PROCEDIMENTOS MINIMAMENTE INVASIVOS EM PERIODONTIA E IMPLANTODONTIA Minimally invasive procedures in periodontology and implantology

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1 Braz J Periodontol - December volume 21 - issue 04 PROCEDIMENTOS MINIMAMENTE INVASIVOS EM PERIODONTIA E IMPLANTODONTIA Minimally invasive procedures in periodontology and implantology Umberto Demoner Ramos 1, Arthur Belém Novaes Júnior 2, Sérgio Luís Scombatti de Souza 2, Daniela Bazan Palioto 2, Mário Taba Júnior 2, Márcio Fernando de Moraes Grisi 2 1 Mestrando em Periodontia da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo 2 Professor do Departamento de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial e Periodontia da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo Recebimento: 10/05/11 - Correção: 25/08/11 - Aceite: 31/10/11 RESUMO A redução da invasividade nos procedimentos padrões tem sido ponto importante de desenvolvimento das ciências médicas, já que reduz as complicações e morbidades pós-operatórias. Na odontologia não tem sido diferente, apesar de o conceito de cirurgia minimamente invasiva ser recente, ele tem se difundido cada vez mais, permitindo que inúmeras novas técnicas e procedimentos sejam propostos. O objetivo deste trabalho é realizar uma revisão da literatura sobre técnicas e procedimentos minimamente invasivos até a presente data, bem como de seus possíveis resultados. UNITERMOS: Microcirurgia, periodontia, implantes dentários. R Periodontia 2011; 21: Introdução Cirurgia minimamente invasiva (CMI) é, por conceito, a execução de um procedimento com uma ferida cirúrgica substancialmente menor do que a necessária para lograr o mesmo objetivo que uma técnica considerada standard (Harrel et al., 2010). Para que um procedimento possa ser considerado como minimamente invasivo, portanto, ele não precisa, necessariamente, ser realizado com qualquer tipo de magnificação, muito embora o uso de um microscópio cirúrgico, lupa ou endoscópio facilite a visualização da área de interesse, reduzindo o tamanho das incisões e o dano tecidual. As técnicas minimamente invasivas têm se popularizado na medicina das últimas décadas. Desde o advento dos laparoscópios é possível realizar cirurgias com incisões econômicas e elas têm sido a principal escolha para vários procedimentos. Apesar disso, na odontologia não se observa o mesmo desenvolvimento. As primeiras técnicas minimamente invasivas foram descritas na literatura odontológica com resultados de relatos de caso na década de 90 (Harrel, 1995), e desde então estudos sobre o assunto, geralmente com o auxílio de uma magnificação, associadas ou não a biomateriais, têm sido publicados. Os objetivos de uma técnica minimamente invasiva incluem a redução do trauma cirúrgico; aumento da estabilidade do retalho; melhor fechamento da ferida cirúrgica; redução do tempo de cadeira; e minimização de desconforto intra e pós- operatório. Essas técnicas potencialmente proporcionam resultados clínicos semelhantes às técnicas convencionais com menor morbidade pós-operatória, rápida cicatrização e menor exposição de áreas não envolvidas no defeito a ser tratado (Harrel & Rees, 1995). Na implantodontia, podemos relacionar o conceito de cirurgia minimamente invasiva ao uso de abordagens cirúrgicas sem retalho, ao uso de prototipagem ou guias estereolitográficos ou fabricados por sinterização seletiva a laser, além de implantes imediatos pós-extração (Crespi et al., 2010). O objetivo desta revisão é abordar os resultados até agora obtidos com a utilização das técnicas minimamente invasivas no tratamento da doença periodontal (acesso cirúrgico para realização de regeneração tecidual guiada) e na implantodontia (levantamento de seio maxilar, instalação imediata, instalação sem retalho) e suas sequelas. Para tanto, utilizamos como fonte de pesquisa a base de dados Pubmed, onde realizamos uma busca ( de Novembro/2010 a Março/2011) pelas palavras chave: immediate implant, minimally invasive periodontal surgery, minimal invasive surgery, flapless implant, flapless surgery e guided surgery. 32 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

2 2. Revisão da Literatura Durante décadas, a terapia periodontal cirúrgica e não cirúrgica permaneceu inalterada (Ramfjord et al., 1987). Por isso, o tratamento periodontal ainda é realizado às cegas, dependente do tato, e os resultados obtidos são extremamente variáveis de acordo com a experiência do operador (Badersten et al., 1984). Além disso, há falta de dados sobre a quantidade de depósitos bacterianos que podem permanecer na superfície radicular após a instrumentação para que a inflamação se estabilize. 2.1) Terapia Periodontal Não Cirúrgica Diferentes tentativas de redução da invasividade do tratamento periodontal foram propostas. A primeira dessas tentativas foi a idealização de um endoscópio periodontal (perioscópio) 1, que por ser um processo operatório de três passos não foi extensamente utilizado. Esse aparelho era usado para visualizar a superfície radicular a ser instrumentada, mas a instrumentação em si era realizada sem o auxílio do mesmo que, logo depois, era novamente utilizado para se reacessar a área. Dada a complexidade da técnica, sua curva de aprendizado era longa (Harrel et al., 2010). Apesar das dificuldades apresentadas para o uso em larga escala, o endoscópio periodontal parecia uma técnica promissora que necessitava de alguns ajustes, já que a possibilidade de visualização de depósitos residuais tem sido correlacionada com o sangramento à sondagem após terapia periodontal básica (Wilson Jr et al., 2008; Checchi et al., 2009). Um estudo piloto de boca dividida foi conduzido com o intuito de avaliar a diferença nos marcadores inflamatórios e sinais clínicos de pacientes portadores de periodontite crônica com a instrumentação manual com e sem o auxílio do perioscópio. Os resultados não demonstraram diferenças estatísticas entre as duas abordagens na reavaliação trimestral (Avradoupolous et al., 2004). Apesar desses primeiros resultados, um estudo randomizado e controlado realizado posteriormente, mostrou que o uso do perioscópio é mais efetivo na remoção do cálculo subgengival, principalmente nos casos de bolsas profundas. Além disso, o tempo de tratamento do grupo teste foi reduzido na medida em que o operador se familiarizava com a técnica (Geisinger et al., 2007). No entanto, em um estudo com o mesmo desenho, envolvendo dentes multirradiculares, os resultados não atingiram diferenças significantes (Michaud et al., 2007). Recentemente publicou-se um estudo prospectivo utilizando o perioscópio para avaliar sítios periimplantares com sinais clínicos e radiográficos de periimplantite (Wilson 1 - Perioscopy, Oakland, CA An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN Jr., 2009). Foram selecionados 39 pacientes com diagnóstico de periimplantite, sendo que 12 possuíam implantes similares, mas sem sinais inflamatórios (implantes controle). No total, foram 20 implantes controle, e 49 implantes teste. Excesso de cimento foi encontrado em 34 dos implantes teste removidos com o auxílio do endoscópio. Após trinta dias da remoção, 25 implantes teste não exibiam sinais inflamatórios, totalizando um sucesso em 74% dos casos (Wilson Jr., 2009). 2.2) Defeitos infra ósseos e Recobrimento radicular Em 1995, Harrel relatou a primeira intervenção cirúrgica periodontal realizada com uma técnica de menor invasividade para remoção de tecido de granulação e enxerto ósseo. Desde então, os tratamentos de defeitos infra-ósseos por meio de técnicas que visam reduzir a invasividade do procedimento cirúrgico tem se tornado o centro de inúmeras discussões. Posteriormente, com o objetivo de reduzir o número de dentes envolvidos nos retalhos utilizados para o tratamento regenerativo, Harrel (1999) propôs a utilização de uma técnica minimamente invasiva em uma série de casos, logrando resultados considerados semelhantes aos já obtidos com o tratamento regenerativo e com menor perda de tecido mole. Alguns estudos demonstraram vantagens no uso de uma técnica minimamente invasiva com um retalho que preservava a papila interdental, principalmente quando o tratamento do defeito era complementado com o uso de barreiras para Regeneração Tecidual Guiada, tendo uma alta taxa de fechamento primário do retalho e de manutenção do mesmo, além de menor morbidade pós-operatória (Cortellini & Tonetti, 2001, Cortellini et al., 2001). Apesar de não ser mandatório, o uso de magnificação tem sido estreitamente abordado quando da realização de cirurgias minimamente invasivas. A magnificação da área cirúrgica também possibilita uma menor invasividade do procedimento, reduzindo com isso as possíveis complicações pós-operatórias e a morbidade do ato cirúrgico, melhorando a qualidade de vida pós-cirúrgica do paciente, visto que se pode evitar a utilização de incisões relaxantes para que a área de interesse seja acessada e, em função da diminuição do trauma na microcirurgia, menor demanda celular é necessária para reparar a ferida e menor necrose ocorre, conduzindo a uma redução na intensidade da resposta inflamatória e a uma cicatrização mais rápida (Michaelides, 1996; Campos & Tumenas, 1998). Um estudo caso-coorte com acompanhamento de 1 ano foi conduzido com o objetivo de avaliar os resultados clínicos, e a morbidade intra e pós operatória com o uso da Matriz Derivada do Esmalte (MDE) e uma Técnica Cirúrgica Minimamente Invasiva (TCMI). Obteve-se sucesso terapêutico 33

3 em 77% dos casos, com mínima retração gengival e incomodo pós operatório (Cortellini & Tonetti, 2007a; Cortellini & Tonetti, 2007b). Resultados semelhantes foram obtidos quando a mesma técnica foi usada no tratamento de defeitos infra ósseos múltiplos (Cortellini et al., 2008). Com o intuito de que as incisões preservassem a papila, modificou-se a TCMI realizando incisões para a preservação da papila por lingual e o tempo de preservação foi de 1 ano. A terapia obteve igual sucesso, com reduzida morbidade pós-operatória e bom fechamento primário do retalho, com recessão gengival pós-cirúrgica mínima (Cortellini & Tonetti, 2009). Além disso, em outra série de casos, concluiu-se, por meio de avaliação da percepção do paciente quanto ao procedimento minimamente invasivo, que há significativas melhoras clínicas, mínimo desconforto e boa satisfação estética (Ribeiro et al., 2010a). Resultados semelhantes foram obtidos em uma série de casos de uso de técnicas minimamente invasivas associadas a MDE com 6 anos de preservação. Não foram observadas recessões gengivais pósoperatórias e observou-se significativo sucesso clínico (Harrel, 2010). A MDE, entretanto, não demonstrou ser primordial para a obtenção de resultado ótimos quando da utilização da CMI (Ribeiro et al., 2010b; Cortellini & Tonetti, 2011). Uma comparação clínica e centrada na percepção do tratamento por parte do paciente foi realizada com o objetivo de comparar as terapias não cirúrgicas e cirúrgicas minimamente invasivas. Concluiu-se que, apesar de o tempo de cadeira ter sido menor para a terapia não cirúrgica, não há diferença entre as duas abordagens (Ribeiro et al., 2011). Esse resultado pode ter ocorrido devido a maior necessidade de treinamento e refinamento de técnica necessários para a abordagem cirúrgica. Os resultados da literatura até então existentes para o tratamento de defeitos infra ósseos se assemelham aos obtidos com as técnicas cirúrgicas padrão (tabela 1). Tabela 1 Resumo dos resultados e características dos estudos clínicos com a utilização de técnicas minimamente Autor Tipo Ganho Médio Recessão Acompanhamento Cortellini et al., Múltipllos 4,4 mm 0,2 mm 1 ano Cortellini & Tonetti, 2009 Isolados 4,57 mm 0,07 mm 1 ano Cortellini & Tonetti, 2007 a Isolados 4,9 mm 0,4 mm 1 ano Cortellini & Tonetti, 2007 b Isolados 4,8 mm 0,1 mm 1 ano Harrel et al., 2010 Isolados 3,42 mm 0,08 mm 6 anos Ribeiro et al., 2010 Isolados 3,10 mm 0,94 mm 6 meses O único estudo comparativo entre micro e macrocirurgia foi recentemente realizado com técnicas de macro e microcirurgia para o recobrimento radicular associado à MDE. Ambas as técnicas foram capazes de reduzir a recessão gengival, sem diferenças entre os grupos, com diferenças apenas na espessura e altura de gengiva queratinizada em favor do grupo teste (Andrade et al., 2010). 2.3) Implantes Osseointegrados Desde a descoberta da osseointegração e a publicação do primeiro artigo clínico (Branemark et al., 1969; Branemark et al., 1977), o interesse no estudo desse tipo de tratamento cresceu exponencialmente, inicialmente com pesquisas em pacientes totalmente edêntulos (Branemark et al., 1977), sendo aplicado mais tarde para pacientes parcialmente edêntulos e para substituição de dentes com sério comprometimento periodontal. Primeiramente, a principal preocupação para a instalação dos implantes se concentrava na disponibilidade e qualidade óssea, mas com o avanço dos procedimentos de enxertia óssea e do desenho dos implantes, a preocupação se estendeu à situação relativa aos tecidos moles e com a previsibilidade estética, incluindo a presença de papilas pós implantação e reabilitação protética (Tarnow et al., 2003; Degidi et al., 2008). A implantação imediata pós-extração dispensa o passo de reabertura para a instalação do implante, visto que o desenho das incisões tradicionalmente envolve a deflecção e um retalho mucoperiósteo (Buser et al., 1997). Assim como a cirurgia em estágio único dispensa a reabertura para instalação do cicatrizador, reduzindo a invasividade do procedimento. Outro procedimento que segue os preceitos de redução da invasividade são os implantes sem retalho, ou flapless, que tem mostrado sucesso similar aos instalados da forma 34 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

4 tradicional (Rousseau, 2010; Becker et al., 2009). Apesar do sucesso já comprovado da abordagem cirúrgica com retalho, há uma preocupação grande com a perda de crista alveolar devido à redução do suprimento sanguíneo provocado pela deflecção total do retalho (Ramjford et al., 1968). A abordagem flapless, por outro lado, mostrou-se eficiente em prevenir a reabsorção da crista óssea alveolar por, pelo menos, 4 anos (Becker et al., 2009). Os implantes flapless, devem, por prudência, ser indicados para pacientes com altura e largura óssea suficientes para a instalação para que não haja chances de fenestração inadvertida da tábua óssea vestibular, o que implicaria em sérias consequências estéticas. Para minimizar a ocorrência de iatrogenias decorrentes da não visualização, propôs-se a confecção de guias estereolitográficos a partir de tomografias computadorizadas e o acompanhamento da sequência de fresagem dos sistemas de implantes por guias, aumentando a confiabilidade para a implantação sem retalhos (Ersoy et al., 2008; Schneider et al., 2009), principalmente quando uma fixação rígida para posicionamento da guia cirúrgica é utilizada(arisan et al., 2010). A implantação em alvéolo de extração também pode ser considerada como uma técnica minimamente invasiva, visto que dispensa uma nova cirurgia para instalação. A implantação imediata com carga em alvéolos de dentes periodontalmente condenados não mostrou reduzir os níveis de sucesso do tratamento com implantes por um tempo de, pelo menos, 4 anos (Crespi et al. 2010). As cirurgias para ganho ósseo vertical para posterior implantação em regiões onde o seio maxilar foi pneumatizado também sofreram algumas propostas de modificação para redução da morbidade pós operatória decorrente do acesso usual (Trombelli et al. 2010; Kolerman et al., 2011) 3) DISCUSSÃO É inegável a necessidade da odontologia seguir os passos há muito iniciados pela Medicina quanto à redução da invasividade de seus procedimentos. O uso do perioscópio parece louvável para a redução da necessidade de terapia cirúrgica no tratamento periodontal em dentes unirradiculares, demonstrando, inclusive, redução do tempo de trabalho (Geisinger et al., 2007). O endoscópio também se mostrou útil ao diagnóstico e tratamento da periimplantite provocada por excesso de cimento (Wilson Jr. 2009). Não há na literatura comparações entre as cirurgias minimamente invasivas para o tratamento regenerativo de defeitos infraósseos e as abordagens tradicionais. As CMI não An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN se mostraram inferiores aos resultados já obtidos na literatura com as abordagens tradicionais de macrocirurgia e uma observação frequente é a mínima ou nula retração gengival pós-cirúrgica (Harrel, 1999; Cortellini& Tonetti, 2001, Cortellini et al., 2001,, Cortellini & Tonetti.,2007,, Cortellini et al., 2008,Cortellini & Tonetti, 2009). Porém, como não há estudos comparativos, qualquer afirmação tende a ser precipitada, fugindo dos preceitos da odontologia baseada em evidências. O único estudo comparativo entre micro e macrocirurgia para o recobrimento radicular não observou diferença no conforto pós-operatório, uma possível explicação para esse dado é que a única variável da pesquisa foi a utilização de magnificação e de instrumentos mais delicados no lado teste com a utilização de incisões relaxantes em ambos os grupos. Somado a isso, o uso das Proteínas Derivadas da Matriz do Esmalte pode ser responsável pela redução do desconforto, principalmente no grupo em que foi utilizada a macrocigrurgia, devido ao já comprovado efeito regenerativo nos tecidos (Cochrane et al., 2003; Bosshardt et al., 2005).Caso o desenho do retalho seja reduzido, é muito provável que a CMI demonstre maior efeito no desconforto pós-operatório na terapia regenerativa de defeitos infraó sseos, ou até em cirurgia plástica periodontal. Apesar dos resultados obtidos pelo estudo, não se pode negar a plausibilidade biológica teórica, visto que não há na literatura estudos desenhados para uma comparação deste tipo com níveis de evidências suficientes ou suporte estatístico apropriado. Dentre os tratamentos até então citados neste trabalho, os relacionados a implantodontia são os que mais possuem evidências, ou ao menos um maior número de estudos controlados. A implantação imediata, por exemplo, parece possuir as mesmas taxas de sucesso de um implantação tardia. Somado a isso se tem a possibilidade da preservação da crista óssea alveolar adjacente, principalmente quando um retalho total não é utilizado. No entanto, principalmente quando esse tipo de cirurgia é realizada em regiões estéticas como a maxila anterior, é preciso muita atenção, principalmente no momento da remoção do elemento dental, pois, comumente, a tábua óssea vestibular é prejudicada, podendo não estar íntegra na maioria dos casos, necessitando de procedimentos regenerativos e/ou correções de tecido mole através de biomateriais e enxerto conjuntivo subepitelial ou análogos do mesmo para preservação da estética dos tecidos moles e duros periimplantares. Esta situação tem sua necessidade ampliada quando a gengiva adjacente à região é delgada e frágil. As cirurgias para implantação sem retalho, ou flapless, também possuem algumas evidências, apesar de seu uso como técnica padrão ser bastante discutível, principalmente 35

5 quando se leva em conta o seu custo. Há diversos tipos de sistemas para esse tipo de abordagem no mercado e, apesar dos fabricantes afirmarem ser um procedimento extremamente preciso, pode haver desvios do planejamento inicial devido a uma série de erros cumulativos: na aquisição da imagem tomográfica; no planejamento com o software (conversão, segmentação, renderização, e remoção de artefatos radiográficos); na confecção da guia; no correto posicionamento intra-bucal e tipo de fixação; no desvio das brocas nos tubos guia (brocas cônicas para tubos guia cilíndricos); e até mesmo na abertura bucal do próprio paciente. Tendo isso em vista, mais estudos parecem necessários para a minimização de possíveis desvios que podem ir de 5 a 10º (Arisan et al., 2010; Di Giacomo et al., 2003). A cirurgia flapless apresentou algumas vantagens em relação à abordagem tradicional em modelo animal. Uma característica importante encontrada foi a estabilidade do implante, feita por Análise da frequência de Ressonância. Os implantes com retalho sofreram uma redução da estabilidade inicial nas primeiras 4 semanas, tendo sua estabilidade aumentada na quinta semana e o pico de estabilidade na oitava. Os implantes flapless não apresentaram estabilidade semelhante ao Baseline nas 2 primeiras semanas, mas a estabilidade aumentou nas semanas subsequentes e atingiu o pico em 8 semanas (Jeong et al., 2011). A elevação atraumática do seio maxilar para implantação também possui resultados satisfatórios, porém os procedimentos citados nesta revisão também não possuem estudos comparativos até o momento. No entanto, nos parece prudente frisar que a utilização de tais procedimentos pode necessitar uma abertura convencional, principalmente em casos de acidentes tais como a perfuração da membrana sinusal. Porém, a abordagem atraumática, além de reduzir a morbidade causada pelo acesso convencional, reduz também os custos do procedimento, visto que as membranas para regeneração óssea guiada não são necessárias e que, por ser localizado apenas ao sítio a receber a implantação, a quantidade de particulado ósseo necessário é menor (Trombelli et al., 2010). 4) CONCLUSÃO As técnicas minimamente invasivas, apesar de terem ganhado espaço na medicina, ainda caminham lentamente na odontologia. Os princípios e a plausibilidade biológica parecem promissores, mas ainda há escassez de evidências embasadas em estudos desenhados com o objetivo de compará-las às técnicas tradicionais. Encontram-se semelhanças quando comparamos os resultados encontrados nas séries de casos e estudos caso coorte encontrados na literatura utilizando as CMIs aos resultados de estudos anteriores com as técnicas padrão. No entanto, é necessário provar se a plausibilidade biológica acarreta diferença clinicamente significante, redução da morbidade pós-operatória e redução do tempo de cicatrização. Todavia, a superioridade nos parâmetros clínicos ainda não foi comprovada, portanto qualquer afirmação seria mera especulação. ABSTRACT Reduction of invasiveness in standard procedures has been an important development in the medical field, since it seems to reduce post-surgery complications and morbidity. In the dental area this hasn t been different. Although the concept is new, it has spread and allowed for different techniques and procedures to be proposed. Thus, the present study aims at reviewing the literature concerning minimally invasive surgical techniques and minimally invasive procedures to the present date, and their possible results. UNITERMS: Dental Implants, Microsurgery, Periodontics 36 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

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