Carlos Otto Heise. Discussão de casos: Lesões do Plexo Braquial

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Flávio Leão Neves
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1 Carlos Otto Heise Discussão de casos: Lesões do Plexo Braquial

2 Caso 1: Paciente masculino, 31 anos, 180 cm, IMC: 27 Queda de moto há 1 mês Inicialmente paralisia total do MSD Recuperou movimentação da mão Refere dor em queimação no MSD

3 Estudo de condução motora 1

4 Estudo de condução motora 2

5 Estudo de condução motora 3

6 Estudo de condução sensitiva 1

7 Estudo de condução sensitiva 2

8 Estudo de condução sensitiva 3

9 Ondas F

10 Eletromiografia 1

11 Eletromiografia 2

12 Eletromiografia 3

13 Oh, 2003

14 Fisiopatologia da lesão superior C5 C6 Gradiente de tração C7 T1

15 Protocolo do exame: Condução motora Tronco Superior Fascículo Lateral Musculocutâneo Fascículo Posterior Axilar Fascículo Medial Tronco Médio Mediano (FRC) Radial (tríceps / anconeu) Tronco Inferior Radial (EIP) Mediano (APB) Ulnar (ADM / FDI)

16 Protocolo do exame: Condução sensitiva Tronco Superior Tronco Médio Tronco Inferior Fascículo Lateral Cut. Lat. Antebr. Mediano 1º dedo Mediano 2º dedo Mediano 3º dedo Fascículo Posterior Radial 1º dedo Radial dorso mão Radial dorso mão Cut. Post. Antebr. Fascículo Medial Ulnar 5º dedo Cut. Med. Antebr. Mediano 4º dedo

17 Protocolo do exame: Eletromiografia Tronco Superior Tronco Médio Fascículo Lateral Bíceps Flexor Rad Carpo Pronador Redon Fascículo Posterior Deltoide Braquiorradial Tríceps Ext dos dedos Fascículo Medial Tronco Inferior Ext indicador 1º Inter dorsal Abd Curto Poleg Abd Dedo Min Flex Long Poleg

18 Protocolo da eletromiografia

19 Caso 2: Paciente masculino, 30 anos, 178 cm, IMC: 31 Queda de moto há 1 mês Paralisia total do MSD Dor intratável no MSD

24 Protocolo do exame: Eletromiografia Avaliação dos músculos proximais Paravertebral cervical: lesão radicular Não define o nível da lesão Grande sobreposição: até níveis torácicos Rombóides: Nervo espinal de C5 Escapular dorsal Sugere lesão C5 (raramente lesão distal do nervo) Posicionamento difícil, particularmente quando há atrofia Muito superficial: Trapézio Muito profundo: Paravertebral torácico Serrátil anterior: Nervos C5, C6, C7 Torácico longo Pode haver lesão radicular (lesão distal do nervo é comum) Risco de pneumotórax: descrito em todos (raro!)

25 Pan-plexopatias Supraclavicular ou Infraclavicular? Estudo de condução nervosa Nervo Supraescapular Estímulo no ponto de Erb Registro no m. Infraespinhal Eletromiografia Supra/Infraespinhal: Tronco superior Supraescapular Indica lesão supraclavicular Peitoral maior: Alça peitoral (Após a fusão das divisões) Sugere lesão supraclavicular

26 Pseudomeningoceles

27 Caso 3 Paciente masculino, 68 anos, 172 cm, IMC: 23 Realizou colangiopancreatografia endoscópica há 2 meses. O procedimento durou 3 horas Acordou com plegia do MSE, sem dor. Evoluiu com melhora parcial, mas persiste com fraqueza proximal e hipoestesia no 4º e 5º dedos Ao exame: fraqueza para abdução e rotação externa do braço, flexão do antebraço e abdução dos dedos (grau 2-3)

28 Condução motora

29 Ulnar E

32 Eletromiografia C5-C6

33 Centimetragem Ulnar

34 Neurapraxia Bloqueio de condução difícil de demonstrar Geralmente proximal à fossa supraclavicular Evidência indireta: Desproporção entre um bom PAMC e: Força muscular muito reduzida ou ausente Recrutamento na EMG muito rarefeito ou ausente Raramente há neurapraxia pura Fibrilações e ondas positivas presentes no repouso

35 Axonotmese Queda da amplitude motora: Parâmetro prognóstico Comparar com o outro lado (% de degeneração) Queda da amplitude sensitiva: Parâmetro sensível para lesão pós ganglionar Fibrilações e ondas positivas Muito útil no mapeamento topográfico

36 Eletromiografia na axonotmese Fibrilações e ondas positivas Diagnóstico topográfico Pouco útil em termos prognósticos Não tem valor quantitativo: (++++) não é 2 x (++) Contração voluntária: avaliação prognóstica? Sinais de reinervação Nascentes, Polifásicos instáveis Polifásicos estáveis, Gigantes Recrutamento Padrão interferencial A presença de reinervação não garante bom prognóstico!

37 Axonotmese x Neurotmese A ENMG não permite diferenciar Depende da integridade do suporte conjuntivo Lesão parcial: infere-se axonotmese Lesão total:??? Aguardar a evolução

38 Caso 4 Paciente masculino, 49 anos, 172 cm, IMC: 27 Há 5 semanas dor intensa no ombro direito. Após 2 semanas, houve melhora progressiva da dor, mas foi notada fraqueza no ombro direito. Ao exame: fraqueza para abdução e rotação externa do braço + escápula alada

39 Condução motora 1

40 Condução motora 2

41 Condução sensitiva

43 Eletromiografia Infraespinhoso Infraespinhoso Serrátil anterior

44 Síndrome de Parsonage-Turner ou Amiotrofia Neurálgica van Eijk et al., 2016

45 Aspecto morfológico Aranyi et al., 2015

46 Caso 5 Paciente feminina, 80 anos, 156, IMC: 29. Operada de carcinoma de mama à direita há 9 meses. Fez 30 sessões de radioterapia Iniciou quadro de dor e fraqueza no membro superior direito há 2 meses. Ao exame: intensa dor à manipulação. Plegia da mão. Força preservada nos segmentos proximais.

49 Condução motora

51 Infiltração neoplásica Diferenciação Plexopatia actínica Dor Progressão Rápida Lenta Déficit motor > C8-T1 > C5-C6 Início Mais Focal Mais Difuso Mioquimia Muito raro Característico Fasciculações Bloqueio de condução + ++

53 Ressonância Magnética Espessamento do plexo braquial Neoplasia? Radiação? Imagem nodular Neoplasia Dr. Roberto Martins HCFMUSP

54 PET-CT: fusão de imagens CT PET Fusão Dr. Marco Antonio Oliveira - Fleury

55 Caso 6 Paciente feminina, 1 mês e 15 dias Parto normal, 38 sem, peso: 4250g, Apgar 5-9 Mãe teve diabetes gestacional, primigesta Notada paralisia do MSE ao nascimento Ficou 3 dias no berçário, sem intercorrências Ao exame: gorjeta de garçom Moro (-). Preensão palmar (+) Sem Horner

56 Condução motora

57 Condução sensitiva

58 Reflexo H

59 Eletromiografia

60 Sincinesia respiratória

61 Material adequado 25 x 0,30 mm (30G) 30 x 0,35 mm (28G)

62 Estudo de condução motora

63 Nervo Axilar (Deltóide)

64 IVA: Índice de Viabilidade Axonial Relação das amplitudes dos PAMCs Fazer entre dias de vida Lado sadio (A) Lado comprometido (B) IVA = B / A (%)

67 Nervo axilar IVA < 10% Amp neg Amp p/p Sensibilidade 88,2% 88,2% Especificidade 89,2% 91,9% V.P.P. 78,9% 83,3% V.P.N. 94,3% 94,4% Acurácia 88,9% 90,7%

68 Comparação: Sensibilidade

69 Comparação: Especificidade

71 Avaliação prognóstica com EMG

72 Obrigado!

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