Desenvolvimento de um Sistema para Controle de Qualidade da Anticoagulação de Pacientes

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1 UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE FILOSOFIA, CIÊNCIAS E LETRAS DE RIBEIRÃO PRETO FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO INFORMÁTICA BIOMÉDICA Desenvolvimento de um Sistema para Controle de Qualidade da Anticoagulação de Pacientes Ivan Ricardo Denardi Ribeirão Preto - SP 2006

2 UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE FILOSOFIA CIÊNCIAS E LETRAS DE RIBEIRÃO PRETO FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO INFORMÁTICA BIOMÉDICA Desenvolvimento de um Sistema para Controle de Qualidade da Anticoagulação de Pacientes Ivan Ricardo Denardi Ribeirão Preto - SP 2006

3 UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE FILOSOFIA CIÊNCIAS E LETRAS DE RIBEIRÃO PRETO FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO INFORMÁTICA BIOMÉDICA Desenvolvimento de um Sistema para Controle de Qualidade da Anticoagulação de Pacientes Projeto de conclusão de curso apresentado à FMRP - USP e FFCLRP - USP para concorrer ao título de Bacharel, pelo curso de Gradução em Informática Biomédica Ivan Ricardo Denardi Orientador: Prof. Dr. Cléver Ricardo Guareis Farias Ribeirão Preto - SP 2006

4 A Deus, pelo amor e pela força. Aos meus pais Décio Denardi, Cleide S. Denardi e minhas irmãs pelo exemplo de vida, apoio e compreensão. Aos meus professores Cléver R.G. Farias, Luís O. Murta, Antônio Pazin, David Tozetto pelo incentivo, apoio e dedicação. i

5 RESUMO A anticoagulação oral tem sido utilizada com freqüência cada vez maior na prevenção de fenômenos tromboembólicos em diversas situações clínicas, por se tratar de um recurso muito efetivo pra reduzir estas complicações. Uma preocupação freqüente é o risco aumentado para sangramento potencialmente letal a que estes pacientes podem estar sujeitos, pois valores altos de INR podem resultar em hemorragias e valores baixos em facilidade de formação de coágulos. Neste sentido, mecanismos que permitam um melhor controle desta anticoagulação poderiam beneficiar o paciente, diminuindo o número de complicações. Neste projeto foi desenvolvido um sistema que facilita o acompanhamento contínuo de pacientes com problemas tromboembólicos e hemorrágicos, obtendo uma análise estatística, histogramas e gráficos de variações de INR a partir dos valores obtidos em uma base de dados criada ou importada pelo usuário. Este sistema foi chamado de SCAP (Sistema de Controle de Anticoagulação de Pacientes). Com este sistema, o usuário (e.g. médico) poderá criar, importar e exportar uma base de dados, e também gerenciar uma base de dados cadastrando, alterando e removendo eventos (dados obtidos na coleta). Poderá também obter a qualidade de anticoagulação de pacientes cadastrados na base de dados e realizar estudos específicos selecionando características dos pacientes e dos valores dos eventos de seu interesse. Os pacientes também serão beneficiados com este sistema, pois através de resultados gerados pelo sistema, os médicos terão o conhecimento de casos específicos e de casos já ocorridos, podendo então tomar medidas mais eficientes. ii

6 SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS... IV LISTA DE SIGLAS... V CAPÍTULO 1: INTRODUÇÃO CONTEXTUALIZAÇÃO MOTIVAÇÃO OBJETIVOS ORGANIZAÇÃO DA MONOGRAFIA... 4 CAPÍTULO 2: TRABALHOS RELACIONADOS CONSIDERAÇÕES INICIAIS A COAGULAÇÃO E ANORMALIDADES FASES DA COAGULAÇÃO SANGUÍNEA ANORMALIDADES NA COAGULAÇÃO PROTOCOLO DE REVERSÃO DA ANTICOAGULAÇÃO OBTENÇÃO DA QUALIDADE DA ANTICOAGULAÇÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS CAPÍTULO 3: ANÁLISE E PROJETO METODOLOGIA UTILIZADA ESPECIFICAÇÕES DOS REQUISITOS ATRIBUTOS DO SISTEMA SAÍDAS DO SISTEMA FUNCIONALIDADES DO SISTEMA MODELOS DE CASOS DE USO DIAGRAMAS DE CASOS DE USO DESCRIÇÃO TEXTUAL EM ALTO NÍVEL DO CASOS DE USO DESCRIÇÃO EXPANDIDA DOS CASOS DE USO DIAGRAMA DE CLASSES BASE DE DADOS IMPORTAÇÃO E EXPORTAÇÃO DE BASE DE EVENTOS CAPÍTULO 4: IMPLEMENTAÇÃO E TESTES CAPÍTULO 5: CONCLUSÕES REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXO A: MANUAL DE INSTALAÇÃO E CONFIGURAÇÃO: POSTRGRESQL, JAVA RUNTIME ENVIRONMENT (JRE) E SISTEMA DE CONTROLE DE ANTICOAGULAÇÃO DE PACIENTE (SCAP) iii

7 LISTA DE FIGURAS FIGURA 01 Carboxilação dos fatores da coagulação, ciclo da vitamina K e ação dos ACOs (extraído de [7])... 6 FIGURA 02 Via intrínseca da coaguilação [extraído de 2]... 7 FIGURA 03 Via extrínseca da coaguilação [extraído de 2]... 8 FIGURA 04 Os fatores da anticoagulação [extraído de 2]... 8 FIGURA 05 - Critérios de classificação para particularização terapêutica em pacientes com níveis elevados de INR na admissão na sala de urgência (extraído de [7]) FIGURA 06 Diagrama de caso de uso do sistema FIGURA 07 Diagrama de caso de uso do paciente FIGURA 08 Diagrama de caso de uso do evento FIGURA 09 Classe que manipula usuário e senha do gerenciador da base de dados FIGURA 10 Classe que registra os principais objetos a serem tratados pelo sistema FIGURA 11 Classe que realiza as buscas SQL no banco de dados FIGURA 12 Classe que realiza as buscas SQL no banco de dados FIGURA 13 Saídas disponiveis no sistema FIGURA 14 Classes de importação e exportação de base de eventos...37 FIGURA 15 DER utilizado no banco de dados do sistema FIGURA 16 Cadastro de paciente FIGURA 17 Cadastro de evento FIGURA 18 Busca, alteração e remoção de um paciente FIGURA 19 Busca, alteração e remoção de um evento FIGURA 20 Realizar estudo FIGURA 21 Exemplo de histograma FIGURA 22 Exemplo de gráfico de variação de INR FIGURA 23 Exemplo de dados estatísticos iv

8 LISTA DE SIGLAS ACO = Anticoagulação oral CA = Cálcio HCFMRP = Hospital das clínicas da faculdade de medicina de Ribeirão Preto INR = International normatized ratio(razão normalizada internacional ) ISI = Índice internacional de sensibilidade Q = Índice de qualidade da anticoagulação SAAF = Síndrome do anticorpo anti-fosfolípide SCAP = Sistema de Controle de Anticoagulação de Pacientes TP = Tempo de protrombina TTR = Time-in-therapeutic range(tempo dentro da faixa terapêutica) UE = Unidade de emergência USP = Universidade de São Paulo v

9 CAPÍTULO 1: INTRODUÇÃO 1.1. Contextualização A coagulação sanguínea é um mecanismo de extrema importância para nosso organismo dado seu caráter de proteção. Ela consiste na conversão do sangue do estado líquido em coágulo sólido e firme. Processa-se em 3 fases básicas: a formação de tromboplastina, a conversão da protrombina em trombina e a transformação do fibrinogênio em fibrina [2]. Através do exame laboratorial de TP (Tempo de Protrombina), podemos explorar o sistema extrínseco da coagulação [8] e obter um valor mensurável para analisar a coagulação do paciente, expresso pelo INR (International Normatized Ratio). Este valor de INR é obtido através do resultado expresso ao se elevar a razão do TP do paciente pelo TP controle do kit utilizado a um fator de correção chamado ISI (International Sensitivity Index) [5]. Um coágulo anormal que se desenvolveu num vaso sanguíneo é chamado de trombo. Uma vez desenvolvido o coágulo, o fluxo contínuo de sangue que passa sobre ele é capaz de deslocá-lo da sua fixação para circular juntamente com o sangue; tais coágulos circulando livremente são chamados de êmbolos. Os êmbolos em geral não param de circular até que encontrem um ponto estreito no sistema circulatório [2]. Pacientes que formam facilmente coágulos podem ter várias complicações podendo ocasionar necrose isquêmica e até morte em certos casos. Para que estas condições tromboembólicas no ser humano possam ser controladas, sendo assim diminuindo o processo de coagulação, há necessidade de utilizar drogas que inibem a formação do coágulo, os chamados anticoagulantes orais (ACO). A substância 1

10 varfarina é o mais comum antagonista do metabolismo hepático da vitamina K, que é responsável pela ativação da coagulação [7]. O uso de ACO é indicado para pacientes que possuem patologias, tais como: fibrilação atrial crônica, acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocárdio com trombo intracavitário, valvulopatias (e.g. estenose mitral), próteses metálicas valvares, trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, trombofilias (e.g. síndrome do anticorpo antifosfolípide - SAAF, Deficiências das proteínas C e S) e doenças auto-imunes (e.g. lupus eritematoso sistêmico - LES). Pacientes que utilizam ACO podem possuir complicações em sua coagulação, pois os valores de INR podem aumentar ou diminuir, não correspondendo com os valores esperados. Isso ocorre devido a considerável variabilidade na dose-resposta, interações com vários medicamentos, alimentos e resistência a varfarina. Com o valor do INR aumentado podemos encontrar desde casos de sangramentos ocultos (como gastrointestinais) até situações letais Motivação Na unidade de emergência do HCFMRP (Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto) estima-se que em média 100 pacientes / ano sejam internados para tratamento e controle de intercorrências relacionadas a anticoagulação oral, além dos casos eletivos, que não necessitam de internação de urgência, atendidos nos ambulatórios de anticoagulação [7]. Foi implementado inicialmente um protocolo de conduta de serviço médico de emergência para padronizar tratamento de pacientes que chegam na unidade de emergência com problemas ocorridos pelo uso de ACO e que possuem um valor de INR fora dos valores terapêuticos. Através dos valores de INR obtidos e do período de coleta, podemos 2

11 realizar a interpolação desses valores e cálculos para avaliar a qualidade da anticoagulação individual ou de um grupo de pacientes. A anticoagulação oral tem sido utilizada com freqüência cada vez maior na prevenção de fenômenos tromboembólicos em diversas situações clínicas, haja vista sua crescente aceitação pela comunidade médica, por se tratar de um recurso muito efetivo pra reduzir estas complicações. Uma preocupação freqüente é o risco aumentado para sangramento potencialmente letal a que estes pacientes podem estar sujeitos (valores altos de INR podem resultar em hemorragias, valores baixos em facilidade de formação de coágulos) [5]. Neste sentido, mecanismos que permitam um melhor controle desta anticoagulação poderiam beneficiar o paciente, diminuindo o número de complicações. Os médicos, através deste sistema, podem processar o acompanhamento contínuo de pacientes com problemas tromboembólicos e hemorrágicos, obtendo uma análise e observando os resultados gerados a partir do comportamento dos mesmos entre o período de coletas. Com isso o médico pode obter a qualidade de anticoagulação através de estudos específicos permitindo a identificação de fatores de grande influência ou a determinação de um intervalo terapêutico mais adequado para determinado caso. Adicionalmente, este sistema pode ser utilizado em diversas áreas médicas na análise da qualidade de anticoagulação do pacientes, tais como: Cardiologia, no tratamento e acompanhamento de pacientes com fibrilação atrial crônica; Cirurgia vascular, no acompanhamento de pacientes com problemas com tromboembolismo; Imunologia, no acompanhamento de pacientes portadores de doenças auto-imunes; Neurologia, no tratamento de casos de doenças vasculares-cerebrais; 3

12 1.3. Objetivos O objetivo deste projeto foi a criação de um sistema que facilite o gerenciamento de uma base de dados de eventos de INR. O sistema provê suporte para a criação de uma base de eventos, o cadastro, a alteração e a importação eventos dos pacientes. Adicionalmente, o sistema, a partir de buscas estabelecidas pelo usuário na base de dados, obtém os valores dos eventos e os dados do pacientes, realiza a interpolação dos valores de INR e cálculos estatísticos, bem como gera histogramas e gráficos de variação de INR. Estes gráficos são utilizados para avaliar a qualidade da anticoagulação dos pacientes de modo a permitir um melhor controle da anticoagulação de um estudo específico ou de um estudo generalizado. Este sistema segue como base o protocolo de conduta de serviço médico de emergência proposto em [7] Organização da Monografia O restante deste relatório está organizado da seguinte forma: o capítulo 2 descreve trabalhos relacionados e utilizados no desenvolvimento do sistema, o capítulo 3 descreve a metodologia utilizada e a análise de requisitos para a elaboração do sistema, o capítulo 4 descreve a implementação e testes realizados e o capítulo 5 as conclusões e trabalhos futuros que poderão ser realizados a partir deste projeto. 4

13 CAPÍTULO 2: TRABALHOS RELACIONADOS 2.1. Considerações iniciais A coagulação nos seres humanos e anormalidades relacionadas são abordadas em diversas bibliografias médicas e científicas, porém o uso de algum sistema que resulte em valores de uma análise referida a valores obtidos em exames de anticoagulação é dificilmente encontrado. O desenvolvimento deste sistema terá como base o protocolo de conduta de serviço médico de emergência de reversão da anticoagulação oral [7] e informações de alguns cálculos obtidas através de uma metodologia para determinar e melhor intensidade da terapia de anticoagulante oral [6] A coagulação e anormalidades As substâncias que participam do processo da coagulação são várias e denominamse Fatores da Coagulação. Muitos destes fatores são enzimas e encontram-se presentes no plasma sob forma inativa (proenzimas), devendo ser ativadas para se transformarem em enzimas e se tornarem biologicamente funcionais, durante o processo de coagulação [8]. A ativação de cada fator é feita em uma seqüência de fases em que cada enzima formada reage com seu substrato específico, convertendo-o em enzima ou fator ativo. Em virtude desta seqüência de transformações proenzima-enzima pode ser comparável a uma cascata, esta teoria foi denominada Teoria da Cascata [2]. Os anticoagulantes orais produzem seu efeito anticoagulante interferindo com o ciclo da vitamina K, responsável pelo processo de carboxilação que torna, biologicamente ativos, os fatores da coagulação II, VII, IX e X (veja figura 1). Na verdade, a varfarina atua 5

14 inibindo a vitamina K epóxido redutase e, possivelmente, a vitamina K redutase, levando a depleção de vitamina K1 e KH2, limitando assim a carboxilação das proteínas da coagulação e ocasionando a produção de fatores não carboxilados com pouca atividade coagulante [7]. FIGURA 01 - Carboxilação dos fatores da coagulação, ciclo da vitamina K e ação dos ACOs (extraído de [7]) Fases da coagulação sanguínea São três as fases da coagulação sanguínea. Na primeira fase, fase vaso plaquetária, também chamada de hemostasia primária, participam os vasos e as plaquetas. Após a ruptura ou lesão vascular, ocorre vasoconstrição reflexa e imediata. Em seguida, as plaquetas formam a rolha hemostática e uma nova vasoconstrição mediada por catecolaminas (serotonina e adrenalina) liberadas pela plaqueta. Na segunda fase, fase plasmática, o objetivo é tornar o coágulo estável com a formação de fibrina. Deste processo, participam os fatores pró-coagulantes que acabam por formar a fibrina através de duas vias principais: Via Intrínseca: proteínas ou enzimas inativas que estão presentes no plasma. - fator XII é ativado pelo contato com o colágeno, que ativa o fator XI potencializando a ação do fator XII. 6

15 - fator XI ativa o fator IX que forma um complexo com o fator VIII na presença de Ca++, capaz de ativar o fator X, a partir do fator X, a via é comum aos dois mecanismos. A figura 02 apresenta o funcionamento desta cascata de eventos da via intrínseca. Via Extrínseca: tem início com a liberação de tromboplastina tecidual na circulação. - o fator III interage com o fator VII e na presença de cálcio, ativam o fator X desencadeando via comum até a formação de fibrina. A figura 03 apresenta o funcionamento desta cascata de eventos da via extrínseca. FIGURA 02 Via intrínseca da coaguilação [extraído de 2] 7

16 FIGURA 03 Via extrínseca da coaguilação [extraído de 2]. FIGURA 04 Os fatores da anticoagulação [extraído de 2]. 8

17 Na terceira fase, fase de retração do coágulo, após a formação da fibrina e do coágulo definitivo, este se retrai pela ação de enzimas plaquetárias Trombobastenina - tornando-se ainda mais firme. Após as três fases da coagulação sanguínes ocorre a fibrinólise, que constitui a quebra da fibrina após reconstituição do endotélio vascular, a fim de recanalizar o vaso. Existe no plasma uma proteína inativa de origem hepática Plasminogênio capaz de quebrar a fibrina. Os ativadores do plasminogênio constituem fator XII ativo, enzimas endoteliais e uroquinase, que ativa em plasmina. Esta plasmina hidrolisa a fibrina e o fibrinogênio Anormalidades na coagulação Genéticas Deficiências isoladas dos fatores X, V, VIII ou II raras herdadas de modo recessivo na maioria dos casos que produzem síndromes hemorrágicas de gravidade variável. Deficiência do fator VIII e IX. - Hemofilia A deficiência do fator VIII. - Hemofilia B deficiência no fator IX. Estas somente afetam a coagulação intrínseca Adquiridas Deficiência de vitamina K, pois os fatores II, VII, IX e X dependem desta para serem produzidos. Doenças hepáticas podem afetar a hemostasia, visto que a célula hepática forma todos os fatores exceto o fator VIII e em geral o fígado remove os ativadores do plasminogênio, provocando desta forma uma fibrinólise anormal. 9

18 2.3. Protocolo de reversão da anticoagulação A criação deste trabalho foi realizado por David Tozetto para traçar um perfil dos pacientes atendidos na unidade de emergência do HCFMRP-USP com intercorrências relacionadas ao uso de ACO, e através deste trabalho, cria-se um protocolo que aplica e padroniza o manejo mais adequado para tratar estas intercorrências [7]. Neste trabalho, o principal objetivo foi criar um padrão para o tratamento e prevenção de várias doenças associadas a eventos tromboembólicos, que além de ser uma tarefa difícil, possui complicações freqüentes. O protocolo de conduta de serviços de emergência proposto para reversão do efeito anticoagulante se mostrou eficaz e seguro. Este foi baseado no uso de vitamina K por via endovenosa, particularizada dependendo da presença e da gravidade do sangramento ou do valor do INR inicial nos casos em que o sangramento se encontrava ausente e reservou a transfusão de plasma fresco congelado para os casos com sangramento ameaçador da vida [7]. A Figura 05 apresenta um fluxograma das condutas preconizadas neste protocolo de acordo com os pacientes que apresentam níveis de INR elevados. Quando o sangramento é ausente os pacientes independentes do valor de INR tiveram o ACO suspenso. Quando o paciente possui sinais de sangramento devem-se considerar os fatores de risco de trombose, co-morbidades, possibilidade de correção do sangramento e indicação de ACO. A partir destes fatores pode-se classificar o sangramento em menor, maior ou ameaçador da vida e tomar as condutas preconizadas pelo protocolo. Em todos os casos a conduta básica é de suspender o ACO e repetir o INR em 12 horas, o que varia são os miligramas de vitamina K aplicada endovenosa utilizados para reversão do sangramento e a transfusão de plasma se necessário [7]. 10

19 FIGURA 05 - Critérios de classificação para particularização terapêutica em pacientes com níveis elevados de INR na admissão na sala de urgência (extraído de [7]) Obtenção da qualidade da anticoagulação Neste protocolo de conduta médica foi utilizado um sistema desenvolvido em Matlab para avaliar a qualidade da anticoagulação dos pacientes estudados [7]. Foi também utilizado um método chamado de TTR que procura descrever através dos valores de INR interpolados durante um período a porcentagem de tempo que o paciente permaneceu dentro da faixa terapêutica preconizada como ideal. Para realização do TTR foi utilizada a interpolação dos valores de INR entre duas coletas assumindo que a alteração seja linear. O método proposto envolve o cálculo da taxa de incidência dos valores de INR. As informações obtidas incluem data de todos os tempos de protrombina avaliados e os resultados medidos durante o tempo de observação, assim como a data de todos os eventos ocorridos e o tempo de protrombina relacionado quando ocorreu o evento. Após obter os valores de INR interpolados entre o período de duas coletas, é possível aproximar os 11

20 valores de cada dia e atribuir com freqüência de paciente-dia em um grupo de INR. Com estes valores pode-se gerar um histograma de freqüência de pacientes-dia. Após a quantificação da taxa de incidência de cada valor de INR é possível expressar a qualidade da anticoagulação determinando o índice de qualidade, no qual se divide o número de pacientes-dia observados dentro da faixa terapêutica preconizada como ideal, pelo número total de pacientes-dia observados Considerações Finais Os cálculos e os métodos utilizados para obtenção da qualidade da anticoagulação dos pacientes, considerando a interpolação dos valores de INR e a variação linear entre duas coletas e são de extrema importância para realização deste projeto. O sistema desenvolvido em ambiente DOS [6] e o desenvolvido em Matlab utilizado para obter a qualidade no protocolo de conduta médica proposto possui pouca amigabilidade e é de difícil compreensão pelo usuário. Além da dificuldade apresentada em entrar os valores dos eventos toda vez que for necessário realizar um estudo da qualidade de anticoagulação, o sistema apresenta como saída somente valores numéricos da análise, dificultando a compreensão e a visualização de resultados para os usuários leigos. 12

21 CAPÍTULO 3: ANÁLISE E PROJETO 3.1. Metodologia utilizada Inicialmente foi feito o levantamento dos requisitos do usuário. Como base para identificar estes requisitos foi realizado um estudo do protocolo de conduta de serviço médico de emergência de reversão da anticoagulação oral e da metodologia para determinar a melhor intensidade da terapia de anticoagulante oral. Adicionalmente, foi feito um estudo da formação do coágulo, das substâncias envolvidas com esta formação, dos distúrbios relacionados com valores alterados de INR (enfermidades), das drogas utilizadas para o controle (em casos de hemorragias ou na formação de trombos) e do procedimento relacionado ao exame laboratorial. Estes estudos foram importantes para conhecer melhor o problema e levantar as necessidades práticas dos resultados esperados do sistema. Após o estudo e da estruturação do projeto através do levantamento de requisitos, foi necessário o planejamento e o desenho das classes do sistema. No desenvolvimento do sistema foi utilizado UML 2.0 [3, 4] nas fases de especificação e projeto. Os estudos de APIs gráficas em Java [1], e do pacote JFreeChart [9] foi necessário pra a construção do módulo de apresentação gráfica dos histogramas e dos gráficos de variação de INR. Os dados para o cálculo e interpolação do INR foram obtidos a partir dos valores aferidos na implementação do protocolo de reversão da anticoagulação oral [7]. A base de dados contendo as informações sobre o INR dos pacientes foi modelada utilizando a linguagem SQL [10]. Além das informações sobre os valores de INR, a base deverá conter identificação do paciente, informações antropométricas do paciente (sexo, idade, e etc), data de coleta, possíveis eventos de trombose, hemorragia, conduta realizada 13

22 pelo médico e motivo do uso da ACO. Para manipulação da base de dados será utilizado o sistema gerenciador de banco de dados PostgreSQL. O sistema foi implementado na linguagem de programação Java e possui uma interface gráfica amigável e de simples manipulação. Para o desenvolvimento da conexão Java e PostgreSQL foi estudada a API JDBC3 [11] que interliga a base de dados com o sistema [1]. Para a geração dos gráficos, foi estudado e utilizado o pacote JFreeChart [9] que possui diversas funções para facilitar a criação dos histogramas e dos gráficos de variação de INR, e possibilita o armazenamento destas em arquivos de imagens em diferentes formatos Especificações dos requisitos Atributos do Sistema Os principais atributos utilizados no sistema incluem: identificação do paciente, dados do paciente (nome, sexo e data de nascimento), os valores de INR e sua data de coleta, possíveis eventos de trombose, hemorragia, conduta realizada pelo médico e motivo do uso da ACO (anticoagulantes orais). Estes atributos podem ser utilizados de forma flexível pelo usuário, de acordo com o seu interesse, para obtenção de resultados específicos ou gerais. Atributos como faixa de INR de interesse, valor do intervalo de coleta a ser considerado e tipos de saída da análise serão solicitados pelo sistema para obter os resultados desejados pelo usuário Saídas do Sistema O sistema, após a escolha da base de dados que será utilizada no estudo, poderá produzir dois tipos de saída para o usuário. Gráficos Poderá ser gerado um histograma interpretando os eventos dos valores de INR dos pacientes. O histograma é um gráfico quantitativo da relação do número de pacientesdia com os valores de INR da interpolação de cada dia que se encontra em determinadas faixas INR de interesse no estudo. A partir da freqüência de pacientes-dia que se 14

23 encontram na faixa de interesse é que o sistema calcula a qualidade da anticoagulação dos pacientes. Neste gráfico poderão ser incluídas informações como o título do gráfico, legendas dos eixos X e Y, e poderão ser salvos em arquivo no formato de figura. Também poderá ser gerado pelo sistema um gráfico de variação de INR. Este gráfico será plotado pelos valores de INR encontrados de acordo com o período desejado pelo usuário. A variação de INR mostra como se comportou os valores de INR de forma linear nos intervalos de tempo, que é demonstrado em meses/ano. O usuário poderá selecionar se deseja ver todos eventos ou somente os eventos interpolados de um grupo ou de um único paciente. Valores estatísticos Dados como média, desvio padrão, quartis e mediana dos valores de INR das interpolações realizadas, valores de skewness e kurtosis relacionadas ao histograma, serão gerados para uma análise da amostra em estudo do usuário. Serão gerados também o número e a porcentagem de eventos da base de dados descartados no estudo. Skewness é uma medida de simetria de dados da distribuição de probabilidade de uma variável, enquanto que Kurtosis é uma medida de normalidade (gaussiana) de uma distribuição. Estas duas estatisticas são utilizadas para melhor análise do histograma Funcionalidades do Sistema Requisitos Funcionais Incluir paciente 1 O usuário poderá inserir novos pacientes em uma dada base de dados. As informações que serão incluídas incluem o código do paciente, sexo, idade e motivo do uso de ACO. Com a inclusão de novos pacientes na base de dados escolhida, teremos uma quantidade maior de amostras. Buscar paciente 2 O usuário poderá realizar uma busca na base de dados de sua escolha os pacientes selecionando-os a partir de um ou mais atributos de seu interesse. Esta busca pode ser realizada através do código do paciente, atributos como sexo, idade, e motivo do uso de ACO, o que irá resultar um grupo de pacientes que possuam as características de interesse do usuário. 15

24 Alterar paciente 3 O usuário poderá alterar os valores do determinado paciente com a finalidade de correção de alguma inserção realizada na base de dados em estudo. A seleção do paciente que será alterado é realizada pela funcionalidade Buscar paciente. Esta funcionalidade é importante para ter o banco de dados com eventos bem estruturados. Remover paciente 4 Através da seleção do paciente que será removido, após realizar a busca pela funcionalidade Buscar paciente, o usuário poderá removê-lo de uma base de dados em estudo. Criar base de eventos 5 O usuário poderá criar uma nova base de dados com a finalidade de incluir pacientes e eventos a serem analisados pelo sistema. Esta funcionalidade faz com que a base de dados possua pacientes e eventos de interesse no estudo. Incluir evento 6 O usuário poderá inserir novos eventos em uma dada base de dados. Os dados que serão incluídos incluem o código do paciente relacionado, valor de INR obtido na coleta, data desta coleta, valor dados ao grau de hemorragia, grau de trombose e conduta realizada. Com a inclusão de novos valores na base de dados escolhida, teremos uma quantidade maior de eventos para realizar a pesquisa e obter resultados mais significativos. 16

25 Buscar evento 7 O usuário poderá realizar uma busca na base de eventos de sua escolha para o estudo a partir de um ou mais atributos de seu interesse. Esta busca pode ser realizada através do código do paciente, resultando nos eventos cadastrados na base de dados do paciente pesquisado. A busca também pode ser realizada através dos atributos do código do evento, grau de hemorragia, grau de trombose, conduta realizada e data em que a coleta foi realizada, o que irá resultar em um grupo de pacientes e seus eventos que possuam as características de interesse do usuário. Alterar evento 8 O usuário poderá alterar os valores do determinado evento com a finalidade de correção de alguma inserção realizada na base de dados em estudo. A alteração de registros da base de dados é realizada através de uma busca realizada pela funcionalidade Buscar evento. Esta funcionalidade é importante para ter o banco de dados com eventos bem estruturados. Remover evento 9 O usuário, através da seleção de um evento após a busca realizada pela funcionalidade Buscar evento, poderá remover um evento de uma base de dados em estudo. 10 Importar eventos de base de dados O usuário poderá importar eventos a partir de um arquivo em formato texto tabulado para uma base de dados de sua escolha. 11 Exportar eventos base de dados O usuário poderá exportar eventos de uma base de dados de sua escolha para um arquivo texto tabulado. 17

26 Realizar estudo 12 O usuário poderá processar as interpolações dos valores de INR dos eventos e obter resultados em valores estatísticos, histogramas e gráficos de variação de INR. Inicialmente o usuário seleciona a base de dados que estará em estudo e define as variáveis e os valores dos atributos dos eventos e dos pacientes de seu interesse que serão filtrados da base de dados para a geração de resultados. Através das variáveis escolhidas pelo usuário (sexo, idade, grau de hemorragia, grau de trombose, motivo do uso de ACO) e valores inseridos pelo usuário (os intervalos de coletas considerados para interpolação, valores de INR de interesse para o cálculo da qualidade da anticoagulação), o sistema separa os grupos de valores de INR a partir da aproximação e poderá gerar um histograma relacionando a freqüência os grupos de valores de INR encontrados com a freqüência de pacientes-dia, porcentagem da qualidade de anticoagulação, dados estatísticos e/ou um gráfico de variação de INR. Desta forma a partir dos eventos cadastrados e relacionados com os pacientes na base de dados escolhida, será possível focalizar o estudo em eventos específicos ou obter um estudo de forma geral. Requisitos não Funcionais Portabilidade 13 O sistema será implementado em linguagem JAVA, embasada no paradigma de Orientação a Objetos, o que torna o sistema possível de operar em qualquer máquina que possua a Maquina Virtual Java. 18

27 3.3. Modelos de Casos de uso Diagramas de Casos de Uso Os casos de uso foram classificados em sistema, paciente e evento. Esta classificação foi adotada para agrupar as funcionalidades referentes a cada objeto que está sendo manipulado pelo usuário. A figura 06 apresenta o diagrama de caso de uso do sistema. São funcionalidades referentes a manipulação da base de dados e obtenção de resultados. As funcionalidades apresentadas neste diagrama são: criar base de eventos, importar base de eventos, exportar base de eventos e realizar estudo. A descrição de cada funcionalidade pode ser encontrada no próximo item deste relatório. FIGURA 06 Diagrama de caso de uso do sistema. A figura 07 apresenta o diagrama de caso de uso de paciente. Esta figura representa as funcionalidades relacionadas ao objeto paciente e sua manipulação na base de dados. As funcionalidades são: cadastrar paciente, buscar paciente e alterar ou remover paciente. A descrição de cada funcionalidade pode ser encontrada no próximo item deste relatório. 19

28 FIGURA 07 Diagrama de caso de uso do paciente. A figura 08 apresenta o diagrama de caso de uso de evento. Esta figura representa as funcionalidades relacionadas ao objeto evento e sua manipulação na base de dados. As funcionalidades são: cadastrar evento, buscar evento e alterar ou remover evento. A descrição de cada funcionalidade pode ser encontrada no próximo item deste relatório. FIGURA 08 Diagrama de caso de uso do evento. 20

29 Descrição textual em alto nível dos casos de uso Caso de Uso: Criar base de eventos Atores: Usuário Descrição: Procedimentos necessários para realizar a criação de uma nova base de eventos para ser utilizada nos estudos. Caso de Uso: Importar base de eventos Atores: Usuário Descrição: Procedimentos necessários para importar de dados (pacientes e eventos) através de um arquivo. Caso de Uso: Exportar base de eventos Atores: Usuário Descrição: Procedimentos necessários para realizar a exportação de dados de uma base de eventos utilizada no sistema. Caso de Uso: Cadastrar paciente Atores: Usuário Descrição: Procedimentos necessários para incluir um novo paciente na base de eventos. São necessários atributos como código do paciente, nome, sexo, data de nascimento e motivo do uso de anticoagulante oral para o cadastramento do paciente. 21

30 Caso de Uso: Buscar paciente Atores: Usuário Descrição: Procedimentos necessários para realizar a busca de pacientes através de características de pacientes em comum como sexo, data de nascimento e motivos do uso de ACO, ou um paciente específico através do seu código. Caso de Uso: Alterar ou remover paciente Atores: Usuário Descrição: Procedimentos necessários para alterar os atributos de um paciente ou remover um paciente e por conseqüência todos seus eventos da base de eventos. Caso de Uso: Cadastrar evento Atores: Usuário Descrição: Procedimentos necessários para incluir um novo evento na base de eventos. O paciente relacionado ao evento já deve estar cadastrado na base de eventos. São necessários atributos como código do paciente, valor de INR, data da coleta, nível de trombose, nível de hemorragia e conduta realizada para o cadastramento do evento. Caso de Uso: Buscar evento Atores: Usuário Descrição: Procedimentos necessários para realizar a busca de eventos através do código do paciente ou de características de eventos em comum como valor de INR, data da coleta, nível de trombose, nível de hemorragia e conduta realizada. 22

31 Caso de Uso: Alterar ou remover evento Atores: Usuário Descrição: Procedimentos necessários para alterar os atributos de um evento ou remover um evento específico. Caso de Uso: Realizar estudo Atores: Usuário Descrição: Conjunto de procedimentos necessários para análise dos eventos cadastrados na base de eventos e obtenção da qualidade da anticoagulação dos pacientes e de saídas do estudo Descrição expandida dos casos de uso Caso de Uso: Criar base de eventos Atores: Usuário Finalidade: Através das funcionalidades do sistema o usuário poderá criar uma base de eventos para armazenar novos dados ou importá-los. Visão Geral: O usuário poderá criar uma nova base de eventos para novos eventos. Poderá ser realizada a alteração, remoção e busca de determinado evento na base de dados. Seqüência Típica de Eventos: Ação do Ator 1 Inicia a criação de uma nova base de eventos. Usuário fornece o nome da base a ser criada. Resposta do Sistema 2 Inicia uma nova base de dados vazia Indica possíveis modos para inclusão de dados na nova base de dados criada. 23

32 Seqüência alternativa: Linha 2 Caso a base de eventos desejada já exista o sistema informa que não foi possível criá-la. Caso de Uso Expandido: Importar base de eventos Atores: Usuário Finalidade: Importar dados de uma base de eventos garantindo uma melhor flexibilidade dos dados. Visão Geral: O usuário poderá importar eventos e dados de pacientes de um arquivo texto, aumentando o número de amostras para estudo na base de dados. Seqüência Típica de Eventos: Ação do Ator 1 Seleciona arquivo a ser utilizado 2 Seleciona a base de eventos da qual serão importados os eventos Resposta do Sistema 3 Armazena novos eventos na base de dados selecionada Seqüência alternativa: Linha 3 O sistema informa ao usuário caso não possibilite a importação dos eventos e informa qual foi o problema encontrado na importação. Caso de Uso Expandido: Exportar base de eventos Atores: Usuário Finalidade: Exportar eventos de uma base de eventos garantindo uma melhor flexibilidade dos dados. Visão Geral: O usuário poderá exportar eventos e dados de pacientes para um arquivo texto tabulado, que poderá ser utilizado por outros usuários em outros locais. 24

33 Seqüência Típica de Eventos: Ação do Ator 1 Seleciona base de dados em estudo 2 Seleciona o arquivo destino o qual serão exportados os eventos. Resposta do Sistema 3 Realiza a criação do arquivo com os eventos exportados em um formato padronizado. Caso de Uso Expandido: Cadastrar paciente Atores: Usuário Finalidade: Incluir na base de dados novos pacientes possibilitando a criação de eventos dos mesmos. Visão Geral: O usuário cadastra novos pacientes através de seu código, nome, sexo, data de nascimento e motivo do uso de anticoagulante oral. Ação do Ator Seqüência Típica de Eventos: 1 Seleciona base de dados em estudo 2 Fornece o nome, sexo, data de nascimento e motivo do uso de ACO Resposta do Sistema 3 Registra o novo paciente na base de dados Seqüência alternativa: Linha 3 O sistema informa ao usuário caso os atributos não estejam completos. Caso de Uso Expandido: Buscar paciente Atores: Usuário Finalidade: Busca registros de pacientes na base de dados de acordo com os atributos de interesse do usuário. Visão Geral: O usuário seleciona os atributos de interesse (sexo, data de nascimento e motivos do uso de ACO), seus valores e através destes o sistema retorna os registros com as características pesquisadas. 25

34 Seqüência Típica de Eventos: Ação do Ator 1 Seleciona base de dados em estudo 2 Seleciona sexo, data de nascimento e motivo do uso de ACO e valores de interesse. Resposta do Sistema 3 Retorna registros encontrados na base de dados. interesse. Seqüência alternativa: Linha 3 O sistema informa ao usuário caso não encontre nenhum registro de seu Caso de Uso Expandido: Alterar ou remover paciente Atores: Usuário Finalidade: Alterar atributos de um paciente ou removê-lo da base de dados corrigindo alguma inserção incorreta. Visão Geral: O usuário através da busca de pacientes poderá alterar os atributos ou removê-lo da base de dados em estudo. Seqüência Típica de Eventos: Ação do Ator 1 Seleciona base de dados em estudo 2 Busca registros de pacientes do seu interesse 4 Seleciona paciente que deseja alterar o nome, sexo, data de nascimento, motivo do uso de ACO ou remover Resposta do Sistema 3 Retorna registros encontrados na base de dados. 5 Registra alteração na base de dados Seqüência alternativa: Linha 3 O sistema informa ao usuário caso não encontre nenhum registro de seu interesse. Linha 5 O sistema informa ao usuário caso os atributos não estejam completos. 26

35 Caso de Uso Expandido: Cadastrar evento Atores: Usuário Finalidade: Incluir na base de eventos novos eventos aumentando o número de amostras e melhorando a qualidade dos resultados. Visão Geral: O usuário cadastra novos eventos na base de eventos através do código do paciente associado, valor de INR, data da coleta, nível de trombose, nível de hemorragia e conduta realizada. Ação do Ator Seqüência Típica de Eventos: 1 Seleciona base de eventos em estudo 2 Fornece o código do paciente associado, valor de INR, data da coleta, nível de trombose, nível de hemorragia e conduta realizada. Resposta do Sistema 3 Registra o novo evento na base de eventos Seqüência alternativa: Linha 3 O sistema informa ao usuário caso os atributos não estejam completos. Caso de Uso Expandido: Buscar evento Atores: Usuário Finalidade: Busca registros de eventos na base de eventos de acordo com os atributos de interesse do usuário. Visão Geral: O usuário seleciona os atributos de interesse (código do paciente, valor de INR, data da coleta, nível de trombose, nível de hemorragia e conduta realizada.), seus valores e através destes o sistema retorna os registros com as características pesquisadas. 27

36 Seqüência Típica de Eventos: Ação do Ator 1 Seleciona base de dados em estudo 2 Seleciona o código do paciente, valor de INR, data de coleta, nível de trombose, nível ed hemorragia, conduta realizada e valores de interesse. Resposta do Sistema 3 Retorna registros encontrados na base de eventos. interesse. Seqüência alternativa: Linha 3 O sistema informa ao usuário caso não encontre nenhum registro de seu Caso de Uso Expandido: Alterar ou remover evento Atores: Usuário Finalidade: Alterar atributos de um evento ou removê-lo da base de eventos corrigindo alguma inserção incorreta. Visão Geral: O usuário através da busca de eventos poderá alterar os atributos ou removê-lo da base de eventos em estudo. Ação do Ator Seqüência Típica de Eventos: 1 Seleciona base de eventos em estudo 2 Busca registros de eventos do seu interesse 4 Seleciona eventos que deseja alterar seus atributos ou remover Resposta do Sistema 3 Retorna registros encontrados na base de eventos. 5 Registra alteração na base de eventos Seqüência alternativa: Linha 3 O sistema informa ao usuário caso não encontre nenhum registro de seu interesse. Linha 5 O sistema informa ao usuário caso os atributos não estejam completos. 28

37 Caso de Uso Expandido: Realizar estudo Atores: Usuário Finalidade: Gerar a qualidade da anticoagulação dos pacientes, dados estatísticos, histograma e um relatório da análise a partir de eventos cadastrados na base de dados selecionada pelo usuário. Visão Geral: O usuário entra com valores dos atributos que deseja utilizar no estudo e através destes o sistema realiza a interpolação, cálculos estatísticos, calcula a qualidade da anticoagulação dos pacientes e gera o histograma para análise. Seqüência Típica de Eventos: Ação do Ator 1 Seleciona base de eventos em estudo 2 Entra com os valores utilizados como parâmetros em seu estudo e seleciona saídas desejadas. Valores a serem consideram incluem: sexo, idade no evento e motivo do uso de ACO dos pacientes, grau de trombose, grau de hemorragia e conduta realizada pelo médico nos eventos, dias considerados para realizar a interpolação, faixa de referência para cálculo da qualidade da anticoagulação e saídas desejadas. O valor código do paciente é utilizado para um estudo individual. Resposta do Sistema 3 Realiza a interpolação dos valores de INR 4 Calcula e mostra informações estatísticas dos eventos inseridos 5 Calcula e mostra a qualidade da anticoagulação dos pacientes 6 Cria e mostra histograma Seqüência alternativa: Linha 3 O sistema informa ao usuário caso não encontre os valores dos parâmetros desejados pelo usuário. Linha 3 O sistema informa ao usuário caso não encontre a interpolação dos intervalos desejados pelo usuário. 29

38 3.4. Diagrama de classes Um diagrama de classes lista os conceitos do domínio que serão implementados no sistema e define a estrutura que foi desenvolvida. O SCAP (Sistema de Controle de Anticoagulação de pacientes) foi organizado em dois packages: package gui, referente as estruturas gráficas de interfaces com o usuário, e o package model, que contém todas classes dos objetos que são manipulados pelo sistema. As figuras a seguir mostram os principais diagramas de classes do package model utilizadas na implementação do sistema. A figura 09 representa a classe BancoGer. Esta classe manipula um arquivo texto que contém informações de usuário, senha e conexão ao gerenciador da base de dados. Através deste arquivo que o sistema obtem informações da conexão a base de dados a ser utilizada. FIGURA 09 Classe que manipula usuário e senha do gerenciador da base de dados A figura 10 mostra os principais objetos utilizados no sistema. A classe Evento manipula informações dos eventos que serão buscados no banco de dados. A classe Paciente manipula informações dos pacientes relacionados aos eventos que estão sendo estudados e a classe BaseEvento contém informações da base de dados atual que está sendo utilizada para realização do estudo. 30

39 FIGURA 10 Classe que registra os principais objetos a serem tratados pelo sistema 31

40 As classes exibidas na figura 11 e 12 manipulam as informações na base de dados. Cada classe é relacionada ao objeto que está sendo pesquisado no banco de dados. A superclasse DAO possui as informações relacionadas a conexão ao gerenciador de banco de dados. Sua subclasses possuem informações das queries que serão utilizadas na realização das pesquisa na base de dados. A classe BaseDAO possui atributos e funções para busca da Base de eventos, a classe EventoDAO busca eventos, a classe PacienteDAO busca pacientes e a classe EstudoDAO busca informações paera realização dos estudos, filtrando eventos e pacientes. Todas estas classes já possue o query SQL pré estruturado (constante - final), somente os atributos de consulta é alterado de acordo com a necessidade do usuário. Estas classes possuem funções para inserção, alteração, exclusão e busca no banco de dados. 32

41 33 FIGURA 11 Classe que realiza as buscas SQL no banco de dados

42 34 FIGURA 12 Classe que realiza as buscas SQL no banco de dados

43 A figura 13 mostra as classes de respostas solicitas pelo usuário do sistema. Todas estas classes têm relação com a realização de estudos. A classe Histograma é responsável por gerar o histograma de pacientes-dia x valor de INR, e a contagem de freqüência é realizada pela classe ContadorFreq, que auxilia na manipulação dos valores quantitativos. A classe TTR cria o gráfico de variação do valor de INR por tempo de um ou mais pacientes. A classe Estatistica é responsável pela geração dos valores estatísticos gerados pelo sistema através do estudo selecionado pelo usuário. 35

44 FIGURA 13 Saídas disponíveis no sistema 36

45 As figuras 14 representam as classes de importação e exportação do sistema. Estas classes são importantes para disponibilizar a funcionalidade de importação de uma base de eventos e exportação de uma base de eventos, tornando os dados do sistema mais flexíveis. A classe ImportaEventos representa a importação de eventos a partir de um arquivo texto tabulado, e a classe ExportaEventos representa a exportação da base de eventos para um arquivo texto tabulado. FIGURA 14 Classes de importação e exportação de base de eventos Estas classes são importantes, pois através destas é que o sistema irá gerar a resposta solicitada pelo usuário. As demais classes existentes no sistema são responsáveis pela GUI (Graphical User Interface), fazem parte do package gui e são utilizadas para tornar o sistema um ambiente mais agradável para o usuário. 37

46 3.5. Base de Dados A figura 15 apresenta o DER (diagrama entidade-relacionamento) utilizado na criação das tabelas e relações do banco de dados utilizado no sistema. Foi utiliza 3 tabelas: a tabela base_evento, que contém informações das base de dados do sistema, a tabela paciente, que contém as informações antropométricas do paciente, e a tabela evento, que contém as informações relacionadas ao evento na data que foi realizada a coleta. Cada evento possui um paciente e está contido em uma base de evento (chaves estrangeiras). FIGURA 15 DER utilizado no banco de dados do sistema Importação e Exportação de Base de Eventos A importação e exportação são funcionalidades importantes para o sistema, pois, através destas é possível garantir uma melhor flexibilidade dos dados. Para realizar a importação de dados é necessário seguir um padrão para que o sistema possa compreender a organização do arquivo. Quando exportado o arquivo já segue este padrão, possibilitando sua importação em softwares comerciais (e.g. MS Office Excel), ou em outros locais onde o SCAP esteja instalado. 38

47 A seqüência dos dados padronizados pelo sistema é o seguinte: NOME_PACIENTE, SEXO, DATA_NASC, MOTIVO_ACO, DATA_COLETA, VALOR_INR, HEMORRAGIA, TROMBOSE, CONDUTA Todos os dados deverão estar separados por tabulação, cada evento em uma linha e os dados padronizados da seguinte forma: - SEXO: valor 1 para masculino e valor 2 para feminino - DATA DE NASCIMENTO: segue o padrão brasileiro de data dd/mm/aaaa - MOTIVO DO USO DE ACO: valores atribuídos de 1 à 9 de acordo com a tabela a seguir 1 Fibrilação atrial crônica 2 Acidente vascular cerebral 3 Infarto agudo do miocárdio (IAM) com trombo intracavitário 4 Valvulopatias (estenose mitral) 5 Próteses metálicas valvares 6 Trombose venosa profunda 7 Tromboembolismo pulmonar 8 Trombofilias (síndrome do anticorpo antifosfolípide-saaf, deficiências das proteínas C e S) 9 Doenças auto-imunes (lupus eritematoso sistêmico-les) - DATA DA COLETA: segue o padrão brasileiro de data dd/mm/aaaa - VALOR DE INR: os valores decimais de INR estão separador por ponto e no máximo uma casa decimal - GRAU DE HEMORRAGIA E TROMBOSE: valores atribuídos de 1 à 4 de acordo com a tabela a seguir: 39

48 1 leve 2 moderado 3 grave 4 ausencia de evento - CONDUTA: valores atribuídos de 1 à 6 de acordo com a tabela abaixo: 1 Mantida 2 Reajuste de medicação 3 Suspenção de ACO 4 Suspensão de ACO + vit K 5 Terapia transfusional 6 Conduta particularizada para tromboembolismo Qualquer dado que estiver fora dos padrões citados acima será descartado pelo sistema. Ao final da importação é exibido na tela o número de importações realizadas com sucesso, o número de linhas descartadas, e os números das linhas que foram descartadas, se existirem, para possível consulta do usuário, verificando qual o erro com determinadas linhas. 40

49 CAPÍTULO 4: IMPLEMENTAÇÃO E TESTES Inicialmente, após obter os requisitos que definiram as funcionalidades do sistema e a criação da base de dados, foi utilizada a IDE Eclipse para a implementação das funcionalidades e interfaces do sistema. As classes foram separadas em dois packages para facilitar a organização do sistema. O package gui, que possui as classes referentes a interface gráfica do usuário, e o package model, que possui as classes referentes a aos objetos que são manipulados no sistema. As primeiras interfaces e funcionalidades implementadas foram as relacionadas a inserção de pacientes e eventos na base de dados. A figura 16 apresenta a interface criada para o cadastro de pacientes e a figura 17 apresenta a interface para o cadastro de eventos. FIGURA 16 Cadastro de paciente 41

50 FIGURA 17 Cadastro de evento Em seguida, foram desenvolvidas as funcionalidades e as interfaces de busca e manipulação (alteração e remoção) de pacientes e de eventos. A figura 18 apresenta a interface desenvolvida para manipulação dos dados de um paciente cadastrado e a figura 19 apresenta a interface da manipulação dos dados de um evento. Após a seleção do objeto (paciente ou evento) a ser alterado, o sistema, após o usúario selecionar o botão alterar, abre outra janela para a alteração dos valores que estão cadastrados na base de dados. Na interface de manipulação de paciente (figura 18), o usúario, a partir do botão direito no mouse, poderá visualizar todos os eventos cadastrados ou realizar um estudo específico do paciente selecionado. 42

51 FIGURA 18 Busca, alteração e remoção de um paciente FIGURA 19 Busca, alteração e remoção de um evento 43

52 Após o desenvolvimento de todas interfaces de cadastro e manipulação dos objetos (pacientes e eventos) na base de dados, foi desenvolvida a interface e as funcionalidades necessárias para a realização de um estudo. A figura 20 apresenta esta interface que possue diversos campos para seleção do usuário, tornando possível a realização de um estudo específico ou geral dos dados cadastrados na base de dados. Através desta interface o usuário seleciona os valores considerados para a realização da interpolação dos eventos, os valores considerados como faixa de referência para o cálculo da qualidade de anticoagulação e os tipos de saídas desejadas para a análise do estudo. FIGURA 20 Realizar estudo O próximo passo foi desenvolver as saídas para análise do usuário. Esta parte exigiu um estudo da API JFreeChart [9] para obtermos os resultados desejados. A figura 21 apresenta um exemplo de histograma gerado pelo sistema. É nesta interface que o sistema exibe o valor da qualidade da anticoagulação dos pacientes. 44

53 FIGURA 21 Exemplo de histograma A figura 22 apresenta um exemplo de gráfico de variação de INR gerado pelo sistema. O sistema possibilita a visualização de todos eventos, ou somente ou eventos que foram interpolados. FIGURA 22 Exemplo de gráfico de variação de INR 45

54 A figura 23 apresenta um exemplo de dados estatísticos gerados pelo sistema. Estes dados são atualizados automaticamente de acordo com os valores selecionados e entrados pelo usuário na interface de realizar estudo. FIGURA 23 Exemplo de dados estatísticos Finalizando a implementação, foi desenvolvido as interfaces e as classes de importação e exportação de arquivos. Neste ultimo passo da implementação, foi idealizado um padrão do formato do arquivo texto que será importado e exportado para facilitar a compreensão do sistema, minimizando a quantidade de possíveis erros. Para a realização dos testes foram utilizados os valores aferidos na implementação do protocolo de reversão da anticoagulação oral [7]. Esta base de dados possui 4327 eventos cadastrados. Através destes dados foram realizados diversos teste que afirmam que o sistema se comporta de acordo com o planejado na especificação de requisitos. 46

55 CAPÍTULO 5: CONCLUSÕES O estudo do protocolo de conduta de serviço médico de emergência [7] e da metodologia para determinar a intensidade da terapia de ACO [6] foi fundamental para um melhor conhecimento e melhor estruturação da importância da qualidade da anticoagulação e metodologias utilizadas no cálculo para obtenção do mesmo. Com o término dos primeiros testes, foi afirmado que este sistema é uma ferramenta útil para a análise da qualidade da anticoagulação individual e coletiva de pacientes que utilizam anticoagulantes orais, permitindo um melhor controle da anticoagulação e facilitando a compreensão e visualização dos resultados pelos médicos responsáveis pelos pacientes. De um modo simples, amigável e direto, este sistema desenvolvido para o melhor controle da qualidade da anticoagulação de pacientes cumpre com os objetivos traçados no levantamento dos requisitos, aumentando a interação médico x computador permitindo uma análise individual ou coletiva dos problemas relacionados a pacientes que utilizam ACOs. A partir deste projeto, poderão sugir novos trabalhos aprimorando este sistema como: a utilização da base de dados do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, a importação de outros formatos de arquivo para a base de dados do sistema, a exportação da base de dados para outros formatos de arquivo e a utilização da base de dados para previamente obter uma faixa de referência para o cálculo da qualidade de anticoagulação de acordo com as características em estudo. 47

56 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Deitel, H. M.; Deitel, P. J. Java : como programar; tradução e revisão técnica Carlos Arthur Lang Lisbôa. 4a. edição, Guyton A C, Hall J E. Fisiologia Humana. Tratado de Fisiologia Médica. Nona Edição, OMG: UML 2.0 Infrastructure Specification. Adopted Specification, Object Management Group, OMG: UML 2.0 Superstructure Specification. Revised Final Adopted Specification, Object Management 5. Pazin-Filho A, Garcia A A, Tozetto DJO. Anticoagulação. In: Marin Neto JA, Maciel BC, editors. - Manual de condutas clínicas cardiológicas. São Paulo, Rosendaal FR, Cannegieter SC, van der Meer FJ, Briet E. A method to determine the optimal intensity of oral anticoagulant therapy. Thromb Haemost 1993; Group, Tozzeto D. O. - Reversão da anticoagulação oral: aplicação de protocolo de conduta em serviço médico de emergência. Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto USP, Ribeirão Preto, Verrastro T - Hematologia e Hemoterapia Fundamentos de Morfologia, Fisiologia, Patologia e Clínica, Ed. Atheneu, Rio de Janeiro, JFreeChart Java Chart Library. Acessado em: 10 de maio de Documentação do PostgreSQL. Acessado em 15 de agosto de JDBC Driver Documentation. Acessado em 15 de agosto de

57 Anexo A: Manual de Instalação e Configuração: PostgreSQL, Java Runtime Environment (JRE) e Sistema de Controle de Anticoagulação de Pacientes (SCAP) Projeto realizado pelo aluno Ivan Ricardo Denardi para obtenção do título de Bacharel no curso de Informática Biomédica da Universidade de São Paulo Campus de Ribeirão Preto. Orientador: Cléver Ricardo Guareis Farias

58 1. Apresentação Este sistema tem como objetivo facilitar a gerência de uma base de dados de pacientes e valores de INR de eventos tromboembólicos e hemorrágicos. O sistema a partir de buscas na base de dados realizará a interpolação dos valores de INR, resultando em cálculos estatísticos e gráficos que serão utilizados para avaliar a qualidade da anticoagulação dos pacientes e permitindo um melhor controle da anticoagulação individual e coletiva. O SCAP (sistema de controle de anticoagulação de pacientes) foi implementado em Java e os dados utilizados na análise serão armazenados de forma persistente em uma base de dados que utiliza o gerenciador de banco de dados PostgreSQL para manipulação da base de dados. Resumidamente, para o funcionamento correto do sistema, é necessário primeiramente a instalação e configuração do gerenciador de banco de dados PostgreSQL (no mínimo versão 8), e também que o computador tenha instalado o Java Runtime Environment (no mínimo a versão 1.4.2). Este manual irá auxiliar a instalação e a configuração passo a passo de todos os procedimentos necessários para poder executar o SCAP. Todos os procedimentos citados abaixo foram testados e descritos considerando que o computador tenha o sistema operacional windows XP, mas a instalação deste sistema também é possível em outros sistemas operacionais Arquivos de instalação O pacote de instalação do gerenciador PostgresSQL pode ser encontrado no endereço para poder ser instalado no computador. A versão utilizada no desenvolvido do sistema foi a 8.0, por isso é aconselhável que o pacote de instalação a ser baixado da internet seja igual ou maior a esta versão. Para execução do sistema é necessário que o computador possua a maquina virtual java versão 1.4.2, que pode ser instalada através do pacote encontrado no endereço Antes de fazer o download do pacote de instalação, verifique se o JRE já está instalado no computador. Esta verificação pode ser feita através do comando java version no prompt de comando 50

59 do windows (exemplificada na figura 1). Se a versão instalada é maior ou igual a não é necessário o download e a instalação do JRE. 51

60 2. Sistema Gerenciador de Banco de Dados O PostgreSQL é um dos SGBD (Sistema Gerenciador de Bancos de Dados) objeto-relacional de código aberto mais avançados, extremamente robusto e confiável, além de ser extremamente flexível e rico em recursos como: sub-consultas, controle de concorrência multi-versão (MVCC), integridade referencial, funções armazenadas (stored procedures), gatilhos (triggers), tipos definidos pelo usuário, esquemas (schemas), conexões SSL Instalação do PostgreSQL passo a passo Após obter o instalador pela internet, o arquivo é descompactado e é executado o arquivo nome_do_banco.msi para iniciar a instalação. 1) Seleção de idioma Selecione o idioma que você quer utilizar para o instalador, ou seja, está primeira parte só fixa o idioma utilizado no instalador. 52

61 2) Tela de introdução Somente exibe uma imagem de introdução. Clique em avançar para começar. 3) Informações de instalação Informa as informações e as instruções completas auxiliando a compreensão do usuário para a instalação ser realizada. 53

62 4) Opções de instalação Nesta parte de configuração da instalação é selecionado quais pacotes e o diretório que será instalado. 5) Instalação do serviço Escolha o nome do usuário e senha para o serviço do PostgreSQL no windows. 54

63 6) Iniciar agrupamento de dados Nesta parte do processo é escolhido o conjunto de caracteres e codificação para o banco de dados e o login e senha para o superusuário (utilizados na conexão). Pode ser especificado a porta para rodar o servidor e optar para receber conexões de outros computadores da rede local. Em nosso caso foi escolhido o locale Portuguese, Brasil e LATIN1 para a codificação. 7) Linguagens procedurais Neste passo é escolhida as linguagens procedurais que eatãro ativadas no template1, em nosso caso é só clicar no botão príoximo. 55

64 8) Módulos de contribuição Habilita os módulos de contribuição desejados para estarem ativados no template1. Em nosso caso é só clicar no botão próximo, 9) Pronto para instalar Agora é só clicar em próximo e aguardar 56

65 10) Terminado Instalação concluída, agora é só configurar as tabelas da base de dados do arquivo aco.sql e pronto Configuração para uso Para criar a base de dados utilizamos o arquivo scap.sql, disponível com o pacote de instalação do SCAP. A leitura do arquivo scap.sql cria a base de dados e todas tabelas necessárias, para isso, deve-se seguir os seguintes passos: - acessar o gerenciador de banco de dados (através do ícone Conectar ao template1 no menu iniciar >> programas >> psotgresql); - já no programa, mudar para o diretório aonde se encontra o arquivo scap.sql, utilizando o comando \cd c:/diretorio (neste caso sugerimos utilizar o diretorio c:/scap, o qual foi descompactado o SCAP). - importar as tabelas utilizando o comando \i scap.sql. - digitar \q para sair do prompt do banco de dados. Pronto, a base de dados já está pronta para ser utilizada. 57

66 3. Java Runtime Environment (JRE) O Java Runtime Environment é utilizado por desenvolvedores de sistemas em Java com a intenção de distribuir suas aplicações. Ela contém a Java Virtual Machine, bibliotecas runtime class, e o aplicativo Java que é necessário para executar o programa que foi criado na linguagem Java Instalação Após fazer o download do instalador do JRE, é necessária sua execução para instalação do mesmo. 1) Lincença Inicialmente, a licença é exibida na tela, e é necessário concordar com seus termos para poder continuar. 58

67 2) Tipo de Instalação É escolhido o tipo de instalção que o usuário deseja realizar: Tipica ou cusrtomizada. Em nosso caso a típica escolhida. 3) Instalação A instalação é executada e quando terminada é exibida uma tela de término e é necessário reiniciar o computador. 59