Cuidados Respiratórios Domiciliares

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1 Cuidados Respiratórios Domiciliares Arthur Vianna Coordenador das UTI s Clínica São Vicente O paciente na UTI. Paciente DPOC cardiomiopatia dilatada em VM domiciliar 1

2 Objetivos A magnitude do problema Definir o candidato para a VMD Selecionar o ventilador Estratégia ventilatória no domicílio Cuidados com a traqueostomia Necessidade de pelo menos 6 horas por dia de suporte ventilatório por 21 dias consecutivos ou mais (VM invasiva ou não invasiva) CHEST 2005 Incidência e Prevalência da VMP 3-7% dos pacientes com VM necessitam de > 21 dias de suporte MedPar (1998): em 1998 (> 65 anos) US database: acréscimo de 78% no período de pacientes com VMP a cada ano nos EUA 2

3 Internação prolongada em UTI Pacientes com curta permanência em UTI: - 60,3% das admissões; - 16,4% das diárias da UTI. Pacientes com internação prolongada: - 7,3% das admissões; - 43,5% das diárias da UTI. Crit Care Med Vol 27 No 7 July 1999 Prevalência de pacientes com internação prolongada na UTI 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 645 pacientes Internação até 30 dias Internação > 30 dias Zanol L 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Unidades Públicas Unidades Privadas Invasiva Não-invasiva Nenhuma Zanol L 3

4 Unidades de Terapia Intensiva avaliadas no Rio de Janeiro 60% 50% 40% 30% 20% Com pacientes crônicos Sem pacientes crônicos 10% 0% Unidades Públicas Unidades Privadas Zanol L IDADE 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Unidades Públicas Unidades Privadas < 60 anos anos > 85 anos Zanol L Pacientes em VM prolongada n-189 pacientes VM <21 dias VM prolongada Vianna A J Pneumol,

5 Evolução 20 Nº pacientes Evolução Alta Home Care Transferência Óbito Vianna A J Pneumol, 2008 A relação custo/efetividade de pacientes VMP varia dramaticamente com a idade Identificar estes pacientes, otimizando investimento Criação de modelos prognósticos para VMP 5

6 Candidato ideal Estável clinicamente Ausência de disfunção cardíaca ou arritmia Diagnóstico Intervenções Causa da insuficiência respiratória Síndromes de hipoventilação Disfunção neuromuscular Cifoescoliose Trauma raquimedular ou craniano Doenças pulmonares restritivas DPOC Objetivos Prolongar a vida Melhorar a qualidade de vida Proporcionar ambiente que melhore o indivíduo Diminuir a morbidade Melhorar as funções físicas e fisiológicas Ter benefícios em custo 6

7 Fatores a analisar Causa da insuficiência respiratória Estabilidade médica Desejo da família Desejo do paciente Viabilidade de suporte em casa Fatores econômicos Preparo Psicológico O paciente O médico A família 7

8 Home care service is thus an important option for nurse specialists, clinicians, chest physicians, and pulmonary specialists to consider in their tool kit of community-based interventions available to help patients live with respiratory disorders and maintain their independence. However, there are some important issues that must be addressed to understand who best can benefit from home care services. The U.S. Medicare system has made substantial cuts in the amounts of money available for the delivery of home care, so judicious use is essential. 8

9 One of the biggest obstacles that providers face in the provision of invasive HMV is simply a lack of strong, evidenced-based standards of care. As a result, local practice beliefs and reimbursement restrictions have produced marked regional variations. Unlike other home respiratory technologies (ie, home oxygen therapy and sleep disorder therapy), there is no standardized Medicare national coverage determination governing HMV, or even any local medical review policies or local coverage decisions among the durable medical equipment regional carriers. CHEST 2007; 132: Steps To Promote an Effective HMV Management Program 1. Create a safe home environment. The patient s care and safety is central to the home management of any VAI. 2. Start planning early. It has been said that good hospital discharge planning starts at the time of hospital admission. 3. Be cognizant of the insurance coverage rules. 4. Simplify the care plan. In the home, less is often more. 5. Allow adequate time for patient and caregiver training. Many experienced home ventilation experts promote a minimum period of 2 to 3 weeks for training and transition for VAIs prior to the final discharge to home. CHEST

10 Parâmetros ventilatórios Falência de desmame Parâmetros ventilatórios estáveis Necessidade de O2 suplementar < 40% Traqueostomia estável Avaliação da necessidade de aspiração VAS Montando a estrutura Definição do suporte ventilatório Escolha do equipamento Modo ventilatório Cuidados com a via aérea Nomeclatura de aparelhos para VMD CHEST 2007; 132:

11 Ventiladores utilizados em domicílio Ventiladores modos VCV, PCV E PSV CHEST 2007; 132: CUIDADOS COM A VIA AÉREA 11

12 Celulite após TQT cirúrgica 12

13 Cânulas de Traqueostomia Tipos de cânula para longa permanência Troca de Cânula de TQT Quando?? Não há indicação universal para troca da cânula Cerca de 14 dias após o procedimento, realiza-se a primeira troca na UTI/USI. Atentar para técnica Trocas de rotina A cada 60 ou 90 dias Em caso de desconforto, avaliar a redução do calibre da cânula Qualquer dano físico à cânula, considerar a sua troca Considerar cânula sem balonete?? White AC et all. Respir Care Mitchell RB Otolaryngol Head Neck Surg

14 Fonação com TQT I Conclusões Pacientes com VMP estão presentes nos hospitais brasileiros A internação destes pacientes em domicílio requer estrutura complexa com equipe multidisciplinar treinada Os ventiladores utilizados na VMD devem ter recursos promover um suporte ventilatório seguro Cuidados com a traqueostomia: avaliar o tipo, troca periódica programada, equipe treinada neste procedimento especialmente com cânulas de reserva 14