Rejeição aguda mediada por anticorpo após o transplante de pâncreas

Transcrição

1 artigo Original Rejeição aguda mediada por anticorpo após o transplante de pâncreas Acute antibody-mediated rejection after pancreas transplantation Érika Bevilaqua Rangel 1, Denise Maria Avancini Costa Malheiros 2, Irina Antunes 3, Margareth Torres 4, Maria Cristina Ribeiro Castro 5, Fábio Crescentini 6, Tércio Genzini 7, Marcelo Perosa de Miranda 8 RESUMo Objetivo: A rejeição aguda mediada por anticorpos requer tratamento específico e tem impacto na sobrevida do enxerto. Os objetivos foram: relatar a incidência de rejeição aguda mediada por anticorpos após o transplante de pâncreas, e descrever os dados demográficos, os desfechos e o padrão de distribuição do C4d, além da correlação com exames laboratoriais. Métodos: Microscopia óptica, imunofluorescência para C4d e pesquisa de anticorpos antidoadores por Luminex, em 31 biópsias renais em 17 pacientes (mediana 87 dias) e 34 biópsias pancreáticas em 22 pacientes (mediana 192 dias), de agosto de 2006 a agosto de Foram realizados os testes de χ 2, t de Student, coeficiente de correlação de Pearson e regressão logística (p < 0.05). Resultados: Um total de 47% das rejeições pancreáticas foi humoral: cinco agudas; duas subclínicas e uma silenciosa. O tratamento anterior e posterior da rejeição aguda (n = 17, 65% das biópsias): amilasúria ± versus ± 1423 U/h (p = 0.004); amilase ± 87.9 versus ± 47.2 U/l (p < ) e lipase ± versus ± U/l (p < ), respectivamente. Houve correlação do diagnóstico da rejeição aguda pancreática com a amilase (p = 0.02) e a lipase (p = 0.018) e correlação entre si destes exames (p = , r 2 = 0.49). Ao todo, 27.3% das rejeições agudas renais foram humorais: uma aguda, uma subclínica e uma silenciosa. Não houve correlação da sobrevida dos enxertos com o C4d (padrão difuso: > 60% das biópsias). Conclusões: A incidência de rejeição mediada por anticorpos é elevada em enxertos pancreáticos, de modo que o C4d deve ser rotineiramente pesquisado. Os exames laboratoriais são ferramentas úteis para o diagnóstico e seguimento do tratamento da rejeição aguda. Descritores: Rejeição de enxerto; Isoanticorpos; Transplante de pâncreas ABSTRACt Objective: Acute antibody-mediated rejection requires specific treatment and has a negative impact on graft survival. The objectives were to report the incidence of antibody-mediated rejection after pancreas transplantation, the demographic data, the outcome and the pattern of C4d distribution, as well as the correlation with laboratory data. Methods: Optical microscopy, immunofluorescence for C4d staining and donor-specific antibody search by Luminex in 31 kidney biopsies in 17 patients (median 87 days) and 34 pancreas biopsies in 22 patients (median 192 days), from August 2006 to August The following tests were performed: χ 2, t-student, Pearson s correlation coefficient and logistic regression (p < 0.05). Results: Forty-seven percent of acute pancreas rejections were of humoral type: five acute; two subclinical and one silent. Before and after treatment of acute rejection (n = 17, 65% of biopsies): amylasuria ± versus ± 1423 U/h (p = 0.004); amylase ± 87.9 versus ± 47.2 U/L (p < ) and lipase ± versus ± U/L (p < ), respectively. There was correlation between acute rejection diagnosis and amylase (p = 0.02) and lipase (p = 0.018), as well as correlation with each other (p = , r 2 =0.49). 27.3% of kidney acute rejections were of humoral type: one acute, one subclinical and one silent. There was no correlation between C4d staining and graft survivals. C4d pattern was diffuse in more than 60% of biopsies. Conclusions: Acute antibody-mediated rejection after pancreas transplantation showed elevated rates, which suggests that C4d staining should be routinely investigated. Laboratory data may be a useful tool to diagnosis of acute rejection and to evaluate the response to treatment. Keywords: Graft rejection; Isoantibodies; Pancreas transplantation Estudo realizado no Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, São Paulo (SP), Brasil. Estudo com apoio do Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein at Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, São Paulo (SP), Brasil. 1 Doutora; Nefrologista da Unidade de Transplante de Pâncreas-rim do Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, São Paulo (SP), Brasil. 2 Doutora; Patologista do Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, São Paulo (SP), Brasil. 3 Doutora; Nefrologista da Unidade de Transplante de Pâncreas-rim no Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, São Paulo (SP), Brasil. 4 Doutora; Nefrologista do Laboratório de Histocompatibilidade Humana do Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, São Paulo (SP), Brasil. 5 Doutora; Nefrologista do Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, São Paulo (SP), Brasil. 6 Cirurgião na Unidade de Transplante de Pâncreas-rim do Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, São Paulo (SP), Brasil. 7 Mestre; Cirurgião da Unidade de Transplante de Pâncreas-rim no Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, São Paulo (SP), Brasil. 8 Mestre; Cirurgião da Unidade de Transplante de Pâncreas-rim no Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, São Paulo (SP), Brasil. Não há conflito de interesse. Autor correspondente: Érika Bevilaqua Rangel Avenida Albert Einstein, 627 CEP São Paulo (SP), Brasil erikabr@einstein.br Data de submissão: 31/8/2007 Data de aceite: 17/6/2008

2 312 Rangel EB, Malheiros DMAC, Antunes I, Torres M, Castro MCR, Crescentini F, Genzini T, Miranda MP IntroduÇÃO O transplante de pâncreas é um dos tratamentos para pacientes diabéticos insulino-dependentes e renais crônicos. Se o clearance de creatinina for igual a/ou menor que 20 ml/min/1,73 m 2 ou se o paciente estiver recebendo a terapia de reposição renal, recomenda-se o transplante de pâncreas-rim simultâneo (TPRS) ou o transplante de pâncreas após rim (TPAR) (1). Em alguns centros dos Estados Unidos, as taxas de sobrevida após um, cinco e dez anos de pacientes submetidos ao TPRS são maiores que 95, 80 e 69%, respectivamente (2). A sobrevida de aloenxertos pancreáticos em um, cinco e dez anos foram 85, 69 e 46%, respectivamente, enquanto a sobrevida de aloenxertos renais em um e cinco anos foi respectivamente, 92 e 77% (2). Dados europeus demonstraram que as taxa de sobrevida dos pacientes em cinco e dez anos era de 81 e 67%; a sobrevida dos aloenxertos pancreáticos foi de 73 e 50%; e a sobrevida de aloenxertos renais foi 67 e 44% (3). De acordo com a rede United Network for Organ Sharing (UNOS), o aumento da sobrevida do aloenxerto pancreático durante o primeiro ano após o TPRS, de 75 para 85%, no período de 1988/1989 a 2002/2003, é atribuído à redução da falha técnica de 12 para 6%, assim como a redução da perda imunológica de sete para dois por cento (2). Da mesma maneira, essas complicações clínicas diminuíram no TPAR de 13 para 8% e de 28 para 7%, enquanto que no transplante de pâncreas (TP) isoladamente a redução foi de 24 para 7% e de 38 para 8%, respectivamente (2). Os dados de TPRS de outros centros não norte-americanos revelaram sobrevida de pacientes, aloenxerto renal e pancreático em um ano com 94, 92 e 87%, respectivamente (2). No Brasil, os dados de TPRS do Sistema Estadual de Transplantes Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo, entre julho de 1997 e dezembro de 2004, foram compatíveis com as sobrevidas de pacientes em um e cinco anos iguais a 83 e 77,3%, respectivamente (4). A sobrevida do aloenxerto pancreático é influenciada por vários fatores relacionados ao tempo após o transplante, sendo a perda nas primeiras 24 horas até a primeira semana, atribuída à trombose causada por falha técnica e pela rejeição aguda (5). Após a primeira semana, a perda do aloenxerto pancreático pode ser secundária a ambas as causas e às complicações infecciosas (5). Além disso, após o primeiro mês, as rejeições aguda e crônica são as principais causas de perda pancreática e após o sexto mês a rejeição crônica é a principal causa (5). Quarenta e cinco por cento dos pacientes submetidos ao TPRS não apresentam rejeição aguda, 36% apresentam apenas a rejeição aguda ao aloenxerto renal, 16% apresentam rejeições agudas aos aloenxertos renal e pancreático e 3% apresentam apenas rejeição aguda ao aloenxerto pancreático, em conformidade com os dados da UNOS entre 1988 e 1997 (6). Entretanto, a modalidade de transplante pancreático determina a taxa de rejeição pancreática aguda, mesmo quando a indução é realizada: TPRS: 25%, TPAR: 33% e TP isoladamente: 40% (7). Além disso, a perda do aloenxerto pancreático devida à rejeição aguda também estava relacionada à modalidade de transplante durante 39 meses de acompanhamento: TPRS: 0,3%, TPAR: 1,8% e TP isoladamente: 2,9% (7). No mesmo acompanhamento, a perda do aloenxerto pancreático secundária à rejeição crônica foi igual a 3,7% no TPRS, 11,6% no TPAR e 11,3% no TP isoladamente (7). Além disso, o grau de rejeição aguda do aloenxerto pancreático teve uma correlação positiva com a perda pancreática: zero por cento nos graus 0-I (normal e inflamação sem significado determinado, respectivamente), 11,5% no grau II (mínimo), 17,3% no grau III (leve), 37,5% no grau IV (moderado) e 100% no grau V (grave) (8). A maioria das rejeições agudas é mediada por células, embora a rejeição aguda mediada por anticorpos (RAMA) já tenha sido descrita como uma importante causa de perda do enxerto, por possuir um pior prognóstico e necessitar uma forma diferente de terapia do que a rejeição aguda mediada por células. Os critérios diagnósticos incluem evidências morfológicas de lesão tecidual aguda, evidência imunopatológica da ação do anticorpo, incluindo o depósito de C4d e a evidência sorológica de anticorpos circulantes contra os Antígenos de Leucócitos Humanos (HLA) doador ou outros anticorpos contra o antígeno endotelial do doador (9). Na literatura, os dados da RAMA após o transplante de pâncreas são escassos. Recentemente, foi relatada a incidência de 15% após o TPRS (10). Entretanto, o impacto da RAMA sobre a sobrevida do aloenxerto pancreático não está bem estabelecido e já foi descrito em outros órgãos sólidos (11). Os objetivos iniciais deste estudo foram relatar a incidência de RAMA aguda após o transplante pancreático e descrever o padrão de deposição de C4d nos aloenxertos renais e pancreáticos e o resultado final. Os objetivos secundários foram correlacionar o diagnóstico da RAMA ou rejeição mediada por células com os dados laboratoriais associados à função exócrina do pâncreas, como a amilase e lipase séricas e a amilasúria. métodos Entre agosto de 2006 e agosto de 2008, foram analisadas 65 biópsias de aloenxertos pancreáticos ou renais de 32 pacientes. Estes pacientes haviam sido submetidos à TPRS, TPAR ou TP isoladamente.

3 Rejeição aguda mediada por anticorpo após o transplante de pâncreas 313 O esquema imunossupressor inicial começou a ser administrado no segundo dia e incluiu: tacrolimo 0,15 mg/kg/dose, ajustada de acordo com o período após o transplante (níveis séricos de 10 a 15 ng/ml nos primeiros 30 dias e, subseqüentemente 5 a 10 ng/ml); (500 mg durante a cirurgia, 250 mg no primeiro dia e 125 mg no segundo dia) seguido por prednisona 1 mg/dia com redução da dose e micofenolato mofetil 2 g/dia ou micofenolato de sódio 1,44 /dia. No TPRS, a indução com anticorpos policlonais não foi utilizada rotineiramente, apenas em retransplante, em casos em que o anticorpo reativo contra o painel foi maior que 20% ou na presença de função retardada do aloenxerto renal (definida como a necessidade de diálise na primeira semana após o transplante). Por outro lado, no TPRS e no TP isoladamente, a indução com timoglobulina 1,5 mg/kg/dia por dez dias foi usada em todos os pacientes de acordo com os linfócitos periféricos. No TPRS, a drenagem exócrina do pâncreas ocorreu no intestino ou na bexiga. Na maioria dos pacientes submetidos ao TPAR, a drenagem vesical foi mais freqüente, enquanto no TP isoladamente, a drenagem vesical foi exclusiva. A anastomose com a veia ilíaca ou cava foi realizada em todos os casos. Em poucos casos de TPRS o rim transplantado era de doador vivo. Apenas doadores com coração em batimento eram selecionados para a doação de órgãos, sendo excluídos os indivíduos com mais de 45 anos de idade e com história familiar positiva para diabetes em parentes de primeiro grau. Os critérios de biópsia incluíram a função retardada do enxerto ou o aumento dos níveis séricos de creatinina ou aumento dos níveis séricos de amilase e lipase associados ou não à redução da amilasúria em pacientes com drenagem vesical. A amilasúria foi determinada com amostras de oito horas colhidas durante a noite. Todas as biópsias foram representativas e permitiram o diagnóstico correto. A análise por microscopia óptica foi realizada para diagnosticar a rejeição celular aguda de acordo com Banff 2005 (atualização Banff 07) (9,11) para os aloenxertos renais e, de acordo com Drachenberg et al. para os aloenxertos pancreáticos (8). A RAMA do aloenxerto renal foi definida por três critérios (9) : evidência morfológica de lesão tecidual aguda, neutrófilos e/ou células mononucleares da lesão tubular aguda nos capilares peritubulares e/ou glomérulos, e/ou trombose capilar, necrose fibrinóide, inflamação intramural ou transmural nas artérias; evidência imunopatológica de ação do anticorpo C4d e/ou (raramente) imunoglobulina no capilar peritubular, imunoglobulina e complemento na necrose fibrinóide arterial e evidência sorológica de anticorpos circulantes contra o HLA do doador ou outro antígeno endotelial contra o doador. A detecção de C4d foi analisada nos capilares peritubulares e capilares periacinares por meio de imunofluorescência. Os estágios da RAMA foram definidos pelos seguintes critérios (12) : a) resposta humoral latente: apenas o anticorpo circulante (mas sem achados de biópsia ou disfunção do enxerto); b) reação humoral silenciosa (acomodação versus estado de pré-rejeição): anticorpo circulante + deposição de C4d (mas sem alterações histológicas ou disfunção do enxerto); c) rejeição humoral subclínica: anticorpo circulante + deposição de C4d + patologia tecidual (mas sem disfunção do enxerto) e; d) rejeição humoral: anticorpo circulante + deposição de C4d + patologia tecidual + disfunção do enxerto. Os anticorpos circulantes incluíram o HLA ou MICA (anticorpos da cadeia A relacionados à classe I do complexo maior de histocompatibilidade). O tratamento da rejeição pancreática aguda era determinado pelo seu grau: os graus 2 e 3 eram tratados com pulso de (500 mg/dia por trêsdias)e as rejeições agudas não-responsivas ou de graus IV e V eram tratadas com timoglobulina 1,5 mg/kg/dia durante dez dias de acordo com o número de linfócitos periféricos. No TPAR e no TP isoladamente, a rejeição aguda grau 3 foi tratada inicialmente com timoglobulina. A rejeição renal aguda foi tratada com pulso de (500 mg/dia por três dias) nos graus IA a IIA e com timoglobulina nos graus IIB e III. Resumidamente, as biópsias fixadas em formalina eram embebidas em parafina, seccionadas em série com 3 a 4 µm de espessura e coradas com hematoxilina e eosina (HE), tricromo de Massons e ácido periódico de Schiff. A coloração de C4d era realizada rotineiramente em todas as biópsias de aloenxerto pancreático e renal em nossa instituição durante o período do estudo. Era realizada por meio de imunofluorescência indireta nas seções por criostato utilizando um anticorpo C4d monoclonal anti-humano de camundongo (Quidel, San Diego, CA, EUA) na diluição de 1:40, seguida por IgG de cabra anti-camundongo conjugada com o isotiocianato de fluoresceína (FITC) (Jackson Immunoresearch Laboratories, West Grove, PA, EUA) (13). A coloração de C4d no rim e no pâncreas era interpretada como positiva quando uma coloração linear ao longo das membranas basais dos capilares peritubulares ou capilares interacinares era evidente em mais de 10% destes. Quando este padrão era observado em mais de > 50% dos capilares, esta coloração era considerada positiva difusa; < 50% era considerada focalmente positiva. O ensaio baseado em microesferas Luminex utilizando um painel de microesferas codificadas por cores

4 314 Rangel EB, Malheiros DMAC, Antunes I, Torres M, Castro MCR, Crescentini F, Genzini T, Miranda MP recobertas por antígenos HLA para determinar a porcentagem de anticorpo reativo contra o painel (PRA) e identificar as especificidades dos anticorpos foi utilizado para detectar os níveis de anticorpos circulantes (14). Resumidamente, para cada amostra do paciente, um total de 10 µl de soro foi misturado entre dois poços, cada um contendo microesferas revestidas com HLA classe I ou II. Os soros e as microesferas foram incubados por 30 minutos em uma placa de filtro de membrana com 96 poços. A seguir, as amostras foram lavadas três vezes. A IgG anti-humana conjugada com ficoeritrina (PE) foi então adicionada a cada poço e incubada por 30 minutos. Todas as incubações foram realizadas em temperatura ambiente, no escuro e em uma plataforma giratória. O analisador de fluxo LABScan 100 foi usado para a aquisição de microesferas e dados. Este instrumento é um mini analisador digital do fluxo de processamento que incorpora dois lasers. Quando o fluxo de fluidos passa pelos lasers, o primeiro feixe classifica as microesferas de acordo com o tipo de HLA. O segundo feixe realiza a varredura de cada microesfera para a presença de IgG anti-humana marcada com PE e conjugada às moléculas de HLA. Todos participantes foram informados sobre o protocolo do estudo e assinaram os termos de consentimento. O Comitê Brasileiro de Ética em Pesquisa aprovou o estudo. Todos os resultados são descritos como média ± desviopadrão (DP), exceto se especificado de maneira diferente. A análise estatística foi realizada por meio de SPSS 12.0 (Chicago, IL, EUA). O teste t exato de Fisher e ANOVA foram realizados para as variáveis numéricas e o teste do x 2 de Pearson, para as variáveis categóricas. A correlação foi determinada com o uso do coeficiente de Pearson. A curva de operação característica do receptor demonstrou a área sob a curva entre o diagnóstico de rejeição aguda e os dados laboratoriais (níveis séricos de amilase, lipase e amilasúria). Para determinar quais fatores estavam associados à detecção de C4d e à rejeição aguda, todos os supostos fatores associados de maneira univariada com p 0,3 foram inseridos, simultaneamente, em um modelo binário reverso de regressão logística com os fatores analisados como a variável dependente. Os resultados foram relatados com intervalo de confiança de 95%. A análise estatística foi considerada significativa para p < 0,05. ResulTADOS Sessenta e cinco biópsias de aloenxertos foram realizadas em 32 pacientes, sendo 31 biópsias de aloenxertos renais e 34 de aloenxertos pancreáticos. A idade média, o tempo de história de diabetes e o tempo de tratamento com hemodiálise foram 34,3 ± 9,6 anos, 20,9 ± 6,5 anos e 35,8 ± 24,8 meses, respectivamente. Vinte dos 32 (62,5%) participantes eram homens e 12 (37,5%) eram mulheres. O seguimento médio após as biópsias renais e pancreáticas foi de 8,5 ± 6,9 meses (mediana 8,8 meses) e 8,3 ± 7,2 meses (mediana 5,2 meses), respectivamente. Como mostrado nas Tabelas 1 e 2, a modalidade de transplante incluiu 22 pacientes com TPRS, sendo 11 pacientes com drenagem entérica (DE) e 11 com drenagem vesical (DV), oito com TPAR com DV e dois casos com TP isoladamente com DV. Uma paciente feminina e um paciente masculino foram submetidos ao TPRS empírico com rim de doador vivo (mãe e irmão, respectivamente). No TPAR, sete de oito pacientes foram submetidos anteriormente ao transplante renal de doador vivo. Biópsias renais e pancreáticas As biópsias renais foram realizadas após 335,9 ± 566 dias (mediana 87 dias), vide Tabela 1. Das 31 biópsias renais realizadas em 17 pacientes, três estavam relacionadas ao mesmo episódio de rejeição aguda e, em duas biópsias, o intervalo entre os procedimentos foi curto, isto é, uma semana, tendo o mesmo diagnóstico. Desta maneira, 28 biópsias foram analisadas separadamente. Ocorreram 11 episódios de rejeição renal em oito pacientes, representando 47,1% (8/17) dos pacientes submetidos à biópsia e 39,3% (11/28) das biópsias realizadas no período. Três dos 11 casos de rejeição aguda foram mediados por anticorpos (27,3%): reação aguda (n = 1, paciente 1), subclínica (n = 1, paciente 6) e silenciosa (n = 1, paciente 6). As biópsias pancreáticas foram realizadas após 538,3 ± 678,9 dias (mediana: 192 dias), vide Tabela 2, e foram analisadas 34 biópsias de 22 pacientes. Oito biópsias representaram o mesmo episódio de rejeição aguda, visto que 26 biópsias pancreáticas foram então analisadas (19 com drenagem vesical e sete com drenagem intestinal). A rejeição aguda ocorreu em 17 casos compatíveis com 65,4% (17/26) das biópsias analisadas e 59,1% (13/22) dos pacientes submetidos à biópsia pancreática. Oito dos dezessete casos de rejeição aguda (47%) apresentaram ativação humoral: aguda (n = 5; pacientes 1, 19, 22 e 30, sendo dois episódios no paciente 19), subclínica (n = 2, pacientes 9 e 11) e reação silenciosa (n = 1, paciente 18). Houve um caso de rejeição pancreática crônica do tipo humoral após o TPAR (paciente 29). Em sete pacientes foram realizadas as biópsias renais e pancreáticas: dois casos de rejeição simultânea (pacientes 1 e 7), três de rejeição renal aguda isolada (pacientes 5, 6 e 9), dois de rejeição pancreática aguda isolada (pacientes 9 e 11) e um caso sem rejeição (paciente 17). O paciente 9 apresentou rejeição ao aloenxerto renal ou pancreático, sendo que a última ocorreu em momentos diferentes (Tabelas 1 e 2).

5 Rejeição aguda mediada por anticorpo após o transplante de pâncreas 315 Tabela 1. Dados referentes a biópsias de aloenxertos renais Pacientes Tipo de transplante Paciente 1 (EBM) TPRS-DE 26 Tempo após transplante (dias) Microscopia óptica C4d Classificação da rejeição aguda NTA + neutrófilos em capilares peritubulares em todas as biópsias Rejeição humoral aguda (MICA positiva) Tratamento Timoglobulina + Plasmaferese+ Imunoglobulina + Pulso de Desfecho Seguimento (meses) Recuperação (23 m) 68 Paciente 2 (MMS) TPRS-DV Pielonefrite aguda com Antibioticoterapia Perda do rim abscesso Paciente 3 (HAA) TPRS-DE FI/AT grau I Função estável (18,5 m) Paciente 4 (VLS) TPRS-DE 57 RA IA + NTA focal RA Pulso de Óbito com enxertos 90 NTA + tubulite mínima Focal (10%) funcionantes (sepse pulmonar) após 19 m Paciente 5 (FF) TPRS-DE 167 NTA + neutrófilos Pielonefrite Antibioticoterapia Recuperação 358 intersticiais Focal (20%) RA Pulso de Recuperação Paciente 6 (RCF) TPRS-DV RA IA Microangiopatia trombótica Microangiopatia trombótica+ RA limítrofe (borderline) NTA focal Normal NTA moderada NTA leve Normal NTA focal e mínima Focal (40%) (DSA negativa) RA Humoral subclínica Reação silenciosa NTA NTA Normal NTA Transfusão de plasma Pulso de + Ciclosporina em vez de tacrolimus Antibiótico (diarréia) Hemodiálise (4 sessões) e recuperação parcial (1,4 m) Recuperação (8,8 m) (DSA Positiva - anti-dr1: 2333 U e anti-a1: 559 U). Paciente 7 (CFS) TPRS-DV 87 RA IA RA Pulso de Recuperação (12,2 m) Paciente 8 (ALS) TPRS-DV,V 104 FI/AT grau II Recuperação (12,5 m) Paciente 9 (RSA) TPRS-DV Nefrite intersticial e discreta capilarite RA IB RA Pulso de Recuperação (3,2 m) Paciente 10 (WFZ) TPRS-DE 383 RA IA e FI/AT grau I RA Pulso de Recuperação (11,6m) Paciente 11 (MMB) TPRS-DV 7 24 Capilarite discreta RA IA RA Pulso de Recuperação (5,8 m) Paciente 12 (ERSM) TPRS-DV 60 NTA NTA Óbito com enxertos funcionantes (toxoplasmose disseminada após 2 meses) Paciente 13 (LPR) TPRS-DE 11 NTA NTA Recuperação (2,7 m) Paciente 14 (MLF) TPRS-DE 15 NTA NTA Recuperação (1,7 m) Paciente 15 (ROV) TPAR-DV,V Nefrotoxicidade a calcineurina Esquema imunossupressor Piora da função renal (1,6 m) mudou de tacrolimusprednisona-sirolimus para tacrolimus-prednisonamicofenolato Paciente 16 (SRM) TPRS-DE 44 Normal Recuperação (0,9 m) Paciente 17 (ALBC) TPAR-DV FI/AT incipiente Função estável (1,1 m) TPRS = transplante de pâncreas-rim simultâneo; TPAR = transplante de pâncreas após rim; DE = drenagem entérica; DV = drenagem vesical; V = doador de rim vivo; NTA = necrose tubular aguda; RA = rejeição aguda; FI/AT = fibrose intersticial e atrofia tubular DSA = pesquisa de anticorpos antidoador; MICA = classe I do complexo de histocompatibilidade Conversão entérica após dez meses de transplante devido à hematúria persistente

6 316 Rangel EB, Malheiros DMAC, Antunes I, Torres M, Castro MCR, Crescentini F, Genzini T, Miranda MP Tabela 2. Dados referentes a biópsias de aloenxertos pancreáticos Pacientes Tipo de transplante Paciente 1 (EBM) TPRS-DE 39 Tempo após transplante (dias) 48 Microscopia óptica C4d Classificação da rejeição aguda RA grau IV I Humoral aguda em todos (MICA positiva) Tratamento Timoglobulina + Plasmaferese+ Imunoglobulina + Pulso de Desfecho Seguimento (meses) parcial (Insulina NPH 10U) (23,7 m) Paciente 5 (FF) TPRS-DE 192 RC grau I normal (10 m) Paciente 6 (RCF) TPRS-DV Ectasia ductal RA grau I + RC grau I Paciente 7(CFS) TPRS-DV 87 + RC grau I RA Pulso de Paciente 9 (RSA) TPRS-DV 20 Paciente 11 (MMB) Paciente 17 (ALBC) TPRS-DV RA grau I RA grau I TPAR-DV* 2372 Alterações degenerativas epitélio acinar Focal (20%) Focal (30%) RA Humoral subclínica Humoral subclínica Metilprednisolona Pulso de Timoglobulina 5 doses Pulso de normal (8,8 m) normal (12,7 m) normal (11,3 m) parcial (Metformina 1,5 g/dia) (5,8 m) Hiperglicemia Paciente 18 (FO) TPRS-DE 641 Normal Reação silenciosa normal (21,6 m) Paciente 19 (RTC) TPRS-DV, V RC grau III + RC grau III + RC grau III Focal Humoral aguda RA RA Humoral aguda (DSA não disponível) Timoglobulina 5 doses Pulso de OKT3 5 doses Perda do pâncreas (8 meses após transplante) Paciente 20 (CP) TPAR-DV 950 RC grau I normal (14,2 m) Paciente 21 (TC) TP-DV 1433 RA Pulso de Paciente 22 (BJC) TP-DV RA grau IV + RC grau I + RC grau II Focal Humoral aguda em todos (DSA não disponível) Pulso de Timoglobulina 8 doses OKT3 1 dose Conversão para sirolimus normal (19,8 m) normal; amilasúria menor que 100 U/h (16,4 m) Continua...

7 Rejeição aguda mediada por anticorpo após o transplante de pâncreas 317 Continuação Paciente 23 (NRS) TPAR-DV 2243 RA grau I + RC grau I enzimas pancreáticas normal (5,2 m) Paciente 24 (ALW) TPRS-DV 50 Normal enzimas pancreáticas normal (4,6 m) Paciente 25 (WP) TPRS-DE 620 RA (DSA negativa) Pulso de Timoglobulina 5 doses enzimas pancreáticas normal (4,6 m) Paciente 26 (TFDL) TPRS-DE, V 1607 RA Pulso de enzimas pancreáticas normal (3,9 m) Paciente 27 (ES) TPRS-DV 34 Fibrose septal Função pancreática retardada; enzimas pancreáticas normal (2,9 m) Paciente 28 (SFS) TPRS-DV 56 RA Pulso de enzimas pancreáticas normal (3,4 m) Paciente 29 (PAV) TPAR-DV* 227 RC grau 1 Rejeição humoral crônica Paciente 30 (ARS) TPRS-DV, V I Humoral aguda Humoral aguda (MICA positiva) Timoglobulina Plasmaferese (11 sessões) + Imunoglobulina 1g/ kg 4 doses + Pulso de Níveis de amilase e lipase constantemente elevados; Euglicêmico (1,7 m) Níveis de amilase e lipase constantemente elevados; Amilasúria diminuída; Euglicêmico Paciente 31 (MUS) TPAR-DV 848 RA Pulso de Recuperação (1,2 m) Paciente 32 (VAF) TPAR-DV 929 Alterações degenerativas epitélio acinar (0,9 m) Focal (30%) Recuperação + disfunção crônica de aloenxerto renal ** (0,8 m) TPRS = transplante de pâncreas-rim simultâneo; TPAR = transplante de pâncreas após rim; TP = transplante de pâncreas isoladamente; DE = drenagem entérica; DV = drenagem vesical; V = doador de rim vivo; RA = rejeição aguda; RC = rejeição crônica; DSA = pesquisa de anticorpos antidoador * Conversão entérica ao final do primeiro ano devido a hematúria persistente; **C4d não investigado em aloenxerto renal No paciente 1, no dia 15 os níveis de creatinina aumentaram e a biópsia renal mostrou necrose tubular aguda (NTA), neutrófilos nos capilares peritubulares e inflamação mínima. Este paciente foi tratado com um pulso de (0,5 g/dia por três dias) seguido por oito dias de timoglobulina (cinco doses: três doses de 75 mg e duas doses de 50 mg, de acordo com os linfócitos periféricos). A segunda biópsia renal no dia 38 foi semelhante à outra, sendo positiva para C4d com padrão difuso, ao passo que a biópsia pancreática revelou rejeição aguda grau V (Figuras 1 A-C) com coloração C4d difusa nos capilares interacinares (Figura 2). A hemodiálise foi indicada no dia 29. A necessidade de insulina foi de aproximadamente 0,5 IU/kg. Os antígenos específicos para o HLA do doador foram negativos, embora os anticorpos reativos contra o painel aumentaram de 0 para 14%. Os anticorpos da cadeia A relacionados à classe I (MICA) do complexo principal de histocompatibilidade (MHC) foram positivos. O paciente foi submetido posteriormente a cinco sessões de plasmaferese e recebeu duas doses de imunoglobulina 1 g/ kg. A evolução das de acordo com o tratamento é mostrada no Gráfico 1. A terceira biópsia renal (dia 45) revelou a presença de necrose tubular aguda e a segunda biópsia pancreática foi compatível com rejeição aguda grau II (mínima). Entretanto, a deposição de C4d estava ausente em ambos os aloenxertos. Foi realizado um segundo pulso de na dose de 0,5 g/dia durante três dias. A hemodiálise foi interrompida no dia 74 e o paciente apresentou melhora gradual da função renal. A pesquisa de MICA ficou disponível somente após seis meses e foi negativa. Após dois anos de acompanhamento, o clearance de creatinina foi igual a 83 ml/min/1,73 m 2 e o paciente não está recebendo insulina. O valor do último peptídeo C basal foi igual a 9,6 ng/ml (valor normal: 0,9 a 7,1 ng/ml) e a hemoglobina glicosilada foi igual a 5,3% (valor normal: 4,2 a 6%). A paciente 6, uma mulher de 41 anos de idade foi sensibilizada antes do transplante (Classe I, 76% e Classe II, 97%). A paciente estava em hemodiálise há 44 meses, teve três gestações e recebeu mais de 20 transfusões sanguíneas. Após o transplante, a paciente apresentou função imediata do aloenxerto pancreático e função tardia do aloenxerto renal (hemodiálise até o décimo dia). O esquema imunossupressor foi baseado na indução com timoglobulina. A paciente recebeu alta hospitalar no dia 16, com creatinina sérica igual a 2,5 mg/dl. Durante o primei-

8 318 Rangel EB, Malheiros DMAC, Antunes I, Torres M, Castro MCR, Crescentini F, Genzini T, Miranda MP Figura 2. Detecção de C4d difusa em capilares interacinares em biópsia de aloenxerto pancreático do paciente 1 (Imunofluorescência, aumento X200) Amilase (U/L) Lipase (U/L) Timoglobulina Pp Pp Pp Pulso Pp Pp Ig Ig Pulso Dia 1 Dia 6 Dia 18 Dia 23 Dia 28 Dia 34 Dia 39 Dia 50 Dia 55 Dia 72 Dia 366 Gráfico 1. Evolução clínica das, conforme tratamento (pulso de, timoglobulina, plasmaferese e imunoglobulina) Figura 1. Rejeição aguda de pâncreas classificada como grau IV: A. Infiltrado inflamatório acinar de linfócitos e eosinófilos; B. arterite; C. células beta da ilhota normais (hematoxilina e eosina, aumento X ) ro ano de transplante, foi hospitalizada cinco vezes, sendo infecção a principal causa. Em duas hospitalizações, a paciente recebeu hemodiálise. Quatro das seis biópsias de aloenxertos renais revelaram necrose tubular aguda e duas foram compatíveis com parênquima normal. As duas biópsias iniciais também estavam associadas à coloração difusa de C4d, sendo uma delas com necrose tubular aguda e a outra com parênquima normal, entretanto, a melhora clínica foi espontânea. Em biópsias subseqüentes associadas à disfunção renal, a deposição de C4d estava ausente e a melhora clínica foi espontânea e secundária ao ajuste das doses de tacrolimo e a resolução do processo infeccioso. Na quarta biópsia de aloenxerto renal (necrose tubular aguda, inflamação peritubular e tubulite leve) e na primeira biópsia de aloenxerto pancreático (ectasia ductal, alterações degenerativas leves do epitélio acinar e fibrose), a coloração de C4d foi negativa, mas os anticorpos anti-hla foram detectados, incluindo anti-dr1 (2.333 U) e anti-a1 (559 U). Porém, a disfunção renal reverteu espontaneamente e após um ano de acompanhamento, o clearance de creatinina foi 80 ml/min/1,73 m 2 e a paciente encontra-se euglicêmica,

9 Rejeição aguda mediada por anticorpo após o transplante de pâncreas 319 com amilasúria de U/h e os níveis séricos de amilase e lipase de 120 U/l e 376 U/l, respectivamente. O paciente 22, um caso de TP isolado com drenagem vesical (Figura 3A-B), recebeu tratamento para rejeição aguda e demonstrou redução dos níveis séricos de associada aos valores de amilasúria inferiores a 100 U/h. Após um ano de acompanhamento o paciente permaneceu euglicêmico, embora os valores iniciais de peptídeo C estejam diminuindo: 4,5 ng/ml após um mês, 2 ng/ml após quatro meses e 1,25 ng/ml após um ano e três meses. O último valor da hemoglobina glicosilada foi igual a 6%. O paciente 30 é um caso de TPRS com transplante renal de doador vivo (irmão, haplo-idêntico) simultaneamente ao transplante de pâncreas de doador cadáver. Na primeira biópsia, o paciente apresentou rejeição aguda grau III associada à coloração de C4d difusamente espalhada nos capilares interacinares e MICA positiva (Figura 4A-B). Foi tratado com timoglobulina, plasmaferese (11 sessões), imunoglobulina 1g/kg (quatro doses) e pulso de a 0,5 g/dia (três dias). Apesar deste tratamento intensivo, o paciente apresentou leve redução dos níveis séricos das enzimas pancreáticas e baixos níveis persistentes de amilasúria, isto é, inferiores a U/h (valores normais: a U/h). Os últimos exames mostraram níveis séricos de amilase e lipase iguais a 155 U/l e U/l, respectivamente. Entretanto, este paciente encontra-se euglicêmico e com valor de peptídeo C igual a 3,3 ng/ml. O esquema imunossupressor também foi alterado, sendo a prednisona descontinuada e o sirolimo adicionado ao tacrolimo e micofenolato de sódio. A detecção de C4d foi positiva em 14 biópsias de aloenxerto pancreático dentre as 34 realizadas (41,2%) e demonstrou um padrão difuso em nove casos (64,5%). Não houve correlação entre a detecção de C4d e os valores séricos de amilase e lipase ou amilasúria (antes ou após a biópsia), quanto à modalidade de transplante pancreático Figura 3. A. arterite com necrose fibrinóide em um caso rejeição aguda de pâncreas grau IV no paciente 22 (Hematoxilina & Eosina, aumento X400); B. detecção de C4d em capilares interacinares (Imunofluorescência, aumento X200) Figura 4. A. endotelite venosa em um caso de rejeição aguda grau III no paciente 30 (Hematoxilina & Eosina, aumento X400); B. depósito de C4d em capilares interacinares (padrão de distribuição difusa) (Imunofluorescência, aumento X200)

10 320 Rangel EB, Malheiros DMAC, Antunes I, Torres M, Castro MCR, Crescentini F, Genzini T, Miranda MP e a perda do aloenxerto pancreático. Quando a rejeição pancreática aguda grau 1 (inflamação de significância indeterminada) foi comparada aos graus II-IV, a detecção de C4d estava ausente em todos os casos de grau 1 (p = 0,031), sugerindo que este grau de rejeição poderia realmente estar associado à ativação imunológica leve. Não houve correlação entre a detecção de C4d e a perda do aloenxerto renal. C4d foi positivo em oito de 31 biópsias renais (25,8%) e o padrão era difuso em 62% dos casos. Dados laboratoriais Os dados laboratoriais, de acordo com o tempo antes e depois das biópsias pancreáticas da rejeição humoral ou celular (n = 17 ou 61% das biópsias pancreáticas), foram os seguintes: amilasúria: 1271,3 ± 1214,1 (mediana 625 U/l) versus 1966,5 ± 1423 U/h (mediana U/l) (p = 0,004); amilase sérica 188,4 ± 87,9 versus 102,3 ± 47,2 U/l (p < 0,0001) e lipase sérica 1219,1 ± 594,4 x 419,3 ± 207,3 U/l (p < 0,0001). Dessa maneira, na ocasião da rejeição pancreática aguda os valores séricos de amilase e lipase eram uma vez e quatro vezes maiores do que os valores de referência, respectivamente. Na análise multivariada, os níveis séricos de amilase (p = 0,02, IC 95%: 0,92-0,99) e lipase (p = 0,018, IC 95%: 1,0-1,02) estavam correlacionados ao diagnóstico de rejeição aguda, seja celular ou humoral. Ambas enzimas também demonstraram uma correlação positiva para o diagnóstico de rejeição aguda (p = 0,0013, r 2 = 0,49, Gráfico 2). A curva de operação característica do receptor para os níveis séricos de amilase e lipase (antes da biópsia) demonstrou uma área sob a curva igual a 0,48 e 0,72 (p = 0,87, IC 95%: 0,24-0,72 e p = 0,039, IC 95%: 0,52-0,92, respectivamente). Os valores de amilasúria estavam disponíveis em 13 pacientes e corresponderam a uma área sob a curva igual a 0,24 (p = 0,036; IC 95%: 0,04-0,44). Lipase (U/L) Amilase (U/L) p=0,0013 r 2 =0,49 Gráfico 2. Correlação entre níveis séricos de amilase e lipase em rejeição aguda de aloenxerto pancreático DiscusSÃO Este estudo relatou a incidência de RAMA nas três modalidades de transplante de aloenxerto pancreático. O diagnóstico de RAMA ocorreu em 27,3 e 47% das biópsias de aloenxertos renais e pancreáticos, respectivamente. Segundo o nosso conhecimento, este é o primeiro trabalho brasileiro sobre a rejeição humoral aguda de aloenxerto pancreático. A rejeição aguda mediada por anticorpos não possui características clínicas distintas, mas em geral ocorre precocemente após o transplante e causa rápida deterioração funcional. Entretanto, a rejeição mediada por anticorpos pode ocorrer mais tarde, particularmente na situação de redução da imunossupressão ou falta de adesão ao tratamento. É um assunto de grande discussão em todos os transplantes de órgãos sólidos. A RMA aguda e crônica no transplante renal tem sido amplamente estudada, embora a literatura acerca da RMA em outros órgãos, como o coração e os pulmões, seja escassa. Entretanto, aparentemente a maioria dos episódios de RMA após o transplante pancreático podem ser diagnosticados de maneira semelhante, como no transplante renal isolado, com a tríade de disfunção do aloenxerto, positividade de C4d e pesquisa de anticorpos antidoador (DSA) detectável no soro do receptor. Recentemente, um caso de RMA no TPRS envolvendo os dois enxertos foi tratado com sucesso com a administração intravenosa de imunoglobulina, plasmaferese e rituximabe (15). Havia evidência de aloanticorpos HLA-DR específicos para o doador, coloração de C4d e achados microscópicos de pâncreas com parênquima normal e de rim com neutrófilos nos capilares peritubulares. Outro caso de TPAR apresentou RMA do pâncreas associada com arterite, coloração de C4d e C1q e aloanticorpos HLA-I e HLA-II específicos para o doador, que foi tratado sem sucesso com plasmaferese e anti-cd3 mabs (OKT3) (16). O aloenxerto renal não foi influenciado, pois era de um doador diferente. Um estudo incluindo 136 pacientes receptores de TPRS revelou uma incidência de RMA igual a 15,3% durante o acompanhamento com duração de 3,1 anos (10). Em 62% (13/21) dos casos, os aloenxertos pancreáticos e renais apresentaram RMA, embora em apenas dois casos o C4d era positivo no aloenxerto pancreático. Aproximadamente 30% dos aloenxertos renais e pancreáticos foram perdidos após a ocorrência de RMA, sendo a RMA tardia (> três meses) o principal fator de risco (10). É interessante notar que o sexo feminino foi o único fator de risco para RMA; e outros fatores conhecidos, como a compatibilidade HLA A, B ou DR, duração do tratamento com hemodiálise, função tardia do enxerto, PRA máxima, estado de citomegalovírus, transplante prévio,

11 Rejeição aguda mediada por anticorpo após o transplante de pâncreas 321 tempo de conservação e tratamento de indução não demonstraram correlação com a RMA (10). Em nossa instituição foram realizados 190 transplantes de pâncreas, entre agosto de 2002 e agosto de 2008, mas a detecção do C4d tem sido realizada rotineiramente apenas desde agosto de Além disso, o acompanhamento médio dos nossos pacientes foi extremamente curto (oito meses) e as biópsias do protocolo não foram realizadas, considerando que o impacto da RMA em nossa instituição ainda deve ser determinado. Alguns dos casos aqui relatados com coloração por C4d e disfunção do aloenxerto foram, sem dúvida, episódios de RMA, apesar da falta de DSA na ocasião do diagnóstico. Foi descrito em outro trabalho que os anticorpos contra os antígenos das classes I ou II do HLA doador estão presentes em 88 a 95% dos pacientes com depósitos de C4d e disfunção aguda do enxerto (17). Em nosso estudo, é interessante observar que quatro em oito (50%) dos episódios de RMA, em sete pacientes incluíram casos de transplante isolado de pâncreas, um episódio no TP isolado e três episódios no TPRS com doador renal vivo e doador cadáver de pâncreas. Os outros quatro episódios incluíram um caso de TPRS com RMA de ambos os enxertos e os outros três casos com envolvimento isolado do aloenxerto pancreático no TPRS. De acordo com o nosso conhecimento, este é o primeiro trabalho sobre a RMA em TP isolados e em TPRS com diferentes doadores. A positividade de C4d fornece o prognóstico da pior sobrevida do aloenxerto ou a disfunção precoce do enxerto, descrito em vários estudos que incluem todos os transplantes de órgãos sólidos (10,11,17-18). Não observamos uma correlação entre a coloração por C4d e a sobrevida dos aloenxertos, o que pode ser atribuído ao curto tempo de acompanhamento e ao número reduzido de casos. Entretanto, 41,2 e 25,8% das biópsias de aloenxertos pancreáticos e renais, respectivamente, apresentaram positividade de C4d; a coloração difusa estava presente em mais de 60% dos casos. Ainda se discute se o resultado dos casos de coloração focal de C4d é pior que os casos com coloração difusa, mas aparentemente mesmo a coloração focal está associada à redução da sobrevida do enxerto e às elevadas taxas de rejeição aguda mediada por células (19). O paciente 6 apresentava pré-sensibilização ao HLA e, em duas biópsias renais tinha coloração difusa de C4d e uma biópsia com parênquima normal e outra com ATN, enquanto a coloração de C4d foi negativa no aloenxerto pancreático. Acreditamos que a sua reação silenciosa e as rejeições humorais subclínicas poderiam ter duas direções: acomodação ou advertência de uma futura rejeição. Embora a significância do C4d na ausência de evidência histológica de lesão tecidual seja desconhecida, a deposição de C4d também ocorre em 2 a 26% dos enxertos histologicamente normais, com a maior freqüência encontrada em pacientes com pré-sensibilização ao HLA (19). A ocorrência de rejeição pancreática crônica do tipo humoral raramente é relatada. O nosso caso de TPAR apresenta fibrose, coloração difusa do C4d e DSA está sendo pesquisado. Não há um consenso sobre o tratamento deste caso. A euglicemia é mantida, apesar dos elevados níveis das, o que pode ser atribuído, pelo menos em parte, à debilitação da função do aloenxerto renal. Na rejeição renal crônica mediada por anticorpos, os critérios diagnósticos são baseados nas evidências histológicas, como a fibrose intersticial, atrofia tubular, fibrose da camada íntima arterial, duplicação da membrana basal glomerular e capilar peritubular multilaminado (9). Além disso, aparentemente o C4d nos capilares peritubulares fornece apenas o prognóstico renal na situação aguda, ao contrário da rejeição aguda tardia (20). No aloenxerto pancreático, ainda resta ser elucidado se a rejeição crônica mediada por anticorpos está associada a alterações histológicas específicas. Os anticorpos contra a cadeia relacionada à classe I (MICA) do complexo principal de histocompatibilidade (MHC) também oferecem o prognóstico de falha precoce ou tardia do transplante, mesmo na ausência de anticorpos HLA mensuráveis (21-24). Os antígenos MICA são glicoproteínas da superfície com funções relacionadas à imunidade inata e são expressos em várias células, incluindo as células endoteliais e epiteliais, mas não os linfócitos periféricos. Em dois dos nossos casos, MICA era positiva na situação aguda ou crônica, enquanto os anticorpos HLA estavam ausentes: O paciente 1 (TPRS) apresentou rejeição aguda do tipo humoral em ambos os aloenxertos e foi tratado com sucesso com plasmaferese e imunoglobulina; o paciente 30 (TPRS com diferentes doadores) apresentou rejeição pancreática aguda tardia que também foi tratada com plasmaferese e imunoglobulina e manteve de maneira persistente níveis séricos elevados de enzimas pancreáticas, embora esteja euglicêmico até agora. Há relatos de que os anticorpos contra os alelos MICA estão presentes em 11,4% dos pacientes antes do transplante renal (20). Em pacientes com transplantes renais funcionantes com anticorpos HLA, 24% apresentam anticorpos MICA/B e 19% sem anticorpos HLA possuem anticorpos MICA/B (21). E, aparentemente, quando ambos os anticorpos estão presentes, o aloenxerto renal está associado a uma sobrevida pior (22). Curiosamente, os anticorpos MICA não estavam relacionados às transfusões sanguíneas e a sua associação com a menor sobrevida do enxerto foi mais evidente em receptores com boa compatibilidade HLA (21). Os anticorpos MICA também poderiam ser induzidos pela gravidez, já que foram detectados em 21% das mulheres grávidas (23). Entretanto, nossos dois pacientes que tinham anticorpos MICA eram homens e o mecanismo pelo qual os anticorpos MICA

12 322 Rangel EB, Malheiros DMAC, Antunes I, Torres M, Castro MCR, Crescentini F, Genzini T, Miranda MP foram produzidos ainda não foi elucidado. Uma limitação do nosso estudo foi a falta de prova de especificidade do doador, pois o DNA do doador não estava disponível para ser testado contra os antígenos MICA. O aumento dos níveis séricos das e a correlação entre eles, assim como a redução da amilasúria para o diagnóstico da rejeição pancreática aguda que observamos estavam em conformidade com a literatura (25-27). Em nosso estudo, a lipase tinha maior especificidade e sensibilidade do que a amilase para o diagnóstico da rejeição pancreática aguda. CONCLUSÕES Concluindo, o nosso estudo mostrou a ocorrência de RMA após as três modalidades de transplante pancreático. A alta freqüência de coloração de C4d no aloenxerto pancreático reforça a necessidade de sua investigação em todos os casos de rejeição pancreática aguda, visto que requer tratamento específico para fornecer o prognóstico da sobrevida do enxerto. Além disso, os anticorpos HLA e MICA também devem ser pesquisados na situação de rejeição aguda precoce ou tardia. Os dados laboratoriais podem ser uma ferramenta útil para o diagnóstico e para avaliar o tratamento da rejeição pancreática aguda. REFERÊNCIAS Knoll GA, Nichol G. Dialysis, kidney transplantation, or pancreas transplantation for patients with diabetes mellitus and renal failure: a decision analysis of treatment options. J Am Soc Nephrol. 2003;14(2):500. Gruessner AC, Sutherland DE. Pancreas transplant outcomes for United States (US) and non-us cases as reported to the United Network for Organ Sharing (UNOS) and the International Pancreas Transplant Registry (IPTR) as of June Clin Transplant. 2005;19(4): Drognitz O, Benz S, Pfeffer F, Fischer C, Makowiec F, Schareck W, et al. Long-term follow-up of 78 simultaneous pancreas-kidney transplants at a single-center institution in Europe. Transplantation. 2004;78(12): Ferraz AAB, Sette MJA. Transplante de fígado: realidade brasileira. ABCD Arq Bras Cir Dig. 2005;18(4): Drachenberg CB, Papadimitriou JC, Farney A, Wiland A, Blahut S, Fink JC, et al. Pancreas transplantation: the histologic morphology of graft loss and clinical correlations. Transplantation. 2001;71(12): Reddy KS, Davies D, Ormond D, Tuteja S, Lucas BA, Johnston TD, et al. Impact of acute rejection episodes on long-term graft survival following simultaneous kidney-pancreas transplantation. Am J Transplant. 2003;3(4): Humar A, Khwaja K, Ramcharan T, Asolati M, Kandaswamy R, Gruessner RW, et al. Chronic rejection: the next major challenge for pancreas transplant recipients. Transplantation. 2003;76(6): Drachenberg CB, Papadimitriou JC, Klassen DK, Racusen LC, Hoehn-Saric EW, Weir MR, et al. Evaluation of pancreas transplant needle biopsy: reproducibility and revision of histologic grading system. Transplantation. 1997;63(11): Solez K, Colvin RB, Racusen LC, Sis B, Halloran PF, Birk PE, et al. Banff 05 Meeting Report: differential diagnosis of chronic allograft injury and elimination of chronic allograft nephropathy ( CAN ). Am J Transplant. 2007;7(3): Pascual J, Samaniego MD, Torrealba JR, Odorico JS, Djamali A, Becker YT, et al. Antibody-mediated rejection of the kidney after simultaneous pancreaskidney transplantation. J Am Soc Nephrol. 2008;19(4): Solez K, Colvin RB, Racusen LC, Haas M, Sis B, Mengel M, et al. Banff 07 classification of renal allograft pathology: updates and future directions. Am J Transplant. 2008;8(4): Takemoto SK, Zeevi A, Feng S, Colvin RB, Jordan S, Kobashigawa J, et al. National conference to assess antibody-mediated rejection in solid organ transplantation. Am J Transplant. 2004;4(7): Nadasdy GM, Bott C, Cowden D, Pelletier R, Ferguson R, Nadasdy T. Comparative study for the detection of peritubular capillary C4d deposition in human renal allografts using different methodologies. Hum Pathol. 2005;36(11): Billen EV, Voorter CE, Christiaans MH, van den Berg-Loonen EM. Luminex donor-specific crossmatches. Tissue Antigens. 2008;71(6): Melcher ML, Olson JL, Baxter-Lowe LA, Stock PG, Posselt AM. Antibody-mediated rejection of a pancreas allograft. Am J Transplant. 2006;6(2): Carbajal R, Karam G, Renaudin K, Maillet F, Cesbron A, Rostaing L, et al. Specific humoral rejection of a pancreas allograft in a recipient of pancreas after kidney transplantation. Nephrol Dial Transplant. 2007;22(3): Mauiyyedi S, Crespo M, Collins AB, Schneeberger EE, Pascual MA, Saidman SL, et al. Acute humoral rejection in kidney transplantation: II. Morphology, immunopathology, and pathologic classification. J Am Soc Nephrol. 2002;13(3): Zhang Q, Liang LW, Gjertson DW, Lassman C, Wilkinson AH, Kendrick E, et al. Development of posttransplant antidonor HLA antibodies is associated with acute humoral rejection and early graft dysfunction. Transplantation. 2005;79(5): Colvin RB. Antibody-mediated renal allograft rejection: diagnosis and pathogenesis. J Am Soc Nephrol. 2007;18(4): Satoskar AA, Lehman AM, Nadasdy GM, Sedmak DD, Pesavento TE, Henry ML, et al. Peritubular capillary C4d staining in late acute renal allograft rejection is it relevant? Clin Transplant. 2008;22(1):61-7. Terasaki PI, Ozawa M, Castro R. Four-year follow-up of a prospective trial of HLA and MICA antibodies on kidney graft survival. Am J Transplant. 2007;7(2): Panigrahi A, Gupta N, Siddiqui JA, Margoob A, Bhowmik D, Guleria S, et al. Post transplant development of MICA and anti-hla antibodies is associated with acute rejection episodes and renal allograft loss. Hum Immunol. 2007;68(5): Mizutani K, Terasaki PI, Shih RN, Pei R, Ozawa M, Lee J. Frequency of MIC antibody in rejected renal transplant patients without HLA antibody. Hum Immunol. 2006;67(3): Zou Y, Stastny P, Süsal C, Döhler B, Opelz G. Antibodies against MICA antigens and kidney-transplant rejection. N Engl J Med. 2007;357(13): Klassen DK, Hoen-Saric EW, Weir MR, Papadimitriou JC, Drachenberg CB, Johnson L, et al. Isolated pancreas rejection in combined kidney pancreas tranplantation. Transplantation. 1996;61(6): Sugitani A, Egidi MF, Gritsch HA, Corry RJ. Serum lipase as a marker for pancreatic allograft rejection. Clin Transplant. 1998;12(3): Papadimitriou JC, Drachenberg CB, Wiland A, Klassen DK, Fink J, Weir MR, et al. Histologic grading of acute allograft rejection in pancreas needle biopsy: correlation to serum enzymes, glycemia, and response to immunosuppressive treatment. Transplantation. 1998;66(12):