PALAVRAS CHAVE: Diagnóstico diferencial, lesão endo-periodontal, tratamento endodôntico, lesão de furca.

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1 Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino on Line Ano 9 Numero 15 Janeiro/Junho, 2012 ISSN LESÃO NA REGIÃO DE FURCA EM MOLAR INFERIOR Maria Gabriela Pereira de Carvalho MSC, PhD. Universidade Federal de Santa Maria, Brasil. Sidney Ricardo Dotto MSC, Phd. Universidade Federal de Santa Maria, Brasil. Gabriela Cipolatto Rocha Acadêmica do Curso de Odontologia da Universidade Federal de Santa Maria, Brasil. Greice Carvalho Brondani Acadêmica do Curso de Biomedicina, Unifra, Santa Maria, Brasil. RESUMO Este trabalho ressalta a importância de estabelecer o diagnóstico diferencial dos vários distúrbios que afetam o tecido pulpar e periodontal, para atuar de maneira apropriada em cada caso. O tecido pulpar está intimamente ligado através do forame apical, canais laterais, túbulos dentinários, intercondutos e deltas apicais ao periodonto, promovendo troca de agentes entre eles. O contato entre a polpa e o ligamento periodontal pode aumentar em casos de reabsorções, tratamentos periodontais, fraturas radiculares e perfurações. Neste caso clínico confirma-se a presença de uma lesão endodôntica primária com extensa faixa de reabsorção na região de furca e mobilidade no primeiro molar inferior direito. Este tipo de lesão pode ocorrer devido à permeabilidade dentinária na região de furca através de intercondutos e foraminas, sendo de grande importância o uso de líquidos, na irrigação, que limpem o sistema de condutos radiculares e criem permeabilidade para o medicamento local agir e ocorrer o sucesso do tratamento. Após a realização do tratamento endodôntico e curativo com hidróxido de cálcio, a lesão regrediu, observando-se neoformação óssea e restabelecimento do periodonto de inserção interradicular. PALAVRAS CHAVE: Diagnóstico diferencial, lesão endo-periodontal, tratamento endodôntico, lesão de furca. ABSTRACT

2 This work emphasize the importance of establishing the differential diagnose of the variety of disturbs that affect the pulp and periodontal tissues, acting in a proper manner in each case. The pulp tissue is intimately connected through the apical foramen, the side canals, the dentinal tubules, inter conductors and apical deltas to the periodontium, promoting agent exchanges between them. The contact between the pulp and the periodontal ligament may increase in cases of reabsorption, periodontal treatments, radicular fractures and perforations. In this clinic case, it is confirmed the presence of a primary endodontic lesion with an extensive reabsorption zone in the furcation region and mobility in the first inferior right molar. This kind of lesion may occur due to dentin permeability in the furcation region through inter conducts and foramina, being of great importance the use of liquids in the irrigation, that wash the system of radicular conducts and create permeability for the local medicament act and for the treatment to succeed. After accomplishing the endodontic treatment and the curative with calcium hydroxide, the lesion receded, observing the osseous neoformation and the re-establishment of the inter-radicular insertion of the periodontal. This work emphasize the importance of establishing the differential diagnose of the variety of disturbs that affect the pulp and periodontal tissues, acting in a proper manner in each case. The pulp tissue is intimately connected through the apical foramen, the side canals, the dentinal tubules, inter conductors and apical deltas to the periodontium, promoting agent exchanges between them. The contact between the pulp and the periodontal ligament may increase in cases of reabsorption, periodontal treatments, radicular fractures and perforations. In this clinic case, it is confirmed the presence of a primary endodontic lesion with an extensive reabsorption zone in the furcation region and mobility in the first inferior right molar. This kind of lesion may occur due to dentin permeability in the furcation region through inter conducts and foramina, being of great importance the use of liquids in the irrigation, that wash the system of radicular conducts and create permeability for the local medicament act and for the treatment to succeed. After accomplishing the endodontic treatment and the curative with calcium hydroxide, the lesion receded, observing the osseous neoformation and the re-establishment of the inter-radicular insertion of the periodontal. KEY WORDS: Differential diagnosis, endo-periodontal lesions, endodontic treatment, furcation lesions.

3 INTRODUÇÃO O tecido pulpar e o ligamento periodontal estão intimamente ligados através do forame apical, canais laterais, túbulos dentinários, intercondutos e deltas apicais, possibilitando a troca de agentes entre eles (Coehn e Burns 3 ). O contato entre a polpa e o ligamento periodontal pode aumentar em casos de reabsorções, tratamentos periodontais, fraturas radiculares e perfurações (Carvalho e colaboradores 2 ). A inter-relação entre polpa e o periodonto não é restrita ao ápice dental, principalmente se tratando de regiões de furca de dentes multirraduculares, onde a permeabilidade dentinária é grande devido à presença de intercondutos e foraminas. Assim, é de grande importância o uso de líquidos, na irrigação, que limpem o sistema de condutos radiculares e criem permeabilidade para o medicamento local agir e ocorrer o sucesso do tratamento (Carvalho e colaboradores 2 ). As lesões que envolvem a polpa e o periodonto em um mesmo dente são chamadas, de forma genérica, por lesões endo-periodontais, com suas características clínicas bem variáveis quanto aos sinais e sintomas. Assim, conhecer a origem de lesões nesses tecidos é relevante sobre o diagnóstico, plano de tratamento e determinação do prognóstico. As lesões endoperiodontais são condições patológicas localizadas, com perda de inserção periodontal e envolvimento pulpar no mesmo dente, sendo o diagnóstico o fator determinante para o tratamento e prognóstico do caso (Macari e colaboradores 6 ). Segundo Lindhe 5, as lesões endo-periodontais podem ser classificadas conforme sua origem em: lesões de origem pulpar, periodontal ou verdadeira. Já Macari e colaboradores 6, em 2006, descreve que as lesões de origem pulpar primária com envolvimento periodontal apresentam perda das fibras de inserção devido à presença de ramificações dos canais que drenam o infiltrado inflamatório da polpa para o periodonto de inserção e região de furca, principalmente nos pacientes mais jovens. Nestes casos, após o tratamento endodôntico, o ligamento de inserção regenera-se, sem necessidade de intervenção periodontal. A cronificação do processo anterior desencadeia a lesão endodôntica com envolvimento periodontal secundário, na qual o potencial regenerativo do ligamento periodontal está alterado, necessitando do tratamento endodôntico e periodontal (Lindhe 5 ). Conforme Carranza e colaboradores 1, a doença periodontal, mesmo avançada, raramente leva à alterações pulpares. Sugere-se que a presença de cemento radicular protege os canais acessórios e túbulos dentinários da invasão de produtos inflamatórios e bacterianos oriundos

4 da periodontite. A polpa tem uma boa capacidade de defesa enquanto o suprimento vascular apical estiver intacto. Porém, se a doença periodontal atingir o forame apical e as bactérias entrarem através dele, ocorrerá a pulpite retrógrada, que é rara. A lesão endo-periodontal verdadeira é a ocorrência de uma alteração endodôntica e periodontal simultâneas e independentes, em um mesmo dente, que se encontram em determinado momento do desenvolvimento (Simon 7 ). Clínica e radiograficamente aparecem como uma lesão única, possuindo um prognóstico mais difícil (Lindhe 5 ). Os testes pulpares indicam necrose e a sondagem periodontal revela bolsas profundas. Esta lesão requer o tratamento periodontal e a terapia endodôntica, pois é produzida por entidades independentes (Coehn e Burns 3 ). De Deus 4 descreveu critérios para definir as lesões endo-periodontais verdadeiras: 1) O dente envolvido deve apresentar alteração irreversível da polpa ou estar despolpado. 2) O ligamento periodontal de inserção deve estar destruído a partir do sulco gengival, em uma profundidade variável, podendo chegar ao ápice radicular. 3) Para solucionar o caso é necessário tanto o tratamento endodôntico como o periodontal. Conforme Carvalho e colaboradores 2, para obtermos o diagnóstico correto de uma alteração periodontal e/ou endodôntica necessitamos de testes semiotécnicos, tais como: história médica e dental do paciente, exame clínico, exame radiográfico, teste de sensibilidade e sondagem periodontal. O exame clínico verifica a presença de doença periodontal generalizada. O exame radiográfico observa a perda óssea vertical e horizontal, o comprometimento periodontal e lesões interradiculares e periapicais. O teste de sensibilidade verifica a necrose do tecido pulpar. A sondagem periodontal observa a profundidade dos sulcos. Estima-se que 76% dos molares inferiores possuam comunicação nas regiões de furca. Estudos de perfusão demonstram a comunicação vascular que existe entre os intercondutos nesta região, pois representam uma analise embriológica das comunicações existentes entre a papila e o periodonto ocorridas durante o desenvolvimento do dente (Stallard 10 ). A literatura indica como tratamento o preparo dos condutos radiculares e curativo com hidróxido de cálcio, que deverá ser trocado de tempo em tempo, dependendo de fatores como sintomatologia, presença de exudato e controle radiográfico (Carvalho e colaboradores 2 ). O hidróxido de cálcio é o material de eleição para o curativo intracanal, porque deixa o meio alcalino (ph 12,4) que é impróprio para a proliferação bacteriana, destrói a membrana celular

5 das bactérias e a porção lipídica do lipopolissacarídeo bacteriano (LPS) presente na membrana dos gram-negativos, que atuam na reabsorção óssea (Sjogren e colaboradores 9 ). O tratamento pode ser concluído em poucas semanas ou estender-se por mais tempo, dependendo de cada caso. RELATO DE CASO Paciente do sexo feminino, 21 anos de idade, apresentou-se à clínica de endodontia da Universidade Federal de Santa Maria, queixando-se de mobilidade acentuada e desconforto no primeiro molar inferior direito. No exame de sondagem verificamos que todas as faces do dente 46 apresentavam de 0,2 a 0,3 mm de profundidade (figura 1). Os testes térmicos, de palpação e percussão foram negativos. No exame radiográfico observamos perda óssea na região interrradicular do dente 46 (figura 2). Sua história médica não apresentava nenhuma alteração e ela não estava tomando nenhum tipo de medicamento. Foi diagnosticada necrose pulpar com perda óssea na região de furca do dente 46. Sendo classificada como lesão de origem endodôntica. Após estabelecido o plano de tratamento, foi realizada na primeira sessão a abertura, a neutralização e o preparo dos canais radiculares (figura 3). Na segunda sessão foi feito o curativo com hidróxido de cálcio (figura 4). Após três meses, verificamos a ausência da mobilidade inicial, neoformação óssea e reinserção do ligamento periodontal (figura 5). Sendo assim, foi realizada a obturação dos quatro condutos radiculares (figura 6).

6 Figura 1 Profundidade clínica de sondagem no dente 46, nas faces mesial, distal, lingual e vestibular. Figura 2 Aspecto radiográfico inicial do primeiro molar inferior direito. Figura 3 Odontometria.

7 Figura 4 Curativo com hidróxido de cálcio. Figura 5 Aspecto radiográfico após 3 meses, observando neoformação óssea. Figura 6 Obturação dos quatro condutos radiculares. DISCUSSÃO E CONCLUSÃO Os tecidos pulpar e periodontal se interrelacionam através de vários caminhos, por meio de evidências anatômicas, histológicas e microbiológicas (Siqueira e Lopes 8 ). Além da anamnese deve-se realizar exame clínico, radiográfico, de sondagem, mobilidade do dente e testes de sensibilidade, sendo essencial verificar a presença de fístulas e o rastreamento destas com cone de guta percha (Carvalho e colaboradores 2 e Siqueira e

8 Lopes 8 ). No caso relatado observamos ausência de sensibilidade, de fístula e de bolsas periodontais, embora apresentasse perda óssea na região de furca e mobilidade acentuada. O diagnóstico diferencial entre lesões de origem endodôntica, periodontal ou combinada é essencial para estabelecer o tratamento adequado e o prognóstico correto (Macari e colaboradores 6, Carvalho e colaboradores 2, Siqueira e Lopes 8 ). Diagnosticamos uma lesão de origem endodôntica com consequente perda da inserção do ligamento periodontal interrradicular. Segundo Carranza e colaboradores 1, as alterações periodontais normalmente possuem pequeno desconforto e são de progressão lenta, com exceção de doenças agudas como gengivite necrosante aguda e abscessos periodontais. No entanto, as alterações pulpares estão associadas a sinais e sintomas mais severos. Logo, o tratamento da lesão pulpar deve ser priorizado, eliminando os sintomas agudos relatados pelo paciente. Neste caso, realizamos o tratamento endodôntico e o preenchimento dos canais radiculares com hidróxido de cálcio. Acompanhamos radiograficamente o caso, trocando o curativo de tempo em tempo até percebermos a neoformação óssea e reinserção do ligamento periodontal na região afetada. Com o sucesso do tratamento, foi confirmado o diagnóstico de lesão endodôntica primária. Com o presente caso, evidencia-se a importância do acompanhamento, com trocas periódicas do curativo de hidróxido de cálcio até a completa formação óssea e reinserção do ligamento periodontal, promovendo condições para que ocorra o sucesso do tratamento. Após a obturação dos condutos radiculares definitiva, recomenda-se o controle pós-operatório por longo período. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. CARRANZA, F. A.; NEWMAN, M. G.; TAKEI, H. H. Periodontia clínica. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan, p CARVALHO, M.G.P.; FIGUEIREDO J. A. P.; PAGLIARIN, C. M. L.; GARDIN, R.; MORGENTAL, R.; KAIZER, M. Lesões endodôntico periodontais: diagnóstico diferencial. Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line v. 1, n. 2, jul/dez, 2005.

9 3. COHEN, S.; BURNS, R. Caminhos da polpa. Ed. Guanabara, p DE DEUS, Q.D. Problemas endodônticos e periodônticos de interesse comum. De Deus Q D Endodontia, Rio de Janeiro, p LINDHE, J. Tratado de periodontia clínica e implantodontia oral. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan, MACARI, V.C.; BOSCO, A. F.; GARCIA, V. G.; NAGATA, M. J. H.; SEGUNDO, A. S.; BONFANTE, S. Lesões de Bifurcação em Molares Inferiores Induzidas Endodonticamente. RGO, Porto Alegre, v. 54, n. 2, p , abr/jun, SIMON, J. H. S. Tratamento Endo-periodontal. In: COEHN S.: BURNS R. C. Caminhos da Polpa. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p SIQUEIRA, J.F.; LOPES, H.P. Endodontia: Biologia e técnica. Ed. Medsi, p SJOGREN, U.; FIGDOR, D.; SPANGBERG, L.; SUNDQVIST, G. The antimicrobial affect of calcium hydroxide as a short-term intracanal dressing. Int. Endod. J. Oxford, v. 24, n. 3, p , STALLARD, R.E. Periodontic-endodontic relationships. Oral Surg. Oral Med Pathol., Louis, v. 34, n.2, p , 1972.