Miocardites. Módulo de Cardiomiopatias Marco Aurélio Nerosky

Transcrição

1 Miocardites Módulo de Cardiomiopatias Marco Aurélio Nerosky

2 Miocardite OMS: Doença inflamatória do miocárdio, associada a Disfunção Cardíaca - Desafio para os Cardiologistas; - Raramente reconhecida; - 3 fases distintas, porém eventualmente sobrepostas; - Patofisiologia mal conhecida; - Não há um exame diagnóstico específico que seja considerado gold standard ; - Tratamento atual permanece controverso.

3 Miocardites Primária: Agente causador não isolado. Provavelmente decorrente de uma infecção viral ou reação imunomediada pós-viral; Secundária: Inflamação miocárdica causada por um agente agressor específico bem determinado.

4 Miocardites Agente agressor mais freqüente: infeccioso, mas pode ser secundária a agressões pelo sistema imunológico, como na miocardite periparto, por radioterapia ou quimioterapia. Entre os agentes infecciosos, o mais comum é o viral, principalmente os enterovírus (Coxsackie do tipo B: mais comum, responsável por cerca de 50% dos casos). Estudos recentes com novas técnicas de detecção molecular mostram incidência crescente de detecção dos Adenovirus (população jovem), de Parvovírus, do Herpesvirus,HIV e do Vírus da Hepatite C. Circulation 2006;114;

5 Miocardites - Causas

6 Miocardite Viral Fase 1: Infecção e ReplicaçãoViral Fase 2: Lesão Autoimune Fase 3: Cardiomiopatia Dilatada

7 Miocardite Viral Fase 1 Presença de viremia com infecção viral miocárdica e ativação imune celular/humoral local. Tem um pico de atividade entre o 4º e 7º dia. Invasão dos miócitos pelo vírus, com agressão direta do vírus sobre o miócito; Ativação de um sistema de defesa local, mediado principalmente pelos linfócitos teciduais locais (T killers); T Killers liberam uma série de mediadores, entre eles a perforina, que tem como objetivo destruir o vírus e que acabam também lesando o miócito. Associada a estes mediadores, temos a ativação de macrófagos, com liberação de citocinas, (interferon gama, interleucinas 1 e 2, FNT), que amplificam a resposta inflamatória.

8 Miocardite Viral Fase 2 Fase mais complexa, com mecanismos não totalmente compreendidos; Resposta imune celular: desenvolvimento de receptores de histocompatibilidade de superfície nos miócitos, com exposição na superfície da membrana de aminoácidos virais produzidos no interior do miócito; Estes receptores estimulam a resposta inflamatória mediada pelo linfócito T, que terá uma atuação direta e indireta, através de mediadores inflamatórios que promovem a agressão do miócito; Possibilidade de reinfecção, que levaria a sobreposição da Fase 1 com a Fase 2.

9 Miocardite Viral Fase 2 Esta agressão terá repercussão funcional, com alterações estruturais que induzem disfunção contrátil, a saber: Redução dos beta-receptores adrenérgicos; Disfunção dos canais de cálcio voltagem-dependente; Alterações na cadeia respiratória; Miocitólise; Ativação da cadeia enzimática da apoptose. A fase 2 tem o seu pico entre a segunda e a quarta semana após a infecção viral do miocárdio.

10 Miocardite Viral Fase 3 Três possibilidades de evolução: a) Progressão da agressão, por resposta imune-humoral mediada pela permanência do RNA viral ou por reinfecção, com agressão miocitária permanente, induzindo cardiomiopatia dilatada com disfunção e depressão funcional progressivas. b) Resposta reparativa, com proliferação de colágeno e fibrose, se manifestando com remodelamento ventricular e cardiomiopatia dilatada com depressão funcional estável. c) Regressão do processo inflamatório, com recuperação da função ventricular ou manutenção de discreta disfunção ventricular.

11 Miocardite Viral Fase 3 É a que geralmente chega ao ambulatório; Paciente refere história de infecção há cerca de dois ou três meses; Pico de atividade é em torno do segundo ao terceiro mês.

12 Miocardite Viral Fase 1 Fase 2 Fase 3

13 Miocardite Viral Fase 1 Fase 2 Fase 3

14 Miocardite Viral Diagnóstico Tentar estabelecer em que fase evolutiva da doença se encontra o paciente; Isto terá implicação no que se deve esperar dos métodos diagnósticos, assim como no estabelecimento da estratégia terapêutica; O diagnóstico baseia-se na análise conjunta dos sinais e sintomas e confirmação pelos métodos complementares. Exige alto grau de suspeição clínica.

15 Miocardite Viral Quadro Clínico Apresentação clínica variável; a) Assintomática; b) Arritmias freqüentes, morte súbita, quadro clínico infeccioso, disfunção ventricular assintomática, disfunção ventricular sintomática. Sintomas prodrômicos: febre com presença de infecções não-específicas do trato respiratório ou gastroenterite até quadros mais específicos como síndrome coxsackievirus (rash, linfadenite, orquite, hepatite ou meningite). Valorização desta fase geralmente se dá de forma retrospectiva.

16 Miocardite Viral Quadro Clínico 70% evoluem com disfunção ventricular discreta: assintomáticas ou com poucos sintomas e regridem sem deixar seqüelas. Das formas com maior disfunção ventricular: - 25% regridem, - 50% estabilizam - 25% evoluem com piora da função ventricular.

17 Miocardite Viral Quadro Clínico Dados clínicos de alerta: 1) taquicardia desproporcional ao quadro febril; 2) ausência de doença cardíaca pré-existente; 3) aparecimento súbito de arritmias ou distúrbio de condução; 4) cardiomegalia ou sintomas de ICC sem causa aparente; 5) quadros de dor torácica e IC em pacientes jovens.

18 Miocardite Viral Quadro Clínico Os quadros de pericardite aguda (dor precordial, atrito pericárdico e supra ST ao ECG) recebem, em geral, o diagnóstico de pericardite viral e são tratados com antiinflamatórios. Muitos destes, entretanto, são portadores de miopericardite, que pode evoluir para miocardite crônica com disfunção progressiva de VE. Portanto, mesmo após o desaparecimento do quadro agudo, todos os casos de pericardite aguda devem ser seguidos atentamente.

19 Miocardite Viral Exame Físico Inespecífico; Depende da fase e do grau de disfunção do órgão; Taquicardia desproporcional; Primeira bulha hipofonética, ritmo de galope com B3, sopro sistólico em focos de ponta são achados comuns.

20 Miocardite Exames Laboratoriais Não são diagnósticos. Também dependem da fase. Fases 1 e 2: Marcadores de atividade inflamatória ou agressão miocárdica. 60% dos pacientes : de marcadores de inflamação como VHS ou PCR; 25%: leucocitose inespecífica. Ausência de marcadores inflamatórios positivos, ou de elevação dos marcadores de lesão miocárdica, não exclui o diagnóstico de miocardite.

21 Miocardite Exames Laboratoriais Os marcadores de lesão miocárdica poderão estar na presença de necrose miocárdica detectável. As troponinas T e I (maior sensibilidade): elevadas em 32% pctes; CKMB: elevada em apenas 12% dos pctes; Níveis séricos correspondem ao grau de agressão miocárdica; Não seguem o padrão usual da curva da SCA, permanecendo com pico mais prolongado e queda mais lenta.

22 Miocardite Exames Laboratoriais Outros exames: Tentativa de se identificar a presença do agente viral nas análises de sangue, fezes, pericárdio e miocárdio (pesquisa de IGM e PCR viral); Avaliação de atividade de doença do colágeno e outras doenças reumáticas. Biologia Molecular: reação de Polimerase em cadeia (PCR), Transcriptase reversa e Hibridização in situ (busca direta do genoma viral) (Fases 1 e 2). Imunoistoquímica, com a marcação de HLA de tipos 1 e 2 tecidual e vascular (Fase 3)

23 Miocardite ECG Alterações no ECG são mais freqüentes que alterações clínicas. Padrões heterogêneos (fases 1 e 2): Mais comuns: Taquicardia sinusal, supra ou infra de ST, com ondas T apiculadas ou invertidas difusas. FA, SVE, BAVs, alterações de ST, ARVs. Raros: onda Q, distúrbios de condução AV. ESSVs, ESVs ou TVNSs também podem ser observadas. e, quando ocorrem, são transitórias. Bloqueios de ramo, principalmente o esquerdo: associados com importante envolvimento miocárdico; indicam pior prognóstico.

24 Miocardite ECG

25 Miocardite Ecocardiograma Outros: Disfunção sistólica com da FEVE, dilatação de câmaras, insuficiências mitral e tricúspide secundárias e, eventualmente, disfunção diastólica, HVE, hipocinesia, acinesia, discinesia, derrame pericárdico e trombose intracardíaca. Aumento transitório da espessura da parede posterior e septo (edema local). Envolvimento do VD (preditor independente de morte e transplante cardíaco na Miocardite Aguda, com 60% dos pctes com Disfunção de VD evoluindo para óbito ou transplante em 24 meses contra nenhum no grupo sem disfunção de VD ). Mendes et al. Right ventricular dysfunction: an independent predictor of adverse outcome in patients with myocarditis. Am Heart J 1994;128:301 7.

26 Miocardite Ecocardiograma

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29 Miocardite- Cintilografia Miocárdica Importante papel tanto diagnóstico como na evolução da miocardite. Diferentes radiofármacos têm sido utilizados no diagnóstico de inflamação: - Cintilografia com Gálio-67; - Cintilografia com leucócitos marcados com In-111 (indium-111); - Cintilografia com anticorpo antimiosina marcado c/ In-111 ou Tc-99 (sensibilidade de 83% a 100%, especificidade de 53%, valor preditivo negativo de 93% a 100%).

30 Miocardite- Cintilografia Miocárdica A capacidade da cintilografia de detectar a presença de resposta inflamatória miocárdica está diretamente relacionada com a fase evolutiva em que se encontra a doença. Capacidade de detecção: 80% na fase 1 40% a 60% na fase 2 8% a 12% na fase 3

31 Miocardite- Cintilografia Miocárdica O Connell et al. (1984): Avaliou Cintilo com Galio-67 vs. Biópsia Endomiocárdica em 68 pacientes com Cardiomiopatia Dilatada. 87% dos pacientes foram verdadeiramente positivos na Cintilo com Gálio-67 1,8% de prevalência de miocardite foi observada no grupo com Cintilo negativa. O Connell JB et al. Gallium-67 imaging in patients with dilated cardiomyopathy and biopsy-proven myocarditis. Circulation 1984;70:58 62.

32 Miocardite- Cintilografia Miocárdica com Anticorpos Antimiosina marcados com In-111 Captação difusa do rádiofármaco na área cardíaca Imagem planar (A) e reconstruções tomográficas(b).

33 Miocardite- Ressonância Nuclear Magnética Informações precisas sobre a presença e a extensão do processo inflamatório. Pode ser utilizado no início do processo inflamatório, assim como no seguimento dos pacientes com miocardite. Tende a se tornar o exame padrão na suspeita de miocardite e atualmente já é a mais importante ferramenta não-invasiva para detecção e seguimento desses pacientes.

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35 Ressonância Cardíaca com Gadolínio: maior sensibilidade e especificidade

36 Miocardite vs Lesões Isquêmicas - Ressonância Nuclear Magnética Estudos sugerem que, com a melhora na resolução das imagens da RNM, ela venha a ser capaz de diferenciar com precisão cardiomiopatias isquêmicas de não-isquêmicas em um futuro próximo. McCrohon JA, et al. Differentiation of heart failure related to dilated cardiomyopathy and coronary artery disease using gadolinium-enhanced cardiovascular magnetic resonance. Circulation 2003;108:54 9. Hunold P, et al. Myocardial late enhancement in contrast-enhanced cardiac MRI: distinction between infarction scar and non-infarction-related disease. AJR Am J Roentgenol 2005;184:

37 Miocardite- Biópsia Endomiocárdica A miocardite tem definição histopatológica: seu diagnóstico definitivo pode ser confirmado com a biópsia endomiocárdica. Capacidade diagnóstica intimamente relacionada com a fase evolutiva da doença. Biópsia busca detectar a fase imune-celular: maior capacidade diagnóstica nas fases 1 e 2. Na fase tardia da doença, só consegue detectar a ativação inflamatória em cerca de 8% dos casos.

38 Miocardite- Biópsia Endomiocárdica

39 Miocardite- Biópsia Endomiocárdica Para padronizar o diagnóstico de miocardite, um grupo de especialistas reuniu-se em Dallas (1987) para estabelecer critérios histológicos para o diagnóstico por biópsia endomiocárdica. Com estes critérios atingiu-se um consenso para o desenvolvimento de trabalhos.

40 Miocardite- Biópsia Endomiocárdica Normal Myocardium Borderline Myocarditis

41 Miocardite- Biópsia Endomiocárdica Active Myocarditis Active Myocarditis

42 Miocardite- Biópsia Endomiocárdica Críticas: Na miocardite severa não há controvérsia entre os patologistas. Nos casos não tão evidentes, os critérios de Dallas não estabelecem o número mínimo de células no infiltrado inflamatório para um exame ser considerado anormal.

43 Miocardite- Biópsia Endomiocárdica No maior grupo de pacientes já estudado com Cardiomiopatia de etiologia não-definida que utilizaram BEM, só foi identificada a etiologia em 111 dos 1230 pacientes com miocardite (9%). No Myocarditis Treatment Trial, menos de 10% dos 2233 pacientes com IC idiopática tiveram resultado alterado pelo critério de Dallas.

44 Miocardite- Biópsia Endomiocárdica (...) Erros de amostra, variações na interpretação do exame, variações entre os marcadores de infecção viral e ativação imune do coração, além das variações nos resultados dos tratamentos, sugerem que os critérios de Dallas não são mais adequados. (...) (...) Um novo critério deveria incluir em avaliação conjunta: apresentação clínica, histopatologia, imunohistoquímica, PCR viral, avaliação dos anticorpos cardíacos e exames de imagem. (...).

45 Miocardite Viral Tratamento

46 Miocardite Tratamento com Imunosupressão Sem demonstração de melhora na FE, sem diferenças de mortalidade nos grupos imunossuprimidos vs. tto convencional. MTT (111 pcts, FE < 45%) Myocarditis Treatment Trial (31 centros, EUA, Canadá, Reino Unido e Japão a 1990, controlado, randomizado): Não mostrou melhora na FE com uso de Prednisona + Azatioprina ou Prednisona + Ciclosporina vs Terapia convencional. N Engl J Med. 1995; 333:

47 Miocardite Tratamento com Imunosupressão Críticas ao MTT: 1) Muitos pacientes alocados não tinham miocardite vigente; 2) Os pacientes eram estáveis e não apresentavam risco elevado ou imediato; 3) Dose baixa de prednisona e ciclosporina dada aos pacientes; O próprio autor questiona se alguns pacientes alocados para o tratamento imunossupressor com doença viral recente estariam na terceira fase (persistência de níveis virais não detectáveis porém suficientes para manter nível de destruição imune mediada).

48 Miocardite Tratamento com Imunosupressão

49 Miocardite Tratamento com Imunosupressão Resultados mais promissores com Interferon- ά e Interferon- β, ainda aguardando estudos randomizados maiores e mais expressivos.

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51 Miocardites Conclusão - Já houve grande progresso em relação ao diagnóstico da doença; - Com isso, espera-se que mais diagnósticos sejam feitos precocemente, o que deve permitir mais pesquisas em relação ao tratamento, que ainda permanece obscuro, controverso e pouco individualizado.

52 AVC, 51 anos, masculino. Caso Clínico Há 1 mês, dispnéia progressiva aos esforços, dispnéia paroxística noturna e ortopnéia. Antecedentes: Sem antecedentes de cardiopatia prévia Quadro gripal 1 semana antes do início dos sintomas. Exame Físico (Admissão): PA: 125/105 mmhg. FC: 105 bpm. FR: 22 ipm ACV: RCR em 3T (B3), SS 2+/6+ F. Mi. AR: MVF, estertores basais bilaterais. Abd: sem VMG, sem ascite, RHA+. Ext: sem edemas.

53 Caso Clínico ECG: RS, FC: 106 spm, BDASE, ARV difusa, sugestivo de área eletricamente inativa ântero-septal, com ondas T negativas em parede antero-lateral. Exames Laboratoriais Iniciais: Troponina < 0,2; CKMB: 3,5; Leucócitos: 9600; Bastôes: 3; PCR: 7,7; VHS: 2mm. Radiografia Tórax: Aumento de área cardíaca, padrão de inversão de trama vascular, discreto derrame pleural bilateral. Eco TT: Hipocinesia difusa, FE: 30%; VEs: 54; VEd: 63; AE: 60; PSAP: 50 mmhg.refluxos moderados mitral e tricúspide.

54 Caso Clínico Ressonância de Coração e Aorta (02/1107): - FE: 23% (Simpson); - Acinesia antero-septal e inferior. - Hipocontratilidade dos demais segmentos. - VD com função preservada. - Área de realce tardio em parede ântero-septal basal, podendo ser compatível com lesão por miocardite; Conclusão: - Lesão miocárdica sugestiva de injúria inflamatória (miocardite); - Dilatação e disfunção de VE; - Regurgitação mitral e tricúspide.