Autores: Dra. Zilda Najjar Prado de Oliveira e Dra. Luciana de Paula Samorano Lima

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1 Dermatite atópica Autores: Dra. Zilda Najjar Prado de Oliveira e Dra. Luciana de Paula Samorano Lima Os eczemas são processos inflamatórios cutâneos caracterizados pela presença de eritema, edema, vesiculação, exsudação, formação de crostas, escamas e liquenificação, ou seja, espessamento da pele com acentuação dos sulcos naturais.1 Um dos tipos de eczema mais comuns é a dermatite atópica (DA). Trata-se de uma doença inflamatória crônica e recorrente, associada a intenso prurido. O termo atopia é derivado do grego e significa diferente ou fora de lugar. Originalmente, foi proposto em 1923 para incluir asma e rinite alérgica, mas a DA foi agregada a esse grupo de doenças atópicas em 1933, por estar associada à asma e à rinite alérgica. De fato, a DA é frequentemente a primeira manifestação da marcha atópica. 2 Geralmente, a doença ocorre em pessoas com antecedente familiar de atopia, como DA, asma, e/ou rino-conjuntivite alérgica.2 A prevalência da doença varia entre 2 a 5 % na população geral e de cerca de 15 % das crianças e adultos jovens, estando entre as dermatoses mais prevalentes. 3 O diagnóstico de DA é clínico, usando-se classicamente os critérios de Hanifin-Rajka para essa definição (tabela). 4,5 O tratamento deve ser planejado em uma perspectiva de longo prazo e deve ser individualizado de acordo com a gravidade da dermatite. Como orientações gerais, para diminuir o ressecamento da pele, recomenda-se que os pacientes tomem banho rápido, morno, sem usar bucha, com pouco sabonete (mais nas partes íntimas) e apliquem emolientes diariamente. Sugere-se ainda manter as unhas curtas e evitar vestir roupas de tecido sintético e de lã, dando preferencia aos tecidos de algodão. Quanto ao ambiente, deve-se mantê-lo limpo e evitar carpetes, cortinas e bichos de pelúcia, principalmente se houver alergia respiratória associada à DA. No que concerne ao tratamento tópico e sistêmico, nos casos leves a moderados, podem-se prescrever corticoides tópicos e anti-histamínicos por via oral para controle do prurido. Nos casos mais graves, com liquenificação intensa e difusa, pode ser necessário o uso de medicações sistêmicas, como metotrexato e ciclosporina, podendo ser indicado também fototerapia com UVB-narrow band após os 9 anos ou PUVA (psoralênico e UVA) após os 12 anos. Nestes casos, quando não houver melhora, indica-se a internação. Nas exacerbações (períodos de piora), muitas vezes é imprescindível a indicação de antibioticoterapia sistêmica para controle da doença e em menor número de casos, de antibióticos tópicos. 3,5-8 Caso clínico: Doente masculino, branco, 9 anos de idade, com história de alergia no corpo desde os primeiros meses de vida, com piora há uma semana. Ao exame dermatológico, apresentava pápulas e placas eritematosas, liquenificadas, associadas a escoriações e crostas sero-hemáticas, localizadas nas regiões de dobras, como região cervical, axilas, fossas ante-cubitais e poplíteas (Figuras 1 e 2). A criança apresentava essa alergia desde a infância, com períodos de piora e melhora. As lesões e o prurido associado atrapalhavam o sono, bem como interferiam no desempenho escolar, por levarem à dificuldade de concentração nas aulas. A mãe refere piora recente da doença, que associa à ingestão de alguns tipos de alimento como morango, peixe e chocolate. Como antecedentes pessoais, a criança apresenta história de asma

2 intermitente desde os 4 anos. Como antecedentes familiares, seus pais apresentam rinite alérgica. Ao exame físico geral, não apresentava alterações. Perguntas 1) Quais os principais pilares na fisiopatogenia da DA? - Predisposição genética e alergia alimentar - Disfunção da barreira cutânea e alterações imunológicas - (resposta correta) - Predisposição genética, alterações imunológicas e disfunção da barreira cutânea - Alergia a picada de insetos e alergia alimentar - Disfunção da barreira cutânea e alergia alimentar Comentário: A DA é uma doença cuja causa é desconhecida, porém os principais pilares da sua fisiopatogenia são: Genético: a DA é uma doença geneticamente determinada e tem sido proposto que múltiplos genes estariam envolvidos, alguns deles inclusive também com as outras manifestações de atopia que podem estar associadas. Observou-se concordância de 80% em gêmeos monozigóticos e de 30% em gêmeos dizigóticos. 3 Imunológico: na DA ocorrem alterações tanto na imunidade inata quanto na imunidade adaptativa. Verifica-se nos atópicos grande susceptibilidade a infecções: virais, bacterianas e fúngicas. O Staphylococcus aureus coloniza intensamente 75 a 100% da pele dos doentes com DA e atua como superantígeno ativando diretamente células T. 9 Barreira cutânea disfuncional: os pacientes com DA podem apresentar mutações no gene que promove a formação da filagrina, levando à deficiência desse peptídeo, que tem a função de manter a hidratação do estrato córneo. Dessa forma, há uma maior perda de água trans-epidérmica e uma acidificação da camada córnea.10 Há também redução na matriz extracelular de ceramidas e enfingosina, proteínas com função antimicrobiana.11,12 Por fim, outra estrutura alterada são as tight junctions epidérmicas, proteínas trans-membrana que controlam a passagem de água, íons e solutos, tendo como exemplo a família das claudinas. Estudos têm evidenciado menor expressão dessas proteínas, alterando a integridade da barreira cutânea. 13,14 2) Crianças com DA são mais susceptíveis a infecções. Por que? - A pele das crianças com DA é colonizada por Staphylococcus epidermidis e as crianças apresentam alterações imunológicas que predispõem a infecções - São crianças imunossuprimidas - Como são crianças em geral hiperativas, entram mais em contato com outras crianças e dessa forma adquirem mais infeções - A pele das crianças com DA tem barreira cutânea disfuncional, colonização cutânea pelo Staphylococcus aureus, menor secreção e expressão dos peptídeos antimicrobianos e células T reguladoras disfuncionais - (resposta correta) - Tem predisposição genética e barreira cutânea disfuncional

3 Comentário: Barreira cutânea disfuncional A bactéria Staphylococcus aureus coloniza intensamente 75 a 100% da pele dos doentes com DA e atua como superantígeno ativando diretamente células T. Além disso, há alteração da flora microbiana residente. 1,5,9 Os peptídeos antimicrobianos funcionam como antibióticos endógenos e têm um papel importante na imunidade inata cutânea. Os clássicos são a catelecidina e a família da β-defensina. Sugere-se que a falta de expressão e secreção desses peptídeos contribua para a susceptibilidade aumentada a infecções cutâneas nos pacientes com DA. 9 Estudos apontam para a presença de células T reguladoras com atividade imunossupressora diminuída nos doentes com DA. 9 3) A DA tem relação com alergia alimentar? - Sim; e devem ser sugeridas dietas de exclusão para o controle da dermatite - Não e isso nunca deve ser considerado - Isso é controverso - (resposta correta) - Pacientes com DA sempre têm alergia a nozes, ovo e alimentos embutidos e seus familiares devem ser orientados - Sim, principalmente alergia a leite de vaca, podendo levar a importante piora da dermatite Comentário: Reações de urticária (do tipo I de Gel e Coombs) parecem ocorrer em cerca de um terço dos pacientes com DA, embora esses dados tenham sido observados em centros terciários de atendimento, onde são acompanhados casos mais graves. Testes alérgicos alimentares positivos são comuns em crianças com DA, mas o prick test e o RAST não predizem as reações alérgicas cutâneas atuais do paciente. A relevância clínica da alergia alimentar na piora das lesões eczematosas na DA é controversa. Estudos tentando fazer essa correlação são difíceis, pois é complicado diferenciar entre reações de fase aguda ou tardias em uma doença caracterizada por frequentes flutuações na gravidade. Dessa forma, não há dados concretos para apoiar o uso rotineiro de dietas de eliminação como terapia adjuvante na DA se nenhuma evidência clínica de reação tipo I tiver ocorrido.3,5-7,15 4) O corticoide oral pode ser usado no tratamento dos pacientes com DA? - Sim, porém de forma excepcional - (resposta correta) - Nunca, uma vez que há muitas complicações associadas a esse tratamento - Sim, de forma prolongada, não havendo riscos para os pacientes - Sim, porém nos casos mais graves a melhor opção é o uso de imunobiológicos - Sim, em todos os surtos deve-se considerar o uso de corticoide oral Comentário: Os corticosteroides sistêmicos têm um custo/benefício muito desfavorável no tratamento da DA. O uso dessa droga por um período curto de tempo (até uma semana) pode ser uma opção nas exacerbações da doença, porém reservada para casos excepcionais. Dessa forma, a literatura sugere uso limitado a pacientes adultos com dermatite atópica grave. O uso prolongado ou repetido não é recomendado devido ao efeito rebote. 3,5-8

4 5) A dermatite atópica tem cura? - Sim, desde que o tratamento seja feito de forma precoce - Não. A doença é grave e piora ao longo da vida - Sim, porém a cura é alcançada apenas após o uso de imunossupressores e, em alguns casos, de imunobiológicos - Não. A doença persiste até a vida adulta em 100% dos casos - Não. Deve-se orientar os pais que se trata de doença crônica, que evolui em surtos de melhora e piora, podendo remitir a partir da puberdade Comentário: Não há tratamento curativo para a DA, mas sim para seu controle. A história natural da doença é a seguinte: Mais de 60% dos casos de DA apresentam o quadro antes do primeiro ano de vida e pelo menos 85 % antes dos 5 anos, embora raramente possa se iniciar na idade adulta. Quanto à evolução, estudos evidenciam que em 40 a 60% dos doentes, há remissão na puberdade ou logo após. Nos casos em que há persistência da doença na vida adulta, costuma haver melhora da doença nessa fase. 16,17 Referências Bibliográficas 1)Dermatologia Sampaio & Rivitti. 3ª Edição, Editora Artes Medicas, )Spergel JM, Paller AS. Atopic dermatitis and the atopic march. J Allergy Clin Immunol Dec;112(6 Suppl):S Review. 3)Darsow U, Wollenberg A, Simon D, Taïeb A, Werfel T, Oranje A, et al. ETFAD/EADV eczema task force 2009 position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis. J Eur Acad Dermatol Venereol Mar;24(3): doi: /j x. Epub 2009 Aug 31. 4)Hanifin JM, Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatites. Acta Derm Venereol (Stockh) 1980; 92(Suppl.): )Simpson EL, Hanifin JM. Atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol Jul;53(1): )Simpson EL, Hanifin JM. Atopic dermatitis. Med Clin North Am Jan;90(1):149-67, ix. 7)Ring J, Alomar A, Bieber T, Deleuran M, Fink-Wagner A, Gelmetti C, et al. Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) part I. J Eur Acad Dermatol Venereol Aug;26(8): doi: /j x. 8)Ring J, Alomar A, Bieber T, Deleuran M, Fink-Wagner A, Gelmetti C, et al. Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) Part II. J Eur Acad Dermatol Venereol Sep;26(9): doi: /j x. Epub 2012 Jul 19. 9)Kuo IH, Yoshida T, De Benedetto A, Beck LA. The cutaneous innate immune response

5 in patients with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol Feb;131(2): doi: /j.jaci )Elias PM. Therapeutic Implications of a Barrier-based Pathogenesis of Atopic Dermatitis. Ann Dermatol Aug;22(3): doi: /ad Epub 2010 Aug 5. 11)Arikawa J, Ishibashi M, Kawashima M, Takagi Y, Ichikawa Y, Imokawa G. Decreased levels of sphingosine, a natural antimicrobial agent, may be associated with vulnerability of the stratum corneum from patients with atopic dermatitis to colonization by Staphylococcus aureus. J Invest Dermatol Aug;119(2): )Hara J, Higuchi K, Okamoto R, Kawashima M, Imokawa G. High-expression of sphingomyelin deacylase is an important determinant of ceramide deficiency leading to barrier disruption in atopic dermatitis. J Invest Dermatol Sep;115(3): )Niessen CM. Tight junctions/adherens junctions: basic structure and function. J Invest Dermatol Nov;127(11): )De Benedetto A, Rafaels NM, McGirt LY, Ivanov AI, Georas SN, Cheadle C, et al. Tight junction defects in patients with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol Mar;127(3): e1-7. doi: /j.jaci Epub 2010 Dec )Keck LE, Simpson EL, Berry TM, Hanifin JM. Is food allergy testing reliable in pediatric atopic dermatitis? A population-based study. Chem Immunol Allergy. 2012;96: doi: / Epub 2012 Mar )Williams HC, Strachan DP. The natural history of childhood eczema:observations from the British 1958 birth cohort study. Br J Dermatol1998;139: )Wuthrich B. Clinical aspects, epidemiology, and prognosis of atopic dermatitis.ann Allergy Asthma Immunol 1999;83: