TEMAS DE PEDIATRIA NÚMERO 94. Dermatite atópica: conhecendo os desafios e propondo soluções

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1 nº 94 TEMAS DE PEDIATRIA Dermatite atópica: conhecendo os desafios e propondo soluções

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3 TEMAS DE PEDIATRIA NÚMERO 94 Dermatite atópica: conhecendo os desafios e propondo soluções Dra. Ana Paula B. Moschione Castro Médica Pediatra Especialista em Alergia e Imunologia. Mestre e Doutora pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Médica Assistente da Unidade de Alergia e Imunologia - Instituto da Criança HCFMUSP (Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina da USP).

4 Endereço para correspondência: Dra. Ana Paula B. Moschione Castro O presente trabalho reflete exclusivamente o ponto de vista da autora. É proibida a reprodução total ou parcial, por qualquer meio ou processo.

5 SUMÁRIO Dermatite atópica: conhecendo os desafios e propondo soluções... 5 Como se constrói a dermatite atópica?... 5 Fatores genéticos... 6 Fatores ambientais... 7 Quadro clínico de dermatite atópica e principais diagnósticos diferenciais... 8 Diagnóstico Como avaliar a gravidade da dermatite atópica? Qualidade de vida em DA: uma questão muito difícil Quais são as bases do tratamento da dermatite atópica? Estratégias de tratamento Hidratação da pele: uma obrigação simples, com resultados surpreendentes Controle da inflamação: um dos pilares do tratamento da dermatite atópica Controle do prurido: este, sim, um dos grandes desafios no controle da dermatite atópica Tratamento avançado da dermatite atópica: alternativas baseadas em evidências Tópicos importantes em dermatite atópica: as principais atualizações Dermatite atópica: este pode ser o primeiro passo para a marcha atópica Pré e probióticos merecem um destaque especial na prevenção e no tratamento da dermatite atópica Por que pensar em estratégias de prevenção... 27

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7 Certamente discutir dermatite atópica (DA) entre os pediatras é bastante pertinente, pois esta doença é um grande desafio e traz uma série de desdobramentos que interferem no desenvolvimento da criança, podendo comprometer de maneira substancial a dinâmica familiar e a qualidade de vida do paciente. A dermatite atópica, embora não apresente letalidade, se reveste de grande morbidade, especialmente nos casos moderados ou graves. Trata-se da doença crônica cutânea mais frequente na faixa etária pediátrica, podendo acometer entre 15% e 20% das crianças. No Brasil, dados do estudo epidemiológico ISAAC (The International Study of Asthma and Allergies in Childhood) revelaram que a prevalência de DA, considerando-se as crianças entre 6 e 7 anos de idade, foi de 12,5% em algum momento de suas vidas e 7,6% delas permaneciam ainda com sintomas nesta idade. Ao considerarmos os adolescentes ente 13 e 14 anos a prevalência cai para 10,1%, sendo que 4,3% permanecem com a doença em atividade. O início da DA é bastante precoce: cerca de 50% dos casos se iniciam antes do primeiro ano de idade e 85% dos casos novos ocorrem nos primeiros 5 anos de vida. Entre 60% e 70% dos pacientes parecem melhorar durante a adolescência, revelando- -se que a doença pode acompanhar o paciente nas diversas fases de seu crescimento e desenvolvimento. Pacientes com dermatite atópica apresentam maior risco de desenvolver Nestlé Nutrition Institute outras doenças alérgicas, especialmente asma e rinite alérgica. Estudos mostram que entre 50% e 80% das crianças com dermatite atópica desenvolvem posteriormente quadros de rinite e/ou asma e afirmam que os pacientes com as formas de moderada a grave da DA na infância apresentam maior predisposição para persistir com a doença na vida adulta. Portanto, estratégias de prevenção e tratamento da DA podem interferir na gravidade e na prevalência de outras alergias. Início precoce, grande comprometimento da qualidade de vida, dificuldades no tratamento e maior risco de desenvolver outras doenças alérgicas são justificativas bastante pertinentes para entendermos um pouco mais sobre esta doença. COMO SE CONSTRÓI A DERMATITE ATÓPICA? Assim como as demais doenças alérgicas, a dermatite atópica é resultante da complexa interação de fatores genéticos e ambientais (Figura 1). Para dificultar um pouco mais, os avanços recentes no entendimento da fisiopatologia da doença apontam que a gênese da DA sofre influência de fatores epigenéticos. A epigenética é o ramo da ciência que estuda fatores ambientais que podem interferir diretamente nos processos de expressão gênica. Não se trata de causar mutações, mas de induzir ou inibir a síntese proteica. 5

8 Estas características epigenéticas podem ser transmitidas às gerações nos processos de divisão celular. Em dermatite atópica, assim como nas demais alergias, a qualidade da alimentação durante a gestação, o fumo, a poluição, entre outros fatores, podem contribuir para facilitar o aumento da prevalência. Estes são todos aspectos interessantes, especialmente quando se discute a prevenção da dermatite atópica. Todos eles resultarão no comprometimento de dois grandes setores da pele: a barreira cutânea e o sistema imunológico. Figura 1 - Bases da fisiopatologia da dermatite atópica Defeitos na Função de Barreira Cutânea Fatores Genéticos Fatores Ambientais FATORES GENÉTICOS Comprometimento da resposta imunológica A barreira cutânea é fundamental para garantir a função de proteção da pele, pois a integridade do estrato córneo impede a chegada de alérgenos, agentes irritantes ou infecciosos e dificulta a perda transepidérmica de água. Sua estrutura assemelha-se a um muro de tijolos e cimento (brick and mortar), onde os tijolos são os queratinócitos e o cimento os diversos fatores intercelulares que garantem a integridade da estrutura. O comprometimento dessa barreira torna a pele mais sensível e ressecada. Os defeitos genéticos já detectados fazem com que haja: menor produção de ceramidas, gorduras importantes para auxiliar na retenção de água, principal componente intercelular; alteração local no metabolismo de ácidos graxos; aumento da produção de TSLP (thymic stromal lymphopoietin) pelos queratinócitos, que estimula a inflamação cutânea; alteração na composição do fator umectante natural (NMF, de natural moisturizing factor), importante para a retenção de água na pele; mutação de filagrinas, proteínas fundamentais para a manutenção da integridade da estrutura da barreira cutânea e relacionadas ao maior risco de desenvolvimento de outras doenças alérgicas. O reconhecimento destas alterações é importante, pois a restauração da barreira com produtos que contenham essas substâncias pode contribuir para uma melhora efetiva da pele. As alterações no sistema imunológico contribuem para que os pacientes com dermatite atópica apresentem um processo inflamatório mesmo na pele sem lesão. O resultado desta ativação leva à: produção elevada de IgE em até 80% dos pacientes; 6 Nestlé Nutrition Institute

9 produção de IgE específica para inúmeros alérgenos; síntese aumentada de interleucinas como IL-4 e IL-5; maior ativação de linfócitos, em especial os linfócitos T helper (auxiliares) Th2 na fase aguda e Th1 na frase crônica. FATORES AMBIENTAIS Inúmeros fatores ambientais podem interferir na piora da dermatite atópica, sendo grande fonte de intervenção no tratamento. Portanto, é fundamental que se conheçam os principais desencadeantes e como evitá-los. Alérgenos. Por se tratar de doença atópica, aeroalérgenos e alimentos têm sido implicados na fisiopatologia da DA. Estudos têm demonstrado a participação de alimentos na patogênese dessa doença. Estima-se que 30% dos pacientes com dermatite atópica apresentem associação com alergia alimentar, o que ocorre particularmente em crianças de baixa idade e nas formas mais graves da doença. Os alimentos mais suspeitos em crianças até a idade escolar são: clara de ovo, leite de vaca, trigo, soja e amendoim. Em muitos casos se consegue detectar sensibilização alimentar através de testes de sensibilidade cutânea ou provas in vitro (IgE específica), o que não necessariamente estabelece a relação causal entre alimento e piora do quadro de dermatite. Em estudo recente desenvolvido no Instituto da Criança en- Nestlé Nutrition Institute volvendo pacientes pediátricos com DA de moderada a grave, observou-se que a taxa de sensibilização a leite e ovo foi de 94%, sem que todos os pacientes apresentassem piora do quadro com a manutenção do alimento. No caso de comprovação da participação alimentar, dieta de exclusão deve ser feita na tentativa de se observar melhora do quadro clinico de prurido e eczema. Crianças pré-escolares e escolares podem apresentar piora do quadro de DA após contato com aeroalérgenos em especial ácaros da poeira domiciliar. É importante lembrar que o excesso de descamação apresentado pelos pacientes com dermatite atópica pode estar associado a uma maior colonização de ácaros nos colchões, sofás e travesseiros destes pacientes. Medidas de controle ambiental que incluam soluções acaricidas e a utilização de capas protetoras para colchão e travesseiros podem contribuir para melhor controle do quadro. Agentes infecciosos: O Staphylococcus aureus (S. aureus) tem sido reconhecido como o microrganismo mais frequente relacionado à dermatite atópica. A colonização estafilocócica da pele está presente em mais de 90% dos doentes com DA, em contraste com indivíduos normais, que apresentam índices de colonização pela bactéria ao redor de 5% a 30%. Uma das razões para esta intensa colonização é a deficiência de peptídeos antimicro- 7

10 bianos. Trata-se de polipeptídeos pequenos de grande diversidade estrutural secretados nas superfícies epiteliais de várias células. Representam a primeira linha de defesa contra a invasão de patógenos e são reconhecidos como participantes importantes da imunidade inata na pele. Como resultado, pode haver infecções cutâneas que são muito frequentes em pacientes com DA. As enterotoxinas produzidas por essa bactéria podem atuar como superantígenos, estimulando de forma policlonal linfócitos T e macrófagos, sem a interferência do sistema MHC (complexo maior de histocompatibilidade), e amplificando ainda mais a resposta inflamatória. Os fungos também merecem destaque entre os fatores desencadeantes de dermatite atópica, principalmente do gênero Malassezia. Já foi demonstrada clara relação entre eles e quadros de dermatite atópica de difícil tratamento, principalmente os casos de lesões na face e na região cervical, zonas de maior concentração habitual deste fungo. A imunoglobulina E específica para Malassezia já foi encontrada em até 93% dos pacientes atópicos com mais de 12 anos de idade. Agentes irritantes. Inúmeros irritantes podem perpetuar o ciclo de prurido e escarificação presente na DA. Podem ser considerados agentes irritantes todos aqueles que atuam alterando a barreira cutânea, como sabonetes, detergentes, amaciantes de roupa, extremos de umidade ou de temperatura, além de soluções alcoólicas e adstringentes que são secativas. A própria sudorese funciona como um fator de piora e desencadeamento de prurido, portanto deve haver atenção e orientação quanto a vestuário adequado. Fatores emocionais. É difícil determinar se aspectos emocionais contribuem para a piora dos quadros de dermatite ou se são os quadros de dermatite que interferem na subjetividade do paciente. O que ocorre é que muitos pacientes referem que situações de estresse e ansiedade aumentam o prurido e contribuem para a piora do quadro. Por outro lado pacientes com dermatites graves tendem a apresentar comportamentos depressivos. A dermatite atópica pode levar à dificuldade de socialização, contribuindo para o isolamento do paciente. QUADRO CLÍNICO DE DERMATITE ATÓPICA E PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS O início dos sintomas da dermatite atópica pode ser bastante precoce, e já nos primeiros meses de vida a pele pode mostrar sinais de ressecamento, uma das marcas da DA. Em alguns lactentes, os sinais de eczema podem aparecer na face. Embora o quadro clínico possa se 8 Nestlé Nutrition Institute

11 mostrar bastante variado, os pacientes apresentam sinais e sintomas característicos, destacando-se o prurido, um sintoma bastante inquietante para o paciente, os pais e para o médico também. Ele pode ser facilmente observado em crianças mais velhas, mas em lactentes pode ser traduzido em sintomas como inquietação, dificuldade de dormir e irritabilidade. O prurido é consequência da liberação dos mediadores inflamatórios e do ressecamento da pele que ocorre nestes pacientes. O eczema é a lesão característica da dermatite atópica. podendo haver hiperemia e descamação variável. A pele encontra-se infiltrada com aumento da linearidade, especialmente nas palmas das mãos e plantas dos pés. As lesões podem variar segundo o estágio da doença, se mais agudo ou crônico. Na fase aguda, as lesões são caracteristicamente mais úmidas e a pele apresenta exulcerações com exsudato seroso, sanguinolento, além de pequenas vesículas ou bolhas em um fundo eczematoso. O prurido é bastante intenso e, por vezes, pode atrapalhar as atividades diárias e o sono do paciente. Na fase subaguda são observadas pápulas e placas eczematizadas, ainda hiperemiadas, mas sem exsudato. Na fase crônica há um espessamento importante do estrato córneo com acentuação das pregas cutâneas, secundários ao atrito, e escarificação. O ressecamento se acentua e observam-se áreas de hipo ou hiperpigmentação, após resolução do Nestlé Nutrition Institute processo inflamatório, principalmente em indivíduos de pele mais escura. É interessante ressaltar que num mesmo paciente pode haver concomitância destas três fases, o que demandará abordagens terapêuticas diferentes. A xerose (pele seca) é um dos sinais mais frequentes nos pacientes com dermatite atópica, podendo sinalizar uma subinflamação da pele, sem, no entanto, apresentar as características típicas do eczema. A pele seca é decorrente do aumento da permeabilidade cutânea a fatores irritativos e alérgicos e de defeitos da barreira cutânea que acarretam aumento da perda de água transepidérmica. Eczemas inespecíficos de pés e mãos podem ser considerados formas menores de dermatite atópica ou lesões residuais de pacientes que já apresentaram quadros mais graves. As lesões podem apresentar descamação fina, ocasionalmente associada a fissuras. A sudorese pode agravar o quadro. A ceratose pilar pode ocorrer isoladamente ou acompanhar pacientes com dermatite atópica. Há a formação de pápulas hiperceratósicas foliculares assintomáticas, que ocorrem principalmente na face extensora dos membros superiores. As crianças pequenas podem apresentar estas lesões na face. Pacientes não atópicos também podem apresentar estas lesões, que são, em geral, resultantes do ressecamento da pele. Um dos aspectos mais interessantes a ser constatados na dermatite atópica é a distribuição típica das lesões, que 9

12 pode variar de acordo com a faixa etária. Há ainda áreas da pele que são acometidas muito raramente na DA, o que pode nos auxiliar no diagnóstico, como por exemplo o maciço frontal e a área de fraldas. As lesões da dermatite atópica se distribuem nas crianças da seguinte maneira (Figura 2): Entre lactentes (0-2 anos): as áreas mais afetadas são face (poupando-se o maciço centro-facial), couro cabeludo, pescoço, tronco e superfícies extensoras dos membros. Observa-se um ressecamento generalizado na pele. Entre crianças pré-escolares e escolares (2-12 anos): a morfologia das lesões é variada, prevalecendo o eritema, a exsudação e a vesiculação nas fases agudas e, nas fases crônicas, a liquenificação. A localização mais típica são as áreas flexurais (especialmente cavos antecubitais e poplíteos), as nádegas e a raiz posterior das coxas. Pacientes podem apresentar sinais menores de dermatite atópica, como a hiperqueratose ilar, nos braços e na face. Entre adolescentes e posteriormente adultos: predominam as lesões nas flexuras, couro cabeludo, pescoço, tronco superior. Alguns pacientes podem apresentar exclusivamente dermatite de mãos e pés, lesões palpebrais e nos punhos e tornozelos e eczema mamilar. Figura 2 - Distribuição das lesões da dermatite atópica de acordo com a idade Lactente Bochechas Pescoço Tórax Cotovelos Adolescente e adulto Joelhos Criança pré-escolar e escolar Locais tipicamente afetados por eczema Rosto Pescoço Cotovelos Pulsos Virilha Joelhos Tornozelos Copyright WebMD Corporation 10 Nestlé Nutrition Institute

13 DIAGNÓSTICO O diagnóstico da dermatite atópica é essencialmente clínico, baseado nas características apresentadas pelos pacientes. O prurido estará sempre presente em algum momento da atividade da doença, ressaltando-se uma vez mais que não existe DA sem prurido. Embora o quadro clínico seja relativamente característico, algumas vezes as apresentações podem ser atípicas, dificultando o diagnóstico. Outras vezes outros diagnósticos podem ser confundidos com DA. Em 1980, Hanifin & Rajka estabeleceram critérios para o diagnóstico da dermatite atópica, que são utilizados até a atualidade. Há critérios maiores e menores que ilustram as diferentes formas de apresentação da dermatite atópica. De acordo com esta classificação, são necessários três ou mais critérios maiores e ao menos três critérios menores. Em 1984, no Reino Unido, foram estabelecidos e validados critérios mais simplificados para o diagnóstico de DA, que são bastante utilizados. Segundo estes critérios, o paciente apresenta a doença se houver a presença de lesões pruriginosas, associadas a três ou mais dos seguintes itens: envolvimento pregresso de pregas flexurais (cotovelos e joelhos), do pescoço ou da área ao redor dos olhos; dermatite flexural atual; história pessoal de asma ou rinite alérgica (ou familiar, em pais ou irmãos, se a criança tiver menos de 4 anos de idade); Nestlé Nutrition Institute pele com tendência ao ressecamento no último ano; início abaixo dos 2 anos de idade. Exames laboratoriais não são necessários para o diagnóstico de dermatite atópica. A dosagem de IgE específica pode, entretanto, ser útil para avaliar a sensibilização a aeroalérgenos e alimentos. A biópsia de pele não mostra achados peculiares da dermatite atópica, mas pode auxiliar no esclarecimento de outros diagnósticos diferenciais. O diagnóstico diferencial em dermatite atópica inclui uma série de doenças muito comuns presentes no cotidiano de quem lida com afecções dermatológicas. Destacam-se: Dermatite seborreica. Acomete lactentes e adultos; pode apresentar distribuição diferente da dermatite atópica, acometendo região de fraldas e maciço frontal. Pode se instalar muito precocemente nos primeiros meses de vida, acometendo couro cabeludo, face e podendo se estender até o abdômen. Trata-se de quadro pouco pruriginoso, portanto o paciente não se sente incomodado com as lesões. Eczema numular. Pode estar associado a quadros de dermatite atópica e se caracteriza por áreas circulares de 1 a 5 cm de diâmetro presentes em membros e não raras vezes associadas a processos infecciosos ocasionados por Staphylococcus aureus e pele ressecada. Dermatite de contato alérgica ou dermatite de contato irritativa. Pode ser ocasionada por irritantes primá- 11

14 rios, como sabonetes e detergentes, ou por sensibilização mediada por linfócitos T, como no caso do níquel presente em bijuterias. A dermatite de contato pode cursar com lesões idênticas às da dermatite atópica, entretanto sua localização relaciona-se mais ao agente causador, destacando- -se as mãos nos quadros irritativos. A história acurada ajudará a descobrir possíveis agentes causais e, nos casos de dermatite de contato alérgica, a realização do teste de contato (patch test) pode ser útil no esclarecimento do alérgeno envolvido. Infecções como escabiose. Apesar do prurido intenso, a escabiose apresenta caráter mais agudo, contagioso com distribuição clínica diferente da dermatite atópica. O diagnóstico de eczema associado à escabiose pode, entretanto, ser difícil. Embora mais raras, algumas imunodeficiências, como Síndrome de Wiskot- -Aldrich e Síndrome de Hiper-IgE, podem apresentar lesões cutâneas muito semelhantes às da dermatite atópica, mas há outras manifestações clínicas que auxiliam no adequado diagnóstico. COMO AVALIAR A GRAVIDADE DA DERMATITE ATÓPICA? É interessante poder acompanhar seus pacientes de maneira mais objetiva aplicando regularmente escores de gravidade. Esta ferramenta pode ser útil no seguimento, para avaliação da eficácia das medidas terapêuticas adotadas, mas também pode auxiliar os pais a compreender melhor o caráter recidivante da DA. Embora em um primeiro momento a avaliação possa parecer complicada, um pequeno treinamento inicial permitirá um atendimento diferenciado. Este é um aspecto tão relevante no adequado cuidado dos pacientes com DA que, em 2010, na Alemanha, houve uma reunião para a discussão dos diversos escores de gravidade, que foi em 2012 ampliada para diversos serviços de dermatologia em todo o mundo. Os autores fortemente recomendam que se adote um escore clínico para seguimento da DA. Existem diversos instrumentos de avaliação da gravidade, na verdade mais de 20. Entretanto, poucos são validados. Neste contexto, é importante apresentar dois escores: o EASI (Eczema Area and Severity Index) e o SCORAD (Severity Scoring of Atopic Dermatitis Index), sendo este último adotado no ambulatório de dermatite atópica da Unidade de Alergia e Imunologia do Instituto da Criança. Para cálculo do SCORAD, deve-se levar em conta a extensão da área comprometida, a intensidade da lesão e a opinião do paciente ou de seus pais com relação à intensidade do prurido ou ao sono (Figura 3). Para avaliação da extensão utiliza-se a Regra dos Nove para Queimados: a intensidade da lesão é avaliada escolhendo-se a lesão mais intensa e quantificando-se de 0 a 3 o eritema, o edema, as escoriações, a presença de crostas, a liquenificação e a xerose. Finalmente as notas de 0 12 Nestlé Nutrition Institute

15 a 10 para sono e prurido são referidas pelo paciente. A soma dos pontos, de no máximo 103, lhe permitirá calcular se a dermatite é leve (até 25), moderada (de 26 a 50) ou grave (maior que 50). Com estas informações pode ser mais fácil o seguimento de seu paciente. (Site para consulta: adserver.sante.univ- -nantes.fr/scorad.html; há aplicativo disponível para cálculo.) Figura 3 - Avaliação da gravidade do paciente através do SCORAD SCORAD FORÇA-TAREFA EUROPEIA PARA DERMATITE ATÓPICA Nome Sobrenome Data de nascimento Data de consulta DD//MM/AA Instituição Médico Esteroide tópico utilizado: Potência (nome comercial) Quantidade/mês Número de eritemas/mês 4,5 (8,5) 4,5 (8,5) 4,5 4,5 18 4,5 4, Os números entre parênteses referem-se a crianças com menos de 2 anos. (6) 9 9 (6) B: INTENSIDADE CRITÉRIOS INTENSIDADE Eritema Edema/pápulas Secreção/crostas Escoriação Liquenificação Xerose* Escala visual analógica (média dos últimos 3 dias ou noites) TRATAMENTO: COMENTÁRIOS: A: EXTENSÃO Indicar a área envolvida MÉTODO DE CÁLCULO ITENS DE INTENSIDADE (área representativa média) 0 = ausente 1 = leve 2 = moderada 3 = grave *A xerose é avaliada nas áreas não envolvidas. PRURIDO (0 a 10) PERDA DE SONO (0 a 10) Consultas: adserver.sante.univ-nantes.fr/scorad.html C: SINTOMAS SUBJETIVOS PRURIDO + PERDA DE SONO SCORAD A/5 + 7B/2 + C 0 10 Nestlé Nutrition Institute 13

16 QUALIDADE DE VIDA EM DA: UMA QUESTÃO MUITO DIFÍCIL Todos percebem nos cuidados com os pacientes com dermatite atópica alguma dose de frustração e impotência diante dos pacientes, principalmente nos casos moderados ou graves. Um dos aspectos mais comprometedores é a qualidade do sono destes pacientes, muitas vezes comprometida pelo prurido intenso. Como resultado, pais e filhos acabam não dormindo adequadamente. Em um estudo envolvendo pré-escolares, 23% dos pacientes com dermatite atópica apresentaram distúrbios comportamentais, comparados com 5% do grupo de controle, e entre os escolares os distúrbios do sono interferiram no aprendizado. Pacientes com DA revelaram comprometimento da autoestima e os questionários de qualidade de vida mostraram que os pacientes apresentam índices semelhantes aos de diabéticos ou asmáticos. Existem situações cotidianas que geram muito estresse entre pacientes com dermatite atópica, como trocar de roupa no vestiário, dormir na casa de um colega e colocar traje de banho, entre outras situações que devem ser abordadas pelo pediatra para que as intervenções adequadas ocorram. O restante da família também sofre. Estima-se que pais de crianças com dermatite atópica percam cerca de 2,5 horas de sono por noite. Irmãos de pacientes com dermatite atópica também podem apresentar distúrbios de comportamento. Este é um aspecto bastante peculiar desta doença em que o pediatra pode ajudar sobremaneira. QUAIS SÃO AS BASES DO TRATAMENTO DA DERMATITE ATÓPICA? Os cuidados com o paciente com dermatite atópica, especialmente nos casos moderados e graves, demandam uma ampla abordagem, que inclui esclarecimento aos pais sobre o caráter crônico da doença, as características da barreira cutânea e todos os possíveis fatores desencadeantes. Para o tratamento dos pacientes com dermatite atópica será necessário: A. detectar e afastar os fatores desencadeantes; B. restaurar a barreira cutânea; C. controlar o prurido e a inflamação. Para facilitar a abordagem dos pacientes recomenda-se que os passos apresentados no Quadro 1 sejam seguidos, lembrando-se de que as recomendações do passo 1 devem ser mantidas nos casos mais graves. 14 Nestlé Nutrition Institute

17 Quadro 1 - Recomendações gerais para tratamento da dermatite atópica Apenas pele seca DA leve a moderada DA moderada a grave DA grave ou refratária Passo 1 Passo 2 Passo 3 Passo 4 Manter hidratação, aplicar emolientes, afastar fatores irritantes, identificar e controlar fatores desencadeantes Corticosteroides de baixa ou média potência e ou inibidores de calcineurina* Corticosteroides de média ou alta potência e ou inibidores de calcineurina* Tratamento sistêmico ou aplicação de fototerapia com raios ultravioleta *Inibidores de calcineurina são liberados nestes países somente após os 2 anos de idade. ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO 1. Afastar fatores irritantes: Cuidados no banho o banho de pacientes com DA é uma arma fundamental para remoção de debris, irritantes, alérgenos e partículas infectantes. Ele deve ser rápido (máximo 7-10 minutos), com pouco sabonete e não muito quente. Buchas e outros produtos que agridam a pele devem ser evitados. O sabonete deve ser suave, semelhante ao ph da pele (que tende a ser mais ácida). Sabonetes líquidos são menos abrasivos e devem ser sempre sem perfume. A secagem deve ser rápida e a hidratação imediata. Evitar tecidos que facilitem a sudorese, pois o suor é um importante fator a desencadear prurido nos pacientes com DA. O uso de amaciantes nas roupas deve ser eliminado. Soluções alcoólicas podem acelerar o ressecamento da pele. Nestlé Nutrition Institute 2. Controlar as infecções: Adequada assepsia da pele soluções antissépticas podem oferecer benefícios na diminuição da colonização da pele e minimizam os riscos de resistência bacteriana. Há estudos mostrando a eficácia de soluções de triclosan a 1%, com propriedades antibacterianas, na diminuição da aplicação de corticosteroides tópicos no controle da DA. Banhos de imersão com água sanitária bastante diluída duas vezes por semana mostraram redução dos escores de gravidade quando comparados ao grupo de controle. Antibioticoterapia tópica a mupirocina e o ácido fusídico podem reduzir a colonização bacteriana, mas há dúvidas quanto à eficácia na melhora da lesão. Podem ser associados aos antibióticos de uso sistêmico ou utilizados de maneira isolada. Antibioticoterapia sistêmica contribui para a melhora clínica nos 15

18 pacientes que apresentem sinais de infecção bacteriana ou piora do quadro não responsivo à terapêutica de controle da inflamação. Recomenda-se a associação de antibiótico tópico aplicado na base das narinas para diminuição da colonização bacteriana. Não há evidências ou justificativas para o uso crônico de antibiótico sistêmico de maneira prolongada ou profilática. Fungos do gênero Malassezia podem levar a uma piora do processo inflamatório da dermatite atópica, especialmente quando há comprometimento do couro cabeludo e presença de eczema na região cervical. A utilização de antifúngicos tópicos (xampus e cremes) auxilia no controle do quadro, embora haja poucos estudos para confirmar tais evidências. 3. Combater aeroalérgenos: Medidas de controle ambiental para redução da população de ácaros, especialmente no quarto e no colchão do paciente, e uso de capas protetoras podem ser úteis. A imunoterapia alérgeno-específica nos pacientes sensibilizados aos ácaros, já bastante utilizada no controle de asma e rinite alérgica, vem sendo estudada no tratamento da dermatite atópica. Aplicada por via subcutânea, pode ocasionar a melhora dos sintomas, como foi observado em alguns estudos, mas as doses e o tempo de tratamento ainda devem ser estabelecidos. 4. Afastar alérgenos alimentares: Atenção ao que é apenas sensibilização (presença de IgE específica positiva no sangue ou pele) e ao que de fato funciona como desencadeante da DA. Considerar ovo, leite e trigo como os alimentos mais correlacionados a DA. Proceder a dietas de exclusão por no mínimo quatro semanas para avaliação do resultado. Considerar leitura de rótulos, busca de alérgenos ocultos e instruções para orientação de cuidadores. Outro aspecto a ser considerado, principalmente em pacientes pediátricos, é a garantia do adequado desenvolvimento nutricional. 5. Avaliar fatores emocionais: Considerar e discutir com pais e paciente o impacto da doença na qualidade de vida. Avaliar necessidade de suporte emocional. Os fatores ambientais apresentam grande importância no desencadeamento da dermatite atópica, quer facilitando o aparecimento das crises, quer piorando o tratamento. Será importante lembrar os principais fatores e as medidas de controle. 16 Nestlé Nutrition Institute

19 Quadro 2 - Estratégias para afastar fatores desencadeantes na dermatite atópica Desencadeantes Características Tratamento Infecções Alimentos S. aureus: principal agente infeccioso nas crises de DA Pensar quando houver agudização não responsiva a tratamento convencional 30% das DAs graves, principalmente em lactentes Leite e ovo são os principais desencadeantes Prova terapêutica pode ser necessária, com exclusão total do alimento por 4 semanas e posterior introdução Banhos, soluções antissépticas não irritantes Antibiótico tópico e/ou sistêmico Exclusão total do alérgeno, inclusive da mãe em aleitamento Irritantes Banhos quentes, sudorese excessiva e vestes inadequadas podem ferir a barreira cutânea e perpetuar o ciclo de coceira e lesão A cada consulta checar as medidas de controle da crise: banho adequado e hidratação diária Fatores emocionais Aeroalérgenos Pacientes com DA apresentam distúrbios do sono e há na maior parte das vezes comprometimento da dinâmica familiar Lembrar que o ácaro Dermatophagoides alimenta-se também da descamação dos pacientes com DA, estando presente nos colchões destes pacientes Orientar, em todas as consultas, sobre as medidas para o adequado desenvolvimento emocional do paiente. Recomendar ajuda especializada quando necessário Promover HIDRATAÇÃO DA PELE: UMA OBRIGAÇÃO SIMPLES, COM RESULTADOS SURPREENDENTES Sim, todos os pacientes, sem exceção, devem manter sua pele adequadamente Nestlé Nutrition Institute hidratada. Para atingir este objetivo serão necessários alguns pequenos procedimentos. Em primeiro lugar, o banho diário é fortemente recomendado para que a hidratação ocorra. Embora isto pareça bastante óbvio, o banho não é um momento de prazer para alguns 17

20 pacientes com DA, em especial nos casos moderados ou graves. A pele pode arder e o desconforto é intenso. Mesmo assim é importante insistir, pois o banho ajuda na remoção da descamação e de agentes infecciosos. Banhos de imersão podem ser mais agradáveis que banhos de chuveiro e a aplicação de emolientes deve ocorrer imediatamente após a finalização do banho (recomenda-se em no máximo três minutos). Emolientes são preparações que apresentam adequada espalhabilidade, devem ser agradáveis ao toque e impedir a perda transepidérmica de água. Vale ressaltar que há diferentes tipos de emolientes, que podem ser agrupados de uma maneira simples em três grupos: A. Emolientes oclusivos: soluções cujos ingredientes contemplam uma base oleosa e outra aquosa em quantidades variáveis. Neste contexto, pode-se definir os cremes como preparações que contêm uma porção de água e óleo e as pomadas e óleos como produtos que não contêm água, são obviamente mais oleosos e podem não ser tolerados em locais de clima muito quente. Loções em geral não são recomendadas, pois facilitam a evaporação de água. Além do mais, algumas delas podem conter em sua composição soluções alcoólicas que causam irritação. Os emolientes oclusivos podem conter em sua composição: vaselina, petrolato e óleos variados; seus benefícios residem em diminuir a perda transepidérmica de água, melhorando a hidratação da pele. B. Emolientes com poder de hidratação: podem ser agregadas a estes emolientes substâncias que fixem a água na pele, como por exemplo a ureia ou o lactato de amônio. Estas substâncias possuem caraterísticas farmacoquímicas que facilitam a permanência da água na pele. Embora muito utilizadas em dermatologia, nos pacientes atópicos podem causar ardor e inviabilizar a adequada hidratação. Podem ser recomendadas (em especial a ureia) aos pacientes com lesões mais crônicas, quando há predomínio do ressecamento. C. Emolientes funcionais : podem ser assim denominados, pois contêm substâncias que podem restaurar a barreira cutânea, como as filagrinas, as ceramidas, o fator umectante natural, entre outros. Ao incluir tais ingredientes, estes emolientes atuariam devolvendo ao estrato córneo suas caraterísticas originais. São produtos obviamente mais caros e os resultados precisam ser individualizados, mas certamente agregam características que podem tornar a pele mais próxima do desejado. Mas qual o emoliente ideal? A resposta é fácil: o emoliente hipoalergênico a que o paciente melhor se adapte. Ele deve conter o mínimo de substâncias agressivas à pele, não possuir perfume e apresentar boa espalhabilidade; é preciso ainda que o paciente goste do 18 Nestlé Nutrition Institute

21 toque do produto, que este não cause ardor e tenha custo acessível. O emoliente que atingir a maior parte destes objetivos será o melhor para o paciente. Com isto, o paciente vai poder utilizá-lo conforme recomendado: sempre após o banho e preferencialmente ao deitar. O uso constante de emolientes diminui inclusive a frequência da necessidade de corticosteroides tópicos. CONTROLE DA INFLAMAÇÃO: UM DOS PILARES DO TRATAMENTO DA DERMATITE ATÓPICA A grande ativação do sistema imunológico gera um intenso processo inflamatório, que necessita ser combatido especialmente nas fases agudas da doença. Portanto, o controle da inflamação é um dos pilares do tratamento da dermatite atópica. As duas classes de medicamentos que auxiliam nesta fase são os corticosteroides tópicos e os inibidores de calcineurina. CORTICOSTEROIDES Os primeiros corticosteroides tópicos foram descritos na década de 50 e desde então são amplamente utilizados no tratamento da dermatite atópica. Conseguem controlar os sintomas cardinais da DA, como prurido e lesões eczematosas, mas podem apresentar efeitos colaterais, especialmente os locais. Para que se possa aproveitar ao máximo os benefícios da corticoterapia Nestlé Nutrition Institute e minimizar os efeitos colaterais, é importante ressaltar alguns aspectos: A prescrição de um corticosteroide tópico sempre deve ser feita: esclarecendo-se o local da aplicação, o número de vezes a ser utilizado (em geral uma a duas vezes ao dia, longe do período de hidratação) e reforçando-se a duração do tratamento, que pode ser muito variada. Não há um consenso sobre o tempo máximo permitido para utilização de corticoterapia tópica sem que ocorram efeitos colaterais locais, entretanto esquemas de manutenção em dias alternados já foram sugeridos, com benefícios nos cuidados com a lesão e diminuição de efeitos adversos. A região genital é o local de maior absorção da corticoterapia (200 vezes maior que tronco e extremidades), mas face e regiões de dobras, como axilas e virilhas, também apresentam elevadas taxas de absorção. Desta maneira, recomenda-se nestes locais a utilização de corticosteroides de baixa ou média potência. Conhecer a potência deste grupo de medicamentos é fundamental para o adequado manejo da droga (Quadro 3). Deve-se usar sempre a menor potência possível, o que não significa utilizar sempre corticosteroides de baixa potência. Nas lesões agudas ou crônicas, moderadas ou graves, deve-se optar por uma terapêutica de moderada potência, pois os resultados serão mais rápidos, encurtando-se o tempo de uso. 19

22 Caso haja um uso inadequado da medicação, os seguintes efeitos colaterais (mais frequentes) podem surgir: atrofia cutânea, estrias, alterações de pigmentação, fragilidade vascular e erupção acneiforme. É importante ressaltar que alguns destes podem ser mais definitivos que a própria dermatite atópica. Efeitos sistêmicos como alteração do eixo hipotálamo-hipófise- -adrenal são raramente descritos, mas estão geralmente presentes quando relacionados à utilização em áreas extensas por períodos prolongados. Quadro 3 - Potência dos corticosteroides tópicos Grupo I (superpotentes) Dipropionato de Betametasona, p/c Propionato de Clobetasol, p/c Propionato de Halobetasol, p/c Grupo III (potentes) Valerato de Betametasona 0,01% Propionato de Fluticasona 0,005% Fluocortolona 0,25%, c Acetonida de Triancinolona 0,1% Acetonida de Triancinolona 0,5%, c Grupo V (potência moderada) Valerato de Betametasona 0,01%, c Acetonida de Fluocinolona 0,025%, c Propionato de Fluticasona 0,05%, c Butirato de Hidrocortisona 0,1%, c Grupo II (potentes) Fluocinonida 0,05%, p/c Halcinonida 0,1%, c Furoato de Mometasona 0,1%, p Acetonido de Traincinolona p Grupo IV (potência moderada) Acetonida de Fluocinolona 0,2%, c Acetonida de Fluocinolona 0,025%, p Halcinonida 0,025%, c Valerato de Hidrocortisona 0,2% Furoato de Mometasona 0,1% Acetonida de Triancinolona 0,1% Grupo VI (baixa potência) Desonida 0,05%, c Acetonida de Fluocinolona 0,01%, c Prednicarbato 0,1% Acetonida de Triancinolona 0,1% Grupo VII (muito baixa potência) Dexametasona 0,1%, c Hidrocortisona 0,5%, 1%, 2,5% Metilprednisolona 1% Preparações tópicas com prednisolona *P = pomada, c = creme. *Sais diferentes podem conferir diferentes potências a corticosteroides iguais. INIBIDORES DE CALCINEURINA Há mais de 10 anos esta classe de medicamentos tem sido utilizada para controle da inflamação na dermatite atópica. Eles atuam como um imunossupressor de ação tópica ao inibir a calcineurina e impedir a transcrição de citocinas inflamatórias. Inibir a calcineurina significa minimizar a ação do linfócito, e logicamente este processo 20 Nestlé Nutrition Institute

23 deve ser feito de maneira bastante controlada para garantir a melhora do quadro alérgico sem comprometer a função imune do organismo. As duas medicações disponíveis no Brasil são o pimecrolimo e o tacrolimo. No Brasil, o pimecrolimo pode ser indicado a partir dos 3 meses de idade e com única apresentação em concentração de 1%. O tacrolimo é indicado a partir dos 2 anos de idade, sendo veiculadas apresentações contendo 0,03% e 0,1% da droga. Recomenda-se a aplicação duas vezes ao dia, sempre utilizando- -se proteção solar. São eficazes na redução da inflamação da lesão, dos escores de gravidade e do tempo de aparecimento de novas lesões em adultos e crianças. Os inibidores de calcineurina são em geral indicados como terapêutica de segunda linha para o tratamento da dermatite atópica, quando a corticoterapia não se mostra tão eficaz ou o corticosteroide está contraindicado. Como não apresentam os mesmos efeitos colaterais da corticoterapia, podem ser utilizados com eficiência na face e outros locais (genitais e mucosas) de maior risco de absorção de corticosteroides. Podem ser úteis nas aplicações em pálpebras, especialmente nos pacientes que apresentam maior risco de glaucoma. Os pacientes, entretanto, podem apresentar ardor após a aplicação, o que tende a diminuir com o uso. Deve-se estar atento ainda ao aumento de infecções locais como herpes ou molusco, sempre lembrando que pa- Nestlé Nutrition Institute cientes com DA, independentemente da medicação, apresentam maior susceptibilidade a infecções locais, sendo portanto difícil estabelecer a relação causal. Aplicando-se apenas nas lesões e durante o período de atividade da doença, há muito pouco risco de comprometimento imunológico sistêmico. O pimecrolimo está indicado para tratamento das lesões leves a moderadas, enquanto que o tacrolimo pode ser usado também nas lesões graves. Nos Estados Unidos, são indicados aos pacientes que apresentam contraindicações ao uso de corticosteroides tópicos ou efeitos colaterais com esta medicação. Devem ser aplicados ao primeiro sinal das lesões cutâneas e mantidos até no máximo uma semana após o desaparecimento destas. Na ausência de melhora, deve-se reavaliar a indicação da corticoterapia e rever todos os passos do tratamento. CONTROLE DO PRURIDO: ESTE, SIM, UM DOS GRANDES DESAFIOS NO CONTROLE DA DERMATITE ATÓPICA Não existe dermatite atópica sem prurido. Mais intenso na fase aguda, mais moderado na fase crônica, o prurido é um dos principais responsáveis pelo comprometimento da qualidade de vida das crianças, ou mesmo dos seus familiares. Uma das grandes dificuldades do controle do prurido na dermatite atópica ocorre pelo desconhecimento 21

24 da fisiopatologia desse sintoma. Apenas mais recentemente alguns elementos novos foram acrescentados à gênese do prurido, abrindo espaço para alternativas terapêuticas. Embora classicamente os anti-histamínicos sejam as medicações mais prescritas para controle do prurido, é importante saber que as principais substâncias relacionadas a esse sintoma são: os neuropeptídeos liberados no processo inflamatório, que apresentam ação tópica cutânea e no SNC, e produtos celulares como substância P, interleucina 31, proteases e histamina. Neste contexto, o controle do prurido passa pelos cuidados com a pele, por meio da aplicação de emolientes que restaurem a barreira e reduzam a inflamação. Inibidores de calcineurina também podem apresentar redução do prurido por conta do controle do eczema, embora a resposta seja mais lenta que a da corticoterapia tópica. Com relação aos anti-histamínicos, é importante ressaltar que não há evidências dos seus reais benefícios no controle do prurido na DA, mas são medicamentos largamente utilizados. Como são pouco eficazes nas doses habituais, por vezes são utilizados em megadoses, à semelhança do que ocorre nas urticárias, mas sem a mesma resposta positiva. Como consequência, alguns efeitos colaterais, em especial a sonolência, prevalecem. Embora este possa ser até um efeito desejado, dado que os pacientes com dermatite atópica apresentam, em sua maioria, distúrbios do sono, vale destacar que escolares podem apresentar dificuldade de atenção e de aprendizado. Os avanços no tratamento do prurido com anti-histamínicos ficam por conta de medicações que tenham ação inibitória nos receptores H4 da histamina, o que parece estar mais correlacionado com o controle da inflamação. As novidades no controle do prurido na DA ficam por conta de medicações de controle dos receptores opioides, com destaque de naltrexona, ainda sem uso ampliado em pediatria. Portanto, para controlar o prurido, as armas de que dispomos são a hidratação e o controle da inflamação, mas alternativas não farmacológicas como ludoterapia ou mesmo apoio emocional podem também auxiliar na diminuição deste sintoma tão importante. As bandagens, conhecidas como compressas molhadas, podem ser úteis nas crises de dermatite atópica, para controle do prurido e da inflamação. Trata-se de uma estratégia bastante interessante, utilizada em muitos países de diferentes formas. Após o banho o paciente deve proceder à hidratação e, na sequência, a pele afetada é coberta por bandagens umedecidas com soro fisiológico amornado. Sobre estas bandagens adicionam-se bandagens secas para maior conforto do paciente. Ele pode permanecer com esta bandagem por um período máximo de 24 horas (em geral permanece apenas enquanto dorme). Esta suave oclusão facilita a hidratação e alivia o prurido. Pode-se 22 Nestlé Nutrition Institute

25 lançar mão deste tratamento para alívio de uma crise e utilizá-lo por alguns dias (3 a 7 dias). Nos casos mais graves, pode-se aplicar as bandagens sobre corticoterapia tópica, sempre lembrando que neste contexto a absorção será bem maior. TRATAMENTO AVANÇADO DA DERMATITE ATÓPICA: ALTERNATIVAS BASEADAS EM EVIDÊNCIAS Diante de um quadro grave de dermatite atópica com baixa resposta às medidas tradicionais, o pediatra deve considerar a revisão do diagnóstico e checar a adesão ao tratamento. Caso se confirme o diagnóstico, este paciente deve ser referenciado a um serviço especializado. Embora haja descrição de muitos possíveis tratamentos para dermatite atópica grave, a maior parte deles é apresentada em estudos não controlados, com um pequeno número de pacientes, e outra parte se constitui apenas relatos de casos. Os tratamentos avançados mais estudados são a imunossupressão com ciclosporina e a fototerapia com raios ultravioleta, preferencialmente UVB de banda estreita. A ciclosporina é um importante imunossupressor de ação sistêmica. Trata-se de um inibidor de calcineurina que atua impedindo a síntese de citocinas e controlando desta maneira o processo inflamatório. As doses estão bem estabelecidas, variando entre 3 e Nestlé Nutrition Institute 5 mg/kg/dia em cursos curtos de até 12 semanas ou tratamentos mais longos, com duração de um ano. Há necessidade de redução gradual da medicação para que se evite o efeito rebote. O comprometimento da função renal é na maior parte das vezes dose-dependente, sendo necessária a monitorização da função renal e controles regulares da pressão arterial. A utilização de outros imunossupressores, como azatioprina ou micofenolato de mofetila já foi avaliada em pacientes com dermatite atópica em estudos isolados. Corticosteroides sistêmicos são bastante utilizados no tratamento das crises de DA e muitas vezes se tornam o tratamento de escolha. Entretanto é fundamental ressaltar que não há um único estudo randomizado e controlado que avalie a eficácia e a interferência do corticosteroide sistêmico na história natural da doença. Por conta do elevado número de efeitos adversos, esta medicação somente pode ser utilizada em cursos curtos e em situações emergenciais, para minimizar a doença. A luz solar natural é benéfica para pacientes com DA. Irradiação com alta intensidade de ultravioleta A (UVA) (de ondas longas) diminui as células de Langerhans epidérmicas e a quantidade de proteína catiônica eosinofílica. A fototerapia em pacientes com dermatite atópica tem sido empregada em casos especiais, de baixa resposta à terapêutica habitual. Há evidências de melhora dos pacientes com aplicações 23

26 de diversos esquemas (banda larga de UVA, UVB, banda estreita de UVB, UVA associado a psoralênicos). Entretanto, ainda se trata de terapêutica de segunda ou terceira linha, especialmente para pacientes pediátricos. Efeitos colaterais como ardor e queimação e a preocupação com carcinogênese limitam seu uso. TÓPICOS IMPORTANTES EM DERMATITE ATÓPICA: AS PRINCIPAIS ATUALIZAÇÕES Periodicamente a Academia Americana de Alergia, Asma e Imunologia, em associação com o Colégio Americano de Alergia, Asma e Imunologia, publica parâmetros práticos para o manejo de uma série de doenças. Em 2013 foram publicadas as recomendações sobre cuidados em dermatite atópica, cujos principais tópicos são transcritos a seguir. Segundo estes parâmetros práticos, os autores recomendam que: Se reconheça o caráter inflamatório da DA, assim como o comprometimento da barreira cutânea. Os banhos sejam de banheira e durem cerca de 10 minutos, sendo seguidos de hidratação imediata. A corticoterapia tópica seja utilizada para controle da inflamação, com a ressalva de que a potência em geral deve ser leve ou moderada, com atenção à face e à região escrotal. Pode acontecer a reposição de vitamina D para melhora da dermatite, mas preferencialmente após a confirmação da deficiência desta vitamina. Agentes irritantes sejam sempre afastados e alérgenos alimentares sejam afastados somente se houver fortes evidências do comprometimento dos alimentos. A infecção por S. aureus seja considerada e cursos curtos de antibióticos sejam prescritos. Não se deve utilizar estas medicações de maneira profilática. Soluções antissépticas podem ser recomendadas, desde que não causem irritação. Seja sempre investigado o comprometimento da qualidade de vida dos pacientes e se façam perguntas sobre o comprometimento do sono e o desempenho escolar quando pertinente. O paciente seja avaliado por especialista quando for considerado o tratamento avançado. Estes são os princípios básicos do manejo da dermatite atópica. DERMATITE ATÓPICA: ESTE PODE SER O PRIMEIRO PASSO PARA A MARCHA ATÓPICA Está claro que nem todos os pacientes com dermatite atópica desenvolverão outras doenças alérgicas, mas grande número deles poderá desenvolver a marcha atópica, definida pela progressão das doenças alérgicas ao longo do tempo. Os estudos epidemiológicos iniciais mostraram que as doenças alérgicas tendem a se manifestar com 24 Nestlé Nutrition Institute

27 maior frequência em determinadas faixas etárias. Neste contexto, a alergia alimentar e a dermatite atópica são classicamente doenças da primeira infância, enquanto a asma e a rinite começam a se instalar entre pré-escolares e escolares. Estima-se que 50% das crianças que têm dermatite atópica poderão desenvolver asma e 75% apresentarão rinite: são números estrondosos que fazem com que o pediatra deva estar preparado para lidar com um paciente verdadeiramente atópico. As razões dessa grande associação entre estas doenças ainda não estão totalmente esclarecidas, mas, ao entender um pouco mais as bases genéticas da DA, pode-se estabelecer algumas importantes correlações entre sensibilização alérgica e comprometimento da barreira cutânea. As mutações nos genes das filagrinas, esta importante proteína para manutenção da integridade do estrato córneo, associada a mutações genéticas que levam a maior síntese de citocinas inflamatórias (TSLP), fazem com que se crie na pele um ambiente propício à sensibilização alérgica. O contato da pele com alérgenos ambientais, como ácaros ou mesmo alimentos, pode facilitar a sensibilização, ou seja, a produção de IgE específica, que por sua vez é um importante fator de risco de desenvolvimento de alergias respiratórias. Embora esta pareça ser uma importante ligação entre as doenças alérgicas, as tentativas de interromper a marcha atópica ainda não se mostraram efetivas. Há estudos pontuais em que se administram Nestlé Nutrition Institute anti-histamínicos a pacientes com dermatite atópica, observando-se a redução da prevalência de asma, mas apenas entre os pacientes que apresentavam, além da DA, sensibilização alérgica (ETAC). Entretanto, estes resultados não foram reprodutíveis em outros estudos. Outras tentativas, incluindo corticosteroides, inibidores de calcineurina ou mesmo imunoterapia, não apresentaram resultados satisfatórios no controle da progressão da marcha atópica. Para o pediatra, no momento, é importante ratificar a impressão que se tem na prática clínica: há uma íntima ligação entre as doenças alérgicas, sendo a dermatite atópica um importante desencadeante das demais doenças, mas estratégias de intervenção efetivas ainda não estão disponíveis, sendo necessários mais estudos para a adequada elucidação do quadro. PRÉ E PROBIÓTICOS MERECEM UM DESTAQUE ESPECIAL NA PREVENÇÃO E NO TRATAMENTO DA DERMATITE ATÓPICA Nos últimos anos, o aprimoramento de técnicas laboratoriais permitiu o estudo mais aprofundado de nossa microbiota, e conclusões muito interessantes advieram. Descobrimos que somos mais bactérias do que células eucariotas, que a flora intestinal apresenta, entre outras funções, papel fundamental no 25