Farmacologia da dor. D e f i n i ç õ e s INTENSIDADE DO ESTÍMULO. Hiperalgesia. Lesão. Normal

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1 SENSAÇÃO DE DOR Farmacologia da dor Prof. Dr. Ricardo M Oliveira-Filho Dept Farmacologia ICB/USP rmofilho@usp.br D e f i n i ç õ e s 1. Dor éuma experiência sensorial e emocional desagradável associada com lesão tecidual real ou potencial. 2. Dor aguda édor de início recente e duração limitada. Há, em geral, uma relação causaefeito identificável. 3. Dor crônica édor persistente, em geral além do reparo tecidual. A relação causaefeito nem sempre é identificável. 4. Estímulo nociceptivo éestímulo que lesa ou pode potencialmente lesar o tecido. 5. Nocicepção éo processo de detectar e sinalizar a presença de um estímulo nociceptivo. 6. Hiperalgesia e alodínia: dois conceitos difíceis. 7. Comportamento de dor éo que leva um observador treinado a inferirque o paciente está sofrendo dor. 8. Algógeno éum mediador químico (usualmente gerado no tecido lesado) que promove comportamento de dor. 9. Analgésicos são fármacos ou terapias que eficazmente eliminam ou pelo menos aliviam a sensação de dor Hiperalgesia Alodínia Lesão Normal 20 0 inócuo nociceptivo INTENSIDADE DO ESTÍMULO

2 Considerações sobre dor Natureza protetora da dor Foram localizadas três famílias paquistanesas, uma com 3 crianças as afetadas, outra com 2 e outra com 1 um total de 6 pacientes portadores da rara condição analgesia congēnita nita,, onde os sentidos de tato, pressão, calor e frio estavam preservados, mas ausência completa de sensibilidade à dor. Um menino de 10 anos não pôde ser incluído no estudo porque morreu ao saltar de um telhado. A árvore genealógica gica mostrou que as crianças as afetadas eram filhos de casamentos consanguíneos. neos. Análises do DNA das crianças as revelou que o gene defeituoso situava-se se no cromossomo 2 trata-se do gene SCN9A,, responsável pela expressão de canais de sódio s em vias nociceptivas. Caracteriza-se, portanto, uma verdadeira "canalopatia". Considerações sobre dor: Dor real e dor sentida Dopamina Precursores COMT Val 158 Met 158 Endorfinas Controle farmacológico da dor Analgésicos sicos-antipiréticos, ticos, anti-inflamat inflamatórios Anestésicos sicos locais Opioides Outros fármacos f de ação a central: amitriptilina (antidepressivos, na dor crônica) carbamazepina (na nevralgia do trigêmeo) 1 ergotamina (na enxaqueca) sumatriptano (na enxaqueca) 2 (1) Desde os anos 60. Principal uso: anticonvulsivante (desde 1974). (2) Por ação a vasoconstritora central.

3 Regulação térmica: t sede central Reações ao calor: Vasodilatação Apatia, inércia, anorexia Aumento da ingesta de água Maior exposição ao ambiente Diminuição da secreção de TSH Reações ao frio: Vasoconstrição Aumento da atividade voluntária Diminuição da ingesta de água Enrolamento, horripilação Aumento da secreção de TSH Analgésicos- antipiréticos ticos Classificação Salicilatos ácido acetil-salicílico lico paminofenólicos paracetamol (acetaminofeno) Pirazolônicos dipirona

4 Mecanismos de ação: a Ação analgésica: Inibição da síntese de PGs Ação em receptores NMDA Salicilatos: via 15-epi-lipoxina Ação antipirética: Inibição da síntese de PGE 2 e PGI 2 no hipotálamo reajuste do termostato Salicilatos: efeitos colaterais Aparelho digestório Respiração Gravidez Eliminação de uratos Sangue: fl vida média m das hemácias fl agregação plaquetária antigenicidade da albumina Salicilatos: efeitos colaterais Síndrome de Reye* Primeiro caso associando esta síndrome s com salicilatos em crianças as portadoras de doença a viral prévia (principalmente influenza e catapora): 1980 De 1981 a 1985: foram relatados casos a US Centers for Disease Control. Há relação definida entre salicilatos e síndrome s de Reye. (*) = fígado gorduroso com encefalopatia.. Exclusiva abaixo dos 15 anos. São típicos: t vômitos e sinais de progressivo dano do SNC, sinais de lesão hepática (sem icterícia) cia) e hipoglicemia. Índice de mortalidade = 50%. Tratamento: infusões de glicose e plasma fresco, e manitol para reduzir o edema cerebral.

5 Salicilatos: usos Dor, febre Antiagregante plaquetário Agente ceratolítico tico Antigripal Flavorizante Ácido acetil-salic salicílico: preparações AAS, Aspirina, Bufferin, Melhoral Infantil, Somalgin paminofenólicos: efeitos colaterais Sangue: metemoglobinemia fl número de plaquetas Tendência ao hábito (neuroadaptação) Rim Fígado

6 Paracetamol: preparações Anador, Dôrico, Naldecon-Dor, Sonridor, Trimedal, Tylenol Pirazolônicos: efeitos colaterais Sangue: agranulocitose tendência hemorrágica Queixa de "queda de pressão" com dipirona: ver Cardoso & Oliveira-Filho Âmbito Odontológico 4(1):412, 12, Dipirona: preparações Anador, Baralgin M, Conmel, Magnopyrol, Novalgina

7 Associações analgésicas Entre analgésicos: AAS paracetamol: Cibalenaa Com cafeína: paracetamol: Excedrin ác. acetil-salic salicílico: lico: Melhoral Com antiinflamatórios: Algi-Reumatril (ibuprofeno paracetamol) Com antiácidos: Sonrisal (AAS carbonato de sódio) s Associações analgésicas Com vasoconstritores centrais: Migrane (AAS ergotamina ) Ormigrein (paracetamol ergotamina ) Com opioides: Codex, Tylex, Vicodil (paracetamol codeína) Paratram, Ultracet (paracetamol tramadol) Associações analgésicas Com miorrelaxantes centrais (*) : Dorciflex, Dorflex (dipirona orfenadrina ) Dorilax (paracetamol carisoprodol ) Mioflex, Tandrilax (paracetamol carisoprodol ) Com relaxantes de musculatura lisa: Buscopan Composto, Escopen (dipirona hioscina) Outras (**) : Beserol (paracetamol diclofenaco carisoprodol cafeína) Fluviral (paracetamol clorfeniramina fenilefrina) Bromalgina (dipirona codeína hioscina) Lisador (dipirona adifenina prometazina) Sedalêne (dipirona papaverina adifenina hioscina) Engov (aspirina mepiramina cafeína Al(OH) 3 ) (*) Acredite se quiser (**) O céu c é o limite

8 Analgésicos opioides Sinonímia mia: : Opiáceos, Narcoanalgésicos, Hipnoanalgésicos, Analgésicos maiores, Analgésicos entorpecentes. Peptídeos opioides proencefalina prodinorfina encefalinas* dinorfinas* POMC** endorfinas g-msh ACTH (*) Encefalinas, dinorfinas e seus precursores são encontrados n o SNC (interneurônios curtos) e no SNP. (**) A POMC ("pro-opiomelanocortina") opiomelanocortina") e seus derivados são encontrados na hip ófise e no hipotálamo, principalmente. Sistema de controle da comporta Rang, Dale, Ritter & Flower Farmacologia, 6a. edição, Elsevier RJ, 2007, p. 592.

9 Mecanismo de açãoa (comum aos 4 tipos de receptores opioides) μ MOPr Receptores opioides δ DOPr κ KOPr λ (ORL 1 ) NOPr Todos pertencem à família de receptores acoplados à proteína G i /G o. Sua ativação provoca: 1. Abertura de canais de K retificadores de entrada háaumento do limiar de disparo neuronal. 2. Inibição da abertura de canais de Ca 2 voltagem-dependentes há menor liberação de neurotransmissores. Abreviaturas: MOPr = um opioid receptor; DOPr = delta opiod receptor; KOPr = kappa opioid receptor; ORL 1 = opiod receptor-like 1; NOPr = non-opioid receptor Efeitos farmacológicos da morfina SNC: ações narcóticas dependência analgesia, sonolência, alterações do humor, obnubilação mental (incapacidade de coordenação de movimentos e de concentração, apatia etc.) hipotálamo: temperatura corpórea e secreção HAD olhos: miose respiração: depressão por sensibilidade ao pco 2 zona do gatilho do bulbo: inicialmente estimula, depois deprime TGI: Efeitos farmacológicos da morfina estômago: HCl, motilidade, tono do antro = retardo de esvaziamento por cerca de 12 horas vias biliares: espasmo do esfíncter de Oddi; espasmo e da pressão biliar no colédoco intestinos: das contrações propulsoras; tono; da secreção biliar e pancreática = efeito constipante (anti- diarréico) ico)

10 Outros: Efeitos farmacológicos da morfina Útero: sensibilidade à ocitocina = dificulta o parto Intoxicação Aguda: alteração da consciência; temperatura corporal; frequência respiratória; ria; hipóxia de extremidades; PA; miose; tono da musculatura esquelética ptose lingual Tratamento: reversão cuidadosa (naloxona*). (*) Narcan, Narcan Neonatal (Cristália) Efeitos farmacológicos (relacionados com o subtipo de receptor opioide) Função m, d k s analgesia depr. resp. pupila mot. TGI humor dependência espinal, supra esp. miose redução euforia sedação espinal disforia sedação midríase disforia alucinações Outros analgésicos opioides Ação nos receptores opioides Composto m d k Codeína (Tylex, Codaten) 1 * Tramadol 2 (Tramal, Sylador)* Flupirtina (Katadolon) não-opioide! Oxicodona (Oxycontin)** Meperidina (Dolantina, Dolosal)* (*) somente uso adulto; (**) adultos e crianças = agonista; = antagonista; ± = agonista parcial; = não hádados ( 1 ) associações com paracetamol e diclofenaco respectivamente; ( 2 ) háassociação com paracetamol (Ultracet)