Presença de hematúria macro ou microscópica secundaria a sangramento vesical de causa infecciosa ou não-infecciosa.

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Aurélio Castelo Klettenberg
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1 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE CISTITE HEMORRÁGICA EM TRANSPLANTE DE CÉLULAS TRONCO HEMATOPOIÉTICAS 1. DEFINIÇÃO: Presença de hematúria macro ou microscópica secundaria a sangramento vesical de causa infecciosa ou não-infecciosa. Estadiamento de cistite hemorrágica: 0- Sem sintoma de irritação vesical ou hemorragia. 1- Hematúria macroscópica e/ou disúria e/ou maior frequência miccional 2- Hematúria macroscópica 3- Hematúria macroscópica com pequenos coágulos - Hematúria macroscópica com necessidade de retirada de coágulos e/ou obstrução urinaria. TMO.PR.ES.01 PR.ASS.MEDI.1387.

2 2. OBJETIVO Tipo Documental Diagnóstico, prevenção e tratamento da cistite hemorrágica nos pacientes que recebem transplante de Células progenitores hematopoiéticas. Indicação e contra-indicação A avaliação de cistite será realizada em todo paciente com disúria e/ou hematúria persistente durante 5 dias desde o inicio do condicionamento, em ausência de outras situações clínicas como: menstruação, sangramento ginecológico de outra causa, coagulação intravascular disseminada (CIVD) ou sepse. Causas mais frequentes de cistite hemorrágica: Medicamentosas: Ciclofosfamida, ifosfamida, bussulfano, penicilinas, anfotericina, danazol, tiotepa, temozolomida, bleomicina, alopurinol; Infecciosas: BK vírus, adenovírus (tipo 11 e 35), CMV, herpes simples, micobacterias, Salmonela typhi, outras bactérias e fungos; Radioterapia pregressa. 3. Responsáveis Médico Hematologista, médico residente de hematologia/tmo, enfermeiras da unidade de transplante de progenitores hematopoiéticos e médico urologista. TMO.PR.ES.01 PR.ASS.MEDI.1387.

3 . Requisitos mínimos para o procedimento 5. Material 6. Orientação Pré e Pós Procedimento 7. Descrição do Procedimento Avaliar o momento de inicio do quadro de hematúria para correlacionar com a causa mais provável da cistite hemorrágica. PRECOCE: frequentemente 2ª a toxicidade direta da quimioterapia de condicionamento [ciclofosfamida, ifosfamida, irradiação corporal total, bussulfano e etoposide]. TARDIA: geralmente por infecções virais: poliomavirus humano (BK ou JC), adenovirus tipo11 e citomegalovirus. Também devem ser considerados os casos onde a ciclosfosfamida foi TMO.PR.ES.01 PR.ASS.MEDI.1387.

4 incluída na mobilização das células progenitoras hematopoiéticas e principalmente se não foi utilizado mesna como profilático. Avaliação inicial: Exame físico completo Exames laboratoriais mínimos: - Hemograma,TP/TTPA, Creatinina/uréia, Na/K/Mg - Urina I + urocultura para bactérias e micobactéria e pesquisa de fungos, pesquisa em urina por PCR para BK vírus (polioma vírus), CMV e adenovírus - Antigenemia ou PCR para CMV - Ultra-som de rins e vias urinárias Prevenção da cistite hemorrágica - Hiperhidratação durante o tratamento de condicionamento. O mais habitual é fazer um aporte de soro de 3 litros/m 2 /dia. - Mesna, a dose equivalente a 100% da dose de ciclofosfamida. A dose e a forma de administração (preferentemente fracionada) deverá estar no protocolo de condicionamento. De forma geral, se administra 50% da dose ½ h antes da ciclofosfamida, 50% em 30 minutos e 8 horas de finalizar a ciclofosfamida. Tratamento da CISTITE HEMORRÁGICA - Considerar a avaliação de Urologista. TMO.PR.ES.01 PR.ASS.MEDI.1387.

5 - Hidratação forçada - Suporte plaquetário intensivo, com o objetivo de manter a contagem de plaquetas superior a 50x10 9 /l, e se possível próximo a 100x10 9 /l. - Em caso de presença de coágulos e/ou dor intensa se recomenda irrigação vesical com SF 0,9% (opção preferente: sonda de 3 vias colocada por urologista e irrigação permanente com SF 500 ml/h ou lavados de 50 ml repetidos a través de sonda normal) ou albumina 1% (em caso de insuficiência renal, evitar por aumentar risco de encefalopatia). - Não se recomenda de forma rotineira utilizar agentes procoagulantes como o ácido tranexâmico ou ácido aminocaproico porque podem favorecer a formação de coágulos intravesicais. - Analgesia: Antiespasmódico (escopolamina ou hiosciamina), morfina, fenazopiridina 100mg/8hs, outros (dipirona ou paracetamol) Hematúrias sem melhora após 7 dias ou inicialmente graves 2ª á QT - Considerar uso de hidrocortisona 100mg/litro de SF0,9% na irrigação vesical contínua - Considerar uso de formalina 5% (eventualmente, formalina 10%) - Considerar câmara hiperbárica - Considerar uso de prostaglandina Hematúrias secundárias a BK vírus e Adenovírus - Considerar uso de Cidofovir (intravesical e/ou endovenoso) TMO.PR.ES.01 PR.ASS.MEDI.1387.

6 Cidofovir 5mg/kg D1 e D8 e posteriormente 15/15 dias ou 1mg/kg 3x/semana (menor toxicidade). Associar Probenecide. - Diminuição da imunossupressão sempre que possível Em casos extremos podem ser necessárias medidas como: administração de fator VII ativado recombinante, embolização seletiva de artérias vesicais, cistotomia suprapúbica para limpeza e lavados, sondar ambos ureteres para repouso vesical e inclusive cistectomia. 8. Pontos Críticos / Riscos 9. Padrão de Prática 10. Periodicidade de Treinamento Cada 2 anos. 11. Registro 12. INDICADORES DE QUALIDADE TMO.PR.ES.01 PR.ASS.MEDI.1387.

7 13. Anexos Tipo Documental 1. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS TMO.PR.ES.01 PR.ASS.MEDI.1387.

8 Manual de trasplante hematopoyético. Complicaciones precoces del TPH. En: E Carreras, S Brunet, JJ Ortega, M Rovira, J Sierra, A Urbano-Ispizua, ª edición. Barcelona, Antares 200: Hematopoietic Cell Transplantation. Straser SI, McDonald GB. Gastrointestinal and hepatic complications. En: Blume KG, Forman SJ, Appelbaum FR. Thomas Third Edition. Blackwell Publishing Ltd, 200. Malden, MA, USA Emerging viral infections after hematopoietic cell transplantation. Boeckh M, Erard V, Zerr D, Englund J. Pediatr Transplant 2005;9:8-5. Incidence, clinical outcome, and management of virus-induced hemorrhagic cystitis in children and adoloscents after allogeneic hematopoietic cell transplantation. Gorczynska E, Turkiewicz D, Rybka K et al. Biol Blood Marrow Transplant 2005;11: Recombinant activated factor VII in treatment of bleeding complications following hematopoietic stem cell transplantation. Pihusch M, Bacigalupo A, Szer J et al. J Thromb Haemost 2005;3: Hemorrhagic cistitis alter bone marrow transplantation. Risk factors and complications. Vencer SF, Haake RJ, Weisdorf DJ. Transplantation 1993;56: Polyomavirus BK infection in blood and marrow transplant recipients. Dropulic LK, Jones RJ. Bone Marrow Transplant Jan;1(1):11-8 Hyperbaric oxygen therapy in BKV-associated hemorrhagic cystitis refractory to intravenous and intravesical cidofovir: Case report and review of literature. Focosi D, Maggi F, Pistolesi D, Benedetti E, Papineschi F, Galimberti S, Ceccherini-Nelli L, Petrini M. Leuk Res Jul 23. [Epub ahead of print] Hemorrhagic cystitis after hematopoietic stem cell trans-plantation: much progress and many remaining issues. Waller EK. Chin Med (Engl) Oct 5;120(19): Documentos relacionados Não se aplica TMO.PR.ES.01 PR.ASS.MEDI.1387.

9 Eduardo Cerello Chapchap (19/09/201 03:17:18 PM) - CISTITE (09/01/ :16:19 PM) - Revisado protocolo TMO.PR.ES.01 PR.ASS.MEDI.1387.

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