12º par craneano - nervo hipoglosso

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1 12º par craneano - nervo hipoglosso Objectivos Práticos: Ser capaz de explorar correctamente os movimentos e a força muscular da língua Bases Anátomo-Fisiológicas (Figura 1): O nervo Hipoglosso ou Grande Hipoglosso deve o seu nome ao seu trajecto sublingual. É um nervo puramente motor, inervando todos os músculos da língua excepto o palatoglosso (inervado pelo IX par). As suas fibras têm origem no núcleo do hipoglosso, uma coluna celular longitudinal paramediana situada ao longo de todo o comprimento da medula alongada, no pavimento do IV ventrículo. O controlo supracortical é mediado por fibras corticobulbares com origem na porção inferior do gyrus pré-central (área peri-sílvica). As fibras que controlam o músculo genioglosso são cruzadas na junção bulbo-medular, enquanto que as que controlam os restantes músculos parecem ter inervação supranuclear bilateral. Do núcleo, as fibras seguem ventro-lateralmente, através da substância reticular e da porção medial da oliva inferior, emergindo da medula alongada como radículas, no sulco pré-olivar, entre o complexo da oliva inferior e as pirâmides medulares. As radículas reúnem-se depois em 2 feixes que passam separadamente pela dura-máter e pelo canal do hipoglosso (foramen condilar anterior) da base do crânio, unindo-se posteriormente. Continua verticalmente até nível do gónion (ângulo da mandíbula), dando origem ao ramo hipoglosso descendente, que formará a ansa do hipoglosso com as raízes cervicais de C1 e depois de C2 e C3, através do ramo cervical descendente. Recebe ainda fibras simpáticas do gânglio cervical superior e fibras do vago. Continua medialmente em direcção à base da língua e terminando nos seus ramos linguais para os músculos intrínsecos (longitudinal, transverso e vertical) e extrínsecos excepto o palatoglosso (hioglosso, estiloglosso, genioglosso e geniohiodeu). Na avaliação clínica deste nervo, devemos começar por observar a língua em repouso, mantendo o doente a boca aberta, uma vez que assim se poderão melhor vislumbrar fasciculações, em casos de Doença do Neurónio Motor (DNM), ou movimentos anormais como na coreia e nas discinésias oro-bucolinguais secundárias aos neurolépticos. De seguida, devemos mandar executar os seguintes movimentos e observar a rapidez e amplitude com que são executados: - No sentido antero-posterior nas posições máximas (pedir para deitar a língua o mais possível para fora e mantê-la assim 30 segundos, e para tentar tocar com a ponta da língua no nariz e no queixo) Figura 2; - No sentido lateral, quer na posição de propulsão, quer fazendo com que a língua empurre cada uma das bochechas e contrariando esse movimento com os nossos dedos, testando assim a força (Figura 3). - Com uma compressa ou luva, deve ainda palpar-se a língua entre o indicador e o polegar para testar o tónus. Outra alternativa é palpar os genioglossos enquanto pedimos ao doente para fazer força contra os incisivos da arcada dentária inferior. 83

2 Os pontos a ter em conta são os seguintes: - Atrofia? - Tremor ou outros movimentos anormais? - Fasciculações? - Desvio? - Falta de Força? Figura 1 XII Par Craniano 84

3 Figura 2 Exploração dos Movimentos da Língua Figura 3 Testar a Força da Língua Sobre as possíveis alterações clínicas que envolvem este par, podemos dizer: Lesões Unilaterais: - Parésia da metade da língua ipsilateral à lesão; - Desvio da língua para a o lado da parésia (por acção do genioglosso contralateral que fica sem músculo antagonista) sinal de Gowers; - Atrofia da metade ipsilateral, com acentuação das pregas e bordo enrugado (apenas nas lesões infranucleares) Figura 4; - Ausência de disartria ou disfagia relevantes, apesar da dificuldade em mobilizar os alimentos na boca. 85

4 Figura 4 Hemiatrofia direita da língua com desvio Etiologia: - Vascular: - Síndrome medular mediano por oclusão da artéria espinhal anterior ou da artéria vertebral; - Enfartes da corona radiata/cápsula interna contralaterais. - Siringobulbia; - Compressivas (neoplasias, aneurismas da artéria vertebral); - Meningites da base (tuberculose, neurocisticercose, neoplasias); - Fracturas da base do crânio; - Cirurgias, colocação de cateteres venosos centrais. Lesões Bilaterais: Periféricas: - Atrofia bilateral da língua (Figura 5); - Fasciculações; - Impossibilidade de propulsão voluntária da língua; - Disartria de tipo lingual (para fonemas t e d); - Disfagia e disfonia por associação de lesão de IX e X. - Dispneia por queda da língua e obstrução da orofaringe. Figura 5 Atrofia Bilateral da Língua 86

5 Etiologia: - DNM; - Sub-luxação de articulação atlanto-axoideia; - Metástases da zona do clivus. Centrais Paralisia Pseudo-Bulbar (lesão das vias piramidais acima do bolbo) - Língua pequena e fina, espástica, com movimentos laterais lentos e irregulares, devido ao deficiente controlo supracortical; - Sem indícios de desinervação, atrofia ou fasciculações; - Disartria de tipo lingual (para fonemas t e d); - Disfagia e disfonia por associação de lesão de IX e X; - Hipomímia, labilidade emocional, com crises de choro ou riso paroxísticos ( fou rire prodromique ). Etiologia: - DNM; - Multienfartes Cerebrais; - Esclerose Múltipla; - Neoplasias do Tronco Cerebral. rui andré 87

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