CONDIÇÕES DE SAÚDE BUCAL NA CIDADE DE CAMPINAS: UMA AVALIAÇÃO CRÍTICA

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1 CONDIÇÕES DE SAÚDE BUCAL NA CIDADE DE CAMPINAS: UMA AVALIAÇÃO CRÍTICA ORAL HEALTH CONDITIONS IN CAMPINAS: A CRITICAL EVALUATION Sérgio Vivan Cardoso 1 Stela Márcia Pereira 2 Elaine Pereira da Silva Tagliaferro 2 Antonio Carlos Pereira 3 Marcelo de Castro Meneghim 3 RESUMO O objetivo deste estudo foi descrever e discutir a prevalência de cárie e fluorose dentária, a condição periodontal e de oclusão dentária de 460 pré-escolares e escolares de 5 e 12 anos de idade, examinados durante o Projeto SB Brasil, na cidade de Campinas, SP, em Os exames clínicos foram realizados por dentistas previamente calibrados seguindo a metodologia proposta pela Organização Mundial da Saúde. Para a idade de 5 anos o ceod foi de 1,68, sendo o componente cariado o de maior prevalência (75,6%), e 5,98% das crianças apresentaram sangramento gengival. Aos 12 anos o índice CPOD foi de 1,34 sendo o componente obturado o de maior prevalência (59,43%). Os resultados também demonstraram que 35,89% dos escolares aos 12 anos apresentaram má-oclusão, segundo o Índice de Estética Dentária, e que 28,31% dos sextantes examinados nestes indivíduos apresentaram-se com sangramento gengival ou cálculo dentário. A prevalência de fluorose aos 12 anos foi de 23,45%, não sendo constatada a condição severa. Pode-se concluir que, embora houvesse acesso aos serviços odontológicos a um grupo considerável da população amostrada, especialmente aos procedimentos curativos, há a necessidade de se adequar as ações, direcionando procedimentos aos indivíduos de alto risco, cobrindo toda população alvo e respeitando os princípios de universalidade e equidade que regem o SUS. Palavras-chave: cárie dentária; epidemiologia; fluorose dentária; saúde bucal. INTRODUÇÃO Tem sido constatado em todo mundo um declínio na prevalência de cárie dentária 1,2,3,4,5. No Brasil, tal fato também pôde ser observado, especialmente em escolares, por meio dos levantamentos epidemiológicos em saúde bucal, promovidos pelo Ministério da Saúde, em nível nacional, e pela Secretaria de Estado da Saúde, em São Paulo 6. São apontados como fatores responsáveis por esse declínio o amplo uso do flúor, especialmente a água de abastecimento público fluoretada e os dentifrícios fluoretados, por serem métodos de maior alcance populacional 7,8, bem como a redução da freqüência de consumo de açúcar e a implementação de ações preventivas pelos serviços odontológicos 1. Em contrapartida a esses ganhos expressivos de saúde bucal observado em todo mundo, a maioria dos municípios brasileiros ainda encontra dificuldades na 1 Especialista em Saúde Coletiva pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba-UNICAMP 2 Aluna de Pós-Graduação, Área de Concentração em Cariologia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba-UNICAMP 3 Professor Adjunto do Departamento de Odontologia Social da Faculdade de Odontologia de Piracicaba-UNICAMP 341

2 organização das ações em saúde bucal, principalmente em relação aos princípios do Sistema Único de Saúde (SUS), no que se refere à universalização e a equidade do atendimento 9. Maior cidade interiorana do país, Campinas atualmente conta com uma população estimada em 2004 de habitantes 10 e, economicamente, o município é marcado pela estruturação de um pólo de alta tecnologia, sendo um dos mais vigorosos centros econômicos da América do Sul. Apesar disso, organizar ações de saúde bucal é um grande desafio para a administração pública frente às complexas necessidades sentidas pela população. Esse peso aumenta ao se considerar a importância do município e o nível de influência que o mesmo exerce sobre outros em todo território nacional. Dentro deste contexto, foi implantado, em 2001, o Projeto Paidéia de Saúde da Família proposto pelo Colegiado de Gestão da Secretaria Municipal de Saúde, incluindo a odontologia e o cirurgião-dentista em equipes multiprofissionais denominadas Equipes Locais de Referência (ELR), com a missão de adequar o Programa de Saúde da Família (PSF) a uma cidade com características metropolitanas e com uma rede de assistência à saúde muito mais complexa que a grande maioria dos locais onde o PSF está instalado. Entretanto, para o adequado planejamento das ações em saúde bucal torna-se importante o diagnóstico da condição de saúde da população, contribuindo também para o monitoramento dos programas existentes e das ações em saúde bucal. Em 2003, a cidade de Campinas integrou os 250 municípios brasileiros sorteados para participar do Projeto SB Brasil Condições de Saúde Bucal da População Brasileira , que teve como finalidade gerar resultados importantes para o incremento das ações de planejamento e avaliação na área de saúde bucal coletiva, além de contribuir para a implementação de um sistema nacional de vigilância epidemiológica em saúde bucal e para a estruturação de uma base metodológica uniforme. Assim, o objetivo deste estudo foi descrever e discutir a prevalência de cárie e fluorose dentária, a condição periodontal e de oclusão dentária em pré-escolares e escolares de 5 e 12 anos de idade, examinados durante o Projeto SB Brasil. 342

3 MATERIAL E MÉTODO O projeto SB Brasil 2003 foi submetido ao Conselho Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), registrado sob o número 1356, no processo / 00-51, sendo aprovado em 21 de julho de 2000 (parecer 581/2000) 11. Amostra Foram adotados como base para o cálculo do tamanho da amostra para as idades de 5 e 12 anos estimativas de ataque de cárie produzidas em 1996 para cada macrorregião do país. Participaram do estudo 460 escolares de 5 e 12 anos de idade, sendo 251 pré-escolares com 5 anos e 209 escolares com 12 anos 12. Calibração dos examinadores A equipe de Campinas foi composta por 05 examinadores previamente calibrados, 05 anotadores e 01 coordenador local, formando assim 05 equipes de campo. A Direção Regional de Saúde de Campinas (DIR XII) operacionalizou dois treinamentos de calibração, contando com o apoio e organização local da Secretaria Municipal de Saúde de Campinas. A primeira calibração foi realizada no período de 05 a 12 de abril de 2002, totalizando 36 horas teórico-práticas. A segunda calibração foi realizada de 05 a 25 de abril de 2002, totalizando 32 horas de treinamento. Os resultados foram mensurados através de percentuais de concordância e coeficiente Kappa. O material utilizado para a realização de todos exames foi fornecido pela Secretaria do Estado 13. Exame Clínico Os exames intrabucais foram realizados sob luz natural, em local iluminado, ventilado e próximo a uma fonte de água, sendo os indivíduos examinados em creches e escolas para as idades de 5 e 12 anos, respectivamente, utilizando-se espelho bucal plano, sonda da OMS (sonda CPI ball point ) para levantamentos epidemiológicos, com os pré-escolares e escolares sentados nas cadeiras. Os índices utilizados seguiram a metodologia proposta pela Organização Mundial da Saúde 14, sendo também utilizados alguns critérios que a Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo e o 343

4 Subcomitê SB2000 têm indicado como regras de decisão complementares. Os índices utilizados foram: índice CPOD e ceod, para cárie dentária, índice de Dean, para fluorose dentária, índice de Estética Dental (DAI), para as anormalidades dento-faciais, índice de Alterações Gengivais e Índice Periodontal Comunitário, para avaliação das condições periodontais 12. Registro e Análise dos Dados Os dados foram registrados em fichas individuais e um software específico foi desenvolvido para a tabulação dos dados do SB RESULTADOS Tanto na fase de calibração quanto na fase de reprodutibilidade, foram calculados os valores de confiabilidade, sendo os resultados mensurados através de percentuais de concordância e coeficiente Kappa, os quais estiveram dentro de parâmetros aceitáveis (>95% e K>0,75). Para as idades de 5 e 12 anos os índices ceod e CPOD foram de 1,68 e 1,34, respectivamente, resultados ilustrados na tabela 1. Quanto à distribuição percentual dos componentes do índice ceod, a condição cariado foi a mais prevalente (75,6%), seguido pela obturado (23,7%) e extraído (0,71%). Ainda em relação a idade de 5 anos foi observado para os dentes permanentes examinados que o componente cariado foi o de maior ocorrência (90%), seguido de 10% do obturado. Para a idade de 12 anos, o componente obturado foi o de maior ocorrência (59,43 %), seguido do cariado (40,21%) e perdido (0,36). Foi observado que 56,17% das crianças de 5 anos e 49,76% de 12 anos apresentavam-se livres de cárie. Em relação à oclusão dentária, 35,89% das crianças de 12 anos apresentaram má-oclusão, sendo importante destacar que 20,8% apresentaram má-oclusão severa e muito severa, de acordo com o índice DAI (Índice de Estética Dentária) mostrado na tabela 1. Na idade de 5 anos, os dados relativos às condições periodontais foram avaliados de acordo com o Índice de Alterações Gengivais, sendo que 5,98% das crianças apresentavam sangramento gengival (Tabela 1). A presença de sangramento gengival foi detectada em 19,86% dos sextantes examinados nas crianças de 12 anos e 8,45% apresentavam cálculo, (tabela 2). 344

5 A tabela 3 mostra a distribuição da fluorose dentária segundo Índice de Dean, podendo ser observada presença de fluorose em 23,45% dos escolares aos 12 anos, sendo que a maioria destes casos são relativos aos graus muito leve e leve, enquanto que o grau moderado apresentou 0,97% dos casos. Não foi observado nenhum caso de fluorose severa. DISCUSSÃO De acordo com os resultados obtidos neste estudo, as crianças na faixa etária de 12 anos apresentaram em média 1,34 dentes com experiência de cárie, atingindo, portanto, a meta proposta pela OMS para esta idade para o ano de , que preconiza um CPOD menor ou igual a 3,0, além de estar bem próximo das metas estabelecidas para o ano de 2010, que preconiza um índice CPOD inferior a 1,0 (Tabela 1). Além disso, Campinas apresentou o segundo menor CPOD para esta idade, quando comparada aos dados de todos os municípios que fizeram parte da amostra do Estado de São Paulo, sendo superior somente a Santos que mostrou um CPOD menor (1,32). Em relação aos dados de todo país e da região Sudeste, a experiência de cárie das crianças de 12 anos residentes em Campinas também foi menor que o índice nacional (2,78) e que a região Sudeste (2,30). Dados internacionais mostram que, já em 1999, a maioria das crianças suecas, na idade de 12 anos apresentava um índice CPOD inferior a 1,0 16. O índice CPOD para crianças norueguesas no ano de 2000 foi de 1,5 sendo, portanto, mais elevada que a prevalência média encontrada em Campinas no levantamento de Em 2000/2001, a Inglaterra e o País de Gales apresentaram um índice CPOD de 0,86 e 1,31 respectivamente 18. Tais resultados mostram que, apesar de Campinas mostrar menor experiência de cárie que muitas localidades brasileiras, ainda é mais elevada que aquela de alguns países desenvolvidos. Em relação à distribuição percentual dos componentes do índice CPOD, o componente obturado foi o de maior ocorrência para a idade de 12 anos (59,43%), seguido do cariado (40,21%) e perdido (0,36%), podendo sugerir que, embora houvesse acesso aos serviços odontológicos a um grupo considerável da população amostrada, especialmente aos procedimentos curativos, há a necessidade de se adequar as ações, direcionando procedimentos a indivíduos de alto risco, cobrindo toda população alvo e respeitando os princípios de universalidade e equidade que regem o SUS. Vale destacar que em 2001, foi implantado em Campinas o projeto 345

6 Paidéia de Saúde da Família, com a missão de adequar o Programa de Saúde da Família a uma cidade com características metropolitanas e com uma rede de assistência a saúde muito mais complexa que a grande maioria dos locais onde o PSF está instalado. O Programa inclui a odontologia e o cirurgião-dentista em equipes multiprofissionais denominadas Equipes Locais de Referência e tem como objetivo garantir atenção básica a 70% da população campineira, o que favorece o acesso a procedimentos preventivos, educativos e curativos. Para a macrorregião Sudeste o componente obturado também foi o de maior ocorrência (52,17%), sendo 47,17% cariados e 3,04% perdidos. Por sua vez os resultados obtidos no país são diferentes, de forma que o componente cariado é o mais prevalente (58,27%), seguido pelos obturados (32,73%) e perdidos (6,47%). Em relação à idade de 5 anos verifica-se que o componente cariado foi o de maior prevalência (75,6%), sugerindo que, apesar da implantação periódica de novos programas de saúde bucal no país, há ainda uma grande parcela da população infantil que não é beneficiada por qualquer tipo de tratamento curativo. Os dados nacionais mostram a mesma condição, sendo que o componente cariado apresenta-se ainda mais elevado (82,14%). O índice ceod para esta idade foi de 1,68, sendo menor do que o encontrado no Brasil de 2,80 e na região Sudeste de 2, Em levantamentos realizados em 19 Condados noruegueses no ano de 2000, a média do índice ceod para as crianças desta faixa etária foi de 1,5 17. Na Grân Bretanha e na Inglaterra o ceod foi de 1,57 e 1,43 em 1999/ Em Amman, capital da Jordânia, as crianças de 5 anos apresentaram um índice ceod de 4,1 aos 5 anos de idade, em A prevalência e severidade de cárie em préescolares na cidade de Amman é semelhante àquela encontrada em crianças da mesma faixa etária na Arábia Saudita e maior que a encontrada em países ocidentais 19. Em Campinas, um percentual de 56,17% das crianças aos 5 anos apresentaram-se livres de cárie, superando as metas preconizadas pela OMS para o ano de 2000 para esta idade, que é de 50% das crianças livres de cárie. Vale ressaltar que na idade de 12 anos esta porcentagem foi de 49,76%. Os dados relacionados às características de oclusão dentária, segundo o Índice de Estética Dentária (DAI) em crianças de 12 anos, são apresentados na tabela 1 e demonstram que 35,89% das crianças nesta faixa etária apresenta má-oclusão. No Brasil e na macrorregião Sudeste esses valores são de 58,14% e 64,11%, respectivamente. Uma das explicações para o fato seria 346

7 que a população campineira apresenta melhores indicadores sociais que a região Sudeste e o Brasil, uma vez que em pesquisa recente realizada na Espanha foi observado que, dentro de alguns indicadores sóciodemográficos, o baixo nível social esteve estatisticamente associado a um maior valor do Índice de Estética Dentária (DAÍ) 20, sendo também indicada uma possível relação entre DAÍ e características populacionais como a etnia. Contudo, outra explicação poderia ser admitida, ou seja, a possível interferência no processo de calibração, devido às diferenças no padrão de diagnóstico utilizado nas diferentes regiões examinadas. Em relação à distribuição das anormalidades dentofaciais aos 12 anos, pôde ser observada a prevalência da condição oclusal muito severa ou incapacitante (9,56%) para as crianças de Campinas, resultado bem inferior ao encontrado no Brasil e na região Sudeste de 20,76% e 24,79%, respectivamente. Entre as crianças de 5 anos, apenas 5,98% da amostra apresentou sangramento gengival, segundo o Índice de Alterações Gengivais (tabela 1), sendo este dado inferior ao encontrado no Brasil (6,38%) e superior ao encontrado na região sudeste (4,95%). No que se refere ao Índice de Dean, 23,45% da amostra composta por escolares de 12 anos apresentou grau de fluorose dentária de muito leve a moderada, não sendo constatada a condição severa. Dados da literatura demonstram que tal condição tem acometido de 7,9 a 29,47% da população de 12 anos 21,22,23. Com o objetivo de superar desafios, criar novas soluções, novas perspectivas e ultrapassar as barreiras do acesso à saúde da população brasileira o Conselho Nacional de Saúde deliberou pela realização da 3ª Conferência Nacional de Saúde Bucal (Saúde bucal: acesso e qualidade, superando a exclusão social) realizada em Brasília de 29 de julho a 1º de agosto de 2004, entendendo a necessidade de oportunizar a toda população brasileira a análise e participação na formulação da Política Nacional de Saúde Bucal. Frente às demandas sociais e à recente conclusão do levantamento epidemiológico SB-Brasil, que apontou para uma grande dívida social na área da saúde bucal, com mais de 30 milhões de desdentados no País, deflagrou-se um processo ascendente de discussão, com a participação de diversos segmentos do controle social, tendo por referência a saúde bucal das populações como indicador da qualidade de vida das pessoas e das coletividades 24. Desta forma o monitoramento da saúde bucal faz-se necessário, pois fornece informações que refletem os reais anseios e necessidades da população, 347

8 permitindo um melhor planejamento das ações e intervenções em saúde bucal. Assim, verifica-se que as condições de saúde bucal dos escolares de 12 anos da cidade de Campinas parecem ser melhores que as encontradas no território nacional. Como já citado anteriormente, Campinas é um importante município em termos nacionais e, apesar das desigualdades sociais inerentes à maioria das grandes cidades brasileiras, mostrando que aparentemente a população de 5 e 12 anos de idade possui acesso aos serviços odontológicos. Todavia, há a necessidade de se adequar as ações de modo a cobrir toda população alvo. Embora as crianças de 5 anos tenham apresentado menor índice de cárie que o encontrado no Brasil, sugere-se a otimização dos procedimentos preventivos e curativos destinados a esta faixa etária, uma vez que 75,6% dos dentes com experiência de cárie necessitam de tratamento restaurador. CONCLUSÕES A partir dos dados obtidos, pode-se concluir que a prevalência de cárie para escolares de 12 anos é muito baixa, segundo escala de severidade estabelecida pela OMS 25, apresentando valores menores do que os encontrados na região Sudeste e Brasil, além de estarem próximos aos encontrados em muitos países da Europa. Embora houvesse acesso aos serviços odontológicos a um grupo considerável da população amostrada, especialmente aos procedimentos curativos, há a necessidade de se adequar as ações, direcionando procedimentos a indivíduos de alto risco, cobrindo toda população alvo e respeitando os princípios de universalidade e equidade que regem o SUS. Em relação aos demais índices, Campinas possui melhores indicadores que os verificados na média nacional. ABSTRACT The aim of this study was to describe and discuss the prevalence of dental caries, fluorosis, and periodontal and dental occlusion conditions of 460 fiveand twelve-year-old pre-school and school children, examined during the SB Brazil Project in Campinas-SP in Clinical exams were performed by previously calibrated dentists, according to the methodology proposed by the World Health Organization (WHO). For the 5-year-old age group the DMFT was 1.68, the decayed component being most common (75.6%), with 5.98% of the children showing gingival bleeding. For the 12-year-old age group, the DMFT index was 1.34, with the filled component being most prevalent (59.43%). The results also showed that 35.89% of the school- 348

9 children had malocclusion, according to the Dental Aesthetic Index, and 28.31% of the examined sextants of subjects showed gingival bleeding or dental calculus. The prevalence of fluorosis at age 12 was 23.45%, with no severe condition being verified. It can be concluded that, although a considerable portion of the sample had access to dental services, especially restorative procedures, health actions should be adjusted by directing preventive measures towards high risk individuals, reaching the entire targetpopulation and respecting the principles of universality and equity that rule the Brazilian public health system. Keywords: Dental caries; dental fluorosis; epidemiology; oral health. REFERÊNCIAS 1. Bratthall D, Hansel Peterson G, Sundberg H. Reasons for the caries decline: What do the experts believe? Eur J Oral Sci 1996; 104: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde Departamento de Assistência e Promoção à Saúde Bucal. Levantamento epidemiológico em saúde bucal: 1 a etapa: cárie dental. 1996: 9p. [Projeto]. 3. Marthaler TM, O Mullane DM, VRBIC V, The prevalence of dental caries in Europe ORCA Saturday Afternoon Symposium. Caries Research. 1995; 30: Freysleben GR, Peres MAA, Marcenes W. Prevalência de cárie e CPOD médio em escolares de doze a treze anos de idade nos anos de 1971 e 1997, região Sul, Brasil. Revista de Saúde Pública. 2000; 34(3): Narvai PC, Castellanos RA, Frazão P. Prevalência de cárie em dentes permanentes de escolares do Município de São Paulo, SP, Revista de Saúde Pública. 2000; 34(2): Mello TRC, Antunes JLF. Prevalência de cárie dentária em escolares da região rural de Itapetininga, São Paulo, Brasil. Cad. Saúde Pública. 2004; 20(3): Krasse B. The caries decline: is the effect of fluoride toothpaste overrated? Europe Journal Oral Science. 1996; 104(4): Cury JA.Uso do flúor e o controle da cárie como doença. In: Baratieri LN. Odontologia Restauradora Fundamentos e Possibilidades. São Paulo: Santos, 2001; Gomes RP, Costa CS, Cypriano S, Souza MLR. Paulina, São Paulo, Brasil: situação da cárie dentária com relação às metas OMS 2000 e Cad. Saúde Pública. 2004; 20 (3): IBGE. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Disponível via: Acesso em novembro de Brasil. Ministério da Saúde. Projeto SB Brasil Condições de saúde bucal da população brasileira Resultados Principais. Brasília-DF 2004: 51p. Disponível via: saude_bucal.htm. Acesso em setembro de Brasil. Ministério da Saúde. Projeto SB2000. Condições de Saúde Bucal da População Brasileira no ano Manual do Coordenador/Manual do Examinador. Brasília Disponível via: pub_assunto/saude_bucal.htm. Acesso em setembro de Brasil, Ministério da Saúde. Projeto SB Condições de Saúde Bucal no município de Campinas Disponível via: indice.htm Acesso em setembro de OMS. WHO. Oral health surveys: basic methods. 4 th ed. Geneva. 1997: 66p. 15. OMS. Oral dental health global indicators for 2000: DMFT 3 at 12 years; dental caries levels at 12 years. Apud PINTO, V.G. Odontologia social e preventiva. 2.ed. São Paulo: Santos, 1990: p Sundberg. Tandhalsan hos barn och ungdomar. Meddelandeblad. Socialstyrelsen, Stockholm 1999/ In: Nishi M, Stjernsward J, Carlsson P, Bratthall D. Caries experience of some countries and areas expressed by the Significant Caries Index. Community Dent Oral Epidemiol 2002; 30:

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11 Tabela 1. Prevalência de cárie dentária segundo os índices ceod e CPOD, porcentagem de crianças livres de cárie, índice de Estética Dentária e Índice de Alterações Gengivais, segundo idade. Campinas, Tabela 2. Porcentagem de sextante, segundo a condição periodontal, de acordo com o Índice periodontal comunitário (CPI) para a idade de 12 anos. Campinas,

12 Tabela 3. Prevalência de fluorose segundo os códigos do índice de Dean para escolares de 12 anos de idade. Campinas,