Epidemiologia. Stamaleou et al. Kidney Int 2003 Campbell-Walsh Urology 9th edition

Transcrição

1 UROLITÍASE

2 Epidemiologia 3ª doença mais freqüente do trato urinário Prevalência de 5 a 15% na população Aumento de cerca de 37% da prevalência nos EUA entre 1976 e 1994 Recorrência entre 30 e 50% em 5 anos 3 :1 Stamaleou et al. Kidney Int 2003 Campbell-Walsh Urology 9th edition

3 Etiologia Característica da urina litogênica Concentração do soluto ph Força iônica Complexação urinária Fatores de risco Hereditariedade Fatores alimentares Raça e sexo Clima, ocupação Medicações

4 Íons e outros fatores da litogênese Predisponentes Cálcio Oxalato Fosfato Ácido úrico Sódio Protetores Citrato Magnésio Sulfato Glicoproteínas (Nefrocalcina e de Tamm- Horsfall)

5 Composição dos cálculos (Análise bioquímica do cálculo) Matriz 2,5% do peso do cálculo Proteína, carboidratos, água e fatores inibidores Componente cristalino (Periférico) Oxalato de cálcio (Mono ou Dihidratado): 70% Ácido úrico: 10% Estruvita: 10% Fosfato de cálcio: 7% Outros: 3% Cistina, Xantina, Urato, Medicamentoso e de Matriz

6 Perfil metabólico Bioquímica sérica Sódio, potássio, cálcio Bioquímica urinária Urina I, calciúria, fosfatúria, citratúria, uricosúria, oxalúria Uréia/Creatinina Ácido úrico sérico PTH

7 Cálculos de cálcio Hipercalciúria Absortiva: Aumento da absorção intestinal Renal: Aumenta a excreção renal Reabsortiva: Hiperparatireoidismo primário / Tumores Hiperoxalúria Hiperuricosúria Hipocitratúria Acidose tubular renal (ATR) Tipo 1: Falha da excreção ácida da urina Tipo 2: Falha na reabsorção de bicarbonato Hipomagnesúria

8 Cálculos de ácido úrico ph urinário baixo (<6) Urina de volume reduzido Hiperuricosúria (>600mg/dia)

9 Cálculos de estruvita ph elevado (6,5 a 7,0) 2 :1 Bactérias produtoras de urease Proteus (principalmente o mirabilis) Klebsiella Pseudomonas Staphylococcus Não são sinônimos de cálculo coraliforme

10 Quadro clínico Dor lombar tipo cólica, súbita, intensa e não relacionada com esforços Náuseas Vômitos Outros: Disúria, polaciúria, orquialgia, dor abdominal

11 Fisiopatologia da dor Distensão súbita do trato urinário e da cápsula renal Espasmo ureteral Estímulo do nervo gênito-femural (ureter distal) Cálculo causando abrasão do urotélio ERRADO!!!

12 Prevenção Dietética Hiperhidratação Restrição de proteína e sódio Ingesta normal de cálcio e aumentada na hiperoxalúria entérica Medicamentosa Diuréticos tiazídicos: Hipocalciúricos Citrato de potássio: Hipercitratúrico Alopurinol: Hipouricosúrico Bicarbonato de sódio (cuidado) D-penicilamina ( mg/dia), mercaptopropiolglicina (10-15mg/Kg/dia) e captopril (75-150mg/dia)

13 Tratamento Medicamentoso Dissolução Bicarbonato de sódio Analgésico / Eliminação Anti-inflamatórios Anti-espasmódicos Analgésicos BCC e α bloqueador Intervencionista LECO Ureterorrenolitotripsia semi-rígida ou flexível Nefrolitotripsia percutânea Ureterolito ou Pielolito V. Laparoscopia ou por retroperitoneoscopia Cirurgias abertas convencionais

14 Tratamento clínico Bloqueadores de Canal de Cálcio 20 mg 12/12h Cálculos de ureter proximal e médio Eliminação de 87% dos cálculos em 45 dias, quando associado à metilprednisolona α-bloqueadores Cálculos de ureter distal 82,1% de eliminação após 30 dias, seguido de LECO Micali S., et al; Urol Res Jun;35(3):133-7

15 Terapia na Urgência Ureterolitíase História clínica Dor Sinais de gravidade: IRA, Febre e Rim único Medicações AINE (Avaliar IRA) Derivados da morfina Dipirona + Escopolamina Hidratação vigorosa ERRADO!!! Corticóides BCC e α bloqueadores sem indicação na urgência

16 Exames laboratoriais Hemograma completo Creatinina Uréia Urina I Urocultura: Em suspeita de infecção ou provável intervenção

17 Exames complementares EXAMES SENSIBILIDADE ESPECIFICIDADE RX 50-79% 65-78% USG 40-93% % TC % % UGE 64-95% %

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21 Tratamento Tamanho Localização Anatomia do paciente Tempo de evolução e quadro clínico

22 Conduta expectante - Ureterolitíase TAMANHO ELIMINAÇÃO CONDUTA <5 mm 90% Observação 5-10 mm 50% Variável >10 mm 10% Intervencionista Guidelines (AUA) J Urol 1997

23 Quando intervir? Refratariedade do tratamento clínico Sem melhora no PS por mais de 4 horas Mais do que 3 dias de história Cálculos grandes e/ou proximais Sinais de alerta IRA Rim único Infecção

24 Opções intervencionistas

25 LECO Cálculos em ureter proximal não impactados Cálculos renais até 1,5cm Entre 1,5 e 2,0cm aconselhável passar duplo J antes Chance de eliminação: Tamanho do cálculo Tipo do cálculo Cistina, Oxalato monohidratado, Estruvita, Dihidratado, Ac. úrico Anatomia renal <70 o

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28 Ureterolitotripsia endoscópica Indicações Cálculos ureterais Cálculos renais (Usar flexível) Tipos de energia Balística Ultrassônica Laser

29 Ureterolitotripsia endoscópica

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31 Nefrolitotripsia percutânea Cálculos renais não responsivos à LECO Cálculos maiores que 2,0cm

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35 Nefrolitotripsia percutânea US

36 ULT laparoscópica

37 DUPLO J Permitir cicatrização ureteral adequada Perviedade ureteral Eliminação de cálculos residuais

38 Gravidez e urolitíase Incidência semelhante; mais freqüente em multípara do que em primípara (3:1) Alterações fisiológicas durante a gravidez Hidronefrose bilateral (Maior a direita) Elevação da TFG Hipercalciúria, hipercitratúria e queda da creatinina Usar USG; desaconselhável TC e UGE UGE em casos específicos: single shot 50-80% têm eliminação espontânea