11º par craneano - nervo acessório

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Adriana Guterres da Cunha
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1 11º par craneano - nervo acessório Objectivos Práticos: Ser capaz de explorar correctamente a força muscular do esternocleidomastoideu (ECM) e trapézio. Bases Anátomo-Fisiológicas: O nervo Espinhal Acessório (constituído pelos 2 componentes que o nomeiam) é, para efeitos práticos, motor (possui alguns aferentes proprioceptivos). O seu componente ou raiz espinhal, composto por fibras com origem no núcleo acessório (C1-C6, na região dorso-lateral do corno anterior da medula), é responsável pela inervação do ECM e da parte superior do trapézio (estando a parte inferior na dependência das primeiras raízes cervicais através do plexo cervical). Existe uma distribuição somatotópica (C1-C2 para o ECM ipsilateral e C3-C4 para o trapézio ipsilateral). As fibras passam pelo funículo lateral e emergem da espinhal medula entre o ligamento dentado e as raízes dorsais (Figura 1). O seu componente acessório ou raiz craniana é composto por fibras originárias da parte caudal do núcleo ambíguo na medula alongada. Emerge da medula alongada lateral, abaixo do nervo vago. As raízes espinhal e craniana reúnem-se no nervo e dirigem-se para cima, no espaço subaracnoideu, entrando no crânio pelo foramen magno e voltando a sair pelo foramen jugular, juntamente com IX e X pares. A raiz craniana separa-se então, formando o ramo interno, juntando-se ao X par e distribuindo-se pelos ramos faríngeos, laríngeo recorrente e para a inervação do palato mole. O ramo externo continua para inervar o ECM e o trapézio, recebendo aferências da 2ª, 3ª e 4ª raízes cervicais anteriores. Pensa-se que as aferências supra-nucleares para o núcleo são provenientes sobretudo da parte inferior do gyrus pré-central. As fibras corticobulbares destinadas ao trapézio, mais caudais, são cruzadas. Já as fibras destinadas ao ECM, rostrais, parecem ter origem predominantemente no córtex ipsilateral (e em menor grau no contralateral), propondo-se para explicar este facto várias teorias: as fibras não decussam, decussam por duas vezes, ou existiriam ligações entre as 2 áreas corticais através do corpo caloso. Este assunto é objecto de acalorada discussão. A avaliação clínica deste par envolve as seguintes etapas: 1) Inspecção: Observar os contornos, tamanho e simetria dos músculos referidos e verificar a posição dos ombros: no caso de uma parésia, o ombro estará mais baixo e nos casos em que o trapézio é quase completamente inervado pelo XI par, verifica-se um desvio latero-inferior da escápula (Figura 3). 2) Palpação dos músculos em repouso e em contracção. Perceber tónus e volume muscular. 78

2 Figura 1 Nervo Espinhal Acessório 3) Testar a força do ECM: Tem como função a rotação e flexão cefálica, além de auxiliar a respiração. - Testar a rotação cefálica contra resistência (com uma mão na bochecha contralateral e a outra mão com os dedos na proeminência de C7) paraa o lado oposto do músculo que se pretende observar, palpando o seu relevo com o polegar da outra mão. A mão do examinador não deve contrariar o movimento na mandíbula para que os músculos pterigoideus não contaminem o exame do XI par (Figura 2). - Com a palma da mão do examinador fazendo resistência na fronte do doente, pedir-lhe para empurrar a cabeça para a frente (acção conjunta dos 2 ECMs) 79

4) Testar a força do Trapézio: Tem como função retrair a cabeça, bem como retrair, elevar e rodar a escápula. - Pedir ao doentee que encolha/elevee os ombros contrariandoo a resistência do examinador.

- Em casos de parésiaa bilateral (DNM, Miastenia Gravis), a cabeça tende a cair para a frente. 5) Testee do Espinhal de Wartenberg: Baseia-se antigravitário.

3 4) Testar a força do Trapézio: Tem como função retrair a cabeça, bem como retrair, elevar e rodar a escápula. - Pedir ao doentee que encolha/elevee os ombros contrariandoo a resistência do examinador. - Em caso de lesão do XI par, o paciente não conseguee elevar o membro superior acima do plano horizontal conseguido pela acção conjunta dos músculos supra-espinhoso e deltóide. - Em casos de parésiaa bilateral (DNM, Miastenia Gravis), a cabeça tende a cair para a frente. 5) Testee do Espinhal de Wartenberg: Baseia-se antigravitário. Logo, uma parésiaa irá originar uma queda parcial do membro superior que pode ser objectivada com os braços pendentes ao longo do corpo (os dedos tocam uma região mais inferior da coxa) ou pedindo ao doente que estenda os braços para a frente e ligeiramente paraa baixo, com as palmas viradas uma para a outra (os dedos do lado lesado não ultrapassam os do outro lado) no facto do trapézio ser um músculo Figura 2 Testar Força do XI par Sobre as possíveis alterações clínicas deste par craneano, estas poderão ser: Lesões Supra-Nucleares: Nestes casos a etiologia é na sua maioria vascular. Há em geral parésia do trapézio contralateral e do ECM ipsilateral à lesão, provocando um desvio oculocefálico para o lado da lesão e oposto à hemiparésia. Lesões Nucleares: São lesõess relativamente raras, causadass por DNM, Neoplasias ou Siringomielia. São comuns a atrofia e fasciculações muito acentuadas. Figura 3 Efeito da parésia do XI par 80

4 Lesões Infra-Nucleares: Lesões Intracranianas e do Foramen Magnum: Geralmente envolvem também o IX, X e XII pares, pelo que se associa a clínica correspondente. As causas mais frequentes são meningites, neoplasias extramedulares e traumatismos. Síndrome de Vernet (Foramen Jugular) e outros síndromes associados: O IX e X pares são envolvidos pelo trajecto comum, associando a sua clínica. Para além disso, lesões localizadas no espaço retrofaríngeo atingem além destes o XII par e a cadeia simpática adjacente, dando origem a variados quadros clínicos, que citamos apenas a título exemplificativo (Quadro 1). 81

5 Quadro 1 Síndromes da Base do Crânio Síndrome Pares Cranianos Localização da Lesão (Epónimo) Afectados Vernet (foramen jugular) IX, X, XI Foramen Jugular (tumores, fracturas, infecções, sarcoidose) Collet-Sicard (área lacerocondilar posterior) IX, X, XI, XII Normalmente espaço retroparotídeo (lesão pode ser intra ou extra-craniana). Villaret (espaço retroparotídeo posterior) IX, X, XI, XII e cadeia simpática; VII ocasionalmente envolvido Espaço retroparotídeo ou retrofaríngeo. Schmidt X e XI Geralmente intracraniana, imediatamente antes das fibras deixarem o crânio. Ocasionalmente no bordo inferior do foramen magno. Jackson X, XI e XII Pode ser intraparenquimatosa (medula oblonga) mas geralmente intracraniana antes das fibras deixarem o crânio. Tapia Garcin (Síndrome da Hemibase) X e XII (XI e cadeia simpática ocasionalmente envolvidos) Todos os pares cranianos de um dos lados (frequentemente incompleto) Geralmente cervical alta. Frequentemente infiltrativa na base do crânio (neoplasia da nasofaringe) Lesões Cervicais: Surgem após diversas cirurgias cervicais (tiroidectomias, endarterectomias, biopsia de gânglios, etc.), traumatismos ou radioterapia. A clínica associa-se frequentemente a omalgias e cervicalgias. rui andré 82

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