Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Cólica nefrética em adultos Cólica nefrética em adultos

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1 1. INTRODUÇÃO A cólica nefrética é diagnóstico frequentemente nos serviços de atendimento de urgências em todo o mundo. A causa mais frequente é a passagem de cálculos pelo trato urinário. A incidência estimada anual é cerca de 16 casos para cada 1000 pessoas e estima-se que a 5% da população terão pelo menos um episódio durante a vida. Nas unidades de Pronto Atendimento do Hospital Albert Einstein a incidência dentre as todas as queixas é de,3%. O rápido reconhecimento e pronto atendimento com analgesia adequada é de suma importância para o cuidado adequado do paciente diminuindo o sofrimento devido à dor severa que aflige estes doentes. O quadro clinico normalmente é muito característico com dor em cólica unilateral associada a náuseas e vômitos, porém pode-se apresentar como dor abdominal inespecífica, urgência miccional, aumento da frequência miccional ou dor referida em região testicular ou de grandes lábios. Mecanismo da dor A obstrução ao fluxo urinário leva a um aumento da pressão intraluminal do trato urinário e consequente elevação da tensão nas paredes do ureter, pelve e cálices renais. Esta elevação de tensão dentro do trato urinário estimula a produção e liberação local de prostaglandinas com consequente vasodilatação e aumento da diurese o que leva a um aumento ainda maior da pressão intraluminal. Esta liberação de prostaglandinas também atua no ureter acarretando em contração da musculatura lisa com espasmo e piora da dor. A obstrução pode ser causada por um cálculo urinário ou após a sua passagem pelo ureter levando a edema da mucosa e consequente estreitamento da luz ureteral. DI.ASS /1/015 por

2 Objetivos Otimizar o diagnóstico da cólica nefrética em adultos. Otimizar o tratamento da cólica nefrética com base na sua fisiopatologia. Racionalizar a utilização de recursos diagnósticos para o pronto reconhecimento e definição da conduta terapêutica. Público Alvo Pacientes maiores de 16 anos com quadro sugestivo de cólica nefrética. População excluída Pacientes com insuficiência renal diagnosticada. Pacientes com cirurgias de reconstrução do trato urinário. Pacientes com patologias gastrointestinais que impeçam o uso de anti-inflamatórios não hormonais (AINHs).. DIRETRIZ A anamnese completa, atentando para a história da moléstia atual e antecedentes pessoais, é muito importante para o correto atendimento do paciente e utilização de ferramentas diagnósticas e terapêuticas adequadas para cada individuo. Apesar disso, muitas vezes, o paciente encontra-se em situação de muita dor e não consegue se comunicar adequadamente ou compreender as nossas perguntas. Nestas situações uma anamnese mais simples e direcionada ao quadro atual deve ser empregada e a analgesia deve ser oferecida ao paciente. Assim, com o paciente mais tranquilo após o DI.ASS /1/015 por

3 controle inicial da dor podemos obter a história completa e detalhada do problema do paciente. Portanto, o controle da dor deve ser nosso primeiro objetivo, antes mesmo do diagnóstico definitivo..1 Controle da dor Esta é a primeira etapa no atendimento do paciente com cólica nefrética, antes da coleta de exames laboratoriais ou da realização de exames de imagem. Os AINHs tem a melhor eficácia no controle da dor na cólica nefrética (Tabela 1), sendo melhores que os opiáceos e devem ser a primeira opção terapêutica em pacientes sem história de insuficiência renal ou gestantes. O controle da dor pode ser realizado fora do ambiente hospitalar, após o controle inicial da dor, apenas se o paciente conseguir tomar medicações por via oral e não apresentar suspeita de infecção ou de complicações. Habitualmente os pacientes procuram o atendimento médico com dor intensa e náuseas necessitando de medicamentos endovenosos para adequada analgesia. Medicações auxiliares no cuidado ao paciente como analgésicos comuns e antieméticos são úteis e devem ser utilizados em sinergia com os AINHs (Tabela e 3). Deve-se dar prioridade a medicações de administração e efeito mais rápido, como o cetorolaco, especialmente para o paciente com dor forte. Tabela 1 Anti-inflamatórios recomendados na cólica nefrética Droga Dose Apresentação Posologia Mecanismo de ação Cetorolaco EV 30mg EV 6/6hs Inibição da Cetorolaco VO 10mg VO 6/6hs síntese de Cetoprofeno 100mg VO ou EV 1/1hs prostaglandinas Efeitos Colaterais Efeitos gastrointestinais se uso prolongado Tabela Analgésicos e opióides recomendados na cólica nefrética Droga Dose Apresentação Posologia Mecanismo de ação Efeitos Colaterais DI.ASS /1/015 por

4 Dipirona g VO ou EV 6/6hs Ativação indireta de Paracetamol 750mg VO 6/6hs receptores CB1 do sistema canabioide - analgesia Tramadol 100mg VO ou EV 6/6hs Ativação dos Morfina mg EV receptores opióides - analgesia Náuseas, vômitos, depressão respiratória Tabela 3 Anti-eméticos recomendados na cólica nefrética Droga Dose Apresentação Posologia Ondansetrona 8mg VO ou EV 8/8hs Metoclopramida 10mg VO ou EV 8/8hs. Avaliação Diagnóstica O quadro clínico muito característico auxilia no diagnóstico. Os pacientes normalmente apresentam dor intensa em região lombar, flanco ou inguinal ipsilateral ao cálculo urinário de início súbito. Tipicamente a dor é em ondas associadas à movimentação do cálculo dentro do trato urinário e associada a náuseas e vômitos. Usualmente a dor é de grande intensidade e pode-se observar o paciente ansioso e sudoreico sem posição para o alívio da dor (Quadro 1). A localização da obstrução determina a localização da dor referida pelo paciente. Obstruções proximais determinam dor em região lombar e em flanco enquanto em obstruções distais, próximas ao meato ureteral acarretam em dor inguinal, testicular ou em grandes lábios. Também podem determinar sensação de urgência miccional com aumento da frequência e disúria quando junto ao meato ureteral ou em seu trajeto intramural na bexiga. DI.ASS /1/015 por

5 Devido à característica do cálculo urinário, a sua passagem pelo ureter leva a lesão da mucosa que pode levar a presença de hematúria. Esta pode ser observada em exame de urina ou referida pelo paciente na observação da micção. A presença de febre, história de manipulação prévia do trato urinário, portadores de derivações urinárias, dor de difícil controle, gestantes, imunossuprimidos ou com rim único a avaliação deve ser mais atenciosa incluindo exames laboratoriais para excluir presença de complicações. Quadro 1 Sintomas e características da cólica nefrética Dor em cólica de forte intensidade Inicio abrupto Dor lombar ou em flanco Dor inguinal com irradiação região genital Náuseas e vômitos Urgência ou aumento da frequência miccional Disúria Hematúria.3 Avaliação Laboratorial Uma avaliação bioquímica simples é recomendada a todos os pacientes com cálculo urinário na emergência. Exame de urina tipo I pode ajudar no diagnostico apesar de a ausência de hematúria não excluir o diagnóstico. Em caso de suspeita de infecção ou em situações especiais (Quadro ) a coleta de exames laboratoriais deve ser realizada (creatinina, uréia, sódio, potássio, hemograma, PCR e urocultura) já que podem requerer procedimento urológico de urgência para desobstrução do trato urinário. Quadro Situações especiais DI.ASS /1/015 por

6 Febre (T >37,8ºC) Dor de difícil controle Manipulação prévia do trato urinário Derivações urinárias Gestantes Imunossuprimidos Rim único Diabéticos Insuficiência renal crônica Dilatação importante do trato urinário Tipo Documental.3 Diagnóstico por imagem Duas modalidades de exame de imagem são adequadas para a investigação diagnóstica em pacientes com cólica nefrética: ultrassonografia e tomografia computadorizada. As vantagens da ultrassonografia são sua facilidade de realização e ausência do uso da radiação iônica. Porém sua sensibilidade é moderada, cerca de 55% quando realizada em caráter de urgência sem o preparo adequado. Portanto, muitos pacientes com quadro muito sugestivo de cólica nefrética podem não ter seu diagnóstico definido pela ultrassonografia e acabarão sendo submetidos à tomografia computadorizada. Apesar disso, em pacientes gestantes e crianças a ultrassonografia deve ser o método de escolha para iniciar a investigação diagnóstica devido a não utilização de radiação ionizante. A tomografia computadorizada é a modalidade com a melhor sensibilidade na detecção de cálculos urinários aproximando-se de 100% de sensibilidade. Atualmente, tomografia seguindo protocolo dirigido para diagnóstico de litíase utiliza baixa radiação sem impacto significativo na sensibilidade do exame. Além disso, a tomografia é capaz de identificar diagnósticos alternativos que podem simular cólica renal. Deve-se atentar para pacientes em uso de antirretrovirais, especificamente o indinavir, cujos cálculos podem ser decorrentes de inibidores de proteases e não são radio-opacos, portanto, não observáveis na tomografia. DI.ASS /1/015 por

7 Atualmente as Sociedades de Urologia, brasileira, americana e europeia, sugerem o uso da Tomografia computadorizada sem contraste com protocolo de baixa dose para pesquisa de litíase como o método de escolha na investigação. 3. TRATAMENTO Cálculos urinários que geram cólica nefrética normalmente estão em movimentação e causam incomodo quando passam pelo ureter e obstruem sua luz no mínimo parcialmente. Na maioria dos casos ocorre eliminação espontânea destes cálculos. Alguns critérios tem bom valor preditivo positivo de eliminação espontânea: posição do cálculo em ureter distal, eliminação anterior de cálculos e cálculo menor de 6mm. Cálculos de pequeno tamanho tem uma chance muito grande de serem expelidos espontaneamente e os pacientes devem ser informados sobre tal fato. Mesmo nestas situações podemos auxiliar a resolução do caso com orientação, adequado tratamento da dor e utilização de medicamentos que favorecem a expulsão do cálculo. A avaliação do urologista na urgência se faz necessária quando situações especiais forem identificadas. 3.1 Terapia medicamentosa expulsiva A expulsão do cálculo urinário pode ser facilitada com a utilização de medicações. Duas classes de medicamentos mostraram eficácia na eliminação de cálculos urinários na fase aguda: alfabloqueadores e bloqueadores de canal de cálcio. Apesar de eficaz, o uso de bloqueadores de canal de cálcio é significativamente menos efetivo que o uso de alfa-bloqueadores na expulsão de cálculos. Entre os alfa-bloqueadores não existe diferença na taxa de sucesso. As medicações utilizadas são a Tansulozina e a Doxazosina (Tabela 4). Em cálculos de até 5 mm o uso de alfa-bloqueadores aumenta pouco a taxa de sucesso na expulsão, já que são elevadas, porém melhoram o controle da dor. DI.ASS /1/015 por

8 Tabela 4 - Alfa-bloqueadores recomendados na cólica nefrética Droga Dose Apresentação Posologia Mecanismo de ação Efeitos Colaterais Tansulosina 0,4mg VO 1x/d noite Relaxamento da Hipotensão postural, musculatura lisa do ejaculação retrógrada. Doxazosina 4mg VO 1x/d noite ureter 3. Filtragem da urina Durante o acompanhamento do paciente com cálculo urinário, este deve ser orientado sobre a realização de filtragem da urina com filtro adequado. Este procedimento facilita a identificação da eliminação do cálculo e pode fornecer material para análise laboratorial do cálculo para investigação metabólica. 3.3 Critérios para avaliação urológica de urgência Pacientes que não apresentam os critérios abaixo podem ser liberados com analgesia oral incluindo AINHs, um alfa-bloqueador, orientação de filtragem da urina e avaliação urológica em 7 dias. Se alguma das situações abaixo estiver presente, a avaliação do urologista é preconizada para a definição se o paciente necessitará de internação ou de alguma intervenção. Febre (T>37,8 ºC) Suspeita de infecção do trato urinário Dilatação importante via urinária Dor de difícil controle Insuficiência renal aguda Cálculo obstrutivo em rim único Cálculo > 5 mm Gestante 4. FLUXOGRAMA DI.ASS /1/015 por

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10 5. MEDIDAS DE QUALIDADE Tipo Documental 1. Porcentagem de pacientes com quadro sugestivo de ureterolitiase que fizeram tomografia de abdomen total ao invés de tomografia com protocolo para litíase. Porcentagem de pacientes com ureterolitíase que receberam alta hospitalar com prescrição de alfabloqueador. 6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Türk C, Knoll T, Petrik A, Sarica K, Skolarikos A, Straub M, Seitz C. Guidelines on Urolithiasis, EAU (European Association of Urology), Curhan GC, Aronson MD, Preminger GM. Diagnosis and acute management of suspected nephrolithiasis in adults. (última atualização em Julho de 017 e acessado em Agosto de 017) 3. Campschroer T, Zhu Y, Duijvesz D, Grobbee DE, Lock M. Alpha-blockers as medical expulsive therapy for ureteral stones. Cochrane Database of Systematic Reviews 014, Issue American Urological Association (AUA) Nephrolithiasis Clinical Guideline Panel. Guideline for the management of Ureteral Calculi. AUA (American Urological Association), 007. ELABORAÇÃO DESTE DOCUMENTO Autores: Bruno Camargo Tiseo, Jose Roberto Colombo Junior. Revisão: Bruno Camargo Tiseo, José Roberto Colombo Junior, Carlos Eduardo Fonseca Pires DI.ASS /1/015 por

11 Informações sobre a doença Tipo Documental CÓLICA NEFRÉTICA EM ADULTOS ORIENTAÇÕES PÓS ALTA HOSPITALAR A dor da cólica nefrética é causada pela passagem de um cálculo pelo trato urinário. Aproximadamente 9% da população vai desenvolver cálculos urinários durante a vida e a 5% das pessoas apresentarão um quadro de dor por estes cálculos. A formação de cálculos é mais frequente em homens do que em mulheres. O diagnóstico definitivo é baseado em exames de imagens, normalmente Ultrassonografia ou Tomografia Computadorizada. É comum o aparecimento de sangue na urina devido ao trauma na passagem do cálculo pelo trato urinário, normalmente em pequena quantidade e na maior parte das vezes sequer é notado pelo paciente,. Apenas em circunstâncias especiais a remoção destes cálculos deve ser realizada na urgência. Na maioria dos casos os cálculos passam pelo trato urinário e são expelidos espontaneamente pelos pacientes. Sobre o tratamento O tratamento visa controlar os sintomas para que o cálculo seja eliminado pelo paciente. O uso de analgésicos controla a dor durante o período que o cálculo transita pelo trato urinário e o uso de medicações que relaxam a musculatura do ureter facilita sua eliminação. Situações em que existe infecção urinária associada, piora da função renal ou dor incontrolável são abordadas com intervenção cirúrgica para desobstrução do trato urinário. É importante atentar para os sinais de alerta e seguir as orientações de tratamento recebidas. Orientações para casa Agende uma consulta/retorno com o médico especialista (Urologista) para seguimento do quadro atual e para monitorizar a eliminação do cálculo; Realize a filtragem da urina para conseguir recuperar o cálculo. Se o fizer, leve ao seu médico para que possa ser realizada uma análise que pode auxiliar na prevenção de novos episódios. Retorne com seu médico ou ao pronto atendimento se: Aparecimento de febre (T>37,8 C); Dor local de forte intensidade que não cessa com a medicação prescrita; Diminuição da diurese durante o dia; Náuseas e vômitos que impossibilitem a alimentação; DI.ASS /1/015 por

12 00 Tipo Documental Prostração, mal estar, cansaço excessivo. RESUMO Descrição em forma de resumo para acesso em meios alternativos de conectividade como tablets ou celulares ANEXOS DOCUMENTOS RELACIONADOS DESCRIÇÃO RESUMIDA DA REVISÃO (4/1/015 03:36:7 PM) - Diretriz de cólica nefrética em adultos - atendimento UPA. (/08/017 05:59:01 PM) - Diretriz atualizada. DI.ASS /1/015 por