Unitermos: dermatite atópica, diagnóstico, tratamento. Unterms: atopic dermatitis, diagnosis, treatment.

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1 DERMATITE ATOPICA: ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO Tema do Mês Dermatite atópica Diagnóstico e tratamento Atopic dermatitis. Diagnosis and treatment Silmara C. P. Cestari Professora adjunta do Departamento de Dermatologia da Unifesp- EPM. Chefe da Disciplina de Dermatologia Infecciosa e Parasitária do Departamento de Dermatologia da Unifesp-EPM. Unitermos: dermatite atópica, diagnóstico, tratamento. Unterms: atopic dermatitis, diagnosis, treatment. Numeração de páginas na revista impressa: 77 à 83 DEFINIÇÃO A dermatite atópica pode ser considerada o componente cutâneo de um estado de hipersensibilidade a estímulos ambientais, denominado atopia, na qual ocorre superprodução de IgE e aumento da suscetibilidade a afecções respiratórias e afecções cutâneas. Caracteriza-se por reação eczematosa da pele, pruriginosa, recorrente e associada, na maioria dos casos, a história pessoal ou familiar de asma e/ou rinite alérgica. É a causa mais comum de eczema na infância. EPIDEMIOLOGIA Estima-se que a ocorrência de dermatite atópica na população geral esteja em torno de 7 para cada indivíduos, sendo mais freqüente na infância do que na idade adulta. Afeta ambos os sexos e em 90% dos casos o início das lesões ocorre durante os cinco primeiros anos de vida, sendo em 60% dos casos ocorrem no primeiro ano. ETIOPATOGENIA As alterações fundamentais na etiopatogenia da dermatite atópica permanecem desconhecidas. Os conhecimentos atuais indicam

2 existir uma interação de fatores constitucionais e ambientais em que a imunidade humoral e a imunidade celular ocupam lugar de destaque. São características constitucionais dos portadores de dermatite atópica: baixo limiar ao prurido, xerose, alterações sudorais, alterações nas respostas vasculares cutâneas, alterações nos níveis intracelulares de AMP-cíclico e alterações psicológicas. A interação entre a imunidade humoral e celular parece ser o ponto chave na imunopatologia da dermatite atópica. Segundo as teorias mais recentes, existe uma correlação entre os dois tipos de imunidade: humoral e celular. A ativação dos linfócitos T é importante na manutenção das lesões eczematosas. Os linfócitos T são ativados em resposta a antígeno a eles apresentados e produzem linfocinas, que são importantes na amplificação e propagação da resposta imune. Alguns linfócitos T, principalmente os pertencentes ao subtipo TH-2, produzem interleucinas, especialmente a IL-4, que induz o linfócito B à produção de IgE nos linfonodos aferentes. A IL-4 também estimula a produção de histamina pelos mastócitos e inibe a produção de uma outra linfocina que é o INF-g (interferon-gama) produzido pelos linfócitos T subtipo TH1. O INF-g tem, entre outras, a função de ativar macrófagos na sua quimiotaxia e a sua inibição poderia explicar a maior suscetibilidade à infecção que o atópico apresenta. As lesões eczematosas parecem ser acentuadas em áreas de grande potencial de exposição a antígenos (face e mãos), em áreas com vascularização aumentada (face e dobras) e em áreas de pele fina e/ou cobertas em que a penetração percutânea pode ser aumentada (dobras antecubitais e poplíteas). DIAGNÓSTICO A dermatite atópica é uma doença de difícil definição, variável em localização e tempo e com ausência de critérios estabelecidos que sejam referência para o diagnóstico. Não há sinais específicos nem alterações histológicas específicas conhecidas ou achados laboratoriais característicos. O diagnóstico é fundamentalmente clínico, baseado no quadro clínico aliado à história pessoal e familiar de atopia (asma, rinite). Quadro clínico Prurido é o sintoma predominante, ocorrendo em todos os casos de dermatite atópica. A intensidade do prurido depende do limiar

3 individual e da gravidade do quadro. O ato de coçar facilita a infecção secundária e produz liquenificação. A distribuição e morfologia das lesões variam com a idade; assim, a dermatite atópica pode ser dividida em infantil, pré-puberal e do adulto. a) Dermatite atópica infantil - manifesta-se do 3º ao 4º mês até os 2 anos de vida. As lesões se localizam preferentemente na face (regiões malares) e superfície de extensão dos membros inferiores e superiores, podendo em alguns casos ser generalizadas. Nessa faixa etária as lesões são do tipo inflamatório agudo: eritêmato-vesicodescamativas, secretantes e crostosas. O prurido é intenso, porém, geralmente, não ocorre liquenificação. Infecção secundária é freqüente. A evolução se faz por surtos, tendendo a melhorar após o segundo ano de vida. Se as lesões persistem, mudam de características e de localizações. b) Dermatite atópica pré-puberal - manifesta-se dos 2 aos 12 anos de idade. As localizações preferenciais das lesões são as dobras antecubitais e poplíteas. As regiões palmoplantares são também afetadas com certa freqüência. O quadro é de um eczema crônico, com lesões eritêmatodescamativas e liquenificadas, mas há fases de agudização, com eritema, vesiculação e secreção, podendo ocorrer generalização do quadro. O prurido é intenso, levando à presença de escoriações freqüentes; apesar disso, raramente ocorre infecção secundária. A evolução também é por surtos, podendo desaparecer na puberdade ou persistir. c) Dermatite atópica do adolescente e do adulto - manifesta-se a partir dos 12 anos de idade. A localização é a mesma da faixa etária pré-puberal. Freqüentemente as lesões se localizam também na nuca, região periorbital e região periorbicular. O quadro cutâneo também é semelhante ao da dermatite atópica pré-puberal, porém se caracteriza pela liquenificação mais acentuada, com prurido muito intenso, podendo ocorrer surtos de agudização. Não existem marcadores distintos clínicos ou laboratoriais para a dermatite atópica. O diagnóstico depende da combinação da

4 história e das características clínicas. A pele pode estar normal durante as remissões, mas a história de eczema infantil ou erupção flexural é altamente sugestiva. O diagnóstico de dermatite atópica nos casos típicos, geralmente não oferece dificuldade; porém em alguns casos com manifestações atípicas o diagnóstico pode ser muito difícil. Formas clínicas atípicas Dermatite das mãos - mais freqüente em adolescentes e adultos. Pode ser o primeiro sinal e, em alguns casos, a única manifestação da doença. Dermatite plantar juvenil - a extremidade dos artelhos apresenta aspecto descamativo e brilhante. Mais freqüente na infância. Folicular - lesões semelhantes à escabiose. Predominante em orientais. Padrão invertido - erupção pápulo-pruriginosa, liquenificada nos cotovelos e joelhos. Intensamente pruriginosa. Queilite e dermatite perioral - lesões secas e descamativas. Mais freqüente nos adolescentes e adultos. Dermatite dos mamilos - forma bastante incomum, mais freqüente nos adolescentes e adultos. Couro cabeludo - geralmente se manifesta como lesões secretantes e crostas hemorrágicas muito pruriginosas que se infectam facilmente. Mais freqüente até os 2 anos de idade. A presença de algumas características indicativas de atopia pode auxiliar no diagnóstico. Essas características são denominadas estigmas atópicos ou estigmas de constituição atópica e, embora não sejam específicas, ocorrem com muito mais freqüência nos indivíduos atópicos. Os estigmas mais freqüentes são: xerose, hiperlinearidade palmar e plantar, prega infra-orbital (linha ou prega de Dennie-Morgan), dermografismo branco, palidez facial e escurecimento periorbital. Até o momento não existe nenhum método que permita por sí só estabelecer ou excluir a presença de estado atópico. A avaliação dos estigmas constitucionais pode auxiliar consideravelmente na identificação de indivíduos presumidamente atópicos sem doença manifesta ou portadores de formas atípicas. Entretanto, como os estigmas não são específicos, a atopia pode ser presumida somente na presença de características evidentes. Diagnóstico laboratorial O diagnóstico laboratorial é de pouca importância e nenhum exame laboratorial é tão útil como a história e o exame

5 dermatológico. 1. Testes intradérmicos para detecção de antígenos - não têm utilidade. 2. Exame histopatológico - não é característico, o quadro histológico é o do eczema. 3. Dosagem de anticorpos IgE - a determinação da IgE sérica total ou mesmo a específica a determinados antígenos através do RAST, pode eventualmente auxiliar o diagnóstico, porém não é utilizada de rotina. 4. Testes farmacológicos - injeções intradérmicas de histamina e acetilcolina denotam a vasculorreatividade anômala, porém na prática são pouco utilizadas. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL O diagnóstico diferencial deve ser feito com os outros eczemas e com as erupções eritêmato-escamosas: Eczema de contato - geralmente os dados da anamnese (história de contactantes), a localização das lesões e a evolução da doença auxiliam o diagnóstico; Eczema numular - quadro eczematoso de etiologia desconhecida, freqüentemente com componente bacteriano. Mais freqüente em adultos e idosos e localizado nas extremidades. Para alguns é considerado forma de atopia. Na infância é freqüente a ocorrência de eczema numular como manifestação de dermatite atópica; Neurodermite - placa liquenificada, bastante pruriginosa, geralmente única. Para alguns também é considerada forma de atopia; Dermatite seborréica - apesar de poder localizar-se nas dobras, as lesões são eritêmato-escamosas e não eczematosas e se localizam em grandes dobras, como axilas e pescoço. Na face, acometem principalmente as áreas seborréicas - o maciço centrofacial, particularmente o sulco nasogeniano; Psoríase - principalmente nas formas invertidas. Porém as lesões são eritêmato-escamosas e o prurido, se existir, nunca é intenso. Não tem antecedentes de outras manifestações de atopia; Escabiose - principalmente nas formas eczematosas e na forma folicular. A presença de outras pessoas da família com prurido, a maior intensidade do prurido noturno, encontro do sulco e a localização das lesões auxiliam no diagnóstico; Síndromes que associam eczema e imunodeficiência: síndrome de Buckley e síndrome de Wiskott-Aldrich. COMPLICAÇÕES

6 As complicações mais freqüentes na evolução do eczema atópico são: Reações anafiláticas - ocorrem com mais freqüência do que na população normal, com o uso de vacinas ou medicamentos (como, por exemplo, a penicilina), devido à hipersensibilidade a alérgenos que o atópico apresenta; Infecções bacterianas - pelo Streptococcus piogenes ou, mais freqüentemente, pelo Staphylococcus aureus; Infecções virais - como verrugas, molusco contagioso e herpes simples. A complicação mais importante é a erupção variceliforme de Kaposi, desencadeada pelo contato com o vírus do herpes simples. É uma infecção da pele que cursa com quadro febril e toxemia, ao mesmo tempo em que surgem lesões vesicopustulosas, semelhantes à varicela, disseminadas, particularmente nas áreas eczematosas; Retardo de crescimento - nos casos graves, extensos e eritrodérmicos; Alterações oculares - como ceratoconjuntivite, ceratocone e catarata, que é a mais freqüente, ocorrendo em torno de 10% dos casos, principalmente no adulto. TRATAMENTO O tratamento da dermatite atópica é dirigido fundamentalmente para o alívio do prurido, hidratação da pele e redução do quadro inflamatório cutâneo. Porém, orientação adequada ao paciente e familiares, bem como afastamento de fatores desencadeantes e agravantes são essenciais para o controle adequado da doença. 1. Esclarecimento, orientação e apoio ao paciente e aos pais O eczema atópico afeta o indivíduo, mas influencia toda a família, principalmente quando ocorre na infância e nesse caso o tratamento deve ser dirigido tanto para a criança como para os pais. É importante esclarecer o paciente e, no caso de crianças, os pais, sobre a causa e a história natural da doença e sobre as pretensões e limitações do tratamento. Devido à sua herança natural, é uma doença crônica, recidivante, que não tem cura e o objetivo do tratamento é a manutenção de um controle razoável da afecção, enquanto se espera por resolução espontânea, que pode ocorrer ou não. Os pais devem ser tranqüilizados no sentido de que o prognóstico é bom e o desenvolvimento da criança é normal. 2. Evitar fatores precipitantes, mantenedores ou agravantes

7 como: Sudorese excessiva; Estímulos prurigênicos - lã, tecidos sintéticos e ásperos etc.; Uso excessivo de sabonete durante o banho; Alérgenos inalantes - pó, penas, pêlos, perfumes, inseticidas, ácaros (dermatofagóides); Alimentos alergênicos - principalmente clara de ovo, alimentos que contenham corantes e aromatizantes. O papel da dieta como causa de exacerbação da dermatite atópica é muito controverso. As dietas de eliminação, mesmo quando se identificam os alimentos envolvidos, têm tido resultados muito variáveis. O aleitamento materno deve ser encorajado e é recomendado por tempo prolongado; Vacinas e medicações potencialmente capazes de provocar reação anafilática, principalmente penicilina e vacina antitetânica. 3. Controle do prurido É fundamental. A diminuição do prurido ajuda a prevenir o aparecimento de novas lesões desencadeadas pelo ato de coçar e a infecção secundária. Utilizam-se principalmente antihistamínicos H1 de primeira ou de segunda geração. Em muitos casos, principalmente na infância, é preferível a utilização de antihistamínicos de primeira geração por provocarem efeitos sedantes mais intensos. Porém, os anti-histamínicos de segunda geração possuem ação mais prolongada do que os de primeira geração. A dose deve ser adaptada individualmente a cada paciente, podendo, em alguns casos, ser mais alta do que a dose recomendada. Freqüentemente a dose recomendada é insuficiente para controlar o prurido. A dose deve ser aumentada equilibrando-se a resposta clínica desejada com o aparecimento de efeitos colaterais (p. ex.: sonolência exagerada). Nos casos com prurido muito intenso sedativos e tranqüilizantes podem ser utilizados. 4. Umectação da pele É muito importante no controle do prurido, além de prevenir a ocorrência de xerose e fissuras. Para isso se utilizam substâncias emolientes ou lubrificantes aplicadas na pele imediatamente após o banho, podendo ser reaplicadas duas ou três vezes ao dia, conforme a necessidade. Para melhorar a umectação da pele podem ser utilizadas preparações que ocluem a pele, evitando

8 evaporação e retendo água nas camadas mais superficiais, ou preparações que reponham os fatores umedecedores naturais, como a uréia e o ácido lático, que têm a propriedade de segurar água. É importante salientar que o banho em excesso resseca a pele, porém uma vez ao dia é necessário para a higiene e para hidratar a pele, utilizando-se emolientes, em seguida, para uma melhor umectação. 5. Redução da inflamação Muitos pacientes podem ser mantidos por longos períodos utilizando apenas emolientes e anti-histamínicos, porém, na evolução da doença ocorrem períodos de piora, com surtos de lesões eczematosas. As lesões eczematosas são inflamatórias e para redução desse processo o corticosteróide tópico tem sido a droga de eleição. É importante salientar que os cremes ou pomadas à base de corticosteróides não devem ser utilizados em áreas extensas de pele, nem por tempo muito prolongado devido aos efeitos colaterais locais e sistêmicos provocados pela absorção cutânea. O uso de corticosteróides sistêmicos deve ser evitado ao máximo, devido à ocorrência de efeito rebote, com piora do quadro após sua suspensão. Só devem ser utilizado em casos muitos graves, por curto espaço de tempo e sob cuidadosa supervisão médica. Os imunomoduladores tópicos se têm mostrado seguros e eficazes, sendo uma boa opção no tratamento da dermatite atópica. 6. Controle da infecção O atópico tem uma supercolonização da pele pelo Staphylococcus aureus. Infecção secundária recorrente pelo S. aureus ocorre em 40% das crianças atópicas. Infecção evidente ou supercolonização da pele pelo S. aureus é importante fator de exacerbação da dermatite. Se a infecção for aparente, a antibioticoterapia sistêmica deverá ser instituída por um período de dez dias, de preferência orientada por cultura e antibiograma. Supercolonização por S. aureus deve ser considerada sempre que houver aumento do eritema e/ou secreção, principalmente se o eczema mostrar-se resistente ao tratamento. Os superantígenos produzidos pelo S. aureus aumentam a inflamação, agravando o

9 quadro cutâneo. Nesses casos a antibioticoterapia sistêmica também deve ser instituída. Outras drogas Algumas drogas têm sido utilizadas como tentativa terapêutica no controle da dermatite atópica com resultados controversos e discutíveis: cafeína, cromoglicato dissódico, cetotifeno, imunossupressores e hormônios tímicos, entre outras. Novos caminhos não esteróides estão sendo utilizados para o tratamento da dermatite atópica. Interferon-gama - citocina que inibe a função do linfócito T (TH2), tem se mostrado efetivo e seguro. Estudos controlados com placebo têm demonstrado diminuição da gravidade clínica e da contagem dos eosinófilos circulantes; embora o alto custo e o benefício de apenas uma parte dos pacientes tenham inibido seu desenvolvimento. Inibidores da fosfodiesterase - podem ser usados topicamente para reduzir a inflamação na dermatite atópica e têm demonstrado resultados preliminares promissores. Ciclosporina A - potente droga imunossupressora que inibe a produção de citocinas, tem sido efetiva quando administrada por via oral, mas a toxicidade sistêmica (hepática e renal) limita seu uso. A ciclosporina tópica não tem demonstrado resultados satisfatórios, provavelmente devido à penetração insuficiente na pele. Imunomoduladores tópicos (tacrolimus e pimecrolimus) - são atualmente a parte mais promissora do desenvolvimento de drogas para o tratamento da dermatite atópica. O tacrolimus e o pimecrolimus agem inibindo a transcrição das citocinas nas células imunes e inflamatórias. O pimecrolimus, já disponível no mercado brasileiro, tem se mostrado efetivo e seguro em ensaios clínicos com adultos e crianças. Vários estudos têm demonstrado que o pimecrolimus pode efetivamente reduzir os sintomas clínicos da dermatite atópica com acentuada diminuição do prurido em três dias após o início do tratamento, sem evidências de efeitos colaterais sistêmicos. O mecanismo pelo qual os imunomoduladores tópicos exercem esse efeito benéfico permanece por ser esclarecido, embora provavelmente esteja ligado à inibição da transcrição de genes da IL-4 e IL-5. Os imunomoduladores tópicos não causam atrofia da pele, sendo de especial utilidade e interesse na infância, em que os efeitos dos corticosteróides são mais indesejáveis.

10 EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO O eczema atópico é doença crônica, caracterizada por períodos de exacerbação e remissão. A perspectiva a longo prazo, para a maioria dos indivíduos, é excelente. Embora as estimativas variem, cerca de 50% dos casos têm remissão no segundo ano de vida. Cerca de 80%-90% dos portadores de dermatite atópica têm resolução espontânea na adolescência. Os demais apresentam redução da freqüência e intensidade dos sintomas. Concluindo O defeito genético do eczema atópico permanece inconclusivo, mas muitos caminhos e mecanismos que parecem fundamentais para a manutenção da doença começam a ser elucidados. Os resultados obtidos com a utilização dos imunomoduladores e os estudos com interferon-gama e interleucinas sugerem que a elucidação dos mecanismos envolvidos seja fundamental para o controle do eczema atópico.