Considerações sobre a etiologia, classificação e tratamento de dentes com diferentes

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1 Associação brasileira de odontologia Considerações sobre a etiologia, classificação e tratamento de dentes com diferentes graus de envolvimento de furca. MARLUS CÉSAR DRULLA Curitiba,2005.

2 MARLUS CÉSAR DRULLA Considerações sobre a etiologia, classificação e tratamento de dentes com diferentes graus de envolvimento de furca. Trabalho apresentado como parte dos requisitos para obtenção de título de especialista em Periodontia, ABO-PR turma ALUNO: MARLUS CÉSAR DRULLA Professores orientadores : Karima Jaber Milton R. Saber Ricardo Grein Curitiba,2005.

3 O ambiente adverso é o forno e a forja que constroem o espírito. Masaharu Taniguchi.1961.

4 Resumo O objetivo desta revista de literatura foi abordar a etiologia, classificação e os tratamentos propostos para dentes multiradiculados com lesão de furca grau I, II e III. As características específicas da área de furca a tornam uma região de difícil diagnóstico tratamento e prognóstico. Iremos discutir as melhores formas de tratamento para atuarmos com segurança, baseado em evidencias cientificas.

5 Abstract The aim of present study was to investigate etiology, classification is proposed treatment for tooth at molar furcation sites diseased. ( degree I, II, III ) To try discuss the superior form to treatment to actuate whith assurance to be based in scientific evidence.

6 Sumário 1 INTRODUÇÃO 2 FATORES ETIOLÓGICOS 3 CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES DE FURCA 4 DIAGNÓSTICO 5 TRATAMENTO 5.1 TRATAMENTO CONVENCIONAL 5.2 TRATAMENTO RESECTIVO 5.3 TRATAMENTO REGENERATIVO 6 PROGNÓSTICO 7 DISCUSSÃO REFERÊNCIAS

7 1 INTRODUÇÃO A placa bacteriana é considerado o fator primário para desenvolver a gengivite e a doença periodontal. Esta afirmativa foi provada por diversos estudos em humanos e animais de laboratório.terapias foram instituídas para eliminar a inflamação gengival e a doença periodontal e programas caseiros de higienização desenvolvidos para a prevenção na formação de placa e cálculo na superfície dentária. Quando ocorre um comprometimento das regiões da furca pela placa bacteriana e o conseqüente comprometimento destrutivo das estruturas de sustentação do dente o controle caseiro é dificultado. Segundo Abdallah e colaboradores (1987), a retenção de placa, cálculo, dentes impactados, restaurações inadequadas ou inflamação gengival,dificuldade de higienização e fatores iatrogênicos são ideais para a colonização bacteriana e desenvolvimento de doença na região da furca. Carnevale et al (1991 ) escrevem que uma vez identificada a presença de um dente com comprometimento periodontal na região de furca o plano de tratamento estará influenciado. Nordland et al (1.987) avaliaram o efeito do controle de placa, cicatrização, e analisaram as medidas clínicas no tratamento de molares.

8 Foi feito uma comparação à resposta dos tecidos periodontais ao tratamento em região de furcas, superfícies lisas de molares e região de não molares, em 19 pessoas após o tratamento e o controle de placa. Um total de 2472 sítios foram monitorados medindo índice de placa, sangramento à sondagem, profundidade de sondagem, perda de inserção, a cada 3 meses até dar 24 meses. Os resultados mostraram que em sítios com profundidade à sondagem inicial de 4.0 mm ou mais, furcas de molares responderam de forma menos favorável que nas outras regiões. Isto foi demonstrado pelos altos índices de sangramento à sondagem, menor redução na profundidade à sondagem e à uma perda de inserção de 0,5mm ao final dos 24 meses. Análise de sítios mostrou um percentual maior de perda de inserção nas regiões de furca do que nas outras áreas. Como o diagnóstico se torna dificultado e as variações de tratamento, bem como o prognóstico são difíceis de serem previstos, avaliaremos as possibilidades para cada grau de lesão de furca e tentaremos chegar a uma conclusão coerente sobre como atuarmos em cada caso para restabelecer a saúde, pois sabemos hoje dos riscos para saúde geral do indivíduo a manutenção de dentes com sítios de doença ativa na boca,devido sua relação com doenças cardíacas, Infecciosas(Aids), endocrinologia (Diabetes e Menopausa), oncologia(tabagismo) e obstetrícia(partos prematuros), Cohen (1998).

9 2 FATORES ETIOLÓGICOS Wang et al (1994) demonstraram que diferentes tipos dentários respondem diferentemente ao tratamento. Ramfjord et al (1974), indicaram a interação entre a profundidade de sondagem inicial e o tipo de dente considerado, os tipos de dente afetavam a resposta aos diferentes tratamentos. Molares superiores mostravam menos redução a curto tempo em profundidade de bolsa e maior aumento a longo tempo em profundidade de bolsa do que os outros tipos de dentes. Mc Fall (1982) num estudo retrospectivo relatou que num período maior de 15 anos, 57% dos dentes que tinham envolvimento de furca no exame inicial, foram perdidos. Nordland et al 1987 indicaram que sítios de furca reagiam mais desfavoravelmente ao controle de placa e debridamento radicular do que superfícies lisas de molares e sítios não molares. Kalkwarf et al 1988 confirmaram que a progressão da periodontite na furca era diferente do que a achada em outras superfícies dentárias. Eles demonstraram que, durante o segundo ano de manutenção, os sítios de furca tendiam a perder inserção independente da terapia usada ( Foi usada apenas terapia convencional). Estudos indicam que após tratamento a perda de inserção clínica ocorria mais frequentemente em molares, seguida de pré-molares superiores e

10 dentes antero-inferiores, nesta ordem. Fatores como concavidades, bifurcações, pérolas de esmalte e projeções cervicais de esmalte com pequenas entradas na furca podem explicar porque estes tratamentos em molares diferem. O Workshop Mundial em Periodontia Clínica de 1999 diz: dentes com invasão de furca têm maior risco do que os sem envolvimento, mas mesmo com invasão de furca, os dentes podem ser tratados com sucesso e serem mantidos por muitos anos com a manutenção adequada. Hirschfeld et al (1978) acharam que em pacientes bem mantidos, 20 a 50% dos dentes com envolvimento de furca inicial foram perdidos durante 15 a 29 anos de manutenção periodontal. Comumente a instrumentação radicular adequada não é possível devido ao acesso restrito ás áreas de furca. Molares com mobilidade no início ou 1 ano tinham mais perda de inserção ao final dos 8 anos do que os molares sem mobilidade. Quando o efeito da Mobilidade e Envolvimento de Furca foram considerados juntos estes molares perderam mais inserção especialmente durante o período de manutenção.quando os efeitos da terapia eram considerados, não foram encontradas diferenças estatísticas significantes entre os modelos de tratamentos executados sem considerar o estado de envolvimento de furca ou mobilidade. Já Egelberg et al (!985) encontrou um grande numero de dentes anquilosados após cirurgia de acesso para raspagem e alisamento

11 radicular.(24 dentes de um total de 39). A ressalva para este estudo é que ele foi realizado em cães e não em humanos. Segundo Guey-Lin Hou et al (1988 ) características morfológicas da furca de molares e a lesão periodontal resultante são os fatores mais influentes no sucesso sempre imprevisível do tratamento. Devemos ter um entendimento sobre a área radicular, perda de inserção, envolvimento de furca e perda óssea horizontal, assim podemos fazer o diagnóstico, plano de tratamento e prognóstico da doença periodontal. A doença periodontal é multifatorial, portanto a especificidade da relação entre a exposição à um agente etiológico e o efeito (instalação da doença) é contestado. A simples presença do agente patogênico não garante a ocorrência patológica, concluíram Panos e cols,(1997). Abdallah et al (1987) relataram os seguintes fatores etiológicos da doença periodontal: Fatores primários : Placa bacteriana. Svädstrom et al. 1996, aponta para a questão da especificidade do sítio ser fator etiológico da doença periodontal. Encontra resultados que indicam maior porcentagem de casos de envolvimento de furca como sendo na maxila e na distal do 1º molar superior (53%) e mesial do 2º molar superior (20%) e sugere como sendo a morfologia a responsável por estes achados. Loos et al 1988, estudaram o efeito da raspagem radicular na microbiota da bolsa de dentes multiradiculares com grau II de furca e

12 uniradiculares durante 52 meses e observaram que os sítios com perda de inserção tinham mais espiroquetas, anaeróbios facultativos, gram negativos, colônias com pigmentação preta e bacterióides gingivalis do que os sítios com ganho de inserção mas o tipo de microorganismo não dependia se o dente era multi ou uniradicular. A resposta ao tratamento é que era pior na região da furca devido a topografia da área e não devido a um microorganismo diferente atuando. Fatores predisponentes: (1)Anatomia ou Morfologia Radicular e tamanho da furca: Estudos indicam que dentes periodontalmente afetados respondem bem a terapia na maioria dos pacientes. Porém, os dentes multiradiculares com envolvimento de furca respondem ao tratamento com uma grande porcentagem de perda dental. Nordland et. al (1987) mostrou após 2 anos que sítios de molares com envolvimento de furca respondiam menos favoravelmente a terapia do que sítios sem envolvimento de furca, onde havia maior sangramento a sondagem, e uma pequena perda de inserção. O Trabalho de Gantes et al (1987), relata que este insucesso na terapia esta relacionada com a inacessibilidade anatômica das furcas, que dificulta na higienização diária do paciente e na instrumentação do profissional. O acesso a furca pode ser melhorado com um debridamento através da abertura cirúrgica do sítio. Hamp, 1975 estudou 49 furcas classe I tratada

13 dessa forma e encontrou sondagem residual favorável após 5 anos. Hirschfeld et al (1978) e McFall (1982) não encontraram indícios que essa terapia melhore o prognóstico de dentes com envolvimento de furca. Svädstrom et al 1996 relata que o envolvimento de furca se dá, em media, mais cedo nos molares da maxila (30 anos) do que da mandíbula.(40 a. ). (2)pérola e projeções cervicais do esmalte(cep). Uma projeção de esmalte que se estenda para dentro da furca impede as fibras do ligamento periodontal de se inserirem ao dente nesta área.(rosenberg,1996). (3) Canais acessórios: Bender e Seltzer em 1972 acharam canais acessórios em região de furca de pré molares e molares. Lowman 59% e Gutmann 46% dos dentes com canais acessórios na região de furca. Devido alta incidência de canais acessórios na região da furca sugere que a doença pulpar pode ser um co-fator para a patogênicidade da doença da furca. Ross (1978), relata que a presença ou não de tratamento endodôntico não é significante para a quantidade de inserção de dentes com envolvimento de furca. (4)Sulco bifurcado: Everett em 1958 descreveu a presença do sulco bifurcado radicular em molares inferiores(73%). (5)Furca/CEJ: Larato 1970 descreveu que a posição da CEJ em relação a furca pode aumentar as chances de doença com envolvimento da região de furca. Localização e diâmetro da furca:a furca mandibular é

14 usualmente localizada no meio das faces mesial e distal do dente, na maxila a furca mesial esta localizada 2/3 das faces vestibular e lingual, a furca distal esta medianamente entre as faces vestibular e palatal (Kraus, 1969). Devido a localização da furca distal de molares superiores, a raiz distal é normalmente amputada quando esta furca é envolvida pela doença (Klavan 1975). Smukler e Tagger 60% das raízes podem ser amputadas em casos de doença. Bower (1979) observou que o diâmetro da furca vestibular dos primeiros molares superiores é menor que a furca palatina, já em molares inferiores este diâmetro é similar. (6)Trauma oclusal: Polson (1980), o trauma oclusal pode desenvolver lesão no ligamento periodontal, perda óssea e de cemento sem inflamação na gengiva, aumentando a mobilidade do dente, porém as fibras gengivais permanecem intactas e sem migração apical de epitélio juncional. Escovação inapropriada causa recessão gengival, principalmente em superfícies vestibulares de molares. (Carranza,1996). Glickman et al (1966), os tecidos periodontais são susceptíveis as forças de oclusão, porém fatores como: magnitude,duração, freqüência e direção das forças não interferem na capacidade de reparação dos tecidos periodontais. ( 7)-Fatores Iatrogênicos:

15 Restaurações mau adaptadas, com sobre contorno ou falta de material restaurador, contatos prematuros ou trepanação de furca. 3 CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES DE FURCA: Os sistemas de graduação do envolvimento de furca foram propostos, com base na intensidade da penetração da sondagem vertical e horizontal na bifurcação. Heins e Canter 1968 classificaram o envolvimento de furca baseado na localização e quantidade de paredes ósseas dentro dos defeitos de furca. Glickman 1958 descreveu quatro classes de envolvimento de furca divididas quanto à extensão da invasão da furca horizontal. Rosenberg 1978 baseou-se nos tipos de defeitos ósseos horizontais, verticais e de cratera dentro das áreas inter-radiculares. Riccheti 1982 baseou-se na relação entre a câmara pulpar e a furca e a perda óssea vertical radiográfica. Glickman (1958) foi o primeiro a classificar as lesões de furca: GRAU I : pequena perda óssea, osso interradicular intacto. GRAU II : perda óssea interradicular é visível radiograficamente. GRAU III : completa perda de osso interradicular e radiograficamente nota-se área radiolúcida triangular, furca não é visível clinicamente.

16 GRAU IV : similar ao grau III, porém com recessão gengival tornando a furca visível clinicamente. Hamp et al. (1975) descreveu a classificação baseado em perda óssea horizontal: Classe I, perda óssea horizontal até 3mm. Classe II perda óssea horizontal maior que 3mm, mas que não ultrapassa totalmente a furca. Classe III significativa perda horizontal com comunicação. Esta classificação tem a colaboração de Lindhe e Nyman(1975). Guey et al 1998, ao comparar as primeiras classificações de envolvimento de furca, notaram que não havia dados quanto à extensão vertical da invasão de furca relacionados a um comprimento diferente do tronco radicular. Guey e colaboradores (1998) usaram amostras de estudo de 70 primeiros molares superiores, 96 segundos molares superiores, 103 primeiros molares inferiores e 97 segundos molares inferiores, forma selecionados e não tinham raízes fundidas e sem restaurações para não comprometer a mensuração exata da dimensão vertical do tronco e do comprimento radiculares. Esta classificação proposta dos molares pode fornecer mais informações para determinar as Perda de Inserção, Perda Osso Alveolar, tipos e dimensões dos troncos radiculares, correlacionados com o diagnóstico e o prognóstico de envolvimento de furca de molar, mas é muito complexa, portanto vamos nos fixar na classificação mais clássica de

17 lesão de furca no sentido horizontal que é a de Hamp, Nyman, Lindhe (1975): CLASSE I-Perda Horizontal do tecido periodontal de suporte não exedendo 1/3 da largura do dente CLASSE II-Perda horizontal do tecido de suporte exedendo 1/3 da largura do dente. CLASSE III- Destruição horizontal de lado a lado dos tecidos periodontais na área da furca. 4 DIAGNÓSTICO Segundo Lindhe 1997 a opção de tratamento escolhida para o tratamento de um dente com lesão de furca dependerá da profundidade da lesão de acordo com a classificação descrita. Esta profundidade será medida através da sondagem das áreas de furca com Sonda Nabers e confirmadas com radiografias periapicais ou bitewing, obtidas através da técnica do paralelismo. É importante ressaltar que lesões do complexo radicular podem ter outras origens que não a placa bacteriana periodontal como infecções pulpares e trauma oclusal. Portanto o tratamento não deve iniciar até que um diagnóstico diferencial seja feito de forma correta, sob pena de aumentar o comprometimento periodontal de forma irreversível.

18 No estudo de Abdallah (1987) foi detectado com maior freqüência a presença de furca em molares maxilares examinados radiograficamente do que clinicamente, vice-versa para os molares da mandíbula. Grant (1979) chegou a conclusão que o exame radiográfico visualiza a lesão de furca e a sonda periodontal determina a sua extensão e grau. 5 TRATAMENTO Tem por objetivo a eliminação do biofilme e do cálculo do complexo radicular bem como o estabelecimento de uma anatomia radicular, óssea e tecidual, que permita uma higienização eficiente pelo paciente por um longo período. O estudo de Abdallah et al (1987), diz que quando temos furca envolvida, o tratamento se torna muito complexo. A literatura tem descrito várias modalidades de tratamento. Selecionar o tratamento apropriado requer conhecimento dos problema e da patologia que envolve a região da furca. Contudo, a cura da doença periodontal consiste no adequado controle da placa bacteriana.(biofilme supra e consequentemente sub gengival). 6.1 TRATAMENTO CONVENCIONAL:

19 Caracteriza-se pelo procedimento onde apenas a raspagem, alisamento radicular, com ou sem acesso cirúrgico, associada ou não a uma plastia na área de furca diminuindo a sua concavidade seria realizada e o paciente orientado quanto aos cuidados com a higienização da área, porem é uma alternativa válida apenas para defeitos de furca grau I ou grau II muito pequeno Kenneth et al,1988, avaliaram 1394 Furcas, em 552 primeiros e segundos molares (282 Max e 274 Mand.) Na primeira fase do trabalho fizeram a remoção das cáries, endodontias, ajuste oclusal, etc. Dividiram a boca em 4 quadrantes que receberam diferentes tipos de tratamentos: Grupo CS : Controle de placa reforçado e R A P supra gengival Grupo RP: Controle de placa reforçado e raspagem /alisamento radicular sub gengival. Grupo MW : Controle de placa, raspagem radicular e retalho modificado de widman descrito por Ramfjord e Nissle. Grupo FO : Controle de placa, raspagem radicular, eliminação da arquitetura óssea negativa com ressecção e recontorno ósseo.o retalho foi reposicionado apical. Este trabalho é interessante pois contempla todos os tipos possíveis de tratamentos considerados convencionais. Durante 2 anos os pacientes foram reavaliados em períodos determinados. Foram anotados: Profundidade de bolsa, níveis de inserção e níveis de inserção horizontal(sonda NABERS).

20 Todas as terapias tiveram alguma efetividade na redução da profundidade de bolsa. O grupo FO teve melhores resultados em comparação aos outros. Toda redução na profundidade de bolsa foi acompanhada da recessão gengival. O grupo FO teve perda da profundidade de inserção tanto horizontal quanto vertical após a terapia. Após 2 anos de manutenção da saúde o grupo FO manteve os níveis de perda de inserção estáveis e Horizontais. Estes níveis de perda de inserção se mantiveram após os 2 anos de acompanhamento. A maioria dos sítios doentes foram removidos após a cirurgia de recontorno ósseo mais rapidamente do que aqueles tratados sem alteração do formato ósseo. Os dentes tratados com cirurgia de ressecção e recontorno ósseo tiveram menor porcentagem de colapso, dos sítios com envolvimento de furca, antes doentes, durante os 2 anos de manutenção de saúde, do que os grupos que foram submetidos apenas à raspagem e alisamento radicular feito junto com o retalho modificado de Widman. Nordland et al (1987) avaliou o efeito do controle de placa, cicatrização, e análise das medidas clínicas no tratamento de molares. Em seu trabalho avaliou 19 pacientes, 14 homens e 5 mulheres com idade média de 45 anos ( desde 29 à 68 anos )

21 Nenhum tinha sido tratado em 5 anos e todos tinham periodontite generalizada, caracterizada por sangramento à sondagem, perda de inserção, e cálculo subgengival. Foi feito uma comparação à resposta dos tecidos periodontais ao tratamento em região de furcas, superfícies lisas de molares e região de não molares, nestas 19 pessoas após o tratamento e o controle de placa. Um total de 2472 sítios foram monitorados medindo índice de placa, sangramento à sondagem, profundidade de sondagem, perda de inserção, a cada 3 meses até dar 24 meses. Os resultados mostraram que em sítios com profundidade à sondagem inicial de 4.0 mm ou mais, furcas de molares responderam de forma menos favorável que nas outras regiões. Isto foi demonstrado pelos altos índices de sangramento à sondagem, menor redução na profundidade à sondagem e à uma perda de inserção de 0,5mm ao final dos 24 meses. Análise de sítios usando a regressão linear mostrou um percentual maior de perda de inserção nas regiões de furca do que nas outras áreas. Entre os sítios com inicialmente 7.0mm ou mais, 21% das furcas foram identificadas com perda de inserção, comparado à 7% das superfícies lisas dos molares e 11% dos outros dentes. Loss et al (1989) em um trabalho comparando o resultado obtido com raspagem radicular em molares e não molares, com profilaxia a cada três meses ( Modelo de Axelsson e Lindhe, 1981 ) durante dois anos, observaram que a região da furca teve mais perda de inserção e profundidade de bolsa (25%) durante o acompanhamento e que as

22 superfícies lisas dos molares responderam de forma semelhante aos dentes uniradiculares. (10% contra 7%) Os diferentes tipos de tratamentos foram relacionados com o grau de envolvimento da furca. Waerhaug (1980) em seu estudo realizou um efetivo controle de placa sub-gengival em furca grau I. Dependendo da profundidade da bolsa, tecido fibrosado e quantidade de gengiva inflamada o tratamento envolveu o alisamento radicular, raspagem, ou gengivectomia, gengivoplastia e ou odontoplastia com sucesso na manutenção da integridade periodontal.(saadoun, 1985). Matia e colaboradores (1986), comparou a eficiência da raspagem radicular com curetas e ultrasom na região de furca. Observaram vantagens em se usar o aparelho de ultrasom devido ao acesso á região ser difícil e muitas vezes impossível dependendo da divergência das raízes. Nas áreas onde a furca não esta presente as curetas e o ultrasom tiveram eficácia semelhante. Em outro estudo Ross,1978 avalia como favorável os resultados obtidos no tratamento de 387 molares superiores acometidos de doença periodontal crônica com tratamento convencional. Destes 341 dentes (88%) permaneceram na boca de 5 a 24 anos após o tratamento, mas 50% tiveram perda de inserção progressiva. Este trabalho não relata porem o grau de envolvimento de furca dos dentes e sabe-se hoje dos problemas para a saúde geral do individuo deixar dentes com sítios ativos de doença na boca.(cohen,1998).

23 6.2 TRATAMENTO RESECTIVO : Podemos sub dividi-lo didaticamente em: Hemisecção Ressecção ( Amputação radicular) Tunelização Parte dos autores acredita que o prognóstico dos dentes com Envolvimento de Furca graus II e III é pobre e que o tratamento de escolha é a exodontia, outros sugerem : cirurgia para expor a furca, Hemisecção, Tunelização, Amputação radicular e reabilitação protética. Se o dente é seccionado, a porção remanescente é frequentemente reconstituída e esplintada aos dentes adjascentes diz Ross et al (1980). Por definição :Hemissecção radicular envolve o seccionamento do complexo radicular e a manutenção de todas as raízes Ressecção : é a secção seguida da remoção de 1 ou 2 raízes. Saxe e Carmen (1969) indicam a remoção do dente com grau III em situações de: existir dentes adjacentes com bom suporte ósseo, grau de mobilidade for exagerado. A tunelização de um dente com envolvimento de furca grau II ou III e com raízes divergentes é um procedimento com bom índice de previsibilidade de sucesso segundo Hamp et al e Helden et al Este último acompanhou dentes tunelizados por um período de 3,12 anos e

24 observou 75% de dentes sem cáries radiculares e com função estabelecida.entretanto estes estudos não avaliam o nível de perda de inserção a longo prazo. Isto foi observado no trabalho de Little et al (1995) onde os níveis de inserção foram medidos em 5 pontos: mesial, distal, vestibular, lingual e entre a furca antes e depois da cirurgia de tunelização. De um total de 18 molares avaliados em um período de aproximadamente 3,7 anos apenas 3 dentes tiveram cáries entre as raízes e não houveram diferenças significantes no nível de inserção nos 5 pontos medidos antes e depois da tunelização. A hemissecção de molares erradica a furca e dá melhores condições gengivais (Hamp, 1975). Em anos recentes tem-se usado muito a Regeneração tecidual guiada (Nymann e Lindhe, 1982) com resultados pouco previsíveis como veremos no próximo capitulo. Erpenstein (1983) observou o resultado do tratamento de hemissecção de Molares no períodode 2,9anos. Foram estudados 34 molares em 28 pacientes, com idades entre 27 a71 anos. Foram feitos exames clínico completo, Levantamento Periapical, teste elétrico de vitalidade, mensuração de profundidade de bolsa e mobilidade (gi,gii,giii), tratamento endodôntico. Reavaliação a cada 3 a 6 mêses Raízes seccionadas com o maior cuidado para não danificar ainda mais as estruturas de suporte já comprometidas periodontalmente. furcoplastia.

25 Após 3 mêses os pacientes foram moldados e montados em articulador semi ajustavel. Critério usado para hemissecção: Defeito ósseo vertical com envolvimento de furca. Raízes não fusionadas. Furca Grau II ou III. Os dentes foram acompanhados radiograficamente durante um período médio de 2,9 anos com um máximo de 7 anos. Houve significante redução na profundidade de bolsa tanto nas superfícies seccionadas quanto nas não seccionadas. Apenas 1 dente apresentava mobilidade Grau III. Em trabalhos de Kenneth et al, 1988, os dentes tratados com cirurgia de ressecção e recontorno ósseo tiveram menor porcentagem de colapso, dos sítios com envolvimento de furca, antes doentes, durante os 2 anos de manutenção de saúde, do que os grupos tratados com raspagem e alisamento radicular sem cirurgia ou mesmo com cirurgia mas sem ressecção. Os níveis de perda de inserção se mantiveram após os 2 anos de manutenção de saúde independente do modelo de tratamento empregado.a maioria dos sítios doentes foram removidos após a cirurgia de recontorno ósseo mais rapidamente do que aqueles tratados sem alteração do formato ósseo. Hans Bühler (1988), realizaram um estudo com o objetivo de avaliar os resultados a longo prazo da rizectomia em dentes multirradiculados,

26 observando a durabilidade do tratamento a nível periodontal, protético e endodôntico. Avaliação durante 10 anos em 28 dentes multirradiculados. Depois da rizectomia os pacientes foram integrados em um programa de higiene oral individual, incluíndo reexame anual e remotivação. A cada visita era avaliada as condições periodontais, através de sondagem. Originalmente o material inclui um total de 31 rizectomias em 17 pacientes sendo 8 homens e 9 mulheres. Nos 1ºMI eram preservadas as raízes distais. Nos 1ºMS eram preservadas as raízes mesiais e palatinas na maioria dos casos. As raízes preservadas eram utilizadas como limites de pontes e 16 delas eram limites de pontes terminais isoladas, 11 foram utilizadas em pontes longas sendo 7 na mandíbula e 4 na maxila. As pontes longas estavam definidas como próteses fixas incluindo de 5 a 16 unidades. Os critérios para eliminação eram a perda óssea excedendo 50% ou na mesial ou na distal. As medidas radiográficas no exame inicial, foram comparadas ½ ano depois para observar a porcentagem de perda da altura do osso original Nenhum fracasso foi observado nos primeiros 4 anos, depois da cirurgia. 3 fracassos (=10,7%) aconteceram durante o 5º e 7º ano. De 8 a 10 anos depois da tratamento inicial a taxa de fracasso total crescente de 9 dentes (=32,1%) foi registrado.

27 3 dentes em 10 anos tinham falhado endodonticamente 2 por razões periodontais e 2 dentes falharam por combinações e problemas periodontais e endodônticos. Aos 5 anos 18 dentes de 31 (58%) estavam livres de bolsas periodontais. Aos 10 anos 14 dentes dos 22 (64%) estavam livres de bolsas periodontais. A maioria das raízes mostraram alguma perda de altura óssea alveolar aos reexames de 10 anos, comparados à altura do osso de 6 meses depois da cirurgia. Porém, esta perda não era distribuída igualmente. Também foram achadas diferenças entre a mesial e a distal das raízes preservadas. Os valores de perda em porcentagem, de altura do osso originalmente eram de 16,8% na mesial e 9,7% na distal. Foram realizadas em 8 casos a rizectomia em 1ºMS, mantendo as raízes mesias e palatinas. 3 não mostraram problemas no reexame depois de 10 anos, 2 apresentaram envolvimento de furca grau I e 1 apresentou envolvimento de furca grau III. Dos 16 dentes limites de pontes terminais isolados 2 falharam. Durabilidade dos blocos de ouro fundido, foram avaliados fracassos técnicos de acordo com o tipo de ancoragem usada no canal de raiz. 15 entre 31 raízes preservadas tinham sido reconstruídas com blocos do ouro fundido, e nos outros 16 foi usado ouro chapeado, 5 foram feitos blocos de amálgama. 1 caso falhou em cada grupo. Durabilidade dos blocos compostos como limites de pontes:- 11 dentes foram reconstruídos com blocos compostos. 2 eram utilizados em pontes pequenas e limites de uma única coroa. 9 foram integrados em trabalhos de

28 pontes grandes sendo 6 deles limites de pontes terminais isolados. 2 casos falharam. Bühler conclui dizendo problemas periodontais podem acontecer e recidivar se as medidas de higiene oral não forem adequadas. Estes 10 anos de estudo mostraram uma taxa de fracasso semelhante ao estudo de Langer et al.,1981, seguindo uma distribuição de causas diferentes: 47,4% fratura da raiz, 26,3% doença periodontal avançada, 18,4% problemas endodonticos e em 7,9% dos casos o cimento soltou a prótese. Em 1991, Carmevale e colaboradores publicaram os resultados de seu trabalho onde foram realizadas 500 hemissecções e/ou amputações radiculares de molares, que foram reabilitados com pontes fixas e avaliados durante 3 á 11 anos e monitorados quanto a higiene oral a cada 1 á 6 meses dependendo do grau de higiene oral do paciente. Tiveram apenas 5,7% de insucesso durante este período. 4 por falhas no tratamento endodontico, 9 por cáries recorrentes, 3 por bolsas muito profundas (mais de 5mm ),3 por fratura da prótese e 9 por fratura da raiz. Segundo estes autores estes resultados positivos foram conseguidos graças a um rígido controle de higiene oral. 6.3 TRATAMENTO REGENERATIVO: (RTG)

29 Diferentes terapias regenerativas tem sido usadas para tentar tratar e corrigir o defeito ósseo causado pela periodontite na região de furca: Enxerto ósseo Substitutos ósseos Condicionamento ácido da superfície radicular Aplicação de fatores de crescimento Uso de membranas de cobertura Muitos estudos têm demonstrado que as células para a regeneração periodontal se originam da membrana periodontal. Schalhorn e Hiatt (1972) reportaram o fechamento completo de 7 entre 8 furcas tratadas com enxertos de crista ilíaca. Contudo, observações subsequentes dos mesmos autores resultaram em baixo sucesso. Becker e colaboradores (1998), relataram que Nyman et al (1979) usaram um filtro milipore para isolar a superfície radicular da gengiva. Uma biópsia revelou uma nova inserção consistindo de cemento e fibras de tecido conjuntivo inseridas. O estudo de Gantes (1988); com 22 pacientes, 30 dentes molares mandibulares com envolvimento de furca vestibular grau II, tratados com Terapia cirúrgica regenerativa, uso de ácido cítrico no condicionamento radicular e posicionamento coronal de retalho seguros por sutura nas coroas As medidas mostraram notável melhora no acompanhamento de 12 meses, mas nenhuma diferença foi observada em defeitos tratados com ou sem enxerto ósseo

30 Utilizaram Pacientes sem comprometimento médico, tendo 1 ou mais molares na mandíbula com defeito de furca grau II por vestibular,defeito com no mínimo 3 mm na direção horizontal. O dente com defeito deve ter dentina intacta em contato com o defeito Teste pulpar normal Mínimo de 2 mm de gengiva queratinizada Foi feita a orientação de Higiene Oral com especial atenção ao dente a ser tratado. A cirurgia só foi executada quando o paciente atingiu bom controle de placa Técnica cirurgia: Retalho mucoperiosteo vestibular Os defeitos de furca são devidamente debridados e raízes alisadas raízes expostas condicionadas por 3 min. com ac. cítrico Retalho reposicionado coronalmente a no min 1 mm do fornix do defeito Os defeitos tratados com enxerto recebem osso congelado desidratado desmineralizado que são hidratados em solução fisiológica salina por 30 min antes do uso Fechamento do retalho, tetraciclina tópica no local e cimento cirúrgico, paciente fica em terapia com tetraciclina 250 mg 4x ao dia por 2 semanas Cicatrização e controle de placa verificados nos tempos: 4 e 6 semanas, 3, 6 e 9 meses, e reavaliação cirúrgica com 12 meses. Nos dois grupos houve uma retração da gengiva em direção apical após o tratamento cirúrgico Em volumes os defeitos foram preenchidos 69% e 66% nos dois grupos

31 O fechamento ósseo foi de 6 em 14 defeitos tratados com ácido e de 7 em 16 tratados com ácido e enxerto Não existem evidência de que defeitos maiores respondem pior ao tratamento que defeitos menores, entretanto o fechamento total de grandes defeitos não foi atingido. Esta técnica de posicionamento apical de retalho com condicionamento da raiz com ácido cítrico mostrou uma média de preenchimento do defeito com osso de 66-69% e 43% dos defeitos foram totalmente fechados Neste estudo o uso do enxerto ósseo não trouxe nenhum efeito de melhora nos defeitos estudados A posição do retalho se torna neste estudo a razão primária de sucesso ou insucesso dos tratamentos. Resultados em estudos com animais mostram que novas fibras de inserção sobre extensa área de superfícies radiculares tratadas acompanham uma reabsorção, é possível por dedução que isso também ocorra em humanos, porém no estudo as raízes foram cuidadosamente examinadas e nenhuma reabsorção detectada. Este estudo é de muita valia já que demonstramos mais da metade dos defeitos totalmente preenchidos e os elementos que falharam foram retratados também com um sucesso de mais de 50% Este estudo só usou modelos de defeitos classe II em mandíbula e por vestibular, o resultado em outras faces ainda precisam de investigação bem como os localizados em maxila.

32 Embora tenha sido mostrado no trabalho anterior que é possível conseguir nova inserção em áreas previamente expostas a bolsa periodontal, a previsibilidade de tais procedimentos ainda era muito baixa. Becker et al (1988) reportaram evidências clínicas e histológicas de pacientes tratados com procedimentos de isolamento radicular; uma biópsia mostrou uma cicatrização com combinação de nova inserção e regeneração. Eles usaram 27 defeitos, que foram tratados por procedimentos de isolamento radicular com propósito de ganhar nova inserção clínica. Vários tipos de defeitos ósseos foram tratados para determinar os tipos de defeitos que têm maior probabilidade de ganhar inserção. 11 furcas Classe III foram tratadas. A maioria dos clínicos consideram a classe III pobres candidatos a procedimentos para nova inserção. Destas, 3 tiveram ganhos de 2mm ou mais de nova inserção. Quando uma nova inserção era conseguida, a ponta da sonda sempre penetrava no fornice da furca, ou seja, não havia cura da lesão. As furcas classe III deste estudo tinham perda primária horizontal de osso crestal. Este tipo de defeito anatômico requer células regenerativas para repopular a grande área. Para fechar a furca, as células do ligamento periodontal precisam migrar uma distância considerável oclusalmente. O isolamento total de todos os lados da furca com uma membrana Gore-Tex é um procedimento cirúrgico exigente. Um debridamento incompleto da raiz irá resultar em resultados não favoráveis. A falha em isolar completamente

33 o defeito permitirá que o epitélio suba sobre o tecido conjuntivo exposto, e então a inserção não é possível. A cicatrização de furcas Classe II foi considerada favorável. 4 de 6 dentes tiveram ganho de 2mm ou mais de nova inserção. Este ganho foi conseguido com uma recessão gengival mínima (1.3mm) e diminuição média de 3.3mm em profundidade de sondagem. Em todos os defeitos tratados a base da furca foi fechada na reentrada. Em 4 defeitos uma sondagem aberta de nova inserção se estendeu ao fornice da furca. Com sondagem suave, a ponta da sonda sempre penetrou o fornice das furcas. A sondagem aberta de nova inserção não era osso. O tecido tinha consistência de borracha e era resistente a sonda. Os resultados deste estudo piloto indicam que uma regeneração completa em defeitos classe III de furca não foi previsivelmente conseguida. As furcas Classe II tratadas com isolamento radicular tiveram resultados variáveis. Os ganhos em inserção clínica foram encorajadores, embora o fechamento completo do fornice da furca não foi conseguido. A reentrada em 6 meses foi muito cedo para medir a cicatrização completa. É sugerido um período mínimo de 9 meses. A impressão geral é que este precedimento produz uma melhora clínica nas furcas Classe II. Os defeitos intraósseos,também tratados neste estudo, de 3 paredes repararam com maiores quantidades de osso e nova inserção. Após o tratamento, muitos destes dentes tiveram um prognóstico melhor. Estes resultados confirmam os de Gottlow et al (1986). Eles

34 reportaram um tratamento com sucesso de furcas e defeitos verticais com membrana de teflon. Estudos em animais documentaram os benefícios dos procediimentos de regeneração tecidual guiada em conseguir diferentes graus de regeneração periodontal. Estudos clínicos também têm colaborado com resultados positivos em humanos. Becker et al(1998), apresentou casos clínicos avaliados biometricamente e alguns histologicamente, indicando que a RTG pode levar a regeneração periodontal. Em dois estudos recentes. Pontoriero et al (1987) apresentou os resultados do primeiro estudo clínico avaliando os efeitos da RTG em envolvimentos de furca. A experiência clínica têm indicado que a RTG tem a melhor possibilidade de sucesso em envolvimentos de furca Classe II em molares mandibulares e defeitos infraósseos profundos. Este estudo inclui os resultados de 13 dentes tratados, 9 experimentais e 4 controle. A amostra incluiu 7 homens e 2 mulheres com idades entre 32 a 76 anos. Todos os sítios tratados cicatrizaram sem problemas. Clinicamente os sítios experimentais toleraram a implantação da membrana Gore Tex sem complicações Sítios experimentais e controle mostraram padrões similares de placa e gengivite durante os períodos experimentais. Os resultados dos valores médios foram similares em todos os momentos. Quando as diferenças do início eram comparadas, os

35 resultados eram melhores nos sítios teste. Não foram encontradas diferenças nos valores de inseção horizontais. Caffesse e colaboradores (1990) encontraram resultados que demosntram o efeito benéfico da RTG em se tratando de defeitos de furca classe II, avaliados clinicamente. Desde que Nyman et al mostraram em 1982 as possibilidades de regeneração do periodonto de suporte quando tratando um incisivo inferior em um paciente, outros estudos colaboraram com esta possibilidade em humanos e animais. Em 1988, Becker et al avaliaram os resultados de uma população tratada de acordo com a topografia do defeito. Eles reportaram uma redução de profundidade de sondagem média de 3.13mm e um ganho médio de inserção clínica de 2.3mm após 6 meses para 6 defeitos de furca classe II tratados. Os valores de Caffesse correspondentes para os dentes teste foram 2.8mm e 1.8mm, respectivamente. A razão para estas diferenças pode ser explicada pela metodologia de sondagem. Enquanto Caffesse registrou a profundidade de sondagem e o nível de inserção na furca, usando 2 localizações nos lados mesial e distal das raízes; Becker usou apenas uma medida no meio da furca, longe das superfícies radiculares. Consequentemente, os registros de Caffesse podem melhor refletir o que realmente acontece com esses parâmetros clínicos. Os único estudo disponível reportando grupos teste e controle são os de Pontiero et al. Em 1988, eles reportaram o tratamento de 21 defeitos de furca classe II em molares inferiores, teste, e 21 defeitos controle. Em 6 meses, 14 sítios teste estavam completamente fechados, 5 mostravam

36 defeitos com menos de 1mm. Os dentes controle mostravam 2 furcas fechadas e 5 com profundidades de 2mm ou menos. Os resultados do mesmo estudo reportado pelos autores em 1988 indicaram reduções de profundidade de sondagem médias de 4mm para os testes e 2.4mm para os controles com ganho de inserção clínica de 3,5mm e 1mm respectivamente. A melhora encontrada em nossos valores não é tão pronunciada quanto a reportada por Pontiero et al. Talvez a maior diferença no modelo de estudo, que pode explicar esses resultados diferentes é o fato de que todos os pacientes eram vistos a cada 2 semanas para limpeza profissional, enquanto os pacientes no nosso estudo receberam profilaxia profissional apenas em intervalos de 3 meses. Como foi mostrado previamente, este regime de manutenção rigoroso pode afetar positivamente os resultados conseguidos por qualquer tipo de tratamento periodontal. Além disso, a maioria dos pacientes tratados no presente estudo estavam em manutenção periodontal por algum tempo, o que estressa a condição crônica dos envolvimentos de furca tratados. A diferença no regime de manutenção também pode ser responsável pelas diferenças nos resultados observados nestes estudos no completo fechamento das furcas. Apesar das melhoras registradas, não foi observado nenhuma furca completamente fechada. Os resultados de Pontoriero concordam com os reportados anteriormente por Becker et al (1988). O uso de regeneração tecidual guiada produz melhores resultados no tratamento de defeitos de furca classe II de molares inferiores. Em

37 enxerto ósseo, desmineralização radicular, proteínas de inserção, e retalhos posicionados coronalmente, devem ser explorados e melhor avaliados. Caffesse 1990 conclui dizendo que dentro dos limites do estudo, a RTG pode melhorar a resposta da terapia de defeitos de furca em molares mandibulares com classe II. Nilveus e Elgelberg (1980) encontraram defeitos classe III em cães fechados com nova inserção conjuntiva após condicionamento radicular com ác. Cítrico. A pesquisa também demonstrou a necessidade de um adequado fechamento da ferida na tratamento de defeitos mais extensos. Segundo Martin e colaboradores em 1987, mais estudos são necessários no que diz respeito a RTG pois Karring et al.,1984, demonstraram que o tecido de granulação derivado do osso, pode induzir reabsorção radicular e anquilose ao invés de nova inserção em cães. É somente a migração coronal das células do ligamento periodontal e a migração apical das células do epitélio dento gengival, que previnem as células do osso ou do conjuntivo, de afetarem a superfície radicular. Com a intenção de aumentar a quantidade de nova inserção foi usado durante muitos anos da década passada o condicionamento ácido da raiz envolvida na doença. Estudos experimentais em animais tem demonstrado um potencial terapêutico do condicionamento através do ácido cítrico no tratamento de defeitos de furca.

38 Porem Handelsman et al 1991, entre outros encontraram resultados conflitantes que tem sido reportados em estudos com humanos examinando ganho de inserção clínica após o condicionamento ácido, não encontrando diferenças significativas entre dentes tratados com e sem condicionamento. Ponteiro et al 1988, com objetivo de avaliar o potencial regenerativo do periodonto em molares inferiores com lesão de furca grau II, usando a técnica de Regeneração Tecidual Guiada, realizaram um trabalho cuja última meta do tratamento da doença periodontal destrutiva que é a regeneração da inserção perdida, e formação de um cemento, ligamento periodontal e osso alveolar novo, foi avaliada. Estudos em cachorros e macacos, como tentativas preliminares em humanos, demonstram que é possível favorecer a regeneração de inserção de tecido conjuntivo. Regeneração deste modo é realizada por uma técnica de preparação da ferida que inclui a colocação de uma membrana entre a gengiva e a raiz. Esta membrana serve como uma barreira que impede que os tecidos gengivais alcancem a raiz durante a cicatrização. Conseqüentemente, a membrana dá preferência as células que originam o ligamento periodontal, repovoando a superfície radicular (RTG). Pontoriero et al usou molares inferiores com lesão de furca grau II,utilizando a técnica de RTG. 21 pacientes com idade entre 22 e 65 anos.

39 Os pacientes deveriam apresentar inflamação gengival, perda de inserção e de osso alveolar, destruição de tecido periodontal avançada dentro da área interrradicular. Após exame inicial os pacientes receberam instruções de higiene oral e controle de placa, e foram realizadas RAP em todos. Depois de um período de 2 a 3 meses de cicatrização e supervisão com controle de placa os pacientes passaram por outro exame inicial, nos molares inferiores para avaliar presença de placa, índice gengival, sangramento a sondagem, profundidade de bolsa, medida da margem gengival e nível de inserção. Somente molares inferiores com valores iguais ou maiores de 3 mm no aspecto vestibular e lingual mostrando envolvimento grau II foram incluídos no estudo. Foram realizadas intra sulculares e levantados os retalhos mucoperiostais nas faces vestibulares e linguais do processo alveolar. As superfícies internas eram cuidadosamente curetadas para remover o epitélio dento-gengival e tecido de granulação. A raiz foi raspada com instrumentos manuais e pedras diamantadas. O tecido de granulação da região de furca era removido expondo a superfície alveolar. Uma membrana de teflon ( Gore Tex. W.L. O Gore e Assoc. Haste o Arizona, EUA) foi ajustada para cobrir a entrada da área de furca, as superfícies das raízes adjacentes e aproximadamente 5 mm da superfície longa apical do osso alveolar para a crista óssea. A membrana foi retida por suturas realizadas ao redor da coroa do molar. O retalho mucoperiostal foi

40 reposicionado sobre a membrana e foram feitas suturas interdentais. Esse técnica de colocação de membrana foi projetada para impedir que o epitélio oral e todo tecido conjuntivo gengival entre em contato com a raiz durante a cicatrização. As suturas foram removidas 10 dias após a cirurgia. E, os pacientes foram ensinados a realizar bochechos com solução de clorexidina 0,12%, 2 vezes ao dia por 2 minutos durante 4 semanas. Foi realizado um 2º procedimento cirúrgico depois do período de cicatrização de 1 a 2 meses. Foi feita uma incisão na vestibular ao longo da borda coronal da membrana. A membrana foi retirada, o retalho suturado e os pacientes fizeram bochechos por mais 4 semanas. As suturas foram removidas após 10 dias. Nos pacientes de controle foi realizado um procedimento idêntico em dentes testes sem a colocação da membrana de teflon. A manutenção: durante um período de 6 meses após a cicatrização dos procedimentos cirúrgicos os pacientes foram mantidos em um programa de controle de placa que incluía profilaxia profissional e instruções de higiene oral a cada 2 semanas. No reexame os pacientes foram examinados 3 e 6 meses depois da terapia cirúrgica. Foram os mesmos parâmetros estudos no exame inicial. Um período de 6 meses foi determinado como um período experimental, indicando que alterações dimensionais dos tecidos periodontais acontecem dentro dos primeiros 6 meses. As análises desses 6 meses de estudo, foram realizadas de 2 modos. Primeiro foram comparados os resultados do grupo teste com os resultados

41 do grupo controle no exame inicial, 3 e 6 meses. Os dados estavam separados em locais de furca vestibular e lingual nos vários parâmetros estudados. O segundo grupo de análise estava entre os dados do exame inicial e os dados de 3 a 6 meses para os grupos de teste e controle respectivamente. Como resultados eles encontraram as contagens do índice de placa durante um período de 6 meses de observação eram baixos e não havia nenhuma diferença importante com respeito a quantia de placa entre os grupo teste e o grupo de controle. O índice gengival mostrou uma melhoria pronunciada do grupo teste em relação ao grupo controle após 6 meses na região vestibular da furca. O número de locais que sangraram a sondagem foi reduzido significativamente após terapia cirúrgica. Assim, no reexame após 6 meses somente 2 locais (lingual) sangraram no grupo teste e 4 locais (2 vestibulares e 2 linguais),grupo controle sangraram a sondagem. Esta melhora foi mais pronunciada no grupo teste do que no grupo controle. A profundidade de sondagem após 6 meses de observação nos grupo teste reduziu em média 4,5 mm (vestibular) e 3,5 (lingual), enquanto o grupo de controle reduziu 2,8 mm (vestibular) e 2,1 (lingual). Os níveis de inserção melhoraram significativamente tanto nas furcas vestibulares como linguais nos dentes do grupo teste, mas no grupo de controle somente a furca vestibular obteve uma melhora considerável. Nos locais de furca vestibular dos dentes teste, a melhoria ápico coronal chegou

42 a 4,1 mm e nos locais de furca lingual chegou a 2,9 mm. As furcas vestibulares dos dentes controle chegaram a 1,5 mm e as linguais 0,6mm. Os níveis de inserção inter proximal melhoraram 2,3 mm na vestibular e 1,4 mm na lingual. A profundidade da furca também foi alterada com a terapia cirúrgica. A melhora para as furcas nos dentes controle era 2,0 mm vestibular e 2,2 mm lingual. Dos 21 dentes tratados com RTG, 14 estavam completamente fechados após 6 meses e dos 21 dentes controle somente 2 estavam completamente fechados. Concluindo a análise mostrou que molares inferiores com lesão de furca grau II, utilizando a técnica de RTG resultaram no desaparecimento do defeito anatômico. Assim, enquanto o tratamento com RTG resulta na resolução no problema de furca em mais de 90%, a terapia convencional alcançou a meta de tratamento em menos de 20% dos casos tratados. No estudo presente, a cicatrização da terapia cirúrgica foi avaliada clinicamente. Isso significa que não se sabe se o ganho de inserção aconteceu por reparo ou regeneração, mas que podemos ter alguma previsibilidade no tratamento. Embora os resultados do estudo indiquem que a técnica de RTG estabeleceu condições que são conducentes para regeneração completa da furca, deve-se ter cuidado com a interpretação dos dados. Pois, este estudo ficou restringido a lesão de furca grau II em molares inferiores. Outros tipos de defeitos, com a lesão de furca grau III em molares superiores e