UNIVERSIDADE CÂNDIDO MENDES PÓS-GRADUAÇÃO LATO-SENSO FACULDADE INTEGRADA AVM

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1 1 UNIVERSIDADE CÂNDIDO MENDES PÓS-GRADUAÇÃO LATO-SENSO FACULDADE INTEGRADA AVM Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade nas escolas: abordagem, diagnóstico e intervenção. Por: Bruna Silva de Jesus Cordeiro Orientadora Profª.: Fernanda Canavez Rio de janeiro 2012

2 2 UNIVERSIDADE CÂNDIDO MENDES PÓS-GRADUAÇÃO LATO-SENSO FACULDADE INTEGRADA AVM Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade nas escolas: abordagem, diagnóstico e intervenção. Apresentação de monografia à AVM Faculdade Integrada como requisito parcial para obtenção do grau de especialista em Psicopedagogia. Por: Bruna Silva de Jesus Cordeiro

3 3 AGRADECIMENTOS Ao meu Senhor, pelo seu amor e fidelidade. À minha família: Jeronimo, Penha, Cristina e Izabela, pelo apoio e incentivo. Aos professores que contribuíram para a minha formação acadêmica.

4 4 DEDICATÓRIA Aos meus pais e a todos os professore que a cada dia buscam uma qualidade no ensino.

5 5 RESUMO Embora seja um assunto popularmente dito na mídia, mas muito pouco conhecido pelos pais e professores. O Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade, mais conhecido como TDAH, é um transtorno neurobiológico de origem genética, caracterizado pela tríade sintomatológica de desatenção, hiperatividade e impulsividade. A prevalência do TDAH é de 5 a 10% da população em idade escolar. As crianças portadoras do TDAH têm um alto risco de fracasso escolar e um mau desenvolvimento acadêmico, pois são tidas como avoadas, preguiçosas e que vivem no mundo da lua. É um transtorno que engloba prejuízos no sistema de gerenciamento do cérebro, as funções executivas. Estas nos permitem agir voluntariamente com um objetivo: focalizar, guiar e gerenciar. Entretanto, seu tratamento contínuo, tem como objetivo uma melhora em todas as áreas prejudicadas pelo TDAH. Por isso que seu diagnostico precoce é de suma importância, pois evitará maiores impactos na vida dos seus portadores. Por fim, aponta que o TDAH interfere significadamente no processo de ensinoaprendizagem. Palavras - Chave: TDAH, diagnóstico e intervenção psicopedagógica.

6 6 METODOLOGIA O método utilizado neste trabalho está embasado em pesquisa bibliográfica. Serão consultados Livros, Artigos, Revistas e Sites da Internet. E autores que apresentam ideias sobre o referido assunto como CALIMAN (2010), CARTILHA Uma conversa com Educadores, DSM-IV-TR (2002), MATTOS (2007), MITTLER (2000), SILVA (2003), TEIXEIRA (2011), SAMPAIO (2011), PORTO (2011) e MEC. Ao final da monografia, em anexo, um questionário que o próprio professor poderá responder denominado SNAP-IV. Esta é a tradução validada pelo GEDA (Grupo de Estudos do Déficit de Atenção) da UFRJ.

7 7 SUMÁRIO INTRODUÇÃO CAPÍTULO I TDAH ao longo do tempo Breve Histórico Encefalite Letárgica na história do TDAH Existe mesmo o TDAH? CAPÍTULO II Caracterizando o TDAH O que é o TDAH? Tipos do TDAH Etiologia Diagnosticando o TDAH Critérios Diagnósticos: sintomas TDAH e Comorbidades Tratamento do TDAH CAPÍTULO III O TDAH na escola: compreender para incluir Aprendizagem X TDAH O papel do professor Intervenção psicopedagógica: o papel do psicopedagogo Intervenção: estratégias para o professor CONCLUSÃO BIBLIOGRAFIA ANEXO I ÍNDICE... 45

8 FOLHA DE APROVAÇÃO

9 9 INTRODUÇÃO O presente trabalho é um estudo detalhado do Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) no contexto escolar. A questão central do trabalho é tentar descobrir de que forma o TDAH interfere no processo de ensinoaprendizagem. Justifica-se que o Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) é um tema com ampla discussão. Porém, muitos desconhecem sobre o assunto dificultando um diagnóstico, tratamento e intervenção precoce. O TDAH é um distúrbio comportamental caracterizado por desatenção, hiperatividade e impulsividade. Estes aspectos causam impactos significativos no ambiente escolar. A Psicopedagogia é uma nova área de atuação profissional, que tem como objeto de estudo o processo de aprendizagem. Sendo assim, busca-se investigar métodos de intervenção para auxiliar o professor em sala de aula. O estudo parte do pressuposto de que o transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) é um distúrbio que afeta a vida da criança, levando a prejuízos em diversas áreas como adaptação acadêmica, relações interpessoais e desempenho escolar. O profissional da Psicopedagogia deve estar preparado para atender a necessidade específica deste educando, fazendo as intervenções necessárias para o seu pleno desenvolvimento educacional e social. O estudo delimitou-se no TDAH no contexto escolar. São, portanto, objetivos desta pesquisa analisar, reconhecer e investigar métodos de intervenção no campo da Psicopedagogia que possam auxiliar o professor em sala de aula. Inicialmente, faço um breve histórico do TDAH de como ao longo dos anos recebeu várias terminologias acerca do seu diagnóstico, destaco o médico pediatra inglês George Still. No capítulo II, busco conceituar o que venha a ser o TDAH, seu diagnóstico e de como é importante fazer o tratamento adequado para que não se agrave o transtorno na vida da criança/adolescente. Já no capítulo III, apresento como o TDAH interfere no processo de ensino-aprendizagem e de como a intervenção do psicopedagogo junto ao professor é de suma importância. Assim, procuro trazer informações importantes para a prática do professor em sala de aula devida a grande demanda de crianças com TDAH no ambiente escolar sem receber as devidas adaptações curriculares que atenda a sua necessidade

10 10 educacional. Embora o TDAH é comumente falado em revistas, notícias e sites da internet há um grande percentual de educadores que desconhecem o assunto dificultando um diagnóstico e tratamento precoce. Apresenta dicas, a partir de autores pesquisados, visando auxiliar o professor em sala de aula ressaltando a sua importância no processo de aprendizagem.

11 11 Capítulo I TDAH ao longo do tempo Ao longo do tempo, o Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) recebeu várias denominações, como por exemplo, lesão cerebral mínima, síndrome hipercinética, encefalite letárgica, cérebro danificado ou lesionado, síndrome da criança hiperativa entre outros. Este longo processo de identificação do TDAH, nos traz uma série de diferentes versões e controvérsias que constituem como parte do diagnostico do TDAH. Atualmente, a forma mais precisa para identificar o TDAH encontra-se no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV-TR) e a Síndrome Hipercinética na Classificação Estatística Internacional de Doenças (CID 10). Dentre os percussores da história do TDAH destaca-se o médico inglês George Still. 1.1 Breve Histórico As primeiras referências de crianças que apresentavam comportamentos semelhantes ao que se descreve atualmente como transtorno do déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) surgiram na literatura médica em meados do século XIX. Descreviam crianças muito danadas, e com grande dificuldade para seguir as regras propostas pelos pais. Desde as suas primeiras descrições, o TDAH, recebeu várias nomenclaturas de acordo com o quadro sintomatológico que essas crianças apresentavam. Porém, recentemente, no DSM-IV-TR (2002), não se faz necessário que todos os sintomas estejam presentes para o fechamento do diagnóstico do TDAH. Em seu artigo 1, CALIMAN diz que: Além disso, já que não é necessário que todos os sintomas estejam presentes para que o diagnóstico do TDAH seja definido, sua história poderia ser orientada pela predominância de um dos seus três 1 CALIMAN, Luciana Vieira. Revista Psicologia: Ciência e Profissão. Notas sobre a História Oficial do Transtorno do Déficit de Atenção / Hiperatividade TDAH. Brasília, v.30, n. 1, p , 2010.

12 12 sintomas centrais. Ao longo da história médica, a hiperatividade, a impulsividade e a desatenção criaram entre si laços diversos. No interior da história oficial que as vincula e as chama de TDAH, elas alternaram entre si o lugar de maior importância na definição da classificação. Em certos momentos, o aspecto que mais caracterizava o quadro era a hiperatividade que, em seguida, foi destronado pela desatenção que, também em seguida, foi transformado em um aspecto menor das funções executivas. Houve um tempo em que nenhum deles era visto como o aspecto definidor do transtorno (CALIMAN, 2010, p.47 e 48). Para que o diagnóstico do TDAH seja definido, não é preciso que todos os sintomas estejam presentes. Faz-se necessário que a criança apresente um quadro patológico que incluísse um defeito na atenção, e/ou na hiperatividade e/ou na impulsividade. Mais adiante serão abordados os diferentes tipos do TDAH. No entanto, os sintomas da desatenção, da hiperatividade e da impulsividade se manifestam principalmente no ambiente escolar. Por isso que a informação é o melhor caminho para os educadores identificar essas crianças e adolescentes ajudando-os a terem uma vida mais agradável e menos angustiante. Em 1902, George Still realizou várias palestras onde mencionou crianças agressivas, desafiadoras e resistentes à disciplina. Vinculou o transtorno a um defeito da vontade inibitória. Tinha um grupo de estudo constituído por vinte crianças, onde Still rotulou os pais dessas crianças como portadoras de um defeito de controle moral. Foi percebida no comportamento dessas crianças uma relação hereditária ao ver que os membros da família apresentavam problemas de alcoolismo, alterações de conduta e depressão. Após duas décadas, médicos americanos estudaram crianças que tinham comportamentos similares descritos por Still, que tinham sobrevivido à epidemia da encefalite entre 1917 e Essas crianças apresentavam prejuízos na atenção, regulação das atividades físicas e impulsos físicos. Numerosos estudos as descreviam como crianças com Distúrbio de Comportamento Pós- Encefalite (SILVA, 2003). Além do surto da encefalite, SILVA descreve em seu livro Mentes Inquietas outros termos utilizados para identificar essas crianças, ou seja, tentar explicar suas atitudes e seus comportamentos, sendo assim:

13 13 Em função desta correlação feita entre a encefalite e uma possível deficiência moral, estabeleceu-se, na época, um fundamento de caráter generalista e, por isto, errôneo para explicar o funcionamento DDA: outras crianças que não foram expostas ao surto de encefalite, mas que apresentavam sintomas similares, deviam ter sofrido um certo dano cerebral de alguma outra forma. Criou-se assim o termo cérebro danificado ou lesionado para descrever tais crianças. O reconhecimento que muitas dessas crianças, embora diferentes de seus pares etários (outras crianças na mesma faixa de idade), apresentavam-se muito espertas e inteligentes para serem portadoras de uma lesão cerebral de qualquer extensão, acabou originando o termo Lesão Cerebral Mínima, que terminou por se tornar popularmente conhecido e completamente disseminado, apesar de não haver lesão cerebral óbvia, ou, pelo menos, nenhuma que pudesse ser evidenciada por um teste ou exame médico objetivo. As crianças, com esse tipo de comportamento, deveriam, ainda que de alguma forma, serem consideradas portadoras de um cérebro lesionado. (SILVA, 2003, p.171) Essas terminologias, após longos estudos, comprovaram que o TDAH deriva de um mau funcionamento neurobiológico (da bioquímica do cérebro). O dado mais informativo é que há uma alteração metabólica principalmente nas regiões préfrontal e pré-motora do cérebro. Como a região frontal é a principal reguladora do comportamento humano, falhas na bioquímica desta região levariam às alterações encontradas no TDAH (impulsos e inquietação). Eles não possuem nenhum dano cerebral e sim um transtorno neurobiológico que traz prejuízos em manter a atenção e controlar seus impulsos. Em 1937, Charles Bradley em sua pesquisa afirma que o tratamento com medicamento estimula as partes do córtex responsáveis pelo processo de inibição do comportamento e assim auxiliava no tratamento da hiperatividade (CALIMAN, 2010, p.57). Esse medicamento, a anfetamina 2, ajuda crianças hiperativas a se concentrar melhor. Apresentavam redução em seus comportamentos agitados. O termo hiperatividade infantil foi usado por Laufer em 1957 e por Stella em Em 1968, a Associação de Psiquiatria Americana publica o Manual Diagnóstico e Estatístico de Desordens Mentais (DSM-II), o termo Reação Hipercinética da Infância. Apesar de esses novos termos explicarem o comportamento hiperativo apresentado por essas crianças, ignorava o fato de algumas crianças apresentarem déficit de atenção sem hiperatividade. 2 Medicamento estimulante do sistema nervoso central.

14 14 Virgínia Douglas, na década de 70, apresentou uma teoria onde menciona que o déficit em manter a atenção poderia ocorrer mesmo sem existir a hiperatividade. Gabriel Weiss, em 1976, mostrou através de estudos que ao atingirem a adolescência a hiperatividade pode diminuir, mas a desatenção e a impulsividade tendem a persistir. Com isso, a síndrome não é exclusiva na infância e não desaparece na adolescência e na vida adulta. Foi uma contribuição significativa para o reconhecimento do TDAH na fase adulta. A forma adulta foi oficialmente reconhecida em 1980, com a publicação do DSM-III. Em 1994, a Associação Americana de Psiquiatria publicou o DSM-IV, nesta atualização a classificação foi dividida em subtipos: Déficit de Atenção, DA: predominantemente desatento; Déficit de Atenção, DA/HI: predominantemente hiperativo/impulsivo; Déficit de Atenção, DA/C: em que sintomas desatentos e de hiperatividade/impulsividade estão presentes no mesmo grau de intensidade. Para a realização do diagnóstico do TDAH, o DSM-IV é um consenso. SILVA descreve três aspectos básicos desta classificação: 1) os sinais e sintomas listados são os mesmos para crianças, adolescentes e adultos, com a adequada ressalva de serem menos intensos nas fases mais amadurecidas da vida dos indivíduos; 2) o reconhecimento do subtipo predominantemente desatento. Um fato que pode ajudar a reverter a situação de subdiagnóstico em relação às mulheres, já que entre elas predominam os sintomas de desatenção em detrimento dos sintomas de hiperatividade/impulsividade e 3) o destaque das dificuldades pessoais causadas pelos sintomas de DDA no contexto familiar, profissional-acadêmico ou social da vida de cada indivíduo (SILVA, 2003, p.173). Esses aspectos básicos destacados no DSM-IV são de suma importância, pois ajuda na identificação dos sintomas apresentados pelo indivíduo, sendo ele predominantemente desatento, predominantemente hiperativo/impulsivo ou tipo combinado (quando apresenta os dois tipos juntos).

15 Encefalite Letárgica A epidemia da encefalite letárgica na história do TDAH foi uma infecção misteriosa que até os dias de hoje não foi desvendada, desaparecendo por volta de Ela foi nomeada pelo neuroanatomista austríaco Constantin Von Ecônomo, em 1917, que dizia: Temos nos deparado com uma série de casos nas instituições psiquiátricas que não fecham com nenhum diagnóstico conhecido. Apesar disso, eles apresentam similaridades quanto ao tipo de início do quadro e sintomatologia que nos força a agrupá-las em uma nova categoria diagnóstica... Estas crianças parecem ter perdido a inibição, tornam-se inoportunas, impertinentes e desrespeitosas. São cheias de espertezas, e muito falantes... (Cartilha usada pela Associação Brasileira do Déficit de Atenção, p.9). O surgimento da encefalite, sendo uma infecção misteriosa, trouxe para a saúde pública uma incógnita, ou seja, foi considerada uma doença invisível que não sabia ao certo de onde vinha ou como surgia. Com isso, foi alvo de um enorme investimento financeiro. Ela foi investigada em vários âmbitos como: tecnologia de visualização, tecnologias visuais, tecnologia cinematográfica etc. Enfim, foram utilizados vários recursos na tentativa de identificar como a encefalite ocorria nos indivíduos afetados. Em 1918, chamou a atenção dos neurologistas americanos ficando conhecida como patologia do momento. Grande parte das pessoas acometidas pela encefalite letárgica era tratada em instituições para epiléticos, mentalmente fracos e doentes de Parkinson. Diante de tantas controvérsias e interesses políticos, a encefalite passou a ser descrita como uma síndrome de origem indeterminada, vinculada obscuramente à fisiologia patológica cerebral (CALIMAN, 2010, p.58). 1.3 Existe mesmo o TDAH? Mesmo com essa evolução na descoberta da identificação do TDAH, muitas pessoas desconhecem os seus sintomas e têm grandes dificuldades em identificar tais pessoas que sofrem deste transtorno.

16 16 Não sendo compreendidas, passam por situações desconfortáveis socialmente e em suas vidas pessoais em função de seus problemas na área da atenção, do controle de seus impulsos e hiperatividade física e mental. Sendo atribuídos apelidos pejorativos como pestinhas, mal-educadas, rebeldes, agressivas, mundo da lua entre outros colocados nas crianças. Nos adultos não são diferentes são chamados de brigões, explosivos etc. Por isso que a informação é o melhor caminho para combater os rótulos indesejáveis, na qual esses indivíduos recebem. Através da informação psicoeducacional, ou seja, as diversas formas de obter o conhecimento sobre o TDAH (palestras, cursos, orientações, livros, sites etc) é possível identificar os sintomas do TDAH e sugerir que o responsável por esta criança procure ajuda de um especialista a fim de encontrar um tratamento eficaz para diminuir os impactos causados por este transtorno. Por ser um assunto complexo, no próximo capítulo, será descrito o que é TDAH, seus sintomas, seu diagnóstico e o tratamento mais adequado para auxiliar crianças/adolescentes seja em casa ou na escola, pois são os lugares que apresentam grandes dificuldades devido aos seus maus-comportamentos. E a não identificação correta e precoce tende a agravar e até desenvolver comorbidades (transtornos associados ao TDAH). Mesmo com os avanços em pesquisas cientificas ainda persistem preconceitos e mitos acerca do transtorno.

17 17 Capítulo II Caracterizando o TDAH O Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) é um dos assuntos mais pesquisados e estudados pela comunidade médica, mas pouco conhecido por pais e educadores. Sendo um problema comportamental de maior incidência na infância e na adolescência traz prejuízos significativos na vida de seus portadores. Volto a dizer que a informação é uma excelente ferramenta para combater a ignorância, o preconceito e as terminologias que essas crianças e adolescentes sofrem diariamente e ajudar às famílias e professores a lidarem com este transtorno. 2.1 O que é o TDAH? O TDAH, segundo o DSM-IV-TR, é um padrão persistente de desatenção e / ou hiperatividade mais frequente e severo observado em indivíduos da mesma faixaetária de desenvolvimento. Os sintomas devem estar presentes antes dos sete anos de idade e em pelo menos dois ambientes diferentes (por exemplo: em casa e na escola ou no trabalho) e deve haver uma clara evidência de interferência social e acadêmica. Sendo de maior impacto na escola, pesquisas internacionais revelam que o TDAH está presente em torno de 5 a 10% da população em idade escolar (TEIXEIRA, 2011, p. 20). O Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) é um transtorno neurobiológico, de causas genéticas que aparece na infância e persiste na vida adulta. Caracteriza-se por sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade. Teixeira elenca algumas características de crianças e adolescentes com TDAH: Uma criança ou adolescente com TDAH normalmente é desorganizada, comete erros por descuido, apresenta dificuldade para se concentrar e seguir ordens, evita a execução de exercícios ou atividades que exijam muita atenção, é esquecida e se distrai com facilidade. Muitas vezes, parece não escutar quando alguém lhe dirige a palavra, não termina os deveres de casa e perde o material escolar, chaves, dinheiro e brinquedos.

18 18 Essa criança também pode ser agitada e inquieta, não consegue permanecer sentada, abandona a cadeira em sala de aula ou durante o almoço, por exemplo. Está sempre a mil por hora, como se estivesse ligada a 220 volts, fala em demasia e dificilmente brinca quieta; está constantemente gritando. A impulsividade é também outro sintoma marcante do transtorno do déficit de atenção/hiperatividade, o que pode resultar em crianças e adolescentes muito irritados, com baixo limiar de frustração (os chamados pavio curto ), que se envolvem constantemente em brigas ou atritos com colegas de sala de aula ou com familiares e professores. (TEIXEIRA, 2011, p. 21). A criança com TDAH representa um grande desafio para pais e professores que não sabem lidar com os seus problemas comportamentais. Faz-se necessário que a informação psicoeducacional e as intervenções adequadas sejam os primeiros passos para ajudar as famílias e os professores a lidarem com essas crianças. A criança e o adolescente com o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade apresentam um comprometimento na atenção e/ou impulsividade/hiperatividade, por isso, precisam de um ambiente estruturado e com regras claras. É um transtorno que engloba prejuízos no sistema de gerenciamento do cérebro, as funções executivas. Estas nos permitem agir voluntariamente com um objetivo: focalizar, guiar e gerenciar. A criança e o adolescente com TDAH têm grandes dificuldade em completar, não por falta de conteúdo, mas por incapacidade de manter o foco. Entretanto, por estar relacionado à escola é, muitas vezes, o responsável pelo baixo rendimento escolar, que ocasiona repetência e problemas sérios de aprendizagem (PORTO, 2011, p. 70). O TDAH é a causa mais comum de encaminhamento de crianças e adolescentes para serviços especializados. Este transtorno não aparece apenas na infância como muitos acreditavam, mais persiste na adolescência e na fase adulta acarretando dificuldades sociais, profissionais e afetivas incluindo a depressão e a ansiedade. Devido ao grande impacto causado pelo TDAH na vida de crianças e adolescentes existe um alto índice de envolvimento com álcool e drogas e outras consequências como aponta Mattos (2007, p. 16 e 17): - Maior frequência de acidente. - Mais problemas de aprendizado escolar.

19 19 - Maior frequência de reprovações. - Maior frequência em expulsões. - Maior frequência de abandono escolar. - Maior incidência de abuso de álcool e drogas ao final da adolescência. - Maior incidência de depressão. - Maior incidência de ansiedade. O TDAH é crônico, isto significa que a criança diagnosticada com este transtorno apresentará sintomas e prejuízos por toda vida. Se não tratado corretamente suas consequências são gravíssimas. É na escola, antes mesmos que os pais, que professores percebem algo de errado com essa criança. Seus maus comportamentos os impedem de terem um bom rendimento acadêmico acarretando uma série de problemas como abandono escolar, notas baixas, reprovação etc. 2.2 Tipos do TDAH O TDAH é caracterizado por dois grupos: Desatenção Hiperatividade/Impulsividade Existem três tipos do TDAH: Tipo predominantemente desatento: forma mais comum na população em geral, principalmente nas meninas. Elevadas taxas de prejuízo acadêmico

20 20 Tipo predominantemente hiperativo/impulsivo: altas taxas de rejeição e de impopularidade frente aos colegas. Tipo combinado: apresenta maior prejuízo acadêmico. (MATTOS, 2007, p. 22; 24). 2.3 Etiologia As causas do transtorno do déficit de atenção/hiperatividade ainda não são bem definidas. Entretanto, acredita-se em uma forte herança genética e os fatores ambientais podem interferir no comportamento. É uma alteração química no cérebro provocando uma interferência no código genético envolvendo diversas áreas, entre elas o córtex pré-frontal, responsável pelas funções executivas (planejamento, organização e controle dos impulsos). Teixeira aponta quatro fatores principais que causam o TDAH: fatores genéticos, fatores neuroquímicos, complicações da gravidez/parto e fatores sociais: Fatores genéticos: Muitas crianças com TDAH têm familiares (pais, tios, avós, irmãos) com o mesmo diagnóstico, pois estou falando de um daqueles problemas que corre nas famílias, assim como hipertenção arterial e diabetes. Cerca de um terço das crianças com TDAH possuem pais com o mesmo diagnóstico e apresentam entre duas e três vezes mais chances de terem um irmão com o mesmo problema. Assim, filhos de pais hiperativos possuem mais chances de terem o transtorno, assim como irmãos de crianças hiperativas possuem mais chances de apresentarem também o problema. Fatores neuroquímicos: Pesquisas científicas demonstraram que os cérebros de crianças com TDAH funcionam diferentemente dos de crianças sem o problema. As crianças com o transtorno apresentam um desequilíbrio das substâncias químicas que ajudam o cérebro a regular o comportamento. Complicações da gravidez e do parto: Outra descoberta importante das pesquisas internacionais são as correlações do TDAH com alterações ou agressões ao cérebro fetal durante seu desenvolvimento. Basicamente, pode-se dizer que qualquer alteração no cérebro em desenvolvimento poderia predispor comportamentos relacionados com o transtorno no futuro. Portanto, complicações durante a gravidez ou no parto que causem danos ao cérebro do bebê estão hipoteticamente relacionados ao TDAH [...]. Fatores sociais: O estilo de criação parental não causa TDAH, entretanto, alguns estudos científicos suspeitam que crianças criadas em ambientes domésticos caóticos, vítimas de negligência, abandono ou maus tratos poderiam apresentar prejuízos na maturação do sistema nervoso central, interferindo na organização neuronal e na formação desse cérebro em desenvolvimento. Dessa forma, essas alterações cerebrais poderiam levar aos sintomas do TDAH. (TEIXEIRA, 2011, p ).

21 21 Os estudos com neuroimagem como tomógrafos computadorizados são uma valiosa ferramenta de pesquisa do TDAH, pois revelam algumas descobertas do transtorno, como a diminuição do fluxo sanguíneo cerebral e das taxas metabólicas nas regiões dos lobos frontais. Já os estudos neuropsicológicos são testes aplicados com crianças e adolescentes com TDAH que sugerem alterações no córtex préfrontal e de estruturas subcorticais do cérebro. 2.4 Diagnosticando o TDAH Comumente crianças e adolescentes têm sido diagnosticados erroneamente com o TDAH por ser um termo corriqueiramente utilizado pela população em geral. Esses diagnósticos são feitos para tentar explicar os problemas comportamentais apresentados por essas crianças e adolescentes no contexto escolar e em casa, não podendo esquecer que o TDAH é um problema de saúde mental persistente que não diagnosticado e tratado corretamente apresentam uma série de prejuízos no decorrer dos anos. É importante ressaltar que exames laboratoriais (exame de eletroencefalograma, tomografia computadorizada, ressonância magnética, dosagens sanguíneas de serotonina ou noradrenalina) ou escalas padronizadas não fazem o diagnóstico do TDAH, pois seu diagnóstico é essencialmente clínico dividido em cinco etapas: avaliação com pais ou responsáveis, avaliação da escola, avaliações complementares, aplicação complementar de escalas padronizadas para o TDAH e avaliação da criança/adolescente. Etapa I Avaliação com pais ou responsáveis - É uma entrevista realizada com os pais da criança, sem a presença da mesma, onde abrange toda a sua história desde a gestação até o presente momento. Procurando identificar possíveis problemas em seu desenvolvimento. Etapa II Avaliação da escola Será solicitada ao professor o máximo de informações sobre esta criança. Recomenda-se uma avaliação escrita e dissertativa.

22 22 Etapa III Avaliações complementares Esta avaliação complementar abrange outros profissionais que tenham contado com a criança, exemplo: professor de natação, professor particular, psicólogos, psicopedagogos entre outros. Etapa IV Aplicação complementar de escalas padronizadas para o TDAH Conforme foi descrito anteriormente, essas escalas são apenas ferramentas para investigação do TDAH recomendado pela Academia Americana de Psiquiatria da Infância e Adolescência, Associação Psiquiátrica Americana e a Organização Mundial de Saúde. Os sintomas são divididos em dois grupos: sintomas de desatenção e sintomas de hiperatividade/impulsividade. Os sintomas a seguir fazem parte do questionário SNAP IV 3 que foi constituído a partir dos sintomas do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM IV) em sua quarta edição: - Não consegue prestar muita atenção a detalhes ou comete erros por descuido nos trabalhos da escola ou tarefas. - Tem dificuldade de manter a atenção em tarefas ou atividades de lazer. - Parece não estar ouvindo quando se fala diretamente com ele - Não segue instruções até o fim e não termina deveres de escola, tarefas ou obrigações. - Tem dificuldade para organizar tarefas e atividades. - Evita, não gosta ou se envolve contra a vontade em tarefas que exigem esforço mental prolongado. - Perde coisas necessárias para atividades (p. ex: brinquedos, deveres da escola, lápis ou livros). - Distrai-se com estímulos externos. 3 Vide em anexo.

23 23 - É esquecido em atividades do dia-a-dia. - Mexe com as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira. - Sai do lugar na sala de aula ou em outras situações em que se espera que fique sentado. - Corre de um lado para outro ou sobe demais nas coisas em situações em que isto é inapropriado. - Tem dificuldade em brincar ou envolver-se em atividades de lazer de forma calma. - Não para ou frequentemente está a mil por hora. - Fala em excesso. - Responde as perguntas de forma precipitada antes de elas terem sido terminadas. - Tem dificuldade de esperar sua vez. - Interrompe os outros ou se intromete (p.ex. mete-se nas conversas / jogos). Etapa V Avaliação da criança/adolescente É a etapa final para a avaliação e fechamento do diagnóstico com o objetivo de investigar outros possíveis transtornos mentais, inclusive o TDAH, que possam estar interferindo no seu desenvolvimento. (TEIXEIRA, 2011, p ) Critérios Diagnósticos: sintomas Os sintomas listados a seguir estão descritos no DSM-IV-TR (Manual Diagnóstico e Estatístico, 4ª edição), um manual preparado pela Associação

24 24 Psiquiátrica Americana que lista todas as enfermidades de ordem mental. É um padrão a ser usados por todos os médicos na hora de fechar o diagnóstico. Para que haja o diagnóstico é necessário que a criança ou o adolescente apresente seis dos sintomas descritos nos itens abaixo, durante pelo menos seis meses, antes dos sete anos. 1 Sintomas de Desatenção: - frequentemente deixa de prestar atenção a detalhes ou comete erros por descuido em atividades escolares, de trabalho ou outras. - com frequência tem dificuldades para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas. - com frequência parece não escutar quando lhe dirigem a palavra. - com frequência não segue instruções e não termina seus deveres escolares, tarefas domésticas ou deveres profissionais. - com frequência tem dificuldade para organizar tarefas e atividades. - com frequência evita, antipatiza ou reluta a envolver-se em tarefas que exijam esforço mental constante (como tarefas escolares ou deveres de casa). - com frequência perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (por exemplo, brinquedos, tarefas escolares, lápis, livros ou outros materiais). - é facilmente distraído por estímulos alheios às tarefas. - com frequência apresenta esquecimento em atividades diárias. 2 Sintomas de Hiperatividade: - frequentemente agita as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira.

25 25 - frequentemente abandona sua cadeira em sala de aula ou outras situações nas quais se espera que permaneça sentado. - frequentemente corre ou escala em demasia, em situações nas quais isto é inapropriado (em adolescentes e adultos, pode estar limitado a sensações subjetivas de inquietação). - com frequência tem dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer. - está frequentemente a mil ou muitas vezes age como se estivesse a todo vapor. - frequentemente fala em demasia. 3 Sintomas de Impulsividade: - frequentemente dá respostas precipitadas antes de as perguntas terem sido completadas. - com frequência tem dificuldade para aguardar sua vez. - frequentemente interrompe ou se mete em assuntos de outros (por exemplo, intromete-se em conversas ou brincadeiras). 2.5 TDAH e Comorbidades Frequentemente o TDAH apresenta um alto grau de comorbidades, isto é, a presença de outros transtornos associados. As comorbidades mais frequentes são: Transtornos Disruptivos (transtorno de conduta, transtorno desafiador opositivo), Transtornos Ansiosos, Transtorno de Aprendizagem, Drogas (álcool e drogas), Transtorno de Humor (depressão infantil e transtorno bipolar).

26 26 Em decorrência aos transtornos associados, é imprescindível um diagnóstico correto e adequado. Ou seja, a identificação precoce do problema, seguida de tratamento adequado, tem demonstrado que essas crianças podem vencer os obstáculos. Evitando assim que a criança com o transtorno do déficit de atenção/hiperatividade sofra maiores consequências em sua vida acadêmica, social e familiar. A sua identificação é um fator importante que afeta tanto o prognóstico quanto o tratamento terapêutico. Essa identificação proporcionará um desenvolvimento de técnicas de intervenção para o tratamento do TDAH. A seguir, como exemplo, de acordo com o DSM-IV-TR (2002), Teixeira (2011) e Mattos (2007), serão descritos os transtornos comportamentais mais graves associados ao TDAH. Transtorno Desafiador Opositivo (TOD) Caracteriza-se por um padrão recorrente de comportamento negativista, desafiador, desobediente e hostil para com figuras de autoridade (pais, tios, avós, professores, coordenadores). Associado ao TDAH, os sintomas de impulsividade se tornam mais graves, seu comportamento é mais agressivo e apresentam mais dificuldades nos estudos. Transtorno Desafiador Opositivo na escola Desafia a autoridade de professores e coordenadores. Não aceita ordens. Não realiza os deveres escolares. Discute com professores e colegas. Recusa-se a trabalhar em grupo. Não aceita crítica. Deseja tudo a seu modo. É o pavio curto ou o esquentado da turma. Perturba outros alunos. Responsabiliza os outros por seu comportamento hostil. Transtorno de Conduta (TC)

27 27 É um transtorno grave na infância e na adolescência. Apresenta um padrão repetitivo e persistente de um comportamento no qual são violados os direitos básicos dos outros ou normais sociais. São cruéis com pessoas e animais. Não apresentam sentimento de culpa ou remorso por seus atos. Transtorno de Conduta na escola Desempenho escolar fraco. Agressividade e ameaças contra professores e alunos. Mentiras. Brigas corporais. Hostilidade com colegas de turma. Faltas escolares. Destruição de carteiras. Roubo de material escolar. Consumo de álcool e outras drogas. Quando apresentados precisam ser tratados simultaneamente, pois a sua presença modificará o tratamento, assim como a escolha da medicação mais adequada, o encaminhamento para terapias específicas (MATTOS, 2007, p.37). 2.6 Tratamento do TDAH O tratamento do TDAH envolve várias intervenções importantíssimas para o sucesso terapêutico: o medicamentoso, orientação aos pais, psicoterapia, informação psicoeducacional, orientação à escola e técnicas comportamentais. Embora haja muita polêmica no que diz respeito ao tratamento com medicamentos um grande estudo realizado nos Estados Unidos, denominado MTA, esclarece essa dúvida como diz Teixeira: O estudo MTA (The Multimodal Treament Study of Children with ADHD) ou Estudo Multimodal de Tratamento de Crianças com TDAH foi uma pesquisa realizada em seis centros de pesquisa e envolveu inicialmente 579 crianças escolhidas aleatoriamente em quatro braços de pesquisas. O objetivo do estudo era determinar qual seria a melhor estratégia de tratamento. Um grupo de crianças receberia apenas o medicamento estimulante como forma de tratamento. Um segundo grupo receberia apenas o

28 28 acompanhamento psicoterapêutico comportamental. Um terceiro grupo receberia medicamento e acompanhamento psicoterapêutico comportamental e o quarto grupo receberia o chamado tratamento comunitário. Os primeiros resultados publicados há dez anos revelam que todas as crianças apresentam alguma melhora nos sintomas, entretanto, o tratamento medicamentoso se mostrou mais eficaz quando comparado às outras opções terapêuticas. (TEIXEIRA, 2011, p. 66). Sendo assim, o tratamento medicamentoso comprova a sua eficácia para os portadores de TDAH. Deve haver uma abordagem multidisciplinar envolvendo o tratamento medicamentoso, psicoeducacional e psicoterápico. O medicamento mais utilizado no tratamento do TDAH são os estimulantes, o metilfenidato 4, que agem diretamente no cérebro aumentando a concentração de dopamina e noradrenalina, também chamadas de neurotransmissores, que aumentam a ação estimulatória do córtex pré-frontal responsável pelas funções executivas. Os efeitos colaterais são a falta de apetite e a insônia. Existem outras opções de medicamentos o Atomoxetina, os Antidepressivos ( Pamelor, Wellbutrin, Efexor), Clonidina (Atensina) e Modafinil. A seguir, serão abordados todos os medicamentos utilizados no tratamento farmacológico do TDAH, como descreve MATTOS (2007, p. 179): Metilfenidato (ação curta Ritalina), Metilfenidato (ação prolongada - Ritalina LA, Concerta), Atomoxetina (Strattera), Imipramina (antidepressivo Tofranil), Nortriptilina (antidepressivo Pamelor) e Clonidina (medicamento anti-hipertensivo Atensina). Além do tratamento medicamentoso os portadores do transtorno do déficit de atenção/hiperatividade poderá utilizar-se de outras técnicas de tratamento para minimizar o sofrimento causado por este transtorno. A terapia cognitivo-comportamental lança mão de várias técnicas terapêuticas que tem como objetivo melhorar o funcionamento das funções executivas, trabalhando a concentração, o relacionamento social e estabelecer algumas estratégias de soluções de problemas. Com as diversidades de tratamentos a criança e o adolescente poderá ter uma melhora em seu desenvolvimento acadêmico, social e familiar. A escola precisa assegurar que este aluno esteja em tratamento para facilitar o processo de ensino-aprendizagem deste aprendente evitando assim o fracasso escolar e o uso abusivo de drogas ilícitas. 4 O metilfenidato é comercializado sob deferentes apresentações, a de curta duração (Ritalina) e as de liberação prolongada (Concerta e Ritalina LA).

29 29 Capítulo III TDAH nas escolas: compreender para incluir Compreender os impactos causados pelo TDAH na vida de uma criança ou adolescentes em idade escolar é de suma importância, pois evitará que prejuízos maiores acarretem seus portadores. Todos os educadores precisam saber diferenciar a criança mal-educada, preguiçosa, bagunceira da criança que sofre com o TDAH para desenvolver novas práticas educativas minimizando seu mau desempenho escolar, causado pelo TDAH, promovendo assim uma inclusão (a escola faz suas devidas adaptações para receber o aluno com necessidades especiais) e não uma integração (onde o aluno tem que se adaptar a escola). A Educação Especial tem por finalidade garantir a escolarização dos alunos com necessidades educacionais especiais, através da inclusão no ensino regular. A Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional (Lei nº 9.394/96 em seu artigo 58, Capítulo V) define a Educação Especial: como modalidade escolar para educandos portadores de necessidades especiais preferencialmente, na rede regular de ensino deverão assegurar, entre outras coisas, professores especializados ou devidamente capacitados para atuar com qualquer pessoa especial em sala de aula. Admite também que, nos casos em que necessidades especiais do aluno impeçam que se desenvolva satisfatoriamente nas classes existentes, este teria o direito a ser educado em classe ou serviço especializado. Com a falta de preparo dos profissionais, o ambiente escolar acaba se tornando uma forma de exclusão por não atender as necessidades específicas de cada aluno, e procurando assim em ajudá-los a superar suas limitações e desenvolver a sua autonomia. Através da reflexão crítica destas práticas ocorridas em sala de aula, os professores devem ser conscientizados sobre a importância da diversidade no contexto escolar e procurar recursos para auxiliá-lo no ensino. É na escola que se aprende a conviver com a diversidade, proporcionando assim um aprendizado entre alunos e professores. Com esse despreparo o ambiente escolar acaba se tornando um sistema excludente e essas práticas de exclusão precisam ser analisadas pelos educadores para que possam intervir no cotidiano escolar, criando assim práticas inclusivas, ou seja, desenvolver formas criativas para auxiliar o aluno com necessidades especiais,

30 30 proporcionando neles a autonomia e a superação fora da sala de aula. O aluno com necessidade educacional especial não pode ser visto como pessoas inúteis ou incapazes de aprender, e sim precisam ser adaptados à estrutura e aos parâmetros educacionais da escola. Para que ocorra a inclusão é necessária uma reflexão crítica sobre as práticas existentes no ambiente escolar, com isso, gestores, funcionários, professores e pais precisam ser conscientizados para a importância desse processo de inclusão, que é garantido por lei. A escola precisa fazer adaptações curriculares, físicas e pedagógicas para um pleno desenvolvimento do aluno. Durante muitos anos as pessoas que nasciam fora dos padrões da sociedade eram afastadas do convívio social, pois sua diferença era vista como maldição, destino, marca do demônio e todo tipo de crendice (MITTLER, 2000). Fazendo uma trajetória dos períodos da história mundial, desde a Antiguidade até aos dias atuais, percebemos como a pessoa portadora de necessidades especiais era excluída do convívio em sociedade por não se enquadrar nos padrões normativos da sociedade. Submetida ao abandono, dependendo de caridades e deturpando sua identidade, não podendo também gozar da cidadania, que implicam direitos e deveres a serem cumpridas na sociedade, essas pessoas eram privadas de terem uma Educação de qualidade. A proposta de inclusão existe, mas os professores não estão sendo preparados para desenvolver tal tarefa. Embora sendo um tema em discussão, em nada tem mudado ou acrescentado para que ocorra de fato a inclusão educacional. A Educação como direito de todos, estabelecida pela Constituição Federal (1988), art. 205, afirma que A Educação é direito de todos, foi reafirmada pela Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional (LDBEN), Lei nº 9.394/96, em seu art. 58, define que o ensino do aluno portador de necessidades educacionais especiais deve ser oferecido no sistema regular de ensino, surgindo à proposta de inclusão, que dá o direito do aluno com necessidades especiais a estudar em uma escola regular de ensino junto com crianças ditas normais, proporcionando uma educação de qualidade e igualitária modificando o ambiente escolar para a valorização da diversidade e enriquecimento de todos que fazem parte da escola, ou seja, funcionários, professores, pais e gestores.

31 Aprendizagem X TDAH A criança ou o adolescente com o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) apresenta uma alteração nas funções executivas. As funções executivas são responsáveis pelo planejamento e execução de atividades. Essas funções executivas são desenvolvidas principalmente nos primeiros anos de vida e quando há falhas dessas funções, frequentemente aparecerão problemas envolvendo planejamento, organização, manejo do tempo, memória e controle das emoções. (TEIXEIRA, 2011, p.76). O córtex pré-frontal é o principal responsável pelas funções executivas, às crianças/adolescentes diagnosticados com TDAH comumente apresentam dificuldades nesta região. O mau funcionamento das funções executivas causam prejuízos nas seguintes habilidades: - Planejamento: Habilidade de criar um caminho para atingir uma meta ou completar uma tarefa. - Organização: Habilidade de criar uma estratégia para facilitar a execução de uma atividade. - Manejo do tempo: capacidade de estimar quanto tempo ainda tenho para execução de uma atividade. - Memória de Trabalho: Habilidade de manter informações na mente, enquanto executa tarefas. Utilizar aprendizagens do passado para aplicar na situação atual ou criar estratégias de solução de problemas para o futuro. - Metacognição: Habilidade de se observar, identificar como você resolve um problema. Pergunto a mim mesmo: Como estou indo? ou Como eu fiz esse exercício? (TEIXEIRA, 2011, p. 76 e 77).

32 32 Precisamos destas habilidades para atingir uma meta, um objetivo. Em contra partida precisamos de outras habilidades para atingir esta meta e adquirir novos comportamentos que são: - Resposta inibitória: Capacidade de pensar antes de agir. Essa habilidade de resistir em dizer ou fazer alguma coisa nos dá tempo para avaliar uma situação e decidir se algo deve ou não ser dito ou feito. - Autorregulação do afeto: Habilidade de regular as emoções para completar tarefas, atingir objetivos e controlar o comportamento. - Iniciação de tarefas: Habilidade de começar uma tarefa, sem procrastinar 5. - Flexibilidade: Habilidade de revisar os planos, na presença de obstáculos, erros ou novas informações. Trata-se da capacidade de adaptar-se a condições adversas. (TEIXEIRA, 2011, p.78). O professor deve assegurar que esta criança/adolescente esteja fazendo o tratamento para facilitar que a sua aprendizagem ocorra de maneira satisfatória. Deve estar atento aos sintomas para que não se agrave o transtorno na vida acadêmica desta criança/adolescente já que a criança com o tipo predominantemente desatenta muitas das vezes passa despercebido, pois esta criança não perturba o ambiente e não evidencia que precisa de um cuidado maior. Seu rendimento acadêmico é insatisfatório já que o processo de aprendizagem necessita da atenção para processar as informações e sua compreensão. Exemplos: Faz atividades na página diferente pelo professor; Pula questões; Ao fazer cálculos, não percebe o sinal indicativo das operações; Está mais preocupado com a hora do recreio e situações de lazer; Desenha no caderno e não percebe que estão falando com ele; Inicia-se uma resposta, palavra ou frase deixando-a incompleta; 5 Deixar para fazer algo mais tarde.

33 33 Perde frequentemente o material; Não traz as tarefas e trabalhos a serem entregues no dia; Envolve-se nas conversas paralelas dos colegas; Parece estar no mundo da lua ; Desiste da leitura de um texto ou tarefa só pelo seu tamanho. Já na forma predominantemente hiperativo/impulsivo o aluno evidencia mais os seus comportamentos, mas devemos tomar cuidado na hora de fazer os encaminhamentos devidos. Por ser uma das formas mais graves do TDAH o professor precisa estar atento nos sintomas e fazer as intervenções adequadas para que não haja uma evasão escolar destes alunos e o seu envolvimento com drogas para tentar aliviar suas angustias causados pelo TDAH. Exemplos na escola: Pega todos os objetos próximos a si; Batuca na mesa durante a aula; Solicita inúmeras vezes ir ao banheiro ou beber água; Tem sempre algo a buscar na mesa do colega; Referem que não conseguem parar de pensar ou ficar parado; Não fala, grita; No jogo fala o tempo todo; Não anda, corre; Esbarra frequentemente nos objetos na sala; Responde antes de terminar a pergunta; Não consegue finalizar suas tarefas; Não obedece a filas; Interrompe o professor no meio da explicação. Exemplos retirados da cartilha Uma conversa com Educadores desenvolvida pela Novartis Biociência e cedida para uso da ABDA (Associação Brasileira de Déficit de Atenção) p Esses exemplos são de acordo com os sintomas de desatenção e hiperatividade/impulsividade descritos no DSM IV.

34 O papel do professor Como um dos maiores impactos do TDAH é na escola o papel do professor é importantíssimo, pois é ele que tem o privilégio de conviver com este aluno em diversas situações do cotidiano escolar, tais como atividades em grupo, individual, ao ar livre (quadra de esportes) e durante a interação com adultos e com seus pares. Devido a sua experiência possibilita a distinção de comportamentos próprios da idade e os comportamentos atípicos. Cabe ao professor instrumentalizar-se sobre o assunto para desenvolver métodos de ensino para adaptação do aluno na sala de aula, pois a criança diagnosticada com TDAH tem um alto índice de evasão e fracasso escolar do que as demais, ou seja, o professor tem que ser capaz de modificar as estratégias de ensino, de modo a adequá-las ao estilo de aprendizagem e às necessidades da criança (MATTOS, 2007, p.110). Portanto, cada criança é única, cada uma tem seu tempo para aprender. Quando o professor recebe um aluno, que foge de todos os padrões estimados para aquela faixa etária, em sala de aula não sabe como lidar com esta questão e se pergunta: Tenho um aluno diferente o que fazer? ou Por onde começar?. São questionamentos típicos de um professor que não foi preparado para desenvolver tal tarefa, já que em sua formação profissional não houve esse preparado para a realidade no ambiente escolar, abro um parêntese, diga-se de passagem, que o sonho de consumo de qualquer professor é aquele aluno comportado, que presta atenção na explicação, faz as atividades com autonomia e que aprende satisfatoriamente e assim o poupa de fazer novas pesquisas e sair do comodismo. Assim inicia-se um processo de exclusão passando despercebido um problema grave de comportamento, denominado TDAH. Através da informação acerca do assunto (TDAH) o professor será um mediador do processo de ensino-aprendizagem, ou seja, entre o aprendente e o objeto do conhecimento. Sendo um mediador é imprescindível que o educador seja alguém capaz de não apenas transmitir conhecimento, mas também de construir com a criança este conhecimento (SAMPAIO, 2011, p. 61).