Resumo A ultrassonografia de mama é largamente utilizada na pratica clínica em

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1 revisão Ultrassonografia no rastreamento do câncer de mama Ultrasonography in breast cancer screening Carolina Oliveira Nastri 1 Wellington de Paula Martins 2 Rodrigo de Jesus Lenharte 3 Palavras-chave Ultrassonografia Câncer de mama Diagnóstico por Imagem Keywords Ultrasonography Breast Neoplasms Diagnostic Imaging Resumo A ultrassonografia de mama é largamente utilizada na pratica clínica em pacientes com alterações detectáveis ao exame físico ou à mamografia. Na presença de lesões mamográficas, a ultrassonografia auxilia não só a caracterização e a realização de biópsias, como também é capaz de identificar lesões adicionais em 14% das mulheres com mamas densas. Entretanto, o rastreamento de mulheres com exame físico e mamografia normal é uma questão controversa na literatura. Alguns autores sugerem que a ultrassonografia pode ser uma ferramenta útil, principalmente para as mulheres com mamas densas ou com alto risco de câncer de mama, por ser capaz de diagnosticar alguns tumores não identificados de outra forma. Entretanto, o rastreamento do câncer de mama com adição de ultrassonografia à mamografia eleva os custos e gera grande número de exames falsos positivos, levando a procedimentos desnecessários. Algumas técnicas aplicadas à ultrassonografia podem melhorar sua especificidade, diminuindo os casos falsos positivos. Essas ferramentas são o uso de harmônica, Doppler, agentes de contraste ultrassonográficos, ultrassonografia tridimensional, ultrassonografia automatizada e elastografia mamária. Abstract Breast ultrasound is widely used in clinical practice in patients with abnormalities on physical examination or mammography. In the presence of mammographic lesions, ultrasonography helps not only in its characterization and as biopsy guidance, but also identifies additional lesions in 14% of women with dense breasts. However, screening of women with normal physical examination and mammography is a controversial issue in literature. Some authors suggest that ultrasonography might be a useful tool, especially for women with dense breasts or at high risk of breast cancer, making it possible to diagnose some tumors not otherwise identified. However, the addition of ultrasound to mammography for breast cancer screening increases costs and generates a large number of false positives, leading to unnecessary procedures. Some techniques applied to ultrasound may improve its specificity, reducing false-positive cases. These tools are the use of harmonic, Doppler, ultrasound contrast agents, three-dimensional ultrasound, automated ultrasound and breast elastography. 1 Especialista em Ginecologia e Obstetrícia e Mastologia, Mestre e Doutoranda; Aluna de pós graduação pelo Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (DGO FMRP-USP), Ribeirão Preto (SP), Brasil; Professora na Escola de Ultra-sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP), Ribeirão Preto (SP), Brasil. 2 Especialista em Ginecologia e Obstetrícia, Mestre e Doutor; Médico no Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (DGO FMRP-USP), Ribeirão Preto (SP), Brasil; Professor na Escola de Ultra-sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP), Ribeirão Preto (SP), Brasil; Pesquisador no Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia (INCT) de Hormônios e Saúde da Mulher, Ribeirão Preto (SP), Brasil. 3 Especialista em Ginecologia e Obstetrícia e Mastologia; Médico na Clínica Pais e Filhos, Braço do Norte (SC), Brasil. Endereço para correspondência: Wellington de Paula Martins Avenida dos Bandeirantes, 3.900, 8 andar - Campus Universitário da Universidade de São Paulo CEP , Ribeirão Preto (SP), Brasil - wpmartins@gmail.com

2 Nastri CO, Martins WP, Lenharte RJ Introdução A alta densidade mamária constitui um problema para o mastologista, tanto em razão do elevado risco de câncer de mama quanto pela dificuldade na avaliação radiológica. De fato, as mulheres que apresentam 75% ou mais de tecido fibroglandular têm um risco quatro a seis vezes maior de desenvolver câncer de mama do que as mulheres da mesma idade com menos de 10% de tecido fibroglandular 1 (B). Embora a ressonância magnética (RM) seja um teste de grande importância para a detecção do câncer de mama em pacientes com elevado risco familiar, entende-se que, atualmente, suas indicações permanecem limitadas 2 (C), devido ao alto custo e dificuldade de acesso. Portanto, não é possível realizar a RM em todas as mulheres com mamas densas, além de não haver estudos sobre o impacto desse exame sobre a mortalidade por câncer de mama. A ultrassonografia (US) é um método diagnóstico amplamente difundido em nosso meio, utilizado como adjuvante à mamografia em casos de achado clínico ou mamográfico anormal, ou como primeira escolha em situações especiais, como na gravidez, lactação, mulheres jovens e durante os estados inflamatórios da mama. Na presença de lesões mamográficas, a US auxilia não só a caracterização e coleta de biópsias, mas também é capaz de identificar lesões adicionais em 14% das mulheres com mamas densas 2 (C). Com esta revisão sistematizada, visamos avaliar o efeito da US no rastreamento do câncer de mama. Para tal, usamos a busca eletrônica de artigos por dois autores de forma independente (CON e WPM) no período entre 16 e 31 de agosto de Essa busca foi realizada utilizando-se o PubMed e OvidSP, e inclui os seguintes bancos de dados: MedLine, Cochrane Central Register of Controlled Trials and Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Methodology Register, Database of Abstracts of Reviews of Effects and Biological Abstracts. As seguintes palavras-chave foram utilizadas (ultrasound) OR (ultrasonography) AND (breast cancer) AND (screening). Dessa busca, retornaram artigos. Para selecionar apenas 25 artigos para compor esta revisão, os dois autores buscaram, dentre os artigos que abordavam o tema desta revisão, os mais atuais e com maior força de evidência, preferencialmente estudos controlados de distribuição aleatória. Discordâncias nesse processo foram resolvidas por meio de consenso entre os autores. US no rastreamento de mulheres com exame físico e mamografia normais Apesar de ser uma questão controversa, a adição da US à mamografia parece aumentar discretamente a taxa de detecção de câncer em mamas densas 1, 3 (B). O valor da US em mamas densas foi objeto de vários estudos nos últimos anos, objetivando-se determinar a prevalência de cânceres detectados apenas pela US, o número de biópsias adicionais após a US e a relação custo/benefício de sua realização 4-6 (B). Em média, a taxa de detecção de cânceres subclínicos ocultos à mamografia é de 0,29% (0,03% para 0,46%); e a média da idade de detecção é de 52,8 anos 3, 4, 7 (C). As vantagens são tidas como insignificantes quando considerados os altos custos da realização da US de rotina em mamas densas e o aumento na realização de biópsias negativas 7 (C). O valor da ultrassonografia é particularmente maior entre as mulheres com idade inferior a 50. Nessas mulheres, a densidade da mama é maior e a taxa de câncer de intervalo também. Na série de Kolb et al. 1 (B), a US, isoladamente, detectou câncer de mama em 38% das mulheres com câncer abaixo de 50 anos, enquanto nenhuma outra técnica permitiu o diagnóstico. Isoladamente, a US é capaz de detectar 78,6% do total dos cânceres, enquanto a mamografia, por si só, é capaz de detectar 58%. A idade também está associada aos cânceres detectados apenas pela US, independentemente da densidade da mama. Da mesma forma, na série de Corsetti et al. 6 (C), a US conseguiu aumentar a detecção de câncer em 41,3% nas mulheres com menos de 50 anos comparado a um aumento de apenas 13,5% entre as mulheres com 50 anos ou mais. Embora o benefício do rastreamento sobre as taxas de mortalidade seja bastante questionável nas mulheres com menos de 50 anos, pode-se supor que a US poderia ajudar na detecção precoce desses cânceres invasivos. O maior interesse da aplicação da US como ferramenta de rastreamento parece se concentrar nas mulheres mais jovens e com alto risco familiar. Nesse grupo, a US é capaz de detectar um tumor em 0,48% das mulheres com densidade mamária 2-4, e em 0,42% com densidade mamária ente 3-4. Já nas mulheres sem fatores de risco, essa taxa cai para 0,18% 1 (B). Outro estudo relatou uma taxa de detecção de 1,3% entre mulheres com história pessoal ou familiar de primeiro grau de câncer de mama 5 (B). No entanto, a tendência comum a todos esses estudos é que a US e a mamografia não foram realizadas de forma independente, o que pode ser favorável à US. Até o presente, apenas um estudo analisou a influência do conhecimento do resultado da mamografia para a interpretação da US em mulheres sintomáticas, o qual mostrou que a confiabilidade da US foi melhorada com o conhecimento dos resultados da mamografia 8 (B). Em um grande estudo com alocação aleatória 9 (A), compararam-se os papéis da US, da mamografia e da combinação de ambos em mulheres 98 FEMINA Fevereiro 2011 vol 39 nº 2

3 Ultrassonografia no rastreamento do câncer de mama com alto risco para câncer de mama (mutação de BRCA1-2, história pessoal de câncer de mama, história de lesão de alto risco com história familiar de câncer de mama em primeiro grau, história de carcinoma lobular in situ e irradiação torácica antes dos 30 anos) e com mamas densas (as mamas foram consideradas densas quando apresentavam 25% ou mais de tecido fibroglandular). Foram incluídas mulheres, com média de idade de 55 anos, sendo que câncer de mama foi diagnosticado em 40 mulheres no período de seguimento de um ano. Desses 40 casos, oito foram detectados pelos dois métodos, 12 apenas pela ultrassonografia, 12 apenas pela mamografia e oito por nenhum dos dois. A taxa de cânceres detectados apenas com a US foi de 0,09% (12/12.637), comparável aos resultados de Kolb et al 1 (B). Entre os 12 tumores detectados apenas na US, 11 eram invasivos com um tamanho médio de 10 mm, e oito dos nove casos relatados não tinham metástase ganglionar. A acurácia da mamografia isolada foi de 78%; da US isolada foi de 80%; e da combinação de ambos os métodos foi de 91%. A maioria dos tumores detectados somente pela US (90%) foram em mamas com mais de 50% de tecido fibroglandular, mas 25% estavam em mamas com uma densidade entre 26% e 40%. Os autores concluíram que a US é uma ferramenta útil para as mamas densas em mulheres com alto risco de câncer de mama. Limitações da US Na prática clínica, seu desempenho é limitado pelo tamanho da mama, profundidade das lesões e heterogeneidade do parênquima mamário. O uso de uma frequência adequada, um bom posicionamento do paciente e a aplicação de compressão moderada podem superar essas dificuldades. A crítica mais frequentemente feita à US é de ser dependente do operador, sendo a sua reprodutibilidade objeto de alguns estudos. Em geral, a reprodutibilidade interobservador da classificação BI-RADS pela US é considerada apenas moderada 10 (C), enquanto uma melhor reprodutibilidade é encontrada para a classificação da forma, contornos e localização das lesões descritas 11 (A). A detecção dos tumores pela US também depende do tamanho da lesão: para lesões menores que 5 mm, foi de 41,7%; para lesões entre 5 e 11 mm, de 61%; e para lesões maiores que 11 mm, de 97% 11 (A). Outro problema encontrado ao expandir as indicações da US foi o aumento do risco de falsos positivos. Na verdade, quando a US bilateral foi aplicada ao rastreamento do câncer de mama, em média 11,2% das mulheres rastreadas foram submetidas à biópsia, a qual foi positiva em apenas 3,35% dos casos, sendo que essa taxa de biópsia foi superior à atualmente recomendada, de 1,5% 5 (B). Dessa forma, o valor preditivo positivo (VPP) da US (porcentagem de casos positivos no rastreamento que realmente têm câncer) é muito baixo: em um estudo com mulheres 1 (B), o VVP para uma lesão detectada na US foi de 10,3%. Nesse mesmo estudo, o VPP da mamografia foi de 44,2%. Em outro estudo, a mamografia isolada mostrou uma taxa de falso positivo de 2,7% e VPP de 22,6%, enquanto na US isolada a taxa de falso positivo foi de 8,1%, e o VPP de 8,9%. Quando ambos foram realizados, a taxa de falso positivo foi de 9,2% e o VVP foi de 11,2% 9 (A). Destaca-se que a taxa de falso positivo foi definida como a porcentagem de doentes com BI- RADS 4 ou 5, sem diagnóstico de câncer em até 12 meses. Neste estudo, uma grande proporção de falsos positivos foi atribuída à presença de cistos complexos. Alguns estudos italianos avaliaram o custo da associação sistemática da US e da mamografia em mulheres com mamas densas 6, 7 (B). O custo por mulher rastreada com US variou entre 59,00 e 62,00, e o custo por câncer detectado apenas pela US variou entre ,00 e ,36. A US levou a novas investigações em 4,9% dos pacientes. Esses estudos concluem que as vantagens são insignificantes e os custos são excessivos para o rastreamento das mamas densas com US além da mamografia anual. Como melhorar o desempenho da US? A especificidade da US pode ser melhorada por meio de critérios rigorosos para a realização dos exames, além da aplicação de novas tecnologias. A formação médica específica na prática da US mamária é necessária 10. A seguir, estão descritas algumas modalidades da US que podem ajudar na melhoria da acurácia da US mamária. Harmônica O princípio é a obtenção de imagens a partir de ecos de maior frequência. As frequências harmônicas resultam das interações do feixe sonoro com os tecidos e são múltiplos da frequência fundamental. Diferentes técnicas são utilizadas para filtrar o sinal original, de forma que somente as frequências mais altas produzam a imagem. O objetivo é a redução da formação de artefatos. Como resultado, o contraste entre o tecido glandular, o tecido adiposo e a lesão melhora, além da resolução 12 (A). O maior benefício é na detecção de lesões hipoecogênicas, principalmente as menores de 1 cm e situadas em mamas menos densas (mais gordurosas). O uso da harmônica ajuda na identificação de cistos que, por apresentarem muitos artefatos de FEMINA Fevereiro 2011 vol 39 nº 2 99

4 Nastri CO, Martins WP, Lenharte RJ reverberação, apresentam-se como ecogênicos à US convencional. Da mesma forma, a harmônica pode permitir uma melhor visualização dos focos de microcalcificações 12 (A). A maior limitação do uso de harmônica é sua grande atenuação e consequente baixa penetração, o que a torna inutilizável em mamas volumosas. O aumento dos fenômenos posteriores também torna mais difícil a exploração de regiões profundas nas mamas densas e da região periareolar. O uso da harmônica não parece aumentar o desempenho dos radiologistas para a diferenciação ente benigno e maligno 12 (A); porém, o maior interesse é na diferenciação entre cisto complexo e lesão sólida, o que pode permitir uma redução no número de punções e biópsias para lesões benignas. Doppler A aplicação do estudo Doppler em nódulos mamários baseia-se na detecção de angiogênese do tumor, o que resulta na existência de vasos dentro e em torno do tumor. A visualização dos vasos e o seu estudo Doppler exigem técnica adequada, incluindo uma sonda de 10 MHz e rigorosa diminuição do ganho global, ajuste de foco, redução da janela, ajuste do filtro no mínimo e aplicação de pressão mínima com o transdutor para evitar a obliteração de pequenos vasos. Várias séries têm estudado o valor do Doppler na diferenciação de malignidade. Alguns critérios usados na caracterização dos nódulos ao Power Doppler são o número, distribuição e morfologia dos vasos tumorais, além do cálculo do índice de resistência (IR). Entretanto, a contribuição do Power Doppler à US convencional é pequena, sendo importante nos casos de elevado IR, situação de alto risco de malignidade 13 (B). O Doppler colorido e o Power Doppler são úteis principalmente para lesões intraductais, permitindo, muitas vezes, a diferenciação entre um papiloma altamente vascularizado e detritos intraductais. A ausência de sinal de fluxo Doppler em uma lesão intracística permite o manejo conservador da lesão, enquanto a presença de vascularização indica a necessidade de excisão ou biópsia, mesmo na presença de citologia negativa 14 (B). Da mesma forma, auxilia a diferenciação entre cistos espessos e carcinoma medular, muitas vezes altamente vascular. A US com Power Doppler tridimensional também foi avaliada para a diferenciação de nódulos mamários 15 (B). Foram utilizados três índices: o índice de velocidade (VI), o índice de fluxo (FI) e o índice de velocidade-fluxo (VFI), calculados para a área de interesse que incluía o nódulo em estudo. Associando-se esses dados com a idade da paciente e o tamanho do nódulo, uma área sob a curva ROC de 0,91 foi obtida, mostrando ser este um modelo promissor. Agentes de contraste ultrassonográficos Para melhorar a visualização ou não dos vasos tumorais e o estudo da perfusão dos tumores, agentes de contraste (microbolhas) foram testados na US da mama. O uso de microbolhas permite a detecção de pequenos vasos de até 100 micrômetros de diâmetro e de fluxo lento, aumentando a relação sinal/ruído. O uso de US com contraste de microbolhas mostrou melhorar a acurácia da US na diferenciação de nódulos benignos e malignos. Os principais parâmetros estudados foram: realce em forma de garra (presente em 91,1% dos tumores malignos); realce homogêneo (presente em 83,9% dos tumores benignos) 16 (B); presença ou ausência de defeitos focais; margens bem ou mal definidas; e pontuação de morfologia vascular 17 (C). Os padrões de aumento (wash in) e diminuição (wash out) do meio de contraste nos tumores, assim como os padrões das curvas de realce, são semelhantes aos encontrados com o uso de gadolíneo na ressonância magnética 18 (B). Essa técnica, entretanto, ainda está em estudo, e séries maiores são necessárias antes de considerar sua aplicação na prática clínica. US tridimensional (US3D) A US3D tem a vantagem de mostrar uma lesão em três dimensões em curto espaço de tempo de varredura com reconstrução imediata. As imagens 3D são obtidas após a reconstrução dos dados adquiridos em uma única varredura da região de interesse. Todas as características da lesão (forma, orientação, contorno, ecogenicidade, ecotextura, fenômenos acústicos posteriores e presença de microcalcificações) são avaliadas de forma mais abrangente, e as imagens podem, ainda, ser revistas em múltiplos planos, incluindo o plano coronal, difícil de ser explorado na US bidimensional. Entretanto, a US3D acrescenta pouco ao estudo das lesões mamárias, sendo que as duas modalidades apresentam sensibilidade, especificidade e valor preditivo negativo semelhantes 19 (C). A principal aplicação da US3D é na orientação da localização de lesões para agulhamento ou biópsias, por permitir a orientação no terceiro plano espacial o plano coronal, sendo capaz de diminuir o tempo gasto para biopsiar, o custo, e o número de fragmentos necessários para se obter um resultado histológico 20 (B). Outra vantagem da US3D é a aplicação de programas automatizados de identificação de imagens e a classificação das lesões com auxílio do computador. 100 FEMINA Fevereiro 2011 vol 39 nº 2

5 Ultrassonografia no rastreamento do câncer de mama US mamária automatizada Alguns sistemas automatizados de leitura e interpretação de US3D mamária estão sendo testados. Os resultados preliminares mostram que essa seria uma ferramenta confiável para a diferenciação entre nódulos sólidos e císticos da mama e para a classificação BI-RADS 21, 22 (B). Um programa de computador aplicado à US chamado ABUS (SomoVuTM, U-Systems, Inc., San Jose, CA, USA; EC Representative: Siemens, Erlangen, Germany) foi testado recentemente em um estudo piloto 22 (B) em 35 mulheres com anormalidades relatadas por meio de exame físico, mamografia ou US. A US manual revelou 30 nódulos, enquanto a automatizada revelou 29. O nódulo não revelado pelo ABUS recebeu diagnóstico histológico de benignidade. Os autores concluem que o ABUS obteve bons resultados em um grupo seleto de pacientes, merecendo estudos adicionais. Elastografia É um método de imagem que avalia as propriedades elásticas dos tecidos. Mede a relação entre a pressão exercida sobre o tecido e a deformação elástica resultante. Essa medida pode ser direta e exige uma estimulação mecânica axial que, na maioria das vezes, é feita por compressão manual. A deformação elástica é medida por ondas de baixa freqüência, e as avaliações da velocidade fornecem uma estimativa da dureza dos tecidos examinados. Essa abordagem é útil para diferenciar nódulos de mama. Na verdade, os nódulos malignos da mama, mais rígidos, tendem a se deformar menos do que o tecido normal ou nódulos benignos 23, 24. O desempenho diagnóstico da elastografia parece ser promissor. A classificação tradicional com uma escala de cinco pontos apresenta sensibilidade de 70,1%, especificidade de 93%, VPP de 77,7% e valor preditivo negativo de 90% 23 (B). A recente descrição de uma nova escala strain ratio melhorou o exame, elevando a sensibilidade para 92,4% 23 (B). A elastografia mostrou-se especialmente útil na avaliação de mamas densas, quando apresenta especificidade de 92,8% 24 (B), e na avaliação de lesões com baixo potencial de malignidade, evitando-se biópsias desnecessárias. Em um estudo 24 (B), a adição da elastografia à US em casos de lesões BI-RADS 3 modificou a probabilidade pós-teste de doença de 8,03%, somente com a US, para 56,6% quando associado à elastografia. A principal desvantagem da elastografia com compressão manual é que o resultado depende de como as pressões foram exercidas sobre a lesão. Para superar esse problema, uma nova técnica baseada no conceito de cisalhamento supersônico foi descrita recentemente 25 (C). Essa técnica é baseada na combinação de uma força de radiação induzida em tecido por um feixe de ultrassom e uma sequência de imagens ultrarrápida capaz de capturar, em tempo real, a propagação das ondas de cisalhamento resultante. Essa modalidade de imagem está sendo introduzida por meio de uma sonda convencional linear, podendo ser realizada durante um exame ecográfico normal. Dessa forma, é possível calcular a elasticidade dos tecidos, sem exercer pressão sobre a mama. Os resultados preliminares são promissores na diferenciação de lesões benignas e malignas 25 (C). Considerações finais No campo do rastreamento de câncer de mama, a US vem ganhando espaço na última década; porém, ainda apresenta-se como uma ferramenta limitada. Isso porque, apesar de ser capaz de diagnosticar casos de câncer de mama assintomáticos e não identificados por meio de exame físico ou mamografia, sua adição ao rastreamento rotineiro aumenta muito os custos globais. Isso ocorre não somente em razão da realização do próprio exame, mas também devido ao número relativamente alto de exames falsos positivos, ou seja, mulheres submetidas à investigação diagnóstica com punções, biópsias ou cirurgia sem que se chegue ao diagnóstico de câncer. Algumas ferramentas aplicadas à US se mostram mais promissoras que outras para utilização na prática clínica, como o uso de harmônica na US em modo B e a elastografia. Estudos com essas técnicas mostraram diminuição na taxa de exames falsos positivos. Faltam, entretanto, estudos maiores e com avaliação de custo-benefício aplicando tais técnicas no rastreamento do câncer e, o mais importante, seu efeito na mortalidade. Leituras suplementares 1. Kolb TM, Lichy J, Newhouse JH. Comparison of the performance of screening mammography, physical examination, and breast US and evaluation of factors that influence them: an analysis of 27,825 patient evaluations. Radiology. 2002;225(1): Hlawatsch A, Teifke A, Schmidt M, Thelen M. Preoperative assessment of breast cancer: sonography versus MR imaging. AJR Am J Roentgenol. 2002;179(6): Nothacker M, Duda V, Hahn M, Warm M, Degenhardt F, Madjar H, et al. 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6 Nastri CO, Martins WP, Lenharte RJ 5. Crystal P, Strano SD, Shcharynski S, Koretz MJ. Using sonography to screen women with mammographically dense breasts. AJR Am J Roentgenol. 2003;181(1): Corsetti V, Houssami N, Ferrari A, Ghirardi M, Bellarosa S, Angelini O, et al. Breast screening with ultrasound in women with mammography-negative dense breasts: evidence on incremental cancer detection and false positives, and associated cost. Eur J Cancer. 2008;44(4): Brancato B, Bonardi R, Catarzi S, Iacconi C, Risso G, Taschini R, et al. Negligible advantages and excess costs of routine addition of breast ultrasonography to mammography in dense breasts. Tumori. 2007;93(6): Houssami N, Irwig L, Simpson JM, McKessar M, Blome S, Noakes J. The influence of knowledge of mammography findings on the accuracy of breast ultrasound in symptomatic women. Breast J. 2005;11(3): Berg WA, Blume JD, Cormack JB, Mendelson EB, Lehrer D, Bohm-Velez M, et al. Combined screening with ultrasound and mammography vs mammography alone in women at elevated risk of breast cancer. JAMA. 2008;299(18): Park CS, Lee JH, Yim HW, Kang BJ, Kim HS, Jung JI, et al. Observer agreement using the ACR Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS)-ultrasound, First Edition (2003). Korean J Radiol. 2007;8(5): Berg WA, Blume JD, Cormack JB, Mendelson EB. Operator dependence of physician-performed whole-breast US: lesion detection and characterization. Radiology. 2006;241(2): Cha JH, Moon WK, Cho N, Kim SM, Park SH, Han BK, et al. Characterization of benign and malignant solid breast masses: comparison of conventional US and tissue harmonic imaging. Radiology. 2007;242(1): Gokalp G, Topal U, Kizilkaya E. Power Doppler sonography: anything to add to BI-RADS US in solid breast masses? Eur J Radiol. 2009;70(1): Catalano O, Raso MM, D Aiuto M, Illiano LA, Saturnino PP, Siani A. Additional role of colour Doppler ultrasound imaging in intracystic breast tumours. Radiol Med. 2009;114(2): Huang YL, Kuo SJ, Hsu CC, Tseng HS, Hsiao YH, Chen DR. Computer-aided diagnosis for breast tumors by using vascularization of 3-D power Doppler ultrasound. Ultrasound Med Biol. 2009;35(10): Zhao H, Xu R, Ouyang Q, Chen L, Dong B, Huihua Y. Contrast-enhanced ultrasound is helpful in the differentiation of malignant and benign breast lesions. Eur J Radiol. 2010;73(2): Sorelli PG, Cosgrove DO, Svensson WE, Zaman N, Satchithananda K, Barrett NK, et al. Can contrast-enhanced sonography distinguish benign from malignant breast masses? J Clin Ultrasound. 2010;38(4): Ricci P, Cantisani V, Ballesio L, Pagliara E, Sallusti E, Drudi FM, et al. Benign and malignant breast lesions: efficacy of real time contrast-enhanced ultrasound vs. magnetic resonance imaging. Ultraschall Med. 2007;28(1): Cho N, Moon WK, Cha JH, Kim SM, Han BK, Kim EK, et al. Differentiating benign from malignant solid breast masses: comparison of two-dimensional and three-dimensional US. Radiology. 2006;240(1): Delle Chiaie L, Terinde R. Three-dimensional ultrasound-validated large-core needle biopsy: is it a reliable method for the histological assessment of breast lesions? Ultrasound Obstet Gynecol. 2004;23(4): Shen WC, Chang RF, Moon WK. Computer aided classification system for breast ultrasound based on Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS). Ultrasound Med Biol. 2007;33(11): Wenkel E, Heckmann M, Heinrich M, Schwab SA, Uder M, Schulz-Wendtland R, et al. Automated breast ultrasound: lesion detection and BI-RADS classification--a pilot study. Rofo. 2008;180(9): Zhi H, Xiao XY, Yang HY, Ou B, Wen YL, Luo BM. Ultrasonic Elastography in Breast Cancer Diagnosis Strain Ratio vs 5-point Scale. Acad Radiol Wojcinski S, Farrokh A, Weber S, Thomas A, Fischer T, Slowinski T, et al. Multicenter Study of Ultrasound Real-Time Tissue Elastography in 779 Cases for the Assessment of Breast Lesions: Improved Diagnostic Performance by Combining the BI-RADS(R)-US Classification System with Sonoelastography. Ultraschall Med Tanter M, Bercoff J, Athanasiou A, Deffieux T, Gennisson JL, Montaldo G, et al. Quantitative assessment of breast lesion viscoelasticity: initial clinical results using supersonic shear imaging. Ultrasound Med Biol. 2008;34(9): FEMINA Fevereiro 2011 vol 39 nº 2