HEMATÚRIA Dr. Alexandre Crippa Sant Anna

Transcrição

1 Dr. Alexandre Crippa Sant Anna Chefe do setor de Urologia do Hospital do Servidor Público Municipa-HSPM Coordenador do Núcleo de Urologia do Hospital Samaritano de SP

2 MiCROSCÓPICA US PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE Não recomenda screenings exames em adultos para um positivo 25% com doenças dos que foram positivos Glomerular X Não Glomerular

3 MICROSCÓPICA Prevalência 6,5% (Saudáveis) Câncer 3,6% Risco maior de câncer quando: Três hemácias por campo Macroscópica Fatores de risco

4 MICROSCÓPICA Falso Positivo: 1ª micção Atividade física Atividade sexual

5 MICROSCÓPICA Causas Demonstráveis: 30-65% Cálculo 6% HPB 13% Estenose de uretra

6 MICROSCÓPICA Diagnóstico Diferencial Neoplasias Infecção / Inflamação Cálculo Hiperplasia Benigna da Próstata (HPB) Nefropatias

7 MICROSCÓPICA Fatores de risco para câncer com micro hematúria 35 anos Tabagismo Macroscópica Infecção do trato urinário Abuso de analgésicos Quimioterapia (Alquilantes) Sintomas irritativos Ocupação (benzenos / aminas aromáticas)

8 MICROSCÓPICA Repetir UA após tratramento de outras causas +AMH ( 3 RBC/HPF na UA com Microscopia) Historia e avaliação física para outra causa de AMH (ex: infecção, menstruação, Procedimentos urológicos recentes) Figura 9-1. Algoritmo para evolução de pacientes adultos assintomáticos para microhematúria pelo Guideline da American Urologic Association. AMH, microhematúria assintomática; TC, tomografia computadorizada; CTU urograma tomografico computadorizado; HPF, campo de maior energia; MH, microhematúria; MR, ressonância magnética; RBC, célula vermelha; UA, uroanálise; US, ultrassonografia. Liberação do tratamento Tratamento nefrológico concomitante se proteinúria, morfologia de células vermelhas ou outros sinais indicativos de causas nefrológicas Teste de função renal Cistoscopia Imagem (CTU) Se incapaz de submeter CTU, opções de imagens menos otimizadas incluem: -RM Urograma -Pielograma retrógrado em combinação com TC sem contraste, MRI ou US Tratamento Seguimento indicado para diagnóstico. Re-avalliar para HM após resolução da condição identificada Seguimento com pelos menos um UA/micro anual por pelo menos 2 anos Liberação do tratamento Seguimento ativo com AU anual. Considerar evolução nefrológica. Repetir evolução anatomica em 3 a 5 anos* ou antes se indicado clinicamente * O limiar para a re-avaliação deve considerar os fatores de risco do paciente para patologias urológicas como a maligninidade

9 MACROSCÓPICA Inicial : Uretral Final : Trígono / Colo vesical / Próstata Total: Bexiga e Trato superior Demonstráveis : 50% Câncer: 25%

10 MACROSCÓPICA Diagnósticos diferenciais: Infecção Quimioterapia Trauma Câncer Radioterapia Medicação

11 MACROSCÓPICA Administração oral: Ácido Epsilon-aminocapróico Irrigação vesical: Formalina Alum Prostaglandina Pressão hidrostática Desvio urinário Radioterapia hipofracionada Radiologia intervencio Embolização Oclusão arterial Quimioperfusão com mitoxantrone International Journal of Urology (2013) 20, Doi: /iju.12113

12 Excluídas outras causas de hematúria com imagem do T rato Urinário, citologia urinária, cistoscopia Paciente com fatores de riscos identificados Diagnóstico de cistite hemorrágica Manejo Inicial Hidratação/Diurese T ratamento suporte (transfusão) Irrigação vesical contínua Abordagem de fatores "corrigíveis" (infecção, coagulopatia, tumor) Hematúria continua Cistoscopia com evacuação de coágulos ± fulguração Não Hematúria contínua Sim Insulficiencia Renal? Alum Amicar Nitrato de prata PG Obter pré-t x cistograma Sim Sim Hx de RT e/ou ciclosfosfamida? Hematúria continua Clinicamente estável Não Não HBO₂ Nitrato de prata ±formalina Obter pré-t x cistograma Angioembolização Hematúria contínua Hematúria contínua Status clínico pendente Desvio urinário (conduto) Desvio urinário transitório com ou sem cistectomia (ex: PCN bilateral) Figura 9-2. Algoritmo para manejo do paciente com cistite hemorrágica. HBO₂ oxigênio hiperbárico; Hx; historia; PCN, nefrostomia percutânea; PG; prostaglandina; Tx; tratamento; UT do trato superior

13 MACROSCÓPICA Tabela 4 Sumário de opções terapêuticas para hematúria intratável Tratamento Taxa de resposta relatada (%) Duração do tratamento Necessidade de anestesia EACA dias Não Leve Formalina dias Sim Grave Alum dias Não Leve Prostaglandina dias Não Leve Pressão hidrostática dias Sim Grave Desvio urinário 69 Tratamento único A depender do método Grave Radioterapia hipofracionada Por várias semanas Não Leve Embolização /oclusão arterial Tratamento único Anestesia local Leve Quimioperfusão (Mitoxantrone) 93 Tratamento único Anestesia local Leve Complicações (incidencia e gravidade combinadas) International Journal of Urology (2013) 20, Doi: /iju.12113

14 Ácido epsilon-aminoácido 80% secretado pela urina em menos de 24 horas 150 mg/kg/dia por 21 dias Complicações: Tomboembolismo Miopatia Falência renal / hepática

15 INCOERCÍVEL Tratamento Irrigação c/ alum 1% Alum Irrigação c/ sol formol Embolização Oxigênio hiperbárico Radioterapia Irrigação continua c/ sol 1% (1 litro/8 horas) Radioterapia, Ciclofosfamida Evitar em insuf. renal (encefalopatia) 67% cura, 15% melhora, 20% falha Tendencia a recorrer Cistectomia (Arrizabalaga, Br J Urol 1987, 60:223)

16 INCOERCÍVEL Tratamento Irrigação c/ alum 1% Irrigação c/ sol formol Embolização Oxigênio hiperbárico Solução a 4% Formol Descartar refluxo Anestesia peridural Forçar diurese Volume : ½ capacidade vesical 4 vezes 10 Irrigação salina 24 h Radioterapia, Neoplasias, Ciclofosfamida Radioterapia 88% cura Resposta duradoura Cistectomia (Vicente, Eur Urol 1990, 18:204)

17 INCOERCÍVEL Tratamento Irrigação c/ alum 1% Irrigação c/ sol formol Formol Embolização Oxigenio hiperbarico Radioterapia Diluição Sol 10% Sol 4% Complicações 15% (perfuração, hidronefrose) 4% (hidronefrose) Cistectomia (Vicente, Eur Urol 1990, 18:204)

18 INCOERCÍVEL Tratamento Irrigação c/ alum 1% Embolização Irrigação c/ sol formol Embolização Oxigenio hiperbarico Radioterapia Iliaca interna bilateral c/ coil ou particulas Neoplasias, Radioterapia 75-83% cura,15-17% melhora Ação duradoura Problemas : claudicação glútea (rara) Cistectomia (Nabi, Br J Urol Int 2003, 92:245) (Rodriguez, Arch Esp Urol 2003, 56:111)

19 INCOERCÍVEL Tratamento Irrigação c/ alum 1% Oxigênio Hiperbárico Irrigação c/ sol formol Embolização Oxigenio hiperbarico Radioterapia 9-68 sessões (media=30) 90, 100% oxigenio, 2,36 atmosferas Radioterapia, Ciclofosfamida 67-86% cura ou melhora Tendencia a recorrer (40%) Cistectomia (Srinivasan, Clin Oncol 1994, 6:11)

20 INCOERCÍVEL Tratamento Irrigação c/ alum 1% Radioterapia Irrigação c/ sol formol Embolização Esquema No. Cura Sangramento Oxigênio hiperbárico 1700 cgy 2 frações/3dias 22 59% Radioterapia Cistectomia (Srinivasan, Clin Oncol 1994, 6:11)

21 INCOERCÍVEL Tratamento Irrigação c/ alum 1% Irrigação c/ sol formol No. Com ou Sem cistectomia Embolização Oxigenio hiperbarico Desvio urinário transitório Radioterapia Derivação (Srinivasan, Clin Oncol 1994, 6:11)

22 Obrigado

23 INCOERCÍVEL Orientação inicial

24 Título Texto

25 MICROSCÓPICA Origem Uretral

26 MACR INCO

27 MICROSCÓPICA

28 INCOERCÍVEL Macroscópica

29

30 MICROSCÓPICA Origem Prostática HPB: Fluxograma

31 INCOERCÍVEL Causas vesicais Câmara hiperbárica Cistite hemorrágica pós Radioterapia 5%

32 MACROSCÓPICA US PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE Significativa se : 3 glóbulos por campo em três exames diferentes Ou > 100 glóbulos por campo

33 MACROSCÓPICA US PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE Causas: I.T.U Cálculo H.P.B Doença Renal Trauma Câncer Prostatite

34 MACROSCÓPICA US PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE Risco para Câncer: > 50 anos Hematúria macroscópica Tabagismo Benzeno e aminas aromáticas (Industria química) Sintomas irritativos Irradiação Abuso de analgésicos

35 MACROSCÓPICA

36 MACROSCÓPICA Tratamento: Alúmen (Sulfato de alumínio e amônio / Sulfato de potássio) % melhoras Irrigação ml / hora / 50 gramas / 5 litros de água destilada Prostaglandinas (carboprost trometamina)

37 MACROSCÓPICA Tratamento: 50-60% - solução de 0,5% - 1,0% Ácido aminocapróico: 200 mg/l solução à 0,9% Formalina (Derivado do formaldeído) % Complicações - Fibrose vesical - Capacidade vesical - Estenose de uretra

38 MACROSCÓPICA Tratamento: U.C.M antes Oxigênio Hiperbárico (HBO 2 ) Pós: Radioterapia Ciclofosfamida 30 sessões : % Angioembolização ilíaca interna Cistectomia

39 INCOERCÍVEL Causas vesicais 1. Radioterapia 2. Neoplasias vesicais 3. Câncer da próstata 4. Hiperplasia benigna da próstata 5. Neoplasias secundárias 6. Ciclofosfamida / Ifosfamida 7. Transplante de medula 8. Anti-coagulantes

40 INCOERCÍVEL Orientação inicial 1. Avaliação clinica / hematológica 2. Cistoscopia / Esvaziamento vesical 3. Biópsia vesical * * Radioterapia : Cistite pseudotumoral