Impacto clínico das complicações cirúrgicas em pacientes transplantados renais em hospital de referência em Salvador Bahia (Brasil)

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1 I UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Fundada em 18 de fevereiro de 1808 Monografia Impacto clínico das complicações cirúrgicas em pacientes transplantados renais em hospital de referência em Salvador Bahia (Brasil) Jailton Campos Araújo Salvador (Bahia) Novembro, 2015

2 II FICHA CATALOGRÁFICA (elaborada pela Bibl. SONIA ABREU, da Bibliotheca Gonçalo Moniz: Memória da Saúde Brasileira/SIBI-UFBA/FMB-UFBA) Araújo, Jailton Campos A663 Impacto clínicos das complicações cirúrgicas em pacientes transplantados renais em hospital de referencia em Salvador Bahia (Brasil) / Jailton Campos Araújo. Salvador: JC Araújo, viii, 21 fls. Professor orientador: Carolina Lara Neves. Monografia como exigência parcial e obrigatória para Conclusão de Curso de Medicina da Faculdade de Medicina da Bahia (FMB), da Universidade Federal da Bahia (UFBA). 1. Transplante renal. 2. Complicações pós-operatórias. 3. Insuficiência renal. I. Neves, Carolina Lara. II. Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Medicina da Bahia. III. Título. CDU

3 III UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Fundada em 18 de fevereiro de 1808 Monografia Impacto clínico das complicações cirúrgicas em pacientes transplantados renais em hospital de referência em Salvador-Bahia (Brasil) Jailton Campos Araújo Professor orientador: Carolina Lara Neves Monografia de Conclusão do Componente Curricular MED-B60, como pré-requisito obrigatório e parcial para conclusão do curso médico da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia, apresentada ao Colegiado do Curso de Graduação em Medicina. Salvador (Bahia) Novembro, 2015

4 IV Monografia: Impacto clínico das complicações cirúrgicas em pacientes transplantados renais em hospital de referência em Salvador Bahia (Brasil), de Jailton Campos Araújo. Professor orientador: Carolina Lara Neves COMISSÃO REVISORA: Carolina Lara Neves, Professora do Departamento de Medicina Interna e Apoio Diagnóstico da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia. Ubirajara de Oliveira Barroso Júnior, Professor do Departamento de Cirurgia Experimental e Especialidades Cirúrgicas da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia. Reinaldo Pessôa Martinelli, Professor do Departamento de Medicina Interna e Apoio Diagnóstico da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia. Maria das Graças de O. Brito, Doutorando do Curso de Doutorado do Programa de Pósgraduação em Ciências da Saúde (PPgCS) da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia. TERMO DE REGISTRO ACADÊMICO: Monografia avaliada pela Comissão Revisora, e julgada apta à apresentação pública no IX Seminário Estudantil de Pesquisa da Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA, com posterior homologação do conceito final pela coordenação do Núcleo de Formação Científica e de MED-B60 (Monografia IV). Salvador (Bahia), em de de 2015.

5 Pensar é apenas seguir, raciocinar é juntar dados, e refletir é avaliar o que vale a pena. (Elan Klever) V

6 Aos meus pais, Jailton Bahia e Odete Magalhães. VI

7 VII EQUIPE Jailton Campos Araújo, Faculdade de Medicina da Bahia (FMB)/Universidade Federal da Bahia (UFBA). Correio-e: Professor orientador: Carolina Lara Neves. INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA Faculdade de Medicina da Bahia (FMB) SECRETARIA DA SAÚDE DO GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA Hospital Ana Néry FONTES DE FINANCIAMENTO 1. Recursos próprios.

8 VIII AGRADECIMENTOS À minha Professora orientadora, Carolina Lara Neves, pela presença constante e substantivas orientações acadêmicas e à minha vida profissional de futuro médico. Agradeço ао Prof. Ubirajara de Oliveira Barroso Júnior е ao Prof. Reinaldo Pessoa Martinelli e também à Doutoranda Maria das Graças de Oliveira Brito pela colaboração na realização deste trabalho. Agradeço também аo Prof. José Tavares-Neto pela orientação e pela grande oportunidades de progresso em minha formação científica.

9 1 SUMÁRIO ÍNDICE DE QUADROS E TABELAS 2 I. RESUMO 3 II. OBJETIVOS 4 III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 5 III.1. Complicações Urinárias 5 III.1.1. Fístula Urinária 5 III.1.2. Obstrução Ureteral 6 III.2. Complicações Vasculares 7 III.3. Complicações Hemorrágicas 8 III.4 Complicações do Sítio Cirúrgico 9 IV. METODOLOGIA 10 V. RESULTADOS 13 VI. DISCUSSÃO 21 VII. CONCLUSÕES 23 VII. SUMMARY 24 VIII. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 25 IX. ANEXOS 27 ANEXO I: Parecer do CEP 27 ANEXO II: Termo de compromisso para utilização de dados de prontuário. 29

10 2 ÍNDICE DE QUADROS E TABELAS QUADRO I. Causas de obstrução do ureter em pacientes transplantados renais 7 TABELA 1. Variáveis epidemiológicas e clínicas dos pacientes 13 TABELA 2. Variáveis cirúrgicas dos transplantes renais. 15 TABELA 3. Frequências das complicações do transplante. 16 TABELA 4. Variáveis demográficas, clínicas e cirúrgicas por grupo de pacientes com perda e sem perda do enxerto. 17 TABELA 5. Impacto das complicações vasculares na função renal do enxerto. 18 TABELA 6. Impacto das complicações urológicas na função renal do enxerto. 19 TABELA 7. Impacto das complicações do sítio cirúrgico na função renal do enxerto. 19 TABELA 8. Frequências das complicações urológicas de acordo com a técnica de reimplante ureteral. 20

11 3 I. RESUMO IMPACTO CLÍNICO DAS COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS EM PACIENTES TRANSPLANTADOS RENAIS EM HOSPITAL DE REFERÊNCIA EM SALVADOR BAHIA (BRASIL). Introdução: O transplante renal é o tratamento de escolha para pacientes com doença renal crônica estágio V que não apresentem contraindicações ao procedimento, sendo mais custo-efetivo do que os tratamentos dialíticos, além de oferecer melhor sobrevida e qualidade de vida. Objetivo: Avaliar incidência das complicações pós-operatórias em paciente transplantados renais em um hospital de referência neste procedimento. Metodologia: Estudo descritivo e retrospectivo, envolvendo a análise de prontuários de pacientes, durante internação hospitalar e acompanhamento ambulatorial. Análise das características demográficas, indicadores clínicos, técnicas cirúrgicas e complicações pós-operatórias. Resultados: À análise de 147 transplantes, observou-se maior incidência de transplante em receptores do sexo feminino, média de idade do receptor de 37 anos e predominância de doador cadáver. Das comorbidades pré-transplante, a hipertensão arterial foi a mais frequente. A incidência geral de complicações cirúrgicas foi de 29,9%, sendo encontrada uma incidência de complicações vasculares de 12,7%, 13,4% de complicações do sítio cirúrgico, 8,2% de complicações urológicas e 3% de complicações hemorrágicas. Discussão: As complicações vasculares são complicações graves e estão associadas a maior risco de perda do enxerto (risco relativo de 8,4), tendo destaque a trombose arterial. Os pacientes com anastomose ureteral pela técnica de Lich-Gregoir apresentaram menores complicações urológicas em relação aos pacientes com anastomose pela técnica de Leadbetter-Politano. Conclusão: Complicações cirúrgicas possuem impactos clínicos diferentes, a depender da sua categoria. As complicações vasculares estão associadas a perda do enxerto. Palavras chave: 1. Transplante renal; 2. Complicações Pós-operatórias; 3. Insuficiência renal.

12 4 II. OBJETIVOS Primário Avaliar a incidência das principais complicações cirúrgicas no período pósoperatório de pacientes transplantados renais em um hospital de referência neste procedimento. Secundários 1. Caracterizar a distribuição clínico-epidemiológica dos pacientes avaliados; 2. Identificar fatores associados as complicações cirúrgicas; e 3. Identificar o impacto clínico das complicações cirúrgicas na perda do enxerto e/ou óbito dos pacientes.

13 5 III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA A insuficiência renal crônica (IRC) consiste na perda lenta, progressiva e irreversível das funções renais, de forma que, em sua fase mais avançada, os rins não são mais capazes de manter o equilíbrio metabólico e hidroeletrolítico do paciente. Na insuficiência renal crônica terminal (IRCT), os rins não conseguem mais manter a normalidade do meio interno do paciente, portanto, a sobrevivência do indivíduo está condicionada à utilização de métodos de diálise do sangue, tais como hemodiálise e diálise peritoneal, ou à realização do transplante renal. O transplante é um procedimento cirúrgico que consiste na transferência de um órgão ou tecido de um indivíduo para outro, com o objetivo de substituir ou compensar uma função perdida. No transplante renal, implanta-se um rim saudável em um paciente portador de IRCT [1]. É o tratamento de escolha para pacientes com IRCT que não apresentem contraindicações ao procedimento e, além de ser mais custo-efetivo do que os tratamentos dialíticos, oferece melhor sobrevida e qualidade de vida [2]. Atualmente, estima-se que, em grandes centros de transplante, a incidência de complicações cirúrgicas é inferior a 5% [3]. Complicações urológicas após o transplante são incomuns, com o intervalo de 2,5% a 27% na maioria das séries, podendo causar morbidade e mortalidade significativas [4, 5]. Aproximadamente dois terços das complicações urológicas iniciais são aparentes no primeiro mês após o transplante. As complicações vasculares ocorreram em 13,5% dos receptores com uma redução média de 3 anos em função do enxerto renal [6]. A trombose de artéria renal, a mais preocupante das complicações vasculares, ocorre em aproximadamente 1% de todos os transplantes de rim [7, 8]. A incidência de complicações do sítio cirúrgico é de 10,5% [9]. As principais complicações cirúrgicas no período do pós-transplante renal são: I. Complicações urinárias: Fístula urinária: é a perda urinária definida por exteriorização da urina através de sistema de drenagem ou por aparecimento de coleção de líquido na ultrassonografia, confirmada por aspiração e análise bioquímica. É uma das principais

14 6 complicações cirúrgicas, ocorrendo geralmente em torno de 2 semanas do período pós-operatório. A origem mais frequente da fístula urinária é a anastomose ureterovesical. A técnica de anastomose consiste na criação de um túnel antirrefluxo através da parede da bexiga para a passagem do ureter transplantado. As técnicas mais usadas são a de Lich-Gregoir e a de Leadbetter- Politano. Na técnica de Lich-Gregoir, é realizada uma anastomose entre as mucosas do ureter e da bexiga por fora da bexiga e, posteriormente, a camada muscular da bexiga é reaproximada acima do ureter. Na técnica de Leadbetter-Politano, inicialmente é inserido o ureter dentro do túnel formado a partir das paredes da bexiga e posteriormente é realizada a anastomose por dentro da bexiga. Esta é geralmente realizada caso haja algum impedimento para a técnica de Lich-Gregoir. Obstrução ureteral (Quadro I): Obstrução persistente da anastomose ureterovesical é a complicação urológica mais comum. Obstrução precoce é geralmente rara e está relacionada a um defeito técnico, como estreitamento do túnel antirrefluxo, ou compressão devido a hematoma ou linfocele. Obstrução ocorrendo além do primeiro mês pós-operatório permanece frequente, sendo relacionada principalmente à estenose ureteral. A isquemia é a causa mais comum de formação de estenose ureteral distal, muitas vezes envolvendo a junção ureterovesical, podendo ser causada por problemas na técnica operatória durante a retirada do órgão ou por alta dose de imunossupressores. [10]

15 7 QUADRO I - Causas de obstrução do ureter em pacientes transplantados renais. Causas Comuns Causas Incomuns Estreitando da junção Compressão da junção ureteropélvica ureterovesical, secundária à por cruzamento de vasos do isquemia ou rejeição; enxerto renal; Erro da técnica da ureteroneocistostomia; Obstrução ureteral postural; Contração da parede vesical agindo Torção do ureter; como uma válvula, causando Litíase; obstrução da extremidade inferior Coágulos; do ureter; Compressão por coleção líquida Hérnia de deslizamento contendo o peritransplante. ureter; Lesões do epitélio do ureter devido à rejeição; Tumor do ovário; Uretrite por citomegalovírus; Cicatriz extrínseca da incisão abdominal causando fibrose e compressão. Fonte: adaptada de Shivde et al. (2010). II. Complicações vasculares: as complicações vasculares levam a uma redução média de 3 anos na sobrevida do enxerto renal [6]. O transplante do rim direito sem extensão de veia renal, múltiplas artérias renais, reparos vasculares ex-vivo e anastomoses arteriais término-terminais foram os fatores cirúrgicos desfavoráveis. O procedimento cirúrgico padrão ouro para transplante renal ainda é a cirurgia aberta, usando-se a fossa ilíaca direita. Atualmente, uma anastomose término-lateral em artéria ilíaca externa com manguito aórtico está sendo preferível à anastomose original termino-terminal em artéria ilíaca interna, levando a menores taxas de estenoses arteriais e tromboses arterial e venosa. O lado de aquisição determina o comprimento dos vasos: com uma maior artéria e uma veia menor, o rim direito possui maior risco de torções arteriais. No entanto, a extensão da veia renal direita permite manter os dois implantes vasculares separados, a fim de facilitar as duas anastomoses e, finalmente, diminuir a taxa de trombose arterial e estenose sem aumentar a taxa de complicações venosas.

16 8 Bessede et al. em 2012 [6] analisou transplantes renais feitos no período de em um único centro, mostrando taxa de complicações vasculares global de 13,5 %, situando-se na parte superior do intervalo de 2-23% de frequências descritas na literatura. Estenose de artéria renal foi a complicação vascular mais frequente (78%), geralmente no pós-operatório tardio (87%), estando associada a doadores e receptores idosos, extensão dos critérios de doadores, imunossupressão, função tardia do enxerto, e doença isquêmica do coração. Em contraste, os eventos trombóticos ocorreram principalmente no período pós-operatório imediato (70%), em particular na trombose venosa (97%). Ainda segundo Bessede et al. em 2012 [6], a taxa de complicações vasculares no pós-operatório foi menor com o rim esquerdo versus rim direito (10,8 vs 16,4%, P<0,0001), ou com rins com uma única artéria versus múltiplas artérias (12,7 vs 16,3%, P<0,05). Quando um rim direito foi transplantado, uma extensão da veia renal foi utilizada, usando-se veia cava inferior do doador, sendo associada a taxas significativamente mais baixas de complicações vasculares (trombose e estenose). As maiores taxas de complicações arteriais ocorreram quando os vasos renais tinha requerido reparo ex-vivo (22,0 vs 13,1%, P <0,005), enquanto que a origem do rim (doador vivo ou doador falecido) e a presença de uma placa de ateroma no doador ou receptor não foram determinantes significativos de complicações vasculares em geral. III. Complicações hemorrágicas: as complicações hemorrágicas estão associados a diversas causas como sangramentos anastomóticos, sangramento de pequenos vasos do rim ou do retroperitônio, biópsia renal percutânea e rejeição renal. O risco de sangramento aumenta quando há dificuldade na realização das anastomoses arteriovenosas, em pacientes com múltiplas artérias e veias renais. Os potenciais receptores geralmente têm perfis cardiovasculares desfavoráveis e, muitas vezes, são tratados com agentes antiplaquetários que podem predispor ao complicações hemorrágicas perioperatórias. O hematoma de loja renal é uma complicação hemorrágica que costuma ocorrer quase sempre nas primeiras horas do pós-operatório [11]. Possui um quadro de anúria ou oligúria, dor local e sinais periféricos de sangramento, com queda do hematócrito. A ultrassonografia confirma o diagnóstico, devendo ser imediatamente drenado, pois pode trazer

17 9 consequências importantes: compressão de veia renal ou ureter, insuficiência renal aguda e infecção da loja renal. Hematomas pequenos não precisam ser drenados, principalmente se não houver compressão de estruturas importantes ou infecção. IV. Complicações do sítio cirúrgico: incluem a cicatrização prejudicada, linfocele, abscesso, hérnia incisional, ou necessidade de reparo cirúrgico da ferida operatória. Rejeição aguda do enxerto, uso de sirolimus, obesidade e retransplante são os fatores mais associados a complicações do sítio cirúrgico. A linfocele é geralmente representada por coleções pequenas (<3cm de diâmetro) e assintomáticas, resolvendo-se espontaneamente com o tempo, sendo confirmada por meio de ultrassonografia seguida de aspiração com agulha estéril [12]. A hérnia incisional é causada por uma fraqueza da musculatura da parede abdominal no local de uma cirurgia prévia, como a nefrectomia. Está relacionada à fatores que aumentam a pressão abdominal, tais como obesidade, tabagismo e tosse crônica; e esforço físico intenso e repetido. As principais complicações da hérnia incisional são o encarceramento e o estrangulamento, sendo o tratamento da hérnia incisional sintomática sempre cirúrgico [12]. A despeito das melhorias no tempo de diagnóstico da insuficiência renal crônica e do aperfeiçoamento na técnica cirúrgica do transplante renal, complicações cirúrgicas pós-transplante renal continuam a ser relevante problema associado ao aumento da morbidade, letalidade, tempo internação e o custo total por paciente [13]. Isso justifica este trabalho pela análise dos dados de pacientes transplantados em hospital de referência na cidade do Salvador (Estado da Bahia, Brasil), bem como caracterizar as complicações cirúrgicas dos mesmos no período pós-transplante.

18 10 IV. METODOLOGIA Estudo descritivo e retrospectivo, envolvendo a análise de prontuários de pacientes, durante internação hospitalar e acompanhamento ambulatorial, do Hospital Ana Néry (HAN) da Secretaria da Saúde do Estado do Governo da Bahia (SESAB). Foram realizados, no período estudado de 20 de agosto de 2008 a 4 de julho de 2014, o total de 198 transplantes renais. Porém, foram incluídos no estudo os pacientes transplantados renais no período supracitado, com idade 18 anos completos (contando o dia da realização do transplante) e que realizaram o procedimento cirúrgico no Hospital Ana Nery sendo um total de 147 pacientes. Foram excluídos os pacientes com idade inferior a 18 anos completos ou que realizaram o procedimento cirúrgico em outra unidade hospitalar. Dos 147 pacientes, foram revistas as características demográficas (gênero e idade), indicadores clínicos (tempo de diálise, modalidade da diálise e comorbidades); também foi levantado o tipo de doador dos transplantes. A hipertensão arterial foi definida como pressão arterial sistólica 140 mmhg e ou de pressão arterial diastólica 90 mmhg em medidas de consultório ou uso documentado de medicações anti-hipertensivas [14]. Como comorbidades vasculares dos doadores, foram consideradas: a presença de arteriosclerose, trombose venosa ou arterial. Quanto as comorbidades urológicas, foram pesquisadas: a presença de uropatias obstrutivas, infecção urinária de repetição ou outras patologias do trato urinário. Neste estudo, foram avaliados os relatórios cirúrgicos do momento da internação, destinado ao transplante renal, para avaliar possíveis complicações cirúrgicas isso durante todo o período pré, per e pós transplante. Assim como houve análise de prontuário de acompanhamento ambulatorial para observação de complicações tardias relacionadas ao transplante renal. Foram analisadas as frequência de técnicas cirúrgicas de anastomoses arterial, venosa e ureteral, necessidade de uso de cateter duplo J, as frequência das complicações cirúrgicas (vasculares, urológicas, hemorrágicas, do sítio

19 11 cirúrgico e necessidade de nefrectomia de enxerto), o número de artérias e veias do rim doador, a necessidade de reparo de bancada (ex-vivo) do rim doador. As complicações urológicas pesquisadas foram fístula ureterovesical, obstrução do trato urinário e ruptura de bexiga. As complicações vasculares pesquisadas foram trombose arterial, trombose venosa e estenose arterial. As complicações hemorrágicas foram pesquisados por meio da presença de hematoma em exame de imagem (ultrassonografia, tomografia computadorizada ou ressonância magnética) ou necessidade de transfusão de hemoderivados durante o período trans-operatório e pósoperatório imediato. As complicações do sítio cirúrgico pesquisadas foram infecções de parede, abscesso, linfocele, hérnia incisional ou necessidade de reparo cirúrgico. Houve análise também dos dados relacionados a perda do enxerto, necessidade de nefrectomia do enxerto, tempo de sobrevida e a quantidade de óbitos. Foi construído banco para tabulação dos dados (planilha Excel) e posterior análise realizada através do programa estatístico Prisma versão 5.0 (GraphPad Software, Inc., San Diego, CA, USA) pelo termo de cessão do Programa de Pós-graduação em Medicina e Saúde da FMB-UFBA. Os resultados foram apresentados em tabelas e/ou gráficos de frequências e expressos como porcentagem, e quando a variável tinha distribuição contínua por meio de média ± desvio padrão (M ± DP) ou por meio da mediana e moda, se indicadas. Utilizamos o teste de Pearson para correlações simples entre variáveis de distribuição normal e o teste não-paramétrico de Spearman para variáveis sem distribuição normal. Quando comparamos variáveis paramétricas entre 2 grupos, utilizamos o Teste T de Student com correção de Welch para variáveis de distribuição normal e Teste de Man-Whitney para variáveis sem distribuição normal. Os pacientes foram comparados nos diferentes períodos de acompanhamento pelo teste de one-way ANOVA para variáveis com distribuição normal e de Kruskal-Wallis, seguida do pósteste de Dunn, quando as variáveis não apresentavam distribuição normal. As variáveis categóricas foram comparadas pela distribuição de eventos através do teste Qui-Quadrado ou Fisher, conforme recomendação do software. Foi considerado significativo valor de p<0,05.

20 12 Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Ana Néry/SESAB (Parecer ) ANEXO I, bem como termo de Compromisso - ANEXO II.

21 13 V. RESULTADOS Dos 198 transplantes realizados no período estudado, 51 não foram incluídos no estudo por terem sido realizados em pacientes com idade inferior a 18 anos, considerando a idade no dia da realização transplante. Portanto, o total de casos incluídos foi de 147 pacientes. Desse total, houve sete pacientes (4,8%) retransplantados, sendo avaliado o segundo transplante nesse estudo. Como mostra a Tabela 1, mais da metade (53,1%) dos casos transplantados foi em indivíduos do sexo feminino. Entre os 147 pacientes transplantados, a média de idade foi de 37 anos; o tempo médio de diálise de 49,1 meses; e as comorbidades pré-transplante foram: hipertensão arterial (76,6%); uropatias (6,7%); diabetes mellitus (5,1%) e vasculopatias (3,7%). Com relação ao rim doado, apenas 25,2% foram provenientes de doadores vivos. TABELA 1 Variáveis epidemiológicas e clínicas dos pacientes. VARIÁVEIS MEDIDA n CASOS SEXO (%) Masculino 46,9 147 Feminino 53,1 147 MÉDIA DE IDADE (anos) DIÁLISE Tempo médio de diálise (meses) 49,1 126 Apenas uso de hemodiálise, HD (%) 87,8 131 Apenas uso de diálise peritoneal, 4,6 131 DPe (%) Uso de HD e DPe (%) 6,9 131 COMORBIDADES (A) HAS (%) 76,6 137 DM (%) 5,1 136 Vasculopatias (%) 3,7 135 Uropatias (%) 6,7 135 TIPO DE DOADOR vivo (%) 25,2 147 morto (%) 74,8 147 (A) pré-transplante.

22 14 Na Tabela 2, 4,8% dos transplantes renais foram realizados em pacientes previamente transplantados renais. Em relação ao rim doado, 12,1% possuíam artéria renal dupla e em 12,1% foi necessário o reparo ex-vivo (reparo de bancada). A anastomose arterial predominou na artéria ilíaca externa em 77,3% dos transplantes, seguida da artéria ilíaca interna em 9,1%, ilíaca comum em 4,5%, artéria hipogástrica inferior em 0,7% e anastomose boca-rim em 0,7%. A anastomose venosa predominou na veia ilíaca externa em 79,7% dos transplantes, seguida da veia ilíaca comum em 8,5%, veia cava inferior em 5,1% e veia ilíaca interna em 1,7%. O tempo médio de execução da anastomose venosa foi de 25 minutos. A uretero-neocistostomia foi realizada em 89,7% dos transplantes segundo a técnica de Lich-Gregoir (confecção do túnel submucoso com o descolamento da musculatura do detrusor) e a técnica de Leadbetter-Politano (abertura da parede anterior da bexiga lateralmente à linha média e criação de um túnel submucoso de 3 cm de extensão) em 10,3% dos casos.

23 15 TABELA 2 Variáveis cirúrgicas dos transplantes renais. VARIÁVEIS CIRÚRGICAS MEDIDA n CASO PACIENTES RETRANSPLANTADOS (%) 4,8 147 ARTÉRIA RENAL DUPLA (%) 12,1 81 REPARO DE BANCADA (%) 12,1 81 ANASTOMOSE ARTERIAL Artéria ilíaca comum (%) 4,5 66 Artéria ilíaca externa (%) 77,3 66 Artéria ilíaca interna (%) 9,1 66 Artéria hipogástrica inferior (%) 0,7% 66 Em cano de espingarda (%) 3,4% 66 Outra 0,7% 66 Tempo médio de anastomose (minutos) ANASTOMOSE VENOSA Veia ilíaca comum (%) 8,5 59 Veia. ilíaca externa (%) 79,7 59 Veia. ilíaca interna (%) 1,7 59 Veia cava inferior (%) 5,1 59 Tempo de anastomose (minutos) ANASTOMOSE URETERAL Lich-Gregoir (%) 89,7 68 Leadbetter-Politano (%) 10,3 68 Na TABELA 3, a necessidade de reabordagem cirúrgica ocorreu em 21,6% dos transplantes, enquanto que complicações do sítio cirúrgico ocorreram em 13,4%, seguida das complicações vasculares com 12,7% e das complicações urológicas com 8,2%. Houve perda do enxerto em 17,7% dos transplantes. Houve óbito em 6,75% dos pacientes transplantados, porém vale ressaltar que não houve óbitos no período transoperatório ou relacionado diretamente com o procedimento cirúrgico, considerando o período de seguimento ambulatorial de até 36 meses. Em 13 pacientes, não foi encontrada a informação referente a complicações em prontuário.

24 16 TABELA 3 Frequências das complicações do transplante. VARIÁVEIS n CASOS TOTAL PORCENTAGEM Complicações cirúrgicas ,9 Complicações vasculares ,7 Trombose arterial ,2 Estenose arterial ,7 Trombose venosa ,7 Complicações hemorrágicas ,0 Hemorragia ,0 Choque hipovolêmico Complicações urológicas ,2 Fístula urinária ,0 Obstrução do trato urinário ,0 Complicações do sítio ,4 cirúrgico Hematoma ,7 Linfocele ,7 Abscesso ,5 Hérnia ,5 Infecção de parede ,0 Reabordagem cirúrgica ,6 Perda do enxerto ,7 Na TABELA 4, houve maior frequência de complicações vasculares nos pacientes com perda do enxerto (54,2%) em comparação aos paciente sem perda (3,6%). Assim como foi maior o índice de complicações hemorrágicas (8,3% versus 1,8%). Já as complicações urológicas foram maiores nos pacientes sem perda do enxerto (9,1%) em comparação aos que perderam o enxerto (4,2%), assim como as complicações do sítio cirúrgico (13,6% x 12,5%).

25 17 TABELA 4 Variáveis demográficas, clínicas e cirúrgicas por grupo de pacientes com perda e sem perda do enxerto. PERDA ENXERTO VARIÁVEIS ANALISADAS SIM NÃO PROBABILIDADE (P) Média de idade quando transplante N média ± dp 36,2 (±10,5) 38,1 (± 13,2) 0,51 Tempo médio de hemodiálise N ,95 média ± dp 48,7 (±34,6) 49,2 (±35,9) Doador morto N ,61 Porcentagem 80,8 73,6 Doador vivo N ,61 Porcentagem 19,2 26,4 Complicação vascular N <0,001 Porcentagem 54,2 3,6 Complicação hemorrágica N ,14 Porcentagem 8,3 1,8 Complicação urológica N ,69 Porcentagem 4,2 9,1 Complicação de sítio cirúrgico N Porcentagem 12,5 13,6 Anastomose arterial em cano de espingarda N Porcentagem 3,8 15,2 Artéria renal dupla N Porcentagem 7,7 12,5 Reparo de bancada N ,43 Porcentagem 3,8 14,6 Anastomose arterial em artéria ilíaca externa N ,74 Porcentagem 83,3 75

26 18 Não houve diferença estatisticamente significativa com relação as complicações vasculares entre os pacientes que realizaram a anastomose arterial em artéria ilíaca externa em comparação à artéria ilíaca interna (p = 1.0). Em relação à anastomose venosa, os pacientes com anastomose em veia ilíaca externa apresentaram uma tendência a apresentar menos complicações vasculares venosas (p = 0.052) em comparação ao grupo de anastomose em veia ilíaca interna. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas com relação as complicações vasculares (p = 1.0), urológicas (p = 0.29) ou de sítio cirúrgico (p = 1.0) em relação ao tipo de doador (vivo ou falecido). Os pacientes que apresentaram comorbidade vascular ou urológica não apresentaram maior risco de complicações vasculares (p = 0.590) ou urológicas (p = 1.0), respectivamente. Não houve diferença estatisticamente significativa entre o tempo de hemodiálise e a perda do enxerto, considerando os períodos de <12 meses, entre 12 e 36 meses e > 36 meses de hemodiálise. Na TABELA 5, houve diferença estatisticamente significante entre a função renal pós-transplante dos pacientes com complicação vascular versus pacientes sem complicação vascular, avaliada pela creatinina sérica, considerando o período de 6 meses pós o procedimento (p = 0.029). Entretanto, nos períodos de 12 e 24 meses pósprocedimento, não houve diferenças significativas. TABELA 5 Impacto das complicações vasculares na função renal do enxerto. Com Complicação Vascular Sem Complicação Vascular p Creatinina 6 meses (mg/dl) [A] 2,8 ± 2,1 1,7 ± 1, Creatinina 12 meses(mg/dl) [A] 1,7± 0,5 1,5 ± 0, Creatinina 24 meses(mg/dl) [A] 1,3 ± 0,1 1,4 ± 0, [A] pós-transplante

27 19 Na TABELA 6, não se encontrou diferença estatisticamente significante da alteração de função renal, avaliada pela creatinina sérica, entre os pacientes com e sem complicações urológicas com 6, 12 e 24 meses após o transplante renal (p = 0.21, 0.66 e 0.33, respectivamente). TABELA 6 Impacto das complicações urológicas na função renal do enxerto. Com Complicação Urológica Sem Complicação Urológica p Creatinina 6 meses (mg/dl) [A] 2,1 ± 0,7 1,7 ± 1, Creatinina 12 meses(mg/dl) [A] 1,8 ± 0,7 1,5 ± 0, Creatinina 24 meses(mg/dl) [A] 1,4 ± 0,5 1,5 ± 1, [A] pós-transplante Na TABELA 7, não se encontrou diferença estatisticamente significante da alteração da função renal, avaliada pela creatinina sérica, entre os pacientes com e sem complicações do sítio cirúrgico com 6, 12 e 24 meses após o transplante renal. TABELA 7 Impacto das complicações do sítio cirúrgico na função renal do enxerto. Com Complicação do Sítio [B] Sem Complicação Sítio [B] p Creatinina 6 meses (mg/dl) [A] 2,0 ± 1,3 1,7 ± 1, Creatinina 12 meses(mg/dl) [A] 1,6 ± 0,5 1,5 ± 0, Creatinina 24 meses(mg/dl) [A] 1,7 ± 1,2 1,4 ± 0, [A] pós-transplante; [B] sítio cirúrgico. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significante com relação ao óbito entre os pacientes com complicações vasculares (p = 0.49), urológicas (p = 0.35) e de sítio cirúrgico (valor de p = 1.0).

28 20 Os pacientes que tiveram necessidade de reparo de bancada não apresentaram mais complicações vasculares (p = 0.33), urológicas (p = 0.34) ou de sítio cirúrgico (valor de p = 0.32). Assim como também não houve relação estatisticamente significativa entre os pacientes que apresentaram uma ou mais artérias no enxerto em relação às complicações vasculares (valor de p = 0.577). Na TABELA 8, os pacientes com anastomose ureteral pela técnica de Lich- Gregoir apresentaram menores complicações urológicas em relação aos pacientes com anastomose pela técnica de Leadbetter-Politano (p = ). Os pacientes que tiveram a necessidade do uso de cateter duplo J apresentaram maior índice de complicação urológica (p <0.001). TABELA 8 Frequências das complicações urológicas de acordo com a técnica de reimplante ureteral. COMPLICAÇÃO UROLÓGICA n p REIMPLANTE URETERAL SIM NÃO Lich-Gregoir (%) 1,56 87,36 Leadbetter-Politano (%) 6,24 4,68 64 <0,001

29 21 VI. DISCUSSÃO Observa-se uma predominância de transplantes de órgãos provenientes de doadores falecidos (74,8%) em comparação aos de doadores vivos. O que está de acordo com os registros brasileiros de transplantes (RBT) da Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos (ABTO), segundo a qual o número de transplantes renais realizados com doadores falecidos passou a suplantar expressivamente o número com doadores vivos a partir do ano de 2008 no Brasil [15]. Na Bahia, o número absoluto de transplantes por doador falecido sempre foi maior em comparação ao de doadores vivos. Entretanto, não houve diferença em relação à perda do enxerto quando comparados os doadores falecidos e os vivos, o que difere da literatura norte-americana. Dentre as comorbidades pré-transplante apresentadas, a mais frequente foi a hipertensão arterial sistêmica (HAS), com uma incidência de 76,6%, sendo considerada o principal fator de risco cardiovascular do ato cirúrgico. É importante ressaltar que a HAS tem etiologia multifatorial, tendo ainda associação, nos pacientes transplantados, com o uso de imunossupressores, como os inibidores da calcineurina, os quais contribuem para a HAS pelos seus efeitos vasoativos e retentor de sal [16]. Foi encontrada uma incidência de complicações cirúrgicas de 29,9%, o que representa um número elevado em relação a incidência de 5% encontrada em grandes centros [3]. O serviço cirúrgico de transplante renal do HAN ainda é relativamente novo, o que se traduz em um momento da curva de aprendizado da equipe cirúrgica que reflete maior índice de complicações, o que também pode ser justificado pela qualidade inferior dos materiais comparada a dos utilizados em grandes centros norte-americanos e europeus. Houve perda do enxerto em 17,7% de todos os pacientes transplantados incluídos no presente estudo, considerando um tempo de seguimento de até 36 meses. A incidência de complicações vasculares foi de 12,7%, sendo semelhante a incidência de 13,5% encontrada por Bessede et al. em 2012 [6]. A mais frequente foi a trombose arterial ocorrendo em 8,2% dos casos, em detrimento da estenose arterial (3,7%), sendo esta a citada como mais frequente na literatura [3, 6, 7]. A ocorrência de complicação vascular aumenta o risco de perda do enxerto, com um risco relativo de 8,4 (valor de p <0.001). Não se mostrou relação estatisticamente significante entre história

30 22 de comorbidade vascular e complicação vascular pós-transplante. Anastomose venosa em veia ilíaca externa mostrou uma tendência à apresentar menos complicações vasculares venosas (p = 0.052) em comparação ao grupo de anastomose em veia ilíaca interna. Considerando a função renal, avaliada pela creatinina sérica, dentre as complicações cirúrgicas, as complicações vasculares foram as que tiveram impacto negativo, verificada no período de até 6 meses do pós-transplante. Neste estudo, observou-se uma incidência de complicações urológicas de 8,2%, o que se encontra na parte inferior do intervalo de 2,5% a 27% mostrado em series de casos e próxima a incidência de 7.3% encontrada por M.B. Al-Shaer na Síria em 2005 [17]. Porém, neste estudo a fístula ureterovesical foi a complicação urológica mais frequente (6,0%), em comparação à estenose de ureter (citada como mais frequente no estudo sírio). A técnica de Lich-Gregoir para reimplante ureteral se mostrou como um fator protetor para complicações urológicas em comparação à técnica de Leadbetter-Politano, além do mais, na literatura, consta que possui duração menor para confecção cirúrgica. Não foi encontrada na descrição cirúrgica o motivo de escolha da técnica de reimplante ureteral. A incidência de complicações do sítio cirúrgico neste estudo foi de 13,4%, estando um pouco superior a incidência de 10,5% encontrada por Hernández et al. em 2006 [9]. Destacou-se, em nosso estudo, o hematoma como mais frequente, com incidência de 12,7%, seguido da linfocele (6,7%). Neste estudo, mostrou-se que o reimplante ureteral pela técnica de Lich-Gregoir foi fator protetor para complicação urológica, tendo ainda a vantagem de ser tecnicamente mais rápida. Finalmente, foi possível concluir que complicações vasculares são complicações graves e estão associadas a maior risco de perda do enxerto, com destaque para a trombose arterial, o que sugere a adoção de vigilância clínica para esta patologia, principalmente em pacientes com algum fator de risco, buscando um maior tempo de sobrevida do enxerto e menores taxas de complicações.

31 23 VII. CONCLUSÕES 1. Há predominância de transplantes de órgãos provenientes de doadores falecidos em comparação aos de doadores vivos. 2. Dentre as comorbidades pré-transplante, a mais frequente foi a hipertensão arterial sistêmica, o que demonstra sua importância como principal fator de risco cardiovascular. 3. A hemodiálise isolada foi o tipo de diálise prévia mais encontrado. 4. A incidência de complicações cirúrgicas na amostra foi de 29,9%, das quais as complicações do sítio cirúrgico foram as mais frequentes. 5. As complicações vasculares são complicações graves e estão associadas a impacto negativo na função renal e maior risco de perda do enxerto, com um risco relativo de 8,4 (valor de p<0.001) 6. A trombose arterial foi a complicação vascular mais encontrada, sendo também a mais temida, devido à sua associação com perda do enxerto. 7. Anastomose venosa em veia ilíaca externa pode ser um fator protetor para trombose venosa. 8. Reimplante ureteral pela técnica de Lich-Gregoir mostrou-se um fator protetor para complicação urológica. 9. A necessidade de reparo de bancada e a presença de artéria renal dupla no rim doador não aumentaram a incidência de complicações pós-operatórias.

32 24 VIII. SUMMARY CLINICAL IMPACT OF SURGICAL COMPLICATIONS IN KIDNEY TRANSPLANTED PATIENTS IN A REFERENCE HOSPITAL IN SALVADOR - BAHIA (BRAZIL). Background: Renal transplantation is the treatment of choice for patients with chronic kidney disease stage V which do not have contraindications to the procedure beyond is more cost-effective than dialysis treatments, and provides better survival and quality of life. Objective: To evaluate the incidence of postoperative complications in kidney transplant patient in a hospital reference in this procedure. Methodology: A descriptive and retrospective study involving the analysis of patient records during hospitalization and outpatient treatment. Analysis of the demographic, clinical indicators, surgical techniques and postoperative complications. Results: In the analysis of 147 transplants, there was a higher incidence of transplant in female recipients, average age of 37 years and predominance of cadaveric transplantation. Of all pre-transplant comorbidities, hypertension was the most frequent. The overall incidence of surgical complications was 29.9%, and an incidence of vascular complications of 12.7%, 13.4% of surgical site complications, 8.2% of urologic complications and 3% of hemorrhagic complications. Discussion: Vascular complications are serious complications and are associated with increased risk of graft loss (relative risk 8.4) and standing out the arterial thrombosis. Patients with ureteral anastomosis using Lich-Gregoir technique showed lower urologic complications compared to patients with anastomosis by Leadbetter- Politano technique. Conclusion: Surgical complications have different clinical effects, depending on its category. The vascular complications are associated with graft lost. Keywords: 1. Kidney transplantation; 2. Postoperative Complications; 3. Renal Insufficiency.

33 25 IX. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Castro, M.C.R. Manual de Transplante Renal. Barueri, Grupo Lopso de Comunicação Ltda [acesso em 10 ago 2014]. Available from: lante_rim.pdf 2. Machado, EL. Equidade no acesso ao transplante renal em Belo Horizonte. Belo Horizonte. Dissertação (Mestrado em Saúde Pública) - Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais; Marcelo Ferreira Cassini, Murilo Ferreira de Andrade, Silvio Tucci Junior. Surgical Complications of Renal Transplantation. In: Understanding the Complexities of Kidney Transplantation. N UR 4. Zargar MA, Shahrokh H, Mohammadi Fallah MR, Zargar H. Comparing Taguchi and Anterior Lich-Gregoir Ureterovesical Reimplantation Techniques for Kidney Transplantation. Transplantation Proceedings Sep;37(7): Dalgic A, Boyvat F, Karakayali H, Moray G, Emiroglu R, Haberal M. Urologic complications in 1523 renal transplantations: The Baskent University experience. Transplant Proc Mar;38(2): Bessede T, Droupy S, Hammoudi Y, Bedretdinova D, Durrbach A, Charpentier B, et al. Surgical prevention and management of vascular complications of kidney transplantation. Transpl Int Sep;25(9): Penny MJ, Nankivell BJ, Disney AP, Byth K, Chapman JR. Renal graft thrombosis. A survey of 134 consecutive cases. Transplantation Sep 15;58(5): Bakir N, Sluiter WJ, Ploeg RJ, van Son WJ, Tegzess AM. Primary renal graft thrombosis. Nephrol Dial Transplant Jan;11(1): Hernández D, Rufino M, Armas S, González A, Gutiérrez P, Barbero P, et al. Retrospective analysis of surgical complications following cadaveric kidney transplantation in the modern transplant era. Nephrol Dial Transplant Oct;21(10): Shivde SR, Date J, Dighe TA, Joshi PM. Unusual causes of obstruction to transplant ureter. Saudi J Kidney Dis Transpl Mar;21(2): Soler R, Pérez-Fontán FJ, Lago M, Moncalián J, Pérez-Fontán M. Renal allograft rupture: diagnostic role of ultrasound. Nephrol Dial Transplant. 1992;7(8):871 4.

34 Sociedade Brasileira de Nefrologia e Urologia. Transplante renal: complicações cirúrgicas. Rev. Assoc. Med. Bras. [Internet] June [cited 2015 Oct 20] ; 53( 3 ): Available from: Vella J, Brennan DC, Sheridan AM. Patient survival after renal transplantation. Uptodate [periódicos na Internet] Sep. [acesso em 21 mar 2014]. Available from ctedtitle=10~ Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Hipertensão, Sociedade Brasileira de Nefrologia. [VI Brazilian Guidelines on Hypertension]. Arq Bras Cardiol Jul;95(1 Suppl): Associação Brasileira de Transplante de Órgãos. Registro Brasileiro de Transplantes-ano XX N 4. RBT [periódicos na Internet] [acesso em 24 ago 2014]. Available from: Ojo AO. Cardiovascular complications after renal transplantation and their prevention. Transplantation Sep 15;82(5): Al-Shaer MB, Al-Midani A. The management of urological complications in renal transplant patients. Saudi J Kidney Dis Transpl Jun;16(2):

35 27 X. ANEXOS ANEXO I Parecer do CEP

36 28

37 29 ANEXO II TERMO DE COMPROMISSO TERMO Termo de Compromisso para Utilização de Dados em Prontuários de Pacientes e de Bases de Dados Em Projetos de Pesquisa Título do Projeto Cadastro no CEP- HAN Complicações Cirúrgicas em Pacientes Pós-Transplantes Renais do Hospital Ana Nery Os pesquisadores do presente projeto comprometem-se a manter sigilo dos dados coletados em prontuários e bases de dados, referentes a pacientes atendidos no Hospital Ana Neri e a usar tais informações, única e exclusivamente para fins científicos, preservando, integralmente, o anonimato dos pacientes, cientes: 1. dos itens III.3i e III.3t, das Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos (Resolução 196/96, do CNS - Conselho Nacional de Saúde), os quais dizem, respectivamente - "prever procedimentos que assegurem a confidencialidade e a privacidade, a proteção da imagem, a não estigmatizarão, garantindo a não utilização das informações em prejuízo das pessoas e/ou das comunidades, inclusive em termos de autoestima, de prestígio e/ou econômicofinanceiro, e - "utilizar o material biológico e os dados obtidos na pesquisa exclusivamente para a finalidade prevista no seu protocolo", bem como 2. da Diretriz 12, das Diretrizes Éticas Internacionais para Pesquisas Biomédicas Envolvendo Seres Humanos - (CIOMS/93), que afirma - "O pesquisador deve estabelecer salvaguardas seguras para a confidencialidade dos dados de pesquisa. Os indivíduos participantes devem ser informados dos limites da habilidade do pesquisador em salvaguardar a confidencialidade e das possíveis consequências da quebra de confidencialidade", Salvador, 20 de Janeiro de AUTORES DO PROJETO: Nome Carolina Lara Neves Jailton Campos Araújo Assinatura