRS, em especial dos resultados de indicadores que repercutirão diretamente na morbimortalidade, sobrevida e qualidade de vida dos pacientes em tratamento hemodialítico. CONCLUSÃO Os resultados deste trabalho sugerem que há muito espaço para melhoria da qualidade assistencial na saúde e, especificamente, na nefrologia. A grande variabilidade dos indicadores sinaliza a importância da implementação de um sistema de controle de qualidade que centralize os dados de acompanhamento dos pacientes e permita sua divulgação, para uma adequação melhor dos serviços e tratamento ao paciente com DRC. REFERÊNCIAS 1. 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