INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRAS ZAHJARA JAMILLE MIRANDA CURY

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRAS ZAHJARA JAMILLE MIRANDA CURY LESÃO ENDO- PERIO: A IMPORTÂNCIA DO SEU DIAGNÓSTICO NA SUA CONDUTA TERAPÊUTICA Manaus 2013

2 ZAHJARA JAMILLE MIRANDA CURY LESÃO ENDO- PERIO: A IMPORTÂNCIA DO SEU DIAGNÓSTICO NA SUA CONDUTA TERAPÊUTICA Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Endodontia do ICS FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO MANAUS, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista Orientador: Prof. Ms. Pedro Luiz Martins Pinto Manaus 2014

3 Dedico este trabalho aos meus pais: Carlos Jorge Cury Mansilla e Lady Dania Miranda Cury e a minha irmã Leticia Vivianne Miranda Cury por todo amor, carinho, amparo, paciência e inspiração ao longo de minha vivência.

4 AGRADECIMENTO Primeiramente à Deus, por ter me oferecido saúde e pelas etapas que venho cumprido e pela força que me impulsiona a seguir para a realização de mais esta etapa da minha vida. Aos professores do curso de especialização em Endodontia do Instituto de Ciências da Saúde FUNORTE/SOEBRAS NÚCLEO MANAUS, coordenadora e professora Dra. Maria Esperança Mello Sayago e Dr. Eduardo Vila Beneyto pelo aprendizado, paciência e dedicação ao longo destes 18 meses de curso. À minha família, que sempre me apoiou e me acompanhou em todos os meus momentos vividos até agora. Aos meus grandes colegas de sala, que me acolheram durante todos estes anos, fazendo com que estes momentos jamais fossem esquecidos. Aos pacientes pela confiança e paciência.

5 Agradeço todas as dificuldades que enfrentei; senão fosse por elas, eu não teria saído do lugar. As facilidades nos impedem de caminhar. Mesmo as críticas nos auxiliam muito. Chico Xavier

6 RESUMO A estreita relação entre o tecido pulpar e as estruturas periodontais, evidenciada por sua origem embrionária comum no ectomesênquima e pelas vias de comunicação (forame apical, canais acessórios) na fase adulta, não estabelece uma relação de total dependência entre endodonto e periodonto. Devido a complexidade no seu diagnóstico as lesões endo-periodontais têm que merecer atenção especial do profissional da odontologia, visto que não existe um determinado sinal ou sintoma específico da correlação dos problemas. Este trabalho fará uma revisão de literatura, esclarecendo de forma sucinta alguns detalhes etiológicos, aspectos relacionados à microbiota presente nas infecções, e classificação quanto a sua origem, enfatizando a importância do diagnóstico o mais completo, individualizado, minucioso e precoce se possível, a fim de se discutir sequências e tipos de tratamento mais corretos para cada situação clinica, além do prognóstico esperado para os diferentes casos, buscando estabelecer diretrizes para o correto planejamento da terapia das lesões endoperiodontais. Palavras-chaves: Lesões endo-periodontais - Diagnóstico - Tratamento.

7 ABSTRACT The close relationship between the pulp tissue and periodontal structures, evidenced by their embryonic origin common in ectomesenchyma and the communication routes (apical foramen, accessory canals) in adulthood, does not establish a relationship between total dependence endodonto and periodontium. Because of the complexity in its diagnosis injuries endoperiodontais have to receive special attention from the dental professional, since there is a certain sign or symptom correlation of specific problems. This paper will review the literature, succinctly explaining some details etiological aspects related to microbiota present in infections, and classification as to their origin, emphasizing the importance of diagnosing the most comprehensive, individualized, thorough and early if possible, in order to discuss sequences and types of treatment more correct for each clinical situation, besides the expected prognosis for the different cases in order to establish guidelines for proper planning of therapy the lesions endoperiodontais. Key- words: Endo-periodontal lesions - Diagnosis - Treatment.

8 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 Anatomia dos canais radiculares...12 Figura 2 Teoria da hidrodinamica...13 Figura 3 Periodonto...15 Figura 4 Lesão endodôntica primária Figura 5 Lesão endodôntica primária com envolvimento periodontal secundário.18 Figura 6 Lesão periodontal primária...19 Figura 7 Mapeamento da fistula de lesão periodontal com cone de guta-percha 19 Figura 8 Lesão periodontal primária com envolvimento endodôntico secundário...20 Figura 9 Tratamento de lesão de furca...21 Figura 10 Lesão endo-perio...22 Figura 11 Tratamento ultilizando a rizectomia...30 Figura 4 Lesão endodôntica primária Lesão periodontal primária,...17

9 LISTA DE ABREVIATURAS BVS - Biblioteca Virtual da Saúde. LILACS - Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde. MEDLINE - Literatura Internacional em Ciências da Saúde.

10 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA ANATOMIA PULPAR E PERIODONTAL MICROBIOTA CLASSIFICAÇÃO DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PROTOCOLO DE TRATAMENTO CONSIDERAÇÕES CIRÚRGICAS PROPOSIÇÃO DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 41

11 1 INTRODUÇÃO As lesões endoperiodontais são caracterizadas pela associação da doença pulpar e periodontal em um mesmo elemento dentário, o que torna seu diagnóstico complexo, pois uma única lesão pode apresentar sinais de comprometimento endodôntico e periodontal. Isto sugere que uma doença pode ser resultado ou causa de outra, ou até mesmo originada de dois processos distintos e independentes, que se associam devido seu avanço. Existe uma estreita relação entre polpa e periodonto, pois atentam para um mesmo fim, apesar de desempenharem diferentes funções, ou seja, a preservação e manutenção do elemento dental na cavidade bucal. A comunicação entre essas duas estruturas é observada logo no início da odontogênese, diminuindo à medida que a raiz e suas estruturas se formam. (HARRINGTON; STEINER; AMMONS, 2002). O forame apical é a principal via de comunicação entre polpa e periodonto, havendo a participação de todo o sistema de canais radiculares, como os canais acessórios, laterais e secundários, bem como os túbulos dentinários através dos quais as bactérias e seus produtos contaminam o meio. Sabe-se que a principal causa das lesões tanto endodônticas quanto periodontais é a presença da placa bacteriana, formada por microorganismos aeróbios e anaeróbios, que podem originar um processo infeccioso. Exposições pulpares, periodontites e lesões de cárie são de significativa importância no desenvolvimento das lesões endo-periodontais. Caso as lesões não forem devidamente tratadas e os canais não forem corretamente desinfetados e selados poderão abrigar restos necróticos de bactérias, as quais são responsáveis pela progressão da lesão ou até mesmo por uma reinfecção endodôntica. Outra forma de inter-relação dá-se por perfurações iatrogênicas por instrumentos rotatórios ou por manipulação inadequada de instrumentos endodônticos (MATA; TOLEDO; SAMPAIO, 2003). Trincas e fraturas radiculares verticais podem servir de ponte para a contaminação pulpar. Caso esse periodonto tenha uma inflamação prévia, pode haver a necrose pulpar ou disseminação da inflamação (CARRANZA; NEWMAN; TAKEI; KLOKKEVOLD, 2007). Uma avaliação histológica realizada por Czarnecki e Schilder (1979) comparando a polpa de dentes doentes periodontais com a de dentes saudáveis, foi observado que independente da severidade da doença periodontal,

12 histologicamente, a polpa de todos os dentes encontrava-se normal. Com esse estudo, concluíram ainda que alterações pulpares ocorrem somente em dentes com cáries profundas e restaurações extensas, ou seja, essas evidências apontam que a doença periodontal isolada não afeta a polpa, porém a terapia periodontal ou a exposição de canais laterais, acessórios e principalmente o forame apical pela doença periodontal podem alterar a polpa (CZARNECKI E SCHILDER, 1979). Com esta revisão de literatura, pretende-se buscar informações sobre diagnóstico e tratamento das lesões endo-periodontais, que são de extrema importância na odontologia por sua gravidade e acometimento em muitos pacientes, abordando aspectos relacionados à microbiota presente nas infecções e classificação quanto a sua origem. 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 ANATOMIA PULPAR E PERIODONTAL

13 É necessário o conhecimento prévio da anatomia e das relações biológicas entre a polpa e o periodonto para compreender melhor as patologias endodônticas, periodontais e das lesões combinadas. A polpa é um tecido conjuntivo frouxo especializado, confinado entre paredes resistentes de dentina. Acompanha o contorno externo do dente e se estende para o interior dos canais radiculares. O esmalte e a dentina intactos protegem a polpa agindo como uma barreira física. A polpa dental sadia é um tecido conjuntivo indiferenciado, de origem mesenquimal, altamente vascularizado (por um entremeado de vasos sanguíneos e linfáticos), contendo células imunocompetentes, incluindo macrófagos e células "T". É rica em nervos mielinizados e amielinizados. A polpa fornece um fluido que se assemelha ao fluido intersticial chamado fluido dentinário. (DAHLEN & MÜLLER, 1992). Nesta imagem podemos observar a anatomia dos canais radiculares e seus respectivos nomes e localizações. Figura 1: Anatomia dos canais radiculares Fonte: A Teoria da Hidrodinâmica apresentada por Brännström na década de 1960 continua sendo a melhor explicação para a transmissão dolorosa dentinária. De acordo com a teoria hidrodinâmica, quando um estímulo é aplicado na dentina, ocorre o deslocamento de fluido dentro dos túbulos. O movimento do fluido dentinário, em direção à polpa ou em sentido contrário, promove uma deformação mecânica das fibras nervosas que se encontram no interior dos túbulos ou na

14 interface polpa/ dentina, que é transmitida como uma sensação dolorosa.. Uma vez que a hipersensibilidade dentinária está associada a áreas de dentina exposta na região cervical dos dentes, os túbulos dentinários envolvidos são estimulados por alterações de temperatura ou de pressão osmótica, ocorrendo um deslocamento do fluido intratubular. A movimentação no interior dos canalículos dentinários pode desencadear, nas fibras nervosas da polpa, uma estimulação, que é representada pela sensação de dor (BRÄNNSTRÖM, 1986). Imagem ilustrativa da Teoria da Hidrodinâmica: Figura 2: Teoria da Hidrodinamica Fonte: Addy (1994). O periodonto é uma estrutura dinâmica composta por tecidos que apoiam e envolvem o dente. Esses tecidos incluem: gengiva, ligamento periodontal, cemento e osso alveolar (GENCO; GOLDMAN; COHEN, 1997). Gengiva: tecido epitelial de tonalidade variando entre vermelho-claro a roxo na cavidade bucal que reveste o osso alveolar (suporte ósseo dos dentes), constituindo parte da mucosa bucal. É subdividida em gengiva marginal e gengiva inserida, dependendo da região. É formada por tecido fibroso coberto por mucosa. A gengiva propriamente dita, gengiva fixa, está firmemente presa aos processos alveolares da maxila e mandíbula e aos colos dos dentes. Ela é rosa-pálida, pontilhada e queratinizada. A mucosa alveolar (gengiva livre) é normalmente de

15 coloração vermelho-brilhante e não queratinizada (GENCO; GOLDMAN; COHEN, 1997). Ligamento periodontal: constitui-se de tecido conjuntivo frouxo com complexos de fibras colágenas que são responsáveis pela fixação do cemento radicular ao osso alveolar, revestindo a raiz do dente, rico em vasos sanguíneos, linfáticos, fibras, substância fundamental amorfa e nervos. Apresenta as funções: sensitiva, nutritiva, homeostática e de suporte (LINDHE, 2005). Osso alveolar: é uma camada delgada que circunda a raiz dos dentes, mantendo-os seguros contra bactérias da gengivite devido a inserção das fibras colágenas do ligamento periodontal. Possui as funções de alojar as raízes dos dentes e mantê-las no arco; absorver e distribuir as pressões oclusais geradas durante os contactos dentários e ancorar os dentes aos alvéolos através da inserção das fibras de Sharpey. Divide-se em: osso fasciculado (lâmina dura), osso esponjoso e osso compacto (BERGENHOLTZ; HASSELGREN, 2010). Cemento: é um tecido mineralizado especializado que recobre a superfície da raiz. Não contém vasos sanguíneos nem linfáticos, não possui inervação e não entra em reabsorção fisiológica, mas é caracterizado por uma contínua deposição ao longo da vida. Como outros tecidos mineralizados consiste de fibras colágenas embebidas em matriz orgânica. Ele insere as fibras do ligamento periodontal da raíz e contribui para o processo de reparação após o dano da superfície radicular. É subdividido em: cemento primário ou acelular que se forma em conjunção à formação da raíz e da erupção dental e cemento secundário ou celular que se forma após a erupção da raiz e em resposta às demandas funcionais, entretanto áreas com cemento acelular ou celular podem se alternar na superfície da raiz (BERGENHOLTZ; HASSELGREN, 2010). Nesta imagem podemos visualizar os tecidos que envolvem e sustentam o dente na cavidade bucal.

16 Figura 3: Periodonto. Fonte: MICROBIOTA Tanto a lesão periodontal quanto a pulpar tem como causa principal a presença de placa bacteriana que originará um processo infeccioso. Sabe-se que na cavidade oral há mais de 600 espécies de microorganismos, sendo os anaeróbicos diretamente relacionados tanto com a lesão apical, quanto a periodontal. Trope; Rosenberg e Tronstad (1988), constataram que no canal radicular há predominância de microrganismos anaeróbios como algumas espécies do gênero Porphyromonas e Prevatella, e também espiroquetas, que são encontradas com frequência em bolsas periodontais. As bactérias específicas são consideradas como as responsáveis pelo início e progressão das doenças periodontais. A microbiota endodôntica é considerada menos complexa do que a periodontal, porém apresenta maior número de espécies na bolsa periodontal do que no canal radicular (GULDENER; LANGELAND, 1991). A maioria das infecções endodônticas é mista e polimicrobiana, com predomínio de microorganismos anaeróbios estritos. Até o momento não foi possível

17 definir o papel de um microorganismo específico na patogênese das alterações pulpo-perirradiculares (SUNDQVIST, 1992). Avaliando a microbiota de uma lesão endo-periodontal, observa-se que no canal radicular há um número de espécies variadas de bactérias com maior patogenicidade quando comparado a uma lesão puramente endodôntica (TORABINEJAD, TROPE, 1997). Em doenças periodontais as seguintes espécies bacterianas podem ser encontradas Porphyromonas gingivalis, Tanerella forsythia, Treponema denticola, Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Aa) e Prevotella intermedia, entre outras. Pressões seletivas ocorrem no interior do sistema de canais radiculares e favorecendo o crescimento de algumas espécies e inibindo o de outras. Os principais determinantes ecológicos da microbiota endodôntica incluem: teor de oxigênio, disponibilidade de nutrientes e interações bacterianas (MENG, 1999). De acordo com Siqueira e Lopes (2007), as bactérias que fazem parte do complexo vermelho são da espécie P. gengivalis, Treponema denticola e Tannerella forshytia, estando relacionadas apenas a formas severas e isoladas de periodontites, não sendo encontrados no sistema de canais radiculares. A semelhança entre a microbiota endodôntica e periodontal indica a forte probabilidade da ocorrência de infecção cruzada entre o canal radicular e a bolsa periodontal (CARRANZA ET AL., 2007). 2.3 CLASSIFICAÇÃO As lesões endo-periodontais recebem várias classificações, dentre as quais estão a de Simon, Glick e Frank (1972) que são: Lesões endodônticas primárias, lesões endodônticas primárias com envolvimento periodontal secundário, lesões periodontais primárias, lesões periodontais primárias com envolvimento pulpar secundário e lesões combinadas verdadeiras. Podendo ser caracterizadas da seguinte forma: As lesões endodônticas primárias - ocorrem como um resultado de uma polpa não-vital, e consequentemente os testes pulpares confirmam o diagnóstico.

18 Uma fístula pode estar presente ou o dente pode drenar através do sulco. Apresentam apenas alterações dentro da câmara pulpar, sem afetar o periodonto, portanto, apenas com o desbridamento da câmara pulpar e do canal radicular é suficiente para resultar no reparo da lesão. Mas caso haja uma exacerbação aguda de uma lesão apical crônica com necrose pulpar, pode drenar sentido coronal através do ligamento periodontal no sulco gengival, dando a impressão de ser um abcesso periodontal, porém é uma fistula de origem pulpar que se abre com a área de ligamento periodontal. Radiograficamente tais lesões podem apresentar diferentes níveis de perda óssea, dependendo do caminho da fístula ( e x. c ri s t a s ósseas com altura normal na mesial e na distal, mas com reabsorção óssea na área de furca). Apenas o tratamento endodôntico convencional é suficiente para a resolução dessas lesões (SIMON; GLICK; FRANK, 1972).

19 Figura 4: Lesão endodôntica primária Fonte: Simon (1972) Nas lesões endodônticas primárias com envolvimento periodontal secundário - ocorre a contaminação dos canais radiculares devido ao processo de cárie, lesões traumáticas e microinfiltração coronal. Se não tratada, a inflamação pulpar ou necrose leva a uma resposta inflamatória no ligamento periodontal, atingindo o forame apical e canais acessórios podendo evoluir e drenar para a região da cavidade bucal através do ligamento periodontal e do osso alveolar adjacente. Clinicamente apresenta-se em forma de bolsas periodontais profundas e localizadas, que se estendem na maioria dos casos até o ápice do dente, resultando em edema localizado ou difuso. Apenas a terapia endodôntica não é suficiente para uma completa resolução do quadro. Esta irá resolver somente as lesões apicais e uma parte da lesão lateral, mas a terapia periodontal incluindo raspagem, instruções de higiene oral e acompanhamento a cada três meses são necessários para um ótimo tratamento (KURIHARA ET AL., 1995).

20 Figura 5: Lesão endodôntica primária com envolvimento periodontal secundário Fonte: Simon (1972) Figura 5: Lesão endodôntica primária com envolvimento periodontal secundário Fonte: Sayago et al.,j Endod, (1999) Lesões periodontais primárias- a doença periodontal que evolui sem ser tratada, através do ligamento dental e subsequentemente envolve a região apical, ainda que o dente permaneça vital, consistem em alterações apenas no periodonto causadas por patógenos periodontais sem envolvimento do canal radicular, sendo o tratamento periodontal o mais adequado para os casos. Clinicamente, observa-se presença de bolsa periodontal com diversas profundidades, frequentemente, com existência de placa bacteriana e cálculo dental. Nestes casos, o teste de sensibilidade pulpar encontra-se dentro da normalidade. É importante que se descarte uma oclusão traumática, já que estes dentes podem ser envolvidos

21 primária ou secundariamente como um resultado deste tipo de trauma (SIMON; GLICK; FRANK,1972). Figura 6: Lesão periodontal primária Fonte: Simon (1972). Figura x: Figura 7: Mapeamento da fistula de lesão periodontal com cone de guta-percha. Fonte: arquivo pessoal. As lesões periodontais primárias com envolvimento endodôntico secundário este tipo de lesão existe quando um colapso periodontal tenha levado a um envolvimento pulpar através de um canal lateral ou se o colapso periodontal for suficientemente grande, através do forame apical e tenha levado à uma desvitalização pulpar. São caracterizadas pela presença de bolsa

22 periodontal, que com seu avanço, invade a polpa dental através dos túbulos dentinários, canais laterais, acessórios ou pelo forame apical, podendo resultar em necrose pulpar. Figura 8: Lesão periodontal primária com envolvimento endodôntico secundário. Fonte: Thomaz et al Dentes unirradiculares possuem um prognóstico menos favorável que os multirradiculares, pois estes podem ter uma raiz seccionada como alternativa de tratamento. Ambas as terapias, periodontal e endodôntica, são necessárias para resolver esta situação (SIMON; GLICK; FRANK, 1972). Nas lesões combinadas verdadeiras, como descrita por Harrington (1979), envolvem três fatores. Este dente deverá apresentar uma polpa sem vitalidade; deve existir uma destruição periodontal que se originou do sulco gengival, e a presença de uma bolsa periodontal que se estenda para o canal lateral ou para a região do forame apical. Procedimentos de tratamento endodôntico precedido de terapia periodontal, podem levar a um bom prognóstico, mas há casos em que procedimentos cirúrgicos são necessários com o intuito de reduzir a profundidade da bolsa periodontal. Os tecidos periodontais podem não responder bem a esse tratamento dependendo da gravidade da doença periodontal. Em muitos casos tem-

23 se aplicado a regeneração tecidual guiada (RTG) nas cirurgias periapicais de lesões combinadas, principalmente em molares com lesão de furca, resultando em melhora da sondagem clínica. (CZARNECKI; SHILDER, 1979; MILANO; MELSEN, 1997). Figura 9: Tratamento de lesão de furca. Fonte: arquivo pessoal Figura 10: Tratamento de lesão endo-perio. Fonte: arquivo pessoal. Dentre outras classificações, encontram-se as de Guldener e Langeland (1991) que classificam apenas conforme a origem da lesão: Primariamente

24 endodônticas; primariamente periodontais e lesões endodônticas e periodontais combinadas. Ainda há a classificação de Torabinejab e Trope (1998) que se baseiam na origem do defeito periodontal existente: lesão de origem endodôntica; lesão de origem periodontal e lesão de origem endodôntica-periodontal (lesões associadas verdadeiras). (TORABINEJAB; TROPE, 1998 APUD HARRINGTON; STEINER; AMMONS, 2002). Recentemente Von Arx e Cochran (2001) propuseram uma classificação baseada no tratamento clinico com emprego de membrana: - Classe I: lesão com defeito ósseo no ápice, que pode invadir a córtex vestibular e/ou lingual. Entretanto, lesão periapical não pode ser medida através do sulco gengival do dente afetado (a bolsa periodontal não atinge o ápice). - Classe II: lesão apical com envolvimento marginal concomitante, também referido como lesão endodônticoperiodontal combinada. Grande profundidade de bolsa periodontal ao redor do dente afetado. O tratamento contempla o uso de membrana para regeneração tecidual guiada. - Classe III: lesão lateral ou de furca, originada de canais acessórios ou de perfuração iatrogênica. A lesão marginal pode ou não ocorrer. Pode-se usar membrana tecidual guiada para regeneração. 2.4 DIAGNÓSTICO A determinação do diagnóstico das lesões endo-periodontais é de fundamental importância para a determinação do tratamento e do prognóstico de cada caso. Segundo Schmitz deve-se considerar alguns fatores como: a história clínica obtida do paciente, dos achados do exame clínico e do uso de recursos suplementares de exames complementares (SCHMITZ et al., 2008). História clínica: Dentre os parâmetros para a elaboração do diagnóstico, a história clínica do paciente traz importantes informações. De acordo com estudos de Goldman e Schildert (1988) casos de cárie, traumas, restaurações defeituosas e abrasões severas, que podem evoluir para uma necrose pulpar, indicam a origem endodôntica da lesão. Nos casos de ausência desses fatores, e presença de cálculo, placa, inflamação gengival e periodontites, indicam a probabilidade da lesão ser de origem periodontal (DEJEAN et al., 2008). Sintomatologia dolorosa: É de extrema valia ser analisada minunciosamente quanto ao seu tipo, duração, início, evolução e intensidade. Isto pelo fato de que a dor severa não é geralmente associada com doença crônica periodontal, mas evidentemente podendo estar relacionada a reagudização. A presença de dor severa associada a uma lesão periodontal provavelmente é resultado de um abscesso dento-alveolar agudo ou degeneração pulpar (MILANO; MELSEN, 1997). Teste de sensibilidade pulpar: Tal et al. (1984), afirmaram que caso haja resposta positiva ao teste, pode-se indicar que a lesão é primariamente periodontal sem envolvimento endodôntico, pois em uma lesão combinada verdadeira, a polpa

25 não promove resposta. Porém ressalta-se que pode haver casos em que haja uma resposta falsa positiva. Presença de fístula: Quando a lesão é de origem endodôntica, a drenagem ocorre pela mucosa, gengiva ou sulco gengival, enquanto que se for de origem periodontal, a drenagem é via bolsa periodontal. (GOLD, MOSKOW, 1987). Portanto, deve-se rastrear o trajeto da fístula para então determinar a origem da lesão. Exame radiográfico: Através deste exame avalia-se perda óssea, localização, presença e profundidade das restaurações, e tratamentos endodônticos. Presença de rarefação óssea em região de furca e com cristas ósseas proximais preservadas, indicam que a lesão é de origem endodôntica e não periodontal. Assim como perdas ósseas marginais com rarefação apical em dentes que sofreram ou não tratamentos endodônticos. Caso haja perda óssea marginal mais profunda e angular em dentes isolados com contorno apical normal do espaço do ligamento periodontal e não apresentar fatores de agressão à polpa, pode-se ter a doença periodontal sobre a polpa (HARRINGTON; STEINER; AMMONS, 2002). Transiluminação: É um auxiliar muito útil no diagnóstico de fraturas e como fator diferencial etiológico das lesões. É a iluminação indireta da raiz usando luz de fibra óptica em várias posições, onde a linha de fratura pode se apresentar claramente principalmente aplicando previamente uma solução de azul de metileno ou tintura de iodo (BERGENHOLTZ; HASSELGREN, 2010). Microscópio cirúrgico: Atualmente utilizado em vários procedimentos odontológicos, principalmente na Endodontia e também no diagnóstico de fratura radicular vertical, devido o seu poder de ampliação da área examinada e iluminação com a sua luz direta (BERGENHOLTZ; HASSELGREN, 2010). Mobilidade dentária: Auxilia no diagnóstico diferencial, pois em destruição periapical associada ao colapso do periodonto prejudica no aparato de inserção, sugestionando a doença periodontal, porém em casos de abcesso dento-alveolar agudo em fase evoluída há pouca mobilidade. Portanto, o grau de mobilidade dental determinará a origem da lesão (SHENOY; SHENOY, 2010). Sondagem clínica: Segundo Gold e Moskow (1987) e Rossman (1990) na lesão endo-periodontal verdadeira, a profundidade clinica de sondagem ao redor do dente é irregular, principalmente por vestibular, pois ocorre uma queda abrupta da sonda ao longo do eixo dental. Percussão: acusa inflamação no ligamento periodontal devido seu espessamento ou alargamento, mas não e um indicador direto de doença pulpar. (CARRANZA; NEWMAN; TAKEI; KLOKKEVOLD, 2007). Supuração: é valido tanto para patologias pulpares como para as periodontais. Por isso não fecha diagnostico como informação isolada quando de sua inspeção clinica somente (CARRANZA; NEWMAN; TAKEI; KLOKKEVOLD, 2007). Bolsa periodontal: sua analise deve ser vinculada aos testes de vitalidade pulpar, porque também podem muitas vezes estar associadas aos envolvimentos pulpares e não somente a problemas periodontais. (CARRANZA; NEWMAN; TAKEI; KLOKKEVOLD, 2007).

26 A fim de se evitar um diagnóstico incorreto e posteriormente, procedimentos inadequados; se não for possível estabelecer o diagnóstico, nenhum tratamento deve ser iniciado até que uma avaliação mais aprofundada tenha sido realizada. 2.5 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL O fator determinante é a origem da lesão. Para Torabinejad e Trope (1997), o diagnóstico diferencial das lesões endodônticas e periodontais quando simultaneamente existentes em um mesmo dente ou da lesão endo-perio verdadeira deve ser feito nas seguintes situações: - Fratura vertical do dente; - Lesões agudas periapicais ou periodontais; - Extensão da fissura no esmalte de molares; - Fissuras de desenvolvimento, sobretudo nos incisivos superiores; - Defeito periodontal seguinte ao trauma acidental; - Lesões crônicas, como lesões periodontais típicas, com perda óssea acentuada e sondagem profunda da bolsa; - Lesões periodontais e periapicais ou laterais de origem endodôntica, que não se comunicam, dando origem a verdadeira lesão endo-perio. 2.6 PROTOCOLO DE TRATAMENTO Após a elaboração do diagnóstico, recomenda-se, segundo Abott (1998), adotar um protocolo de atendimento:

27 - Caso a doença seja exclusivamente endodôntica, faz-se o tratamento dos canais radiculares adotando substâncias químicas antimicrobianas para o medicamento intracanal, tendo o hidróxido de cálcio como exemplo por suas atividades mineralizadora e antimicrobiana; - Quando a doença envolver apenas periodonto, realiza - se a terapia periodontal que consiste na raspagem, alisamento e polimento corono - radicular, a fim de controlar a infecção periodontal. Pode-se associar ao tratamento periodontal a clorexidina 0,12% como agente antimicrobiano, orientando também o paciente no controle mecânico da placa bacteriana; - Caso as duas doenças sejam combinadas verdadeiras, estudos de Harrington, Steiner e Ammons (2002) recomendam primeiramente o tratamento da lesão endodôntica, precedida da terapia periodontal não cirúrgica, que consiste na abertura e preparo do canal radicular, colocação de medicação intracanal como o hidróxido de cálcio, realizando trocas periodicamente, e avaliando as condições periodontais através de novas sondagens. Essa seqüência de tratamento proporciona tempo suficiente para a cicatrização inicial do tecido periapical e melhor avaliação das condições periodontais. Adriens, Boever e Loesche (1987), afirmam que raízes de dentes periodontalmente envolvidos, tendem a funcionar como um reservatório de bactérias periodontopatogênicas, podendo recolonizar a superfície radicular tratada, pois, essas bactérias localizam-se dentro dos túbulos dentinários na dentina radicular. Com a raspagem e o alisamento pode ocorrer uma diminuição do espaço que as bactérias teriam de penetrar para atingir a polpa. Segundo os autores citados, esses mesmos procedimentos poderiam determinar a ruptura de vasos e a destruição do feixe vasculo-nervoso nos canais laterais, provocando a redução do aporte sanguíneo e conseqüente alterações pulpares. Se não houver melhora das condições periodontais, opta-se por raspagem radicular cirúrgica periodontal. Segundo Vanchit, Warner e Binchard (2004) dentre algumas formas cirúrgicas pode-se optar pela regeneração tecidual guiada em que uma membrana previne a migração de células epiteliais para dentro do defeito durante a cicatrização, permitindo a seleção de células. Entre estes materiais estão os derivados de matriz de esmalte e de hidroxiapatita de osso bovino, com resposta favorável em tecidos duros e moles do

28 periodonto. Pode-se também lançar mão de enxertos autógenos, alógenos ou aloplástico (TAL et al., 1984). Para que o tratamento das lesões periodontais-endodônticas possa atingir os objetivos maiores da odontologia, que é a manutenção do maior número de dentes na cavidade bucal, é necessário que periodontistas e endodontistas estejam conscientes das dificuldades clínicas e éticas de sua implementação e estejam dispostos a enfrentá-las (TOLEDO; ROSETTI, 2005). 2.7 CONSIDERAÇÕES CIRÚRGICAS A avaliação periodontal desempenha um papel importante em endodontia cirúrgica. Habitualmente, o tipo do retalho estará ditado pela saúde da aderência epitelial e da gengiva. Retalho de incisão horizontal é realizado na gengiva inserida. Se existir pouca ou nenhuma gengiva inserida faz-se um retalho total, recolocando-o apicalmente para criar a nova gengiva inserida. Outra consideração com este tipo de retalho é o osso subjacente. Os bordos do retalho devem ser suturados sobre o osso sadio para promover a reparação, evitando assim a formação de uma retração gengival pós-cirúrgica ou defeitos dos tecidos moles. Segundo Bergenholtz e Hasselgren (2010) os dentes que eram considerados perdidos podiam ser conservados por alterações de sua forma tanto na hemissecção como na amputação radicular, sempre que seja possível, o tratamento endodôntico deverá ser completado antes da cirurgia. As hemissecções e amputações radiculares estão indicadas quando uma ou duas raízes não podem ser tratadas por: - Razões endodônticas (instrumentos fraturados, perfurações radiculares, reabsorção ou canais obstruídos); - Razões periodontais (lesão da bifurcação ou séria lesão de uma raiz); - Razões de restauração (destruição por cáries ou perfurações durante o preparo para núcleos);

29 - Combinações das precedentes. Hemissecção - pode ser conveniente conservar uma metade do dente; por exemplo converter um molar em terceiro pré-molar. Este procedimento pode estar indicado quando encontra - se uma raiz fraturada, quando os canais estão bloqueados ou perfurados ou quando um segmento do dente não é restaurável por cáries da bifurcação. Nesta situação, pode-se realizar a terapêutica endodôntica por limpeza e obturação da raiz que se conservará. Após isso, poderá ser feita a secção e restauração do dente. O seccionamento pode ser realizado com uma broca diamantada fina e comprida ou com broca de fissura de pescoço longo. 0 corte inicial deve estar dirigido um pouco acima da raiz que se vai trabalhar. (A tomada de uma radiografia nesta fase poderá ser útil para assegurar uma angulação apropriada do corte). Este procedimento deixa estrutura dentária suficiente para que o clínico complete a preparação coronária. Pode ser necessário um retalho para a hemissecção ou não, segundo a situação. Por exemplo, uma lesão periodontal da bifurcação pode permitir um acesso suficiente para o seccionamento e remoção radicular sem que seja necessário retalho. Depois da hemissecção, será feita uma radiografia para assegurar-se de que não existem bordos cortantes. Habitualmente, a raiz restante será restaurada com uma preparação para núcleo e coroa que se assemelhará a um pré-molar. Também pode suceder que ambas as raízes podem ser conservadas e se seccione o dente para abrir a zona da bifurcação por razões periodontais. Restauram-se ambas as raízes para formar os pré-molares. Amputação radicular - A fase endodôntica do tratamento consiste na limpeza e remodelação das raízes que se conservam mediante limas e brocas de Gates- Glidden. Após obturar o canal com gutapercha, com uma broca esférica de haste longa em baixa velocidade, para cortar aproximadamente 2 à 3 mm dentro das raízes que se amputaram. Em alguns casos, a extensão da perda óssea e a lesão periodontal são tais que não se faz necessário um retalho; em outros casos, pode ser necessário um pequeno retalho triangular. Em molares superiores, pode ser necessário amputar uma ou mais raízes. O procedimento é semelhante à hemissecção exceto que o remodelamento da coroa remanescente é mais complexo. A raiz não pode ser simplesmente recortada; a

30 porção coronária sustentada pela raiz deve ser remodelada para que tolere novas exigências oclusais e para assegurar uma ótima higiene bucal. Pode-se remodelar primeiro a coroa e depois eliminar a raiz subjacente; ou podem cortar de uma vez a coroa e a raiz. Novamente o seccionamento radicular pode ser efetuado com broca diamantada longa ou com de fissura de haste longa. Depois de amputada a raiz, a coroa e as raízes remanescentes devem ser examinadas para confirmar a total eliminação radicular e assegurar-se uma zona de bifur caç ão sem bor das agu das. É necessário um conhecimento da anatomia radicular para assegurar-se da total eliminação radicular e evitar a criação de irregularidades na coroa ou bifurcação. As raízes fusionadas podem ser excluídas por hemissecção ou amputação radicular. Em ambas as situações, a porção dentária remanescente deve ser restaurada de modo que se torne funcional. Ambos os procedimentos são de excelentes resultados, desde que quando corretamente indicados. Se houver abuso em seu uso, estas técnicas podem conduzir a um insucesso previsível tanto do ponto de vista periodontal como restaurador. Nesta imagem podemos visualizar o tratamento do elemento 26 com rizectomia da raiz mesio-vestibular e reconstrução protética respeitando com nova anatomia cervical.

31 Figur a 11: Trata ment o utiliz ando a rizect omia. Fonte: arquivo pessoal. 3 PROPOSIÇÃO Com esta revisão de literatura, pretende-se buscar informações sobre diagnóstico e possíveis formas de tratamento das lesões endo-periodontais, que são de extrema importância na odontologia por sua gravidade e acometimento em muitos pacientes, além do prognóstico esperado para os diferentes casos, buscando estabelecer diretrizes para o correto planejamento da terapia das lesões endoperiodontais.

32 4 DISCUSSÃO Sabe-se que tanto a polpa quanto o periodonto estão intimamente ligados entre si, através do forame apical, canais acessórios e dos túbulos dentinários radiculares, podendo um interferir na integridade do outro, quando se instala uma patologia. Por isso ressalta-se a importância de se realizar um diagnóstico adequado, avaliando fatores como microbiota, sintomatologia e história clínica para a determinação do correto tratamento e prognóstico. Cabe-nos discutir os métodos de diagnóstico e a somatória de suas informações, que em conjunto minimizam a

33 possibilidade de diagnosticarmos de forma equivocada a origem de uma determinada lesão, levando-se em conta vantagens, limitações e interações dos métodos. Quanto ao tratamento de lesões endo-periodontais, este deve ser direcionado para remoção dos fatores etiológicos responsáveis pela destruição tecidual. Dependendo da etiologia, a lesão pode responder tanto a terapia endodôntica quanto a periodontal, pois segundo Dejan et al.,2008, pode-se ocorrer casos isolados da doença, ou que uma é resultado ou causa de outra, associandose através do seu avanço, fato também verificado por Carranza et al., 2007 e Fachin,2001. Harrington, Steiner e Ammons (2002), afirmam que o tratamento endodôntico deve ocorrer antes da terapia periodontal, pois proporciona tempo para a cicatrização inicial periapical, possibilitando uma melhor avaliação das condições periodontais, em casos de lesões combinadas verdadeiras. Mais importante que saber realizar os testes de vitalidade pulpar é saber reconhecer suas limitações e as características e interações clínicas do dente envolvido como um todo. Os testes de vitalidade pulpar mais tradicionais, como os testes elétricos e térmicos não exprimem o verdadeiro estado da polpa. Segundo Whiman (1988), em seu artigo de revisão sobre as lesões endo-perio: Hirsch, Clarke e Srikandi (1989) explicaram melhor sobre tais suprimentos. Segundo eles isto se deve ao fato de que as respostas positivas não denotam necessariamente a ativação de receptores pulpares do dente em questão. Pois podemos ter a ativação desses em áreas adjacentes. Por outro lado o suprimento sanguíneo pode ser muito variável dentro do tecido pulpar alterado. Acometido por inflamação ou infecção é amplo o espectro de faixas de tecido pulpar que histologicamente vão da normalidade passando por estados característicos de pulpites reversíveis e irreversíveis, chegando a estados de necrose e presença de micro-abcessos. Sem contar o fato de que a evolução do envolvimento pulpar pode se dar de uma tal maneira até ao fato de necrosar um só canal, deixando o(s) outro(s) vital(is). Os testes elétricos também apresentam certa imprecisão. Em primeiro lugar é que não são dominados e usados pela maioria dos profissionais. E em segundo lugar é que sofrem muitas interferências e modificações de seus impulsos elétricos pela espessura de dentina, presença de restaurações, coroas ou ainda após o dente

34 ter sofrido sub - luxação traumática. Porém, para Christie e Holthuis (1990), os testes de vitalidade pulpar devem ser os primeiros testes a serem realizados, pois quando bem aplicados ao esmalte do dente com o circuito elétrico fechado através do paciente, indicam numa faixa clinicamente normal a vitalidade pulpar ou não. O mais importante é atentar para o tipo de restauração presente, sendo que as metálicas não extensas, não podem ser ditas como interferências ao uso dos métodos convencionais se comparadas as restaurações acrílicas e as coroas totais, ambas não conduzem impulsos elétricos e térmicos. Sobre os testes utilizando calor, Christie e Holthuis (1990), dizem que estes testes são de extremo valor para isolar um dente acometido por pulpite irreversível devido ao aumento da vasodilatação por expansão pré-existente dos capilares dentro da cavidade pulpar pelo processo inflamatório. Frente a toda problemática discutida em torno dos tradicionais testes de vitalidade pulpar é que se faz necessário não só uma análise como uma minuciosa interpretação radiográfica das lesões endo-perio. É de fundamental importância a tomada de duas radiografias periapicais, com angulação horizontal diferente para observação de anormalidades das estruturas endodônticas e/ou periodontais, incluindo-se todo o osso alveolar. Do ponto de vista da rarefação óssea e da conformação da radiolucidez sozinha, a radiografia pode não contribuir muito no diagnóstico diferencial dos envolvimentos endo-perio, porque a lesão geralmente nem sempre se restringe ao ápice ou a lateral das raízes. É comum a sobreposição de imagens radiográficas de lesões independentes combinadas ou mesmo de uma só lesão que assume dimensionalmente uma delimitação variável. Nestes casos a avaliação radiográfica, centrada basicamente na sua localização, requer outros métodos de diagnóstico a fim de complementar a diferenciação etiológica da lesão baseando-se na história e nos sinais e sintomas tais como: dor, vitalidade pulpar, supuração e formação de bolsa periodontal. Quanto a forma da lesão é importante buscar pequenos detalhes de visualização. Para Mandel, Matchou.e Torabinejad (1988), a forma de U ou de V é um importante diferencial. Lesões periodontais deixam uma deformidade óssea triangular ou em V e os defeitos infra-ósseos verticais, angulares, podem ser confundidos com as lesões de origem endodônticas. Por isto a sondagem periodontal de forma minuciosa dos defeitos ósseos e das bolsas periodontais torna-

35 se um método de diagnóstico imprescindível. Por outro lado as lesões de origem endodôntica ao evoluírem do ápice em direção coronal ou lateralmente as raízes, assumem o formato de letra U ou tubular. Vale lembrar que envolvimento endodôntico também pode formar bolsas periodontais profundas e estreitas com perda de continuidade da crista óssea e defeitos em uma só parede. A velocidade de aparecimento ou evolução da rarefação óssea é de extrema importância para se diagnosticar, controlar ou monitorar um paciente com envolvimento endo-perio, visto que o rápido aparecimento ou evolução indica origem endodôntica do problema pela natureza aguda. Enquanto que a cronicidade e evolução lenta está ligada mais precisamente a doença periodontal. Um cuidado ao se realizar a análise radiográfica é atentar para o diagnóstico de possível trauma oclusal. São comuns zonas radiolúcidas ao redor dos ápices de raízes palatinas de molares superiores vitais e sem problemas no periodonto de proteção, devido a cargas oclusais traumáticas. Toda esta abordagem clinico-radiográfica deve ser fundada sempre na história dental que vai orientar o profissional no início do diagnóstico diferencial. A dor passada ou presente, suas características e histórias de tratamentos endodônticos ou periodontais recentes ou antigos são os principais dados a serem obtidos através do paciente. Existem também outros métodos de diagnosticar uma lesão endo-perio, como: análise de supuração, inspeção de bolsa periodontal, testes de percussão e análise de mobilidade. Porém são métodos que se aplicados sozinhos não fecham um diagnóstico diferencial, apenas acrescentam informações a um conjunto dessas obtidas através dos outros métodos. A supuração não é conclusiva porque pode ocorrer tanto no envolvimento endodôntico como no periodontal. Ainda mais que nas duas situações pode-se dar pelo sulco gengival. Já no caso da ocorrência de fístula, o que pode ser feito é o rastreamento da origem do problema através de radiografia, com cone de guta percha colocado no interior do trajeto fistuloso. No caso de supuração pelo sulco gengival pelo envolvimento pulpar, esta se dá pela difusão de grande quantidade de exsudato e faz parte natural da história de doença pulpar relatada por muitos pacientes segundo Hirsch, Clarke e Srikandi (1989). Atenção deve ser dada ao envolvimento pulpar relacionado a supuração devido aos abcessos agudos ou crônicos.

36 Já a supuração periodontal pode estar associada a abcessos periodontais agudos, a uma doença periodontal crônica (geralmente uma bolsa periodontal profunda) ou a uma exacerbação de uma desordem crônica. Também não é conclusivo o teste de sensibilidade a percussão vertical, que é um sinal de inflamação dentro do ligamento periodontal, mas que não chega a ser obrigatoriamente um indicador direto de doença pulpar. Outros problemas podem estar associados como impacção alimentar e trauma oclusal. Muito ligado a supuração temos a análise sobre a formação de bolsa periodontal. Os profissionais sentem dificuldades para diagnosticar bolsas periodontais oriundas de causa endodôntica porque sempre associam com problemas periodontais e somente depois de várias tentativas frustradas é que resolvem realizar testes de vitalidade pulpar. Mandel, Matchou e Torabinejad (1988) definem que as bolsas profundas e estreitas de origem endodônticas, mostram radiograficamente radiolucidez definida cinza e também apresentam defeitos de uma só parede. Sobre a sondagem periodontal fica a certeza de que tal exame deve ser bastante cuidadoso, com o uso de sonda milimetrada fina e que permita uma minuciosa inspeção do contorno dental por inteiro, principalmente para a avaliação de bolsas estreitas é o que corroboram Paiva e Lascala (1988). Outra conduta a ser tomada é de que a sondagem manual que é de rotina no consultório deve sempre ser complementada pela interpretação radiográfica, de tomadas sob várias angulações se possível. A avaliação da mobilidade deve ser bastante cuidadosa também, porque é sabido que lesões endo-perio verdadeiras apresentam mobilidade sem que haja uma condição meramente periodontal que a justifique, sendo que exame radiográfico pode não evidenciar reabsorções ósseas acentuadas, compatíveis com a mobilidade presente. A imagem radiográfica mostra-se geralmente difusa, dificultando a diferenciação entre as reabsorções de caráter periodontal e endodônticos, principalmente nos casos em que a área periapical é envolvida. Sinais evidenciadores de vitalidade pulpar são importantes nesses casos porque se não estivesse presente, poderíamos estar diante de um caso meramente endodôntico em que pese a destruição das estruturas periodontais. Não é verdade quando autores como Ross dizem que a mobilidade é ausente em lesões de origem endodôntica, porque quadros de abcessos dento-

37 alveolares são resultantes de origem endodôntica. E como sabemos nesses quadros a mobilidade e exagerada e inclusive sem que a imagem radiográfica ressalte grande evidencia de reabsorção óssea. Nas mobilidades acentuadas, o suporte ósseo poderá estar comprometido também com severidade e o prognóstico para o tratamento das lesões endo-perio não seria tão favorável. Inclusive conforme Weissman (1989) a mobilidade quando de origem periodontal desempenha um importante papel no desencadeamento do comprometimento pulpar. Nos parece plausível dizer que o tratamento endodôntico deve ser realizado em primeiro lugar com relação ao tratamento periodontal, quando ambos são necessários e importantes para a resolução de determinados casos. Isto se fundamenta no parâmetro de que a remoção da inflamação do sistema de canais radiculares é vital para o reparo ou neo-formação nas lesões endo-perio, segundo Barkhordar (1990) e Whyman (1988), ficando o tratamento periodontal cirúrgico indicado somente naqueles casos em que o tratamento endodôntico isolado não for suficiente para promover a involução total da lesão. Devido ao fato do componente etiológico estar ativo ou ainda quando a lesão de origem endodôntica estiver instalada por longo tempo, segundo Chistie e Holthus (1990) ou ainda quando há o comprometimento secundário periodontal. Este parâmetro deixa bem claro que nada impede antes do início do tratamento endodôntico que se faça o preparo básico do paciente com remoção de placa, cálculo e fisioterapia oral. Segundo Seltzer e Bender (1972) o tratamento periodontal através de raspagem e alisamento radicular pode ser crítico porque ao se remover a camada de cemento os túbulos dentinários tornam-se vias de entrada para baterias para posterior agressão a polpa, mostrando a íntima relação do tratamento com o diagnostico, para isso torna-se necessário quando da história dental ou anamnese saber sobre tratamentos periodontais já realizados. Além do mais, a raspagem pode cortar o suprimento sanguíneo da polpa via canais acessórios. Logo, é importante o controle periódico sobre um paciente periodontal e principalmente naqueles que tenham suspeita de envolvimento endo-perio, buscamos em sua história dental tratamentos periodontais realizados no passado. Justamente por estas implicações do tratamento periodontal em relação à polpa é que se discute a sequência terapêutica para as lesões de origem pulpar

38 primária com envolvimento periodontal secundário e as de origem periodontal primária com envolvimento endodôntico secundário. Para as lesões endodônticas primárias com envolvimento periodontal secundário, a origem primária do estado patológico deve ser eliminada em primeiro lugar porque o tratamento endodôntico na maioria das vezes pode ser suficiente e pode não ser necessário um tratamento periodontal cirúrgico complementar, porque a resolução através de uma boa obturação do complexo de canais radiculares tem bom prognóstico neste tipo de lesão. Porém é obrigatória a eliminação de todos os fatores irritantes (placa, cálculo) do interior das bolsas periodontais, exceto em alguns casos em que apenas o componente etiológico endodôntico estaria ativo e uma vez eliminado a consequência periodontal secundária seria sanada. A grande discussão está nos envolvimentos endodônticos secundários das lesões periodontais primárias. Não se deve começar a eliminar o problema pela origem primária, ou seja, não realizar o tratamento periodontal em primeiro lugar, mas sim o tratamento endodôntico. Isso porque deve - se direcionar o tratamento para o componente mais agudo do quadro, como ratifica Chistie e Holthuis (1990). Todavia, o paciente não apresentando dor ou o diagnóstico não ficando bem definido Lascala apud Paiva & Lascala recomendam recomeçar pelo tratamento periodontal. Segundo Whyman (1988) tal orientação deixa muito a desejar porque vai depender muito do bom senso clínico, visto que existindo o envolvimento endodôntico secundário tem-se que avaliá-lo em função da evolução e das características da doença periodontal, o que acarretará em um prognóstico extremamente variável. A evolução da doença periodontal pode comprometer ou não canais laterais ou acessórios, quando progride em direção apical. Não havendo o comprometimento desses, o simples tratamento periodontal promove reversão da pulpite existente para um estado de normalidade novamente. Caso tenha ocorrido tal comprometimento sendo maior probabilidade de ocorrer em molares, o quadro pulpar e mais grave, deve-se começar o tratamento pela terapia endodôntica. Ressalta-se o fato de que o tratamento endodôntico temporário possa ser danoso para o reparo de estruturas periodontais devido ação do hidróxido de cálcio, segundo Blomfof, Lindskog e Hammarstrom (1988). Finalizando, para as lesões endo-periodontais ditas verdadeiras, o tratamento endodôntico deve ser feito o quanto antes, porque a severidade do