Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia Faculdade de Medicina UFRGS Serviço de Urologia Hospital de Clínicas de Porto Alegre

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1 Uro-Resumos Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia Faculdade de Medicina UFRGS Serviço de Urologia Hospital de Clínicas de Porto Alegre Doutor em Urologia Médico Contratado do Serviço de Urologia Hospital de Clínicas de Porto Alegre Substituição uretral segmentar em tempo único utilizando retalho fasciocutâneo ventral onlay combinado com enxerto dorsal de mucosa bucal em estenoses longas Erickson BA Breyer BN McAninch JW. BJU Int Aug 22. Apresentar nossa experiência de reparação de longos segmentos de estenose de uretra em um único tempo, utilizando uma técnica de transferência de tecido combinado. Pacientes e Métodos Ao todo, 14 homens foram submetidos a uretroplastia onde um segmento da uretra foi completamente substituído usando um enxerto onlay dorsal de mucosa bucal e um retalho fasciocutâneo ventral onlay em um único tempo cirúrgico. Sucesso primário foi definido como uma uretra patente em > 6 meses de seguimento, sem necessidade de intervenção cirúrgica adicional. O sucesso secundário foi definido como a necessidade de um procedimento pós-operatório único endoscópico antes da estabilização estenose. Falha foi a necessidade de múl- tiplos procedimentos endoscópicos, nova uretroplastia, derivação urinária ou dilatação intermitente. O comprimento médio da estenose (DP) foi de 9,75 (4,6) cm. O comprimento médio (DP) neouretral foi de 5,4 (2,7) cm. Localização da estenose foi peniana / bulbar em 12 homens e bulbar em apenas em dois. Sucesso primário foi obtido em nove dos 14 homens em um intervalo de acompanhamento médio de 2,5 (0,5-9,43) anos. O tempo médio (DP) até a recorrência nas cinco falhas iniciais foi de 340 (376) dias. O sucesso secundário foi alcançado em dois homens após um único procedimento endoscópico elevando o sucesso total para 11 dos 14 homens. Os pacientes que recorreram tinha estenoses mais longas (12,8 vs 8,7 centímetros, P = 0,04) do que os sucessos iniciais, mas com comprimento neouretral semelhante (6,2 vs 5,1 centímetros, P = 0,5). Ao todo, três dos 14 homens não tiveram resultado satisfatório, dois dos quais necessitaram uma nova uretroplastia. Nossos resultados iniciais foram favoráveis utilizando a técnica de transferência de tecido combinado para substituição seg- 28 V.1 N.3 JULHO SETEMBRO 2011

2 mentar da uretra com taxas de sucesso inicial e secundário semelhantes aos relatados por duas fases reparos. Esta técnica não é adequada para todos os pacientes uma vez que requer a pele do pênis saudável, mas parece ser eficaz quando um reparo de fase única é desejável. As estenoses de uretra estão entre as alterações mais desafiadoras do trato urinário masculino. Existem incontáveis técnicas cirúrgicas e opções terapêuticas sem superioridade comprovada de uma sobre a outra. Inexistem na literatura trabalhos com grau de recomendação A para o tratamento cirúrgico das estenoses de uretra sendo em sua maioria apresentações de séries de casos e resultados retrospectivos. Este trabalho do grupo de São Francisco capitaneado pelo professor McAninch associa dois conceitos clássicos da transposição de tecidos: a utilização de um retalho ilhado de prepúcio/ pele peniana onlay ventral sobre uma neoplaca uretral de enxerto de mucosa bucal dorsal como amplamente proposto pelo professor Guido Barbagli. A grande vantagem seria a resolução de casos severos de estreitamento uretral longo em um único tempo cirúrgico, sem a necessidade de novos procedimentos, apresentando taxas de complicação semelhantes. Tecnicamente simples, podendo ser utilizada por cirurgiões com experiência em cirurgia reconstrutiva. Apesar de estar sendo descrita como uma nova opção já foi descrita para tratamentos de hipospádias penoescrotais no passado. O estudo demonstra uma taxa de resolução final da estenose excelente para casos tão complexos (11 em 14). Cabe ressaltar, no entanto, que este trabalho apresenta uma dificuldade natural aos estudos relacionados a estreitamentos uretrais que é a não padronização dos resultados finais e daquilo que é considerado sucesso cirúrgico que varia, amplamente, de autor para autor. A necessidade da padronização de critérios de sucesso assim com homogeneizar as amostras é essencial para que se possa realizar ensaios clínicos em uretroplastia aumentando a qualidade das respostas para nossas dúvidas. Predizendo a probabilidade de sobrevida em 90 dias de pacientes idosos com câncer de bexiga tratados com cistectomia radical Morgan TM Keegan KA Barocas DA Ruhotina N Phillips SE Chang SS P e n s o n D F Clark PE Smith JA Jr Cookson MS. J Urol Sep; 186(3): Apesar de haver maior morbidade e mortalidade em indivíduos idosos submetidos à cistectomia radical por câncer de bexiga, diversos estudos mostram que a cirurgia propicia aumento na sobrevida. Nós procuramos identificar pacientes sob maior risco de mortalidade pós-operatória. Materiais e Métodos Nós avaliamos consecutivamente 220 pacientes com 75 anos de idade ou mais tratados com cistectomia radical por tumor vesical em uma única instituição, no período de 2000 a A coorte analítica compreendeu 169 pacientes com informação pré-operatória completa disponível. O modelo proporcional de Cox foi usado para determinar o valor da informação clínica pré-cistectomia para predizer a sobrevida em 90 dias após a cistectomia radical. O modelo foi então submetido a 200 reamostragens em bootstrap para validação interna. V.1 N.3 JULHO SETEMBRO

3 Dos 220 pacientes, 28 (12,7%) morreram dentro de 90 dias da cirurgia. Idade mais avançada (HR 2.30, 95% CI ) e baixa albumina no pré-operatório (HR 2.50, 95% CI ) foram preditores significativos de mortalidade em 90 dias. Nós desenvolvemos um nomograma baseado na idade do paciente, estágio clínico, índice de comorbidade de Charlson e albumina para predizer a probabilidade de morte em 90 dias com acurácia de 75%. Validação interna mostrou um índice bootstrap de concordância de 71%. Nós desenvolvemos um nomograma que fornece uma estimativa de risco individualizada para predizer a mortalidade em 90 dias, potencialmente melhorando o aconselhamento pré- -operatório e propiciando aos clínicos a adição de uma ferramenta para individualizar decisões de tratamento nesta população desafiadora de pacientes. Estes dados sugerem que a albumina é um forte preditor de mortalidade pré-operatória e mostra a importância de avaliar esta variável antes da cirurgia. Com o progressivo aumento da expectativa de vida da população e, considerando que a maior parte dos pacientes submetidos à cistectomia radical para tratamento de neoplasia vesical encontra-se na faixa etária acima dos 65 anos, torna-se importante estudar fatores preditores ou prognósticos relacionados à morbidade ou mortalidade inerentes a procedimento cirúrgico de grande porte, como é a cistectomia radical em pacientes idosos. Os autores deste estudo avaliaram retrospectivamente 220 pacientes com idade acima de 75 anos, submetidos à cistectomia radical e compararam fatores clínicos pré-operatórios, tais como idade, estágio tumoral, índice de Charlson e níveis de albumina sérica, com o desfecho de mortalidade em 90 dias de pós-operatório. Apesar de uma série de limitações inerentes ao desenho do estudo (p. ex. estudo retrospectivo, n baixo), foi possível verificar que além do aumento progressivo da idade, o estado nutricional do paciente, medido pelo nível de albumina, foi o fator preditor independente mais significativo influenciando a mortalidade pós-operatória em 90 dias, sugerindo que o estado nutricional do paciente seja bem avaliado no pré-operatório, antes da tomada de decisão sobre a forma de tratamento do tumor. Sobre estas análises, os autores também desenvolveram um nomograma, para sistematização da avaliação de risco destes pacientes, facilitando o aconselhamento pré-operatório. Este é o primeiro estudo a abordar de maneira objetiva fatores preditores de mortalidade relacionada à cistectomia radical nesta faixa etária, sendo que a utilização destes dados de maneira prospectiva e em outros centros propiciaria a validação externa destes resultados e sua aplicabilidade clínica. Existe um papel para os alfa-bloqueadores em sintomas relacionados aos stents ureterais? Uma revisão sistemática e meta-análise Yakoubi R Lemdani M Monga M Villers A Koeniq P. J Urol Sep; 186(3): Nós avaliamos a eficácia dos alfa-bloqueadores na melhora da morbidade e qualidade de vida relacionada aos stents ureterais. Materiais e Métodos Nós realizamos uma busca pelo MEDLINE, Embase e Cochrane, além de resumos de conferências de Janeiro de 2000 a outubro de 2010, 30 V.1 N.3 JULHO SETEMBRO 2011

4 para identificar ensaios clínicos randomizados, controlados, comparando o tratamento com alfa-bloqueadores para tratamento de sintomas relacionados a stents ureterais. Dois revisores independentemente buscaram os estudos e extraíram as informações. A qualidade metodológica do ensaio foi avaliada com a ferramenta de avaliação de qualidade da Cochrane Collaboration. Ensaios clínicos. Randomizados, controlados por placebo tendo como desfecho o questionário de sintomas pelo stent ureteral foram elegíveis para a meta-análise. A meta-análise foi realizada usando a diferença média para determinar o tamanho do efeito agregado. Um total de 12 ensaios clínicos, randomizados e controlados, incluindo 2 alfa-bloqueadores em um total de 946 pacientes foram elegíveis, incluindo 4(33%) apresentados somente como um resumo em congresso urológico e 4(33%) elegíveis para a meta-análise. Meta-análise usando modelo de efeito aleatório mostrou que os alfa-bloqueadores foram associados com uma diminuição significativa nos sintomas miccionais (MD 6,76, 95% CI -11,52 a -2,00, p = 0,005), uma diminuição significativa na dor MD 3,55, 95% CI -5,51 a -1,60, p= ) e uma significativa melhora no estado geral MD 1,90, 95% CI -3,05 a -0,75, p = 0,001). Contudo, não associação de benefício em questões de trabalho (MD 2,41, 95% CI -1,62 a 6,44, p = 0.24) e de atividade sexual (MD 0,20, 95% CI -1,06 a 1,45, p = 0,33). Oito estudos não foram incluídos na meta-análise, dos quais 7 mostraram uma melhora clínica significativa nos sintomas miccionais e dor. Evidência atual dos ensaios clínicos, randomizados e controlados mostram que os alfa-bloqueadores estão associados com uma melhora nos sintomas relacionados aos stents ureterais e suportam o seu uso na prática clínica rotineira. A morbidade relacionada à colocação de stents ureterais é bastante frequente na pratica clínica, sendo que os sintomas miccionais, dor, queixas sexuais e absenteísmo no trabalho são comuns. Considerando que a fisiopatologia destes sintomas seria similar àquela relacionada aos sintomas de armazenamento causados por HBP, a utilização de alfa-bloqueadores para controle destes sintomas tem se tornado frequente. O presente estudo fez uma revisão sistemática e meta-análise dos ensaios clínicos randomizados e controlados, utilizando tamsulosina, alfuzosina ou ambos para controle destes sintomas e tendo como ferramenta de avaliação o questionário USSQ ou outro instrumento de avaliação de qualidade de vida. Ao final, somente 4 ensaios clínicos foram utilizados (3 com Alfuzosina e 1 com Tamsulosina), concluindo pela presença de benefício do uso de alfa-bloqueadores no alívio de sintomas miccionais, dor e estado geral do paciente. Apesar das limitações metodológicas e do número pequeno de ensaios clínicos que entraram para a análise final, os dados demonstram um benefício no uso desta classe de fármacos para de alívio de sintomas tão intensos e limitantes como são os relacionados à presença de stents ureterais, sustentando o seu uso na prática clínica diária. 25 anos de experiência com neobexigas: complicações a longo prazo Hautmann RE de Petriconi RC Volkmer BG. J Urol Jun; 185(6): Foram analisadas as complicações a longo prazo (superior a 90 dias de pós-operatório) em um único grande centro, de pacientes submetidos a cistectomia radical e substituição por um neobexiga ileal. V.1 N.3 JULHO SETEMBRO

5 Materiais e Métodos Um total de cistectomias radicais foram realizadas em nosso centro entre janeiro de 1986 e setembro de Destes, pacientes receberam uma neobexiga ileal. Apenas os 923 pacientes com um seguimento mais longo do que 90 dias (mediana de 72 meses, variando de 3 a 267) foram incluídos na análise. Todos as complicações a longo prazo foram identificadas. A taxa de complicações foi calculada usando-se método de Kaplan-Meier. A taxa de sobrevida global foi de 65,5%, 49,8% e 28,3% aos 5, 10 e 20 anos, respectivamente. A taxa de complicação global a longo prazo foi de 40,8% com 3 mortes relacionadas a neobexiga. Hidronefrose, hérnia incisional, íleo ou suboclusão intestinal e infecção do trato urinário febril foram observados em 16,9%, 6,4%, 3,6% e 5,7% dos pacientes, respectivamente, após 20 anos de pós-operatório. Obstrução infra neovesical em 3,1% dos casos foi devido à recorrência local do tumor em 1,1%,estenose da anastomose neovesicouretral em 1,2% e estenose uretral em 0,9%. Diarréia crônica foi observada em 9 pacientes. Reposição de vitamina B12 foi realizada em 2 pacientes. Episódios de acidose metabólica grave ocorreu em 11 pacientes e 307 dos 923 pacientes com neobexigas necessitaram suplementação com bicarbonato a longo prazo. Complicações raras incluídos: fístulas cutâneas da neobexiga em 2 casos, e fístula intestinal, perfuração iatrogênica da neobexiga, perfuração espontânea e piocistite necrosante em 1 cada. Mesmo em mãos experientes a taxa de complicações a longo prazo da cistectomia radical e formação de neobexiga não são desprezíveis. A maioria das complicações são relacionadas à derivação urinária. O desafio dos cuidados para melhores resultados nestes pacientes idosos com co-morbidades é melhor obtido em hospitais e por cirurgiões com alto volume cirúrgico. A cistectomia radical é o tratamento de escolha para tumores malignos da bexiga com invasão muscular. Nos últimos anos existe uma tendência a estender este tratamento para pacientes com idade avançada (maiores de 80 anos) desde que em condições clínicas adequadas. A reconstrução vesical com neobexigas ortotópicas tem preferência de uso em pacientes mais jovens, devido a sua dificuldade técnica, aumento considerável do tempo cirúrgico e potenciais complicações. Este estudo, apesar de retrospectivo, nos mostra uma visão a longo prazo das complicações associadas a neobexiga ileal. Apesar de não serem desprezíveis, impressiona o baixo índice de complicações graves diretamente associadas a reconstrução vesical (fístulas, morte). Cabe ressaltar que a população deste estudo era predominantemente jovem (>750 pacientes com menos de 70 anos), sendo aqueles em que foi contraindicada a neobexiga mais velhos e doentes. Todos foram submetidos à mesma técnica de reconstrução sendo a única modificação ao longo dos anos a troca da anastomose ureteroileal de Le Duc (antirefluxo) para Wallace com diminuição dos casos de hidronefrose e sem aumento dos casos de ITU febril de forma significante. A cistectomia com derivação do tipo neobexiga é factível e com taxas de complicações aceitáveis. Estes dados, no entanto, são provavelmente reproduzíveis apenas em centros de grande volume cirúrgico e experiência. 32 V.1 N.3 JULHO SETEMBRO 2011

6 Introdução A correção de Hipospádias é um campo desafiador da cirurgia reconstrutiva urogenital, com diferentes técnicas sendo utilizadas atualmente. Avaliar as tendências internacionais em cirurgia de hipospádia. Configuração Design, e os Participantes Urologistas pediátricos, cirurgiões pediátricos, urologistas, cirurgiões plásticos em todo o mundo foram convidados a participar um questionário anônimo online ( -center.info). Medições Tendências em Cirurgia de Hipospádia: de uma pesquisa mundial. Springer A Krois W Horcher E. J Urol Jun; 185(6): Dados epidemiológicos gerais, a técnica preferida na correção de hipospádia e técnica preferida na correção da curvatura peniana. e Limitações Trezentos e setenta e sete participantes de 68 países devolveram o questionário preenchido. Na hipospádia distal (subcoronal a parte média da diáfise), tubularização da placa uretral incisada (TIP) é preferido por 52,9-71,0% dos participantes. Glanduloplastia com avanço de meato (MAGPI) ainda é um método preferido em hipospádia glandular. Na reparação de hipospádia proximal, a reparação em dois tempos é preferido por 43,3-76,6%. Reparação TIP em hipospádia proximal é utilizado por 0,9-16,7%. Flaps onlay e tubos são usados por 11,3-29,5% do grupo de estudo. Plicatura simples e procedimento de Nesbit são as técnicas de escolha na curvatura até 30 ; divisão da uretra e incisão ventral da túnica albugínea com enxerto é realizado por cerca de 20% dos participantes em chordee grave. A frequência de reparos para hipospádia não influenciou a escolha da técnica. Neste estudo, identificamos as atuais tendências internacionais no tratamento da hipospadia. Na hipospádia distal, a reparação TIP é a técnica preferida. Na hipospádia proximal, a reparação em dois tempos é mais comumente utilizada. Uma variedade de técnicas é utilizada para a correção de chordee. Este estudo contém dados sobre a base da experiência pessoal. No entanto, pesquisas futuras devem se concentrar em futuros ensaios clínicos controlados. Hipospádia é a terceira alteração congênita mais comum do menino. A incidência vem aumentando nos últimos anos sem uma causa identificada definitiva. Existem mais de 200 técnicas e variações descritas. As preferências cirúrgicas vem se modificando ao longo dos anos. Dois movimentos ocorreram ao longo da última década, a popularização da tubularização da placa uretral incisada (TIP) popularmente conhecida como Snodgrass e o retorno a utilização de cirurgia em 2 tempos em casos mais complexos (hipospádias proximais ou reintervencões). Este estudo publicado na revista de maior impacto em nossa especialidade vem ao encontro do que já se imaginava em relação a preferências técnicas. Dentre todas as técnicas, a familiarização com 3 é suficiente para que o urologista consiga manejar com segurança praticamente todos os casos ci- V.1 N.3 JULHO SETEMBRO

7 rúrgicos: MAGPI ou avanço de meato para as glandares, TIP para as distais e mediopenianas com adequada placa uretral, uretroplastia em 2 tempos com mucosa bucal ou Bracka para os casos proximais e reoperações. Em relação à curvatura peniana, a técnica de Nesbitt é a ideal em curvaturas menores que 30 graus para evitar encurtamento peniano, ou em casos mais severos a incisão da placa uretral e colocação de enxertos com maior taxa de complicação e recidivas. 34 V.1 N.3 JULHO SETEMBRO 2011