DERMATITE ATÓPICA: REVISÃO DO MANEJO CLÍNICO

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1 DERMATITE ATÓPICA: REVISÃO DO MANEJO CLÍNICO Claudia Márcia de Resende Silva Residência médica em Pediatria e em Dermatologia no Hospital das Clínicas UFMG Mestrado em clínica médica, área Dermatologia Faculdade de Medicina UFMG Membro efetivo da Sociedade Brasileira de Dermatologia e da Sociedade Brasileira de Pediatria Preceptor da residência em Dermatologia do Hospital das Clínicas UFMG Presidente do comitê de Dermatologia Pediátrica da SMP. Junho de 2018

2 SUMÁRIO 1. CONTEXTUALIZAÇÃO DADOS EPIDEMIOLÓGICOS FISIOPATOGENIA ASPECTOS CLÍNICOS Comorbidades Diagnóstico diferencial Complicações EXAMES COMPLEMENTARES ALGORITMO PARA O DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO TRATAMENTO Banho Hidratação da pele Fatores exacerbantes que devem ser evitados e/ou eliminados Anti-inflamatórios tópicos Corticosteroides tópicos Inibidores tópicos da calcineurina Antibióticos tópicos, sistêmicos e antissépticos Anti-histamínicos tópicos e sistêmicos Corticosteroides sistêmicos Outros tratamentos Novas terapias tópicas CONCLUSÃO RESUMO REFERÊNCIAS... 13

3 1. CONTEXTUALIZAÇÃO A dermatite atópica (DA), ou eczema atópico, é doença inflamatória da pele, não contagiosa, pruriginosa, comum na infância, podendo também atingir adolescentes e adultos. É comum a associação com história familiar e/ou pessoal de atopia, que é um grupo de condições que englobam eczema, asma e rinite alérgica. O quadro clínico clássico é representado por lesões eczematosas que apresentam localizações variadas de acordo com a idade do paciente. Tem curso crônico e/ou recidivante. As complicações mais frequentes da DA são as infecções por Staphylococcus aureus, infecções virais e fúngicas. Observam-se também nesses pacientes várias dificuldades psicossociais como adaptação na escola e/ou trabalho, distúrbios de sono e de comportamento DADOS EPIDEMIOLÓGICOS A incidência da DA varia em torno de 11 a 21%, dependendo da população estudada, sendo mais prevalente nos países industrializados e em áreas urbanas 1. A faixa etária mais acometida é a da infância, seguida da adolescência e da vida adulta. Considera-se que 60% dos casos iniciam-se no primeiro ano de vida, principalmente entre três e seis meses de idade, e em 85 a 90% dos casos até os cinco anos de idade 1-4. A cura espontânea pode ocorrer em qualquer idade, entretanto, considera-se que pelo menos 30% das crianças com DA apresentarão alguma crise de eczema na vida adulta 4. A prevalência nos adultos não está bem determinada. A maioria dos trabalhos relata prevalência de 1 a 3%, podendo chegar a 10% em alguns estudos 3. Desde 1960 a prevalência da DA vem aumentando 5. As razões por esse aumento de prevalência não está bem estabelecido, mas considera-se que existe uma interação entre fatores genéticos e ambientais. 3. FISIOPATOGENIA A fisiopatogenia é complexa e envolve fatores imunológicos, genéticos e ambientais. Entre os diversos fatores incluem-se anormalidades da barreira cutânea, defeitos da resposta imune inata, predomínio da resposta imune adaptativa a favor de Th2 e microflora cutânea alterada. Se a inflamação inicia-se por uma disfunção da barreira cutânea (hipótese de fora para dentro) ou se é uma desregulação da resposta imune (hipótese de dentro para fora), ainda é muito discutido 2,3,6. 3

4 4. ASPECTOS CLÍNICOS O diagnóstico da DA baseia-se na história e exame clínico. As manifestações variam de acordo com o estágio (agudo, subagudo ou crônico) do eczema e da idade. Toda a pele dever ser examinada 1-6. Ao longo dos anos, vários critérios foram utilizados para orientar o diagnóstico da DA. Uma forma simplificada é demonstrada no Quadro 1 4. A distribuição das lesões geralmente segue um padrão de acordo com a idade. Lactentes tendem a ter mais acometimento da face, couro cabeludo, pescoço e superfícies extensoras. Crianças e adultos apresentam mais acometimento das flexuras. As lesões recentes podem ser mais eritematosas, com áreas de exulcerações com ou sem exsudação. Com o prurido é comum a evolução para lesões liquenificadas 1-6. Quadro 1. Critérios para o diagnóstico da DA Critérios essenciais (têm que estar presentes) 1. Prurido 2. Eczema com distribuição típica de acordo com a idade acometida (acometimento da face, pescoço e superfície extensora em lactentes, das flexuras em qualquer idade, geralmente preserva virilhas e axilas) curso crônico e/ou recidivante Elementos importantes que auxiliam no diagnóstico 1. Idade de início precoce 2. Atopia pessoal e/ou familiar hiper-reatividade IgE 3. Xerose Fonte: adaptado de Eichenfield et al. (2014) Comorbidades Outras doenças atópicas podem estar associadas, como a rinoconjuntivite alérgica e a asma brônquica. Alergias alimentares podem ser fatores precipitantes de crises de DA, mas geralmente esses pacientes também exibem reações alérgicas imediatas, desde urticária de contato até anafilaxia. Além disso, outras comorbidades psicossomáticas também podem ser encontradas 3,5,8. 4

5 4.2 Diagnóstico diferencial Lesões eczematosas que surgem antes dos dois meses de idade podem ser manifestação de imunodeficiências. Síndrome de hiper IgE, síndrome de Wiskott-Aldrich, síndrome de imunodeficiência grave combinada, síndrome IPEX e outras devem ser consideradas em caso de eczema nas primeiras semanas de vida, principalmente se extensas e acompanhadas de infecções recorrentes. A dermatite seborreica inicia-se nos primeiros meses de vida e geralmente as lesões descamativas são mais graxentas (oleosas) e não pruriginosas. A DA tende a preservar virilhas e axilas, enquanto a dermatite seborreica afeta essas áreas. A dermatite de contato pode tanto confundir o diagnóstico quanto ser um agravante da DA. A localização da dermatite em determinada área, história de exposição a possíveis alérgenos e/ou irritantes e, por fim, o teste de contato positivo sugerem dermatite de contato. A escabiose é comumente confundida com DA, principalmente nos primeiros anos de vida. O envolvimento das dobras da pele, incluindo virilhas, e vesicopústulas em palmas das mãos e plantas dos pés propõem o diagnóstico de escabiose. Achados de fezes, ovos ou ácaro no raspado de pele, na dermatoscopia ou no teste da fita adesiva, confirmam o diagnóstico. A epidemiologia também é muito importante, com familiares e/ou cuidadores com sintomas semelhantes. Na psoríase, ao contrário da DA, em lactentes e crianças jovens, é comum o envolvimento da área da fralda, com lesões bem delimitadas e com pouca descamação. Nas crianças maiores e adolescentes, a presença de placas eritematodescamativas bem delimitadas, com prurido variável, menos intensas que na DA e a descamação em vela e sinal de sangramento em orvalho das lesões, auxiliam no diagnóstico. Outros diagnósticos diferenciais menos comuns são as reações às drogas, deficiências nutricionais e linfomas cutâneos de células T 3, Complicações Os pacientes atópicos estão mais predispostos a infecções de pele devido à barreira cutânea comprometida. O Staphylococcus aureus é um agente causal frequente e, além disso, um colonizador da pele do atópico. A taxa de colonização no paciente com DA varia de 40 a 90%, conforme o estudo. Sua presença, mesmo sem infecção, é suficiente para desencadear uma reação inflamatória da pele via toxinas que agem como super antígenos 3,7,8,10. A infecção estreptocócica também é uma preocupação. Nem sempre é diagnosticada rapidamente e pode levar a complicações graves como infecções bacterianas invasivas e septicemias 2,10. 5

6 Eczema herpeticum é uma complicação muito temida e em um estudo retrospectivo 57% dos pacientes necessitaram de hospitalização e terapia antiviral intravenosa EXAMES COMPLEMENTARES A alteração laboratorial mais encontrada é o aumento total e/ou alérgeno-específico de IgE. Esse aumento de IgE está presente em 80% dos pacientes 11. Elevações de IgE alérgeno-específico podem ser encontradas em até 55% da população geral dos Estados Unidos 4. A relevância de um exame positivo deve ser individualizada e baseada em história clínica importante e nos testes de eliminação e provocação. Sensibilização isolada não justifica qualquer medida de eliminação ou de tratamento. Apesar de IgE total variar de acordo com a gravidade da doença, ela não é um bom indicador, pois pacientes graves podem ter níveis de IgE normais e pacientes não atópicos podem ter níveis de IgE elevados por outras condições (infecções parasitárias, doenças autoimunes e até alguns tipos de cânceres) 1,3,4. A biópsia de pele só é recomendada quando se faz necessário diagnóstico diferencial com outras doenças 1,3,4. Exame clínico e exame físico compatíveis com dermatite atópica: história pessoal ou familiar de atopia; prurido, morfologia e distribuição típicas de acordo com a idade; dermatite crônica ou recidivante. 6

7 6. ALGORITMO PARA O DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO Exame clínico e exame físico compatíveis com dermatite atópica - presença de prurido, morfologia e distribuição típicas de acordo com a idade - dermatite crônica ou recidivante - história pessoal ou familiar de atopia Sim: diagnóstico de dermatite atópica Avaliar gravidade, extensão e impacto psicossocial Não: diagnósticos diferenciais - dermatite seborreica - escabiose - dermatite de contato - psoríase - tinhas - imunodeficiências - micose fungoide - deficiências nutricionais Educação sobre o curso crônico e recidivante da doença. Identificação de fatores agravantes e/ou desencadeantes das crises. Orientação sobre efeitos colaterais de tratamento. Orientação de cuidados com o banho e roupas. Uso abundante de creme hidratante após o banho Remissão Sem sinais ou sintomas Primeira opção: corticosteroides tópicos. Potência adequada de acordo com a extensão, localização e idade do paciente. Segunda opção: inibidores de calcineurina principalmente nas áreas de dobras, face, locais em que os corticosteroides são mais restritos. Boa resposta Tratamento de manutenção (para doença persistente ou recorrência frequentes) -uso intermitente de corticosteroides tópicos e/ou inibidores da calcineurina -reforço na hidratação e cuidados com a pele -uso de anti-inflamatório tópico no primeiro sinal de recorrência local -tratamento proativo com as drogas antiinflamatórias Resposta ruim ou doença refratária Avaliação da adesão ao tratamento e reforço da educação - aumentar potência dos corticosteroides tópicos - terapia com bandagens molhadas - avaliação de fatores de complicações: infecções associadas - associação de anti-histamínicos orais Terapia para as complicações - infecções bacterianas: antibióticos orais ou venosos - infecções virais: drogas antivirais orais ou venosas Doença refratária grave - Reforço na hidratação - uso de corticosteroides tópicos potentes - avaliar outros diagnósticos diferenciais - combinação com fototerapia - combinação com imunossupressores orais - combinação com terapia psicossomática Fonte: adaptado de Saeki et al. (2016) 11. 7

8 7. TRATAMENTO Os objetivos do tratamento da DA são reduzir os sintomas, prevenir exacerbações, melhorar a barreira cutânea, reduzir os riscos terapêuticos e melhorar a qualidade de vida. 7.1 Banho O banho é importante para a retirada de alérgenos e sujidades da pele. Não deve ser muito demorado nem muito quente. Não existe consenso na literatura em relação ao número de banhos por dia, tipo (banheira ou chuveiro) e duração. Considera-se adequado pelo menos um banho ao dia. Adaptações podem ser utilizadas levando-se em consideração os hábitos familiares e o clima. Todos os fatores que ressecam a pele devem ser evitados, como banhos muito prolongados, água muito quente e excesso de sabonete. Sabonetes com detergentes sintéticos (syndet) ou mais suaves são mais indicados. Em locais muito quentes pode ser necessário mais de um banho ao dia, já que o suor isoladamente é um fator agravante da dermatite 2,4,6, Hidratação da pele Existem muitas opções de hidratantes para uso na criança atópica. Recomendam-se formulações livres de fragrâncias, aditivos e/ou componentes potencialmente sensibilizantes. A hidratação da pele é mais eficaz logo após o banho, com quantidade generosa do produto. Considera-se que o consumo de hidratante no lactente é de 200 g por semana, na infância de 300 a 500 g/semana e no adulto acima de 500 g /semana Fatores exacerbantes que devem ser evitados e/ou eliminados Qualquer fator que danifique uma barreira cutânea já alterada como banhos excessivos sem adequada hidratação posterior, ambientes com baixa umidade, estresse emocional, hiperaquecimento da pele, exposição da pele a solventes e/ou detergentes e uso de roupas sintéticas ou muito oclusivas são fatores exacerbantes. Como o atópico geralmente responde mais rapidamente a estímulos pruriginosos, qualquer estímulo que provoque coceira deve ser evitado 1,10,14. 8

9 7.4 Anti-inflamatórios tópicos Corticosteroides tópicos São considerados a primeira opção de tratamento quando os hidratantes não controlam o quadro 1,2,5-8,10-11,13,14 A escolha do corticosteroide tópico dependerá da idade do paciente e da área e extensão do acometimento. Os corticosteroides tópicos são classificados em mais ou menos potentes, de acordo com sua capacidade de levar à vasoconstrição local. Recomenda-se o uso de corticosteroides de baixa à média potência para o controle das crises, uma a duas vezes ao dia. Especial atenção deve ser dada às áreas de dobras e à região da face, restringindo-se o uso nesses locais ao mínimo necessário. Assim que o eczema é controlado, o corticosteroide deve ser suspenso. Novos cursos de tratamento podem ser realizados. O uso de corticosteroides tópicos de alta ou muito alta potência deve ser restrito a pequenas áreas de acometimento, por curtos períodos. A quantidade a ser aplicada também é importante. Deve-se aplicar o mínimo que cubra a lesão com desaparecimento completo do produto. Denomina-se tratamento proativo o uso do corticosteroide tópico duas vezes na semana (dias consecutivos ou não) naquelas áreas em que o eczema sempre recidiva. Esse tratamento é utilizado mesmo na ausência de lesões ativas, com o fim de reduzir o índice de recidivas. Tem-se mostrado eficaz tanto em crianças como em adultos 7,11. Os efeitos colaterais associados ao uso de corticosteroide tópicos mais comuns são a atrofia da pele, estrias e supressão de eixo adrenohipófise-hipotálamo. Esses efeitos são mais descritos quando corticosteroides de alta ou muita alta potência são utilizados por muito tempo e em grandes superfícies corporais 4,6,10,13. Terapia de bandagens molhadas: é um método utilizado para o controle rápido das formas graves e extensas da dermatite. A técnica consiste na aplicação de um agente tópico que é coberto por uma bandagem úmida (malha tubular, faixa de algodão ou tecido de algodão) seguida de uma camada de bandagem seca. O agente tópico utilizado pode ser só o hidratante ou o corticosteroide tópico. As bandagens podem ser usadas por duas a 24 horas, dependendo da tolerância do paciente. Essa técnica oclusiva aumenta a penetração do agente tópico, diminui a perda de água e fornece uma barreira física à escoriação 5,7,14. Alguns trabalhos evidenciaram níveis séricos matinais de cortisol baixos, mas que foram transitórios e que não foram associados a uma supressão adrenal prolongada. Para reduzir esse risco, recomenda-se o uso do corticosteroide tópico diluído em 10% ou 5% da sua concentração habitual e restringir seu uso para cinco a sete dias ao mês 4,13, Inibidores tópicos da calcineurina Tacrolimus e pimecrolimus são os antagonistas da calcineurina disponíveis para tratamento da DA. Atuam inibindo a ativação de linfócitos, resultando em uma expressão reduzida de citocinas próinflamatórias. O pimecrolimus na concentração de 1% e o tacrolimus na concentração de 0,03% podem ser usados em crianças a partir de dois anos de idade e o tacrolimus na concentração de 0,1% a partir de 16 anos de idade. Podem ser utilizados tanto nas crises quanto no tratamento 9

10 proativo, como descrito com os corticosteroides tópicos 1,4,6,7,10,11,13,14. Os efeitos colaterais mais comuns são prurido, sensação de queimação no local e eritema. Geralmente esses efeitos melhoram após uma semana de uso. Existe uma preocupação sobre a possibilidade de aumentar a prevalência de infecções viróticas, devido a vários relatos de casos de eczema herpético associado ao seu uso. Com isso, sugere-se evitar o uso em áreas infectadas. Apesar de advertência em bula da possibilidade de aumento de risco de lesões malignas, principalmente linfomas e cânceres de pele, vários estudos não encontraram uma relação causal. Entretanto, até que mais estudos sejam finalizados, recomenda-se precaução na sua utilização. Seu uso é considerado uma segunda opção de tratamento, por curtos períodos, naqueles pacientes que não responderam a outros tratamentos tópicos ou em áreas delicadas, como face e/ou áreas intertriginosas, em que os corticosteroides tópicos possuem restrição de uso 2,4. Deve-se também evitar o uso em pacientes imunocomprometidos 4,11, Antibióticos tópicos, sistêmicos e antissépticos Os pacientes com DA são mais suscetíveis a infecções bacterianas. A presença do Staphylococcus aureus, com ou sem infecção, é suficiente para desencadear uma reação inflamatória da pele. Apesar disso, uma revisão da Cochrane de 2010 não demonstrou estudos de qualidade que justificassem o uso de antimicrobianos e/ou preparados antissépticos para o tratamento de rotina da DA 4,14. Diante de infecção cutânea evidente (pústulas e/ou crostas melicéricas), recomenda-se a coleta do material para exame de cultura e o início de antibiótico sistêmico. O antibiótico sistêmico deve ser associado ao tratamento tópico da DA, incluindo o uso concomitante de corticosteroide tópico 7,15. Alguns pacientes podem se beneficiar com o tratamento da colonização bacteriana com banhos de imersão com hipoclorito de sódio diluído. Pacientes com DA extensa e infecções de pele de repetição foram tratados com antibiótico sistêmico durante o processo infeccioso por duas semanas, associado a banhos de imersão com hipoclorito de sódio (1 ml de hipoclorito de sódio 5% em 1 litro de água) duas vezes por semana e muporicina intranasal duas vezes ao dia, sete dias ao mês, por três meses, com melhora da intensidade da dermatite 4, 5,10, Anti-histamínicos tópicos e sistêmicos Os anti-histamínicos tópicos foram tentados e não se mostraram eficazes no tratamento, além de aumentar o risco de dermatite de contato por sensibilização 4. A utilidade de uso de anti-histamínicos orais também é muito questionável. Revisão da Cochrane de 2014 não demonstrou evidência para o seu uso no tratamento da DA. O maior benefício seria efeito 10

11 sedante para ajudar no controle do prurido noturno. Anti-histamínicos não sedantes podem ser úteis quando há associação com rinoconjuntivite e/ou urticária 1,2,4,7,11,14, Corticosteroides sistêmicos Deve-se evitar ao máximo o uso de corticosteroides sistêmicos no tratamento da DA, devido aos seus inúmeros efeitos colaterais e efeito rebote. Em casos graves e selecionados, ele pode ser utilizado por curtos períodos enquanto se prepara o paciente para utilizar outro tratamento sistêmico 1,7,11,14, Outros tratamentos Apesar do curso crônico e recidivante da DA, a maioria dos pacientes é bem controlada com o uso de hidratantes, corticosteroides tópicos e/ou inibidores da calcineurina, modificações ambientais, escolares e/ou profissionais e apoio psicológico 1,2,4,7,13. A fototerapia pode ser recomendada como tratamento para as crises agudas e crônicas da DA 1,7,11,13,15. Pacientes com formas extensas e graves e que não respondem adequadamente ao tratamento convencional podem se beneficiar com o uso de imunossupressores sistêmicos, como a ciclosporina, metotrexate, azatioprina, mofetil micofenolato 1,7,10,13 ou até mesmo anticorpos monoclonais como o dupilumab 13, aprovado em 2017 para tratamento de DA grave em adultos nos Estados Unidos e Europa. A imunoterapia alérgeno-específico tem sido estudada com resultados conflitantes 13. Pode ser indicada nos pacientes que apresentam outras doenças associadas à DA, como a rinite alérgica, asma ou a alergia à toxina de insetos 1. A intervenção nutricional, com fórmulas hidrolisadas para lactentes que não estão em aleitamento materno, assim como o uso de probióticos em lactentes ou gestantes, não está bem estabelecida, com resultados conflitantes Novas terapias tópicas Crisaborole 2% em pomada é um inibidor especifico da fosfodiesterase 4 que atenua a resposta inflamatória ao inibir a quebra do AMP cíclico, suprimindo desse modo a liberação de citocinas inflamatórias como fator de necrose tumoral, interleucina 12 e interleucina 23. Foi liberado para uso nos Estados Unidos em dezembro de 2016 em crianças maiores de dois anos 6,13. Ainda não está disponível no Brasil. 11

12 8. CONCLUSÃO A DA é uma doença inflamatória da pele caracterizada por prurido e curso crônico com períodos de exacerbações e remissões. É mais comum na infância, mas pode acometer os adultos. Seu diagnóstico é clínico. O princípio básico do tratamento é tópico, sendo o tratamento sistêmico reservado para casos graves e refratários. A educação dos pacientes e de seus familiares e o suporte emocional são fundamentais para o controle da doença. 9. RESUMO 1. A dermatite atópica (DA) é doença inflamatória crônica da pele que acomete principalmente as crianças. 2. Os sinais típicos da dermatite atópica são pele seca e áreas de eczema, com distribuição típica: face e superfície extensora nos lactentes e flexuras em qualquer idade. História pessoal e/ou familiar de atopia auxilia no diagnóstico. 3. Testes de laboratório como dosagem de IgE e biópsia de pele usualmente não devem ser realizados, sendo indicados quando for necessário o diagnostico diferencial com outras doenças. 4. Os objetivos do tratamento da DA são reduzir os sintomas, prevenir exacerbações, melhorar a barreira cutânea, reduzir os riscos terapêuticos e melhorar a qualidade de vida. 5. Os princípios terapêuticos básicos da DA são: hidratar a pele, excluir ou evitar os fatores desencadeantes e/ou exacerbantes, educar o paciente e seus familiares sobre a doença e investir em uma boa relação médico-paciente. 6. O corticosteroide tópico deve ser utilizado nas áreas de eczema. A escolha do corticosteroide tópico deve se basear na idade do paciente, na extensão das lesões e na intensidade da inflamação. 7. Para pacientes com DA leve, utilizar corticosteroides de baixa potência uma a duas vezes ao dia. Pacientes com DA moderada a grave utilizar corticosteroides de moderada a alta potência uma a duas vezes ao dia. Nas áreas da face e dobras, iniciar o tratamento com corticosteroides de baixa potência, uma a duas vezes ao dia. Pode-se manter o tratamento por até 15 dias, quando uma nova avaliação clínica é necessária. 8. Pacientes com DA em face e dobras que não melhoraram após 15 dias devem ser tratados com os inibidores de calcineurina tópico. 9. Os inibidores de calcineurina são considerados poupadores de corticosteroides tópicos. 10. O tratamento proativo está indicado para os pacientes com DA moderada a grave muito recidivante. Pode-se utilizar o corticosteroide tópico ou o inibidor de calcineurina, duas vezes por semana, por até 16 semanas. 11. Pacientes com DA moderada ou grave que não respondem ao tratamento com corticosteroides tópicos e/ou inibidores da calcineurina e ao uso de hidratantes devem ser reavaliados quanto à adesão ao tratamento. Reforço de cuidados e novas orientações quanto ao curso crônico da doença são necessários. Avaliar fatores que possam agravar a evolução, como infecções e/ou urticária concomitantes, além de fatores psicossomáticos. 12. O uso de anti-histamínicos orais sedantes pode ser utilizado à noite, nos pacientes com distúrbio de sono devido ao prurido noturno. Anti-histamínicos não sedantes podem ser indicados nos pacientes que apresentam rinoconjuntivite e/ou urticária associados ao quadro de DA. 13. O corticosteroide oral é contraindicado para controle em longo prazo da dermatite atópica. 14. Antibióticos orais devem ser utilizados em caso de infecção bacteriana evidente, associados ao tratamento tópico da DA, incluindo o uso de corticosteroide tópico. 15. Imunoterapia oral ou sublingual, assim como intervenções nutricionais, não estão indicadas no tratamento habitual da dermatite atópica. 12

13 16. O paciente refratário ao tratamento deve ter seu diagnóstico revisto. Quando necessário, referenciá-lo para tratamentos sistêmicos como os imunossupressores orais ou fototerapia. REFERÊNCIAS 1- Werfel T, Heratizadeh A, Aberer W, Ahrens F, Augustin M, Biedermann T et al. S2K guideline on diagnosis and treatment of atopic dermatitis-short version. J Dtsch Dermatol Ges Jan; 14(1): Ring J, Alomar A, Bieber T, Deleuran M, Fink-Wagner A, Gelmetti C et al. Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis). Part I. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012; 26 (8): Weston WL, Howe W. Pathogenesis, clinical manifestações, and diagnosis of atopic dermatitis (eczema). UptoDate Disponível em: 4- Eichenfield LF, Tom WL, Chamlin SL, Feldman SR, Hanifin JM, Simpson EL et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis Section 1. Diagnosis and assessment of atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2014; 70: Carbone A, Siu A, Patel R. Pediatric atopic dermatitis: A review of the Medical Management. Ann Pharmacother. 2010; 44: Silverberg JL, Nelson DB, Yosipovitch G. Adressing treatment challenges in atopic dermatitis with novel topical therapies. J Dermatol Treat. 2016; 18: Eichenfield LF, Tom Wl, Berger TG, Krol A, Paller AS, Schwarzenberger K et al. Guidelines of care for management of atopic dermatits. Section 2. Management and treatment of atopic dermatitis with topical therapies. J Am Acad Dermatol. 2014; 71(1): Grey K, Maguiness S. Atopic dermatitis:update for pediatricians. Pediatr Ann. 2016; 45(8):e280-e Barret M, luu M. Differential diagnosis of atopic dermatitis. Imunol Allergy Clin N Am. 2017; 37: Wolter S, Price HN. Atopic dermatitis. Pediatr Clin N Am. 2014; 61: Saeki H, Nakaraha T, Tanaka A, Kabashima K, Sugaya M, Murota H et al. Guideline for treatment of Atopic dermatitis. J Dermatol. 2016; 43(10): Gittler JK, Wang, JF, Orlow SJ. Bathing and associated treatments in atopic dermatitis. Am J Clin Dermatol Feb; 18(1): Weston WL, Howe W. Treatment of atopic dermatitis. UptoDate Disponível em: Lyons JJ, Milner JD, Stone KD. Atopic dermatitis in children: clinical features, pathophysiology and treatment. Immunol Allergy Clin North Am. 2015; 35: Sidbury R, Davis DM, Cohen DE, Cordoro KM, Berger TG,Bergman JN et al. Guidelines of care for management of atopic dermatits. Section 3. Management and treatment with phototherapy and systemic agentes. J Am Acad Dermatol. 2014; 71(2):