Farmácia Teoria e Exercícios

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1 AULA BÔNUS Farmácia Teoria e Exercícios Opióides Professora Cá Cardoso 1

2 Aula Bônus- Fármacos Opióides INTRODUÇÃO A classe dos OPIÓIDE é definida como fármacos que se liguem a RECEPTORES OPIÓIDES e possuam propriedades similares aos opióides naturais. Sim! Nós temos opióides naturais E receptores para esses opióides. E quem são esses peptídeos opióides endógenos? ENDORFINAS; LEU-ENCEFALINAS; DINORFINAS; E quais são os RECEPTORES opióides? μ (mi) k (kappa) δ (delta). A atuação dos FÁRMACOS OPIÓIDES ocorre principalmente nos receptores μ (mi). No caso da morfina, por exemplo, tanto suas ações ANALGÉSICAS, quanto as propriedades de DEPRESSORA DO SNC e de dependência física, resultam da sua interação com os receptores μ (mi). Protótipo dos opióides: MORFINA (obtida do ópio, que é extraído da papoula) MECANISMO DE AÇÃO Como os opióides produzem analgesia? Por sua ação em receptores do Sistema Nervoso Central. Esses receptores respondem ao peptídeo endógeno com propriedades farmacológicas semelhantes a dos opióides. 2

3 Assim, em nível celular, os opióides ligam-se a receptores, acoplados a proteínas G inibitórias, no CÉREBRO e em regiões da MEDULA ESPINHAL envolvidas na transmissão e modulação da dor. Quando os opióides ligam-se a esses receptores: 1.Fecham os canais de Ca +2, regulados por voltagem, nas terminações nervosas PRÉ-SINÁPTICAS, reduzindo, assim, a liberação de neurotransmissores; 2. Hiperpolarizam, por meio da abertura de canais de K+, e assim inibem os neurônios PÓS-SINÁPTICOS. Resultado Final: redução da excitabilidade neuronal, resultando em redução da neurotransmissão de impulsos nociceptivos. USOS CLÍNICOS Atualmente, os opióides são utilizados principalmente: Para o manejo da DOR moderada e intensa (principalmente a dor oncológica); Adjuvancia na ANESTESIA (pré-medicação, por sua propriedade sedativa, ansiolítica e analgésica); Também podem ser utilizados (em menor escala, na prática clínica), para: Cessação da diarreia; Supressão da Tosse; Edema Pulmonar Agudo. EFEITOS NOS DIVERSOS SISTEMAS De forma que fique didático, vamos dividir os efeitos dos opióides em 2 classes: efeitos no SNC e efeito nos outros sistemas, ok? 3

4 EFEITO SOBRE O SISTEMA NERVOSO CENTRAL Principal receptor envolvido: μ Principais efeitos ao agir no SNC: Analgesia* Euroria Sedação* Depressão Respiratória Supressão da tosse* Miose Rigidez do tronco *Analgesia, Sedação (em alguns casos) e Supressão da Tosse são efeitos no SNC que são indicações clínicas para o uso de opióides. Os demais efeitos tratam-se de efeitos ADVERSOS do uso de opióides. Uso repetido -> TOLERÂNCIA Analgesia Opióides reduzem tanto os componentes SENSITIVOS como os AFETIVOS (emocionais) da dor. Euforia Pacientes ou usuários de drogas IV que recebem morfina IV têm sensação agradável com REDUÇÃO da ansiedade e do desconforto. Algumas vezes ocorre DISFORIA (estado desagradável, caracterizado por inquietação comportamental, hiperatividade, tremor e mal-estar). Sedação Consiste em: SONOLÊNCIA e EMBOTAMENTO da atividade mental; Muitas vezes, é um efeito terapêutico desejado. Exemplo: pacientes em UTI, frequentemente, são sedados com o uso de opióides (fentanil, principalmente). Sono é mais comum no idoso; paciente é despertado com facilidade; Depressão Respiratória Todos podem ocasionar depressão respiratória por INIBIREM mecanismos respiratórios do tronco encefálico. 4

5 Está relacionada com a DOSE Principal EFEITO ADVERSO dos opióides e um dos maiores limitadores de seu uso. Principal efeito adverso dos opióides DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA Como reverter a depressão respiratória? Uso de NALOXONA, que além de reverter a ação depressora respiratória das superdosagens dos opióides, auxilia no diagnóstico da intoxicação por iniciar síndrome de dependência física e psicológica nos indivíduos dependentes. Antídoto para opióides Naloxona Supressão da tosse Decorre de sua ação direta do centro da tosse no bulbo; Principal fármaco utilizado: CODEÍNA; Problema: a supressão da tosse pode levar ao acúmulo de secreções e resultar em obstrução das vias aéreas e atelectasia; MIOSE (constrição da pupila)_ É uma ação farmacológica à qual ocorre com POUCA ou NENHUMA tolerância, assim, sua PRESENÇA é indício de superdosagem de opióides. Por quê? Mesmo indivíduos que com alta tolerância à opióides, exibem MIOSE em caso de intoxicação. Sinal de Intoxicação por Opióides MIOSE 5

6 Rigidez de Tronco Com a Rigidez de tronco, há diminuição da complacência torácica, o que interfere na ventilação. Efeito mais aparente quando são administradas com RAPIDEZ grandes doses de opióides ALTAMENTE LIPOSSOLÚVEIS (ex: fentanil, sufentanila, alfentanla, remifentanila). EFEITOS DOS OPIÓIDES NOS SISTEMAS PERIFÉRICOS Veremos agora os EFEITOS ADVERSOS desses fármacos por suas ações nos diversos sistemas que não o SNC. Sistema cardiovascular Não há efeitos diretos significativos sobre o coração. O que é importante: BRADICARDIA; Vasodilatação periférica causada pela liberação de histamina e redução do tônus simpático que pode levar à HIPOTENSÃO, principalmente em caso de hipovolemia associada. Efeitos dos opióides no Sistema Cardiovascular BRADICARDIA HIPOTENSÃO Trato Gastrointestinal Principal problema: CONSTIPAÇÃO Efeito adverso importante dos opióides CONSTIPAÇÃO Este efeito NÃO diminui com o uso contínuo do fármaco (não há o desenvolvimento de tolerância); 6

7 Por que ocorre? Duas razões: o Há receptores opióides em alta intensidade no TGI, nos quais há ligação de opióides; o Efeitos dos opióides no próprio SNC. O que ocorre no TGI? 1. Há diminuição da motilidade (contração e relaxamento rítmicos) no estômago; 2. Há aumento do tônus (contração persistente) do estômago e do intestino delgado; 3. Há diminuição da secreção de HCl; 4. Há diminuição das ondas peristálticas e aumento do tônus no intestino grosso. Isso faz com que a passagem do bolo fecal seja retardada, possibilitando maior absorção de água, resultando em constipação. Na prática clínica, é aconselhado o uso de LAXANTES para prevenção e tratamento de constipação induzida por opióides. Trato Biliar Causam CONTRAÇÃO do músculo biliar, podendo resultar em cólica biliar; Renal A função renal é DEPRIMIDA pelo uso de opióides. Por quê? o Há diminuição do fluxo plasmático renal. o Os opióides exercem efeito ANTIDIURÉTICO Assim, pode ocorrer: RETENÇÃO URINÁRIA (efeito adverso comum dos opióides) Útero Opióides podem PROLONGAR o trabalho de parto Neuroendócrino Podem estimara libração de ADH, prolactina e somatotropina; Inibem a liberação de Hormônio Luteinizante 7

8 Prurido Podem causar rubor e calor (pele), sudorese e prurido, por conta de liberação periférica de histamina e por efeitos no próprio SNC AOCP - HDT-UFT EBSERH - Paciente masculino, 26 anos, chega ao Pronto Socorro trazido por amigos que relatam uso abusivo de fentanil. Sabendo que o fentanil é um hipnoanalgésico e que seus efeitos ocorrem através da interação com receptores opióides endógenos, assinale a alternativa que apresenta os prováveis sinais e sintomas encontrados durante o atendimento a esse paciente. (A) Taquicardia, depressão respiratória e miose. (B) Bradicardia, hipotensão e midríase. (C) Depressão respiratória, analgesia e midríase. (D) Taquicardia, analgesia e miose. (E) Hipotensão, depressão respiratória e miose. COMENTÁRIOS: Para concursos, lembre-se: intoxicação por opíode: MIOSE! Assim, excluímos as alternativas B e C. Além disso, vimos que um dos principais e mais perigosos efeitos adversos dos opióides é a DEPRESSÃO RESPITÓRIA. Além disso, o fármaco provoca BRADICARDIA que leva a importante hipotensão. GABARITO: E 8

9 AOCP HU-UFS/SE - A direção do serviço de saúde solicitou a padronização de uma droga com ação antagonista puro de opioide, para que, durante procedimentos cirúrgicos, pudesse servir de antídoto em pacientes que viessem a apresentar depressão respiratória por intoxicação com analgésicos opióides. De acordo com o solicitado, qual seria a droga de escolha para padronização? (A) Citrato de fentanila. (B) Cloridrato de naloxona. (C) Sulfato de atropina. (D) Cloridrato de cetamina. (E) Propofol. COMENTÁRIO: Lembre-se que o fármaco utilizado como antídoto para reversão de depressão respiratória induzida por opióides é a NALOXONA. GABARITO: B TOLERÂNCIA E DEPENDÊNCIA Com a administração frequente e repetida de doses terapêuticas de opióides, há perda gradual da eficiência desses fármacos. Assim, para produzir a mesma resposta analgésica, é necessária a administração de doses cada vez mais altas (TOLERÂNCIA). A tolerância também ocorre para os efeitos adversos dos opióides, porém em graus diferentes, conforme tabela abaixo: 9

10 Grau de Tolerância que podem se desenvolver para alguns efeitos dos opióides: Alto Grau Grau Moderado Baixo Grau Analgesia Bradicardia Miose Euforia Constipação Intestinal Embotamento mental e Convulsão sedação Depressão Respiratória Náusea e Vômitos Antidiurese Supressão da Tosse Além da tolerância, os indivíduos que fazem uso frequente de opóides podem desenvolver DEPENDÊNCIA FÍSICA, ocorrendo uma síndrome de abstinência com a interrupção abrupta do fármaco. CLASSIFICAÇÃO DOS OPIÓIDES Os opióides podem ser classificados em: Opióides Fortes Morfina, fentanil, metadona São agonistas totais ou fortes Opióides Fracos Tramal e Codeína São agonistas parciais ou fracos Abordarei abaixo as particularidades dos fármacos mais cobrados para concursos. OPIÓIDES FORTES MORFINA São agonistas fortes, e têm utilidade na dor INTENSA; 10

11 Tem curta meia-vida: posologia deve ser de 4 em 4 horas (exceto para as de liberação prolongada); Quando administrada por V.O. sofre efeito de primeira passagem, assim, há um fator de conversão para E.V (EV para V.O. => Dose x 3); o Exemplo: Se o paciente está fazendo uso de 10mg de morfina de 4/4h EV, se o fármaco for passado para V.O., deve ser prescrito 30mg de mofina de 4/4h V.O. No tratamento da dor oncológica intensa, não há dose teto. Porém, a dose deve ser escalonada lentamente, de forma a diminuir a tolerância; o Considerar aumento de 30 % da dose regular do opióide forte ao dia até alívio da dor se utilizar mais que 3 resgates em 24 horas METADONA Tem biodisponibilidade oral melhor que a morfina: pode ser administrada de 8/8h como tem meia-vida mais longa, tem maior possibilidade de depressão respiratória nos primeiros dias (necessário monitoramento mais de perto do que a morfina); Além de ser agonista forte de receptores μ, também faz o bloqueio dos receptores NMDA e dos transportadores de recaptação monoaminérgica. Essa ação em NMDA e nos transportadores contribui para aliviar a dor no tratamento difícil (quando não responde a morfina); Proporciona analgesia superior a morfina, com 20% da dose (Conversão -> 4:1); o Exemplo: Paciente em uso de 30mg de morfina diária -> Conversão -> 7mg de metadona; Tolerância e Dependência se desenvolvem mais lentamente do que com morfina. Sinais e sintomas da abstinência de metadona são mais LEVES do que a de outros fármacos, assim, é bastante utilizada no ABUSO de opióides. 11

12 METADONA é utilizada para desintoxicação de dependentes de cocaína. São administradas doses baixas durante 2 ou 3 dias. Com a suspensão da metadona, o indivíduo apresenta uma síndrome de abstinência LEVE mas suportável. É metabolizada por CYP-3A4-> Interações medicamentosas com inibidores de CYP- 3A4 ou função hepática ruim SUPERDOSAGEM (depressão respiratória e arritmias cardíacas)! FENTANILAS Subgrupo inclui: Sulfentanil, Alfentanila, Remifentanil, Fentanil, Meperidina; Fentanil 100 vezes mais potente que morfina Diferença importante para morfina: FENTANILAS não liberam histamina; Há na forma de ADESIVO TRANSDÉRMICO! o Permite níveis séricos constantes e baixo risco de efeitos adversos Algumas particularidades: o SULFENTANILA -> 5X mais potente que fentanila; o ALFENTANILA -> Menos potente que fentanila, porém com ação mais rápida e duração bem mais curta; o REMIFENTANILA -> Metabolizado com muita rapidez por esterases sanguíneas e teciduais torando sua meia vida MUITO CURTA (útil para anestesia); o MEPERIDINA ou PETIDINA Pouco utilizada, por seus efeitos acentuados anti-muscarínicos; NÃO tem efeito antitussígeno; 12

13 OPIÓIDES FRACOS CODEÍNA Usado para dor MODERADA; É 12 vezes MENOS potente do que a morfina; Tem menor probabilidade de efeitos adversos do que a mofina; Disponível em associação com paracetamol no mercado (Tylex); TRAMADOL Usado para dor MODERADA; MECANISMO DE AÇÃO É DIFERENTE DOS DEMAIS: Bloqueio da Recaptação de Serotonina e é agonista FRACO dos receptores mi; Não leva à depressão respiratória, pois tem fraco efeito nos receptores mi; Contraindicado para pacientes com risco de convulsão (diminui o limiar para convulsão); Interação medicamentosa importante: Com antidepressivos inibidores da recaptação de serotonina risco de síndrome seratoninérgica; Efeito adverso importante: NÁUSEA (demais opióides também têm esse efeito, porém o do tramadol parece ser mais pronunciado); 13

14 FARMACOLOGIA CLÍNICA DO MANEJO DA DOR (principalmente a oncológica) Para avaliação da dor, há uma série de ESCALAS, sendo a mais comum utilizada a EVN (Escala Verbal Numérica) que vai de 0 a 10. O uso dos analgésicos (opióides ou não) baseia-se nesta escala. Dor de 7 a 10 (Degrau 3) Dor de 4 a 6 (Degrau 2) Dor de 1 a 3 (degrau 1) Opióide FORTE + Analgésico Simples Morfina, Metadona, Oxicodona ou Fentanil Opióide FRACO + Analgésico simples Tramadol ou Codeína Analgésico simples Dipirona, Paracetamol ou outro AINE Algumas considerações importantes para o tratamento da dor: Deve se fazer uso seqüencial da Escada Analgésica: ascensão para um degrau superior; em caso de falha da prescrição anterior; NUNCA associar 2 opióides regularmente; NUNCA usar concomitantemente opióides fraco com opióide forte: ascender para degrau superior em caso de falha; Prescrição deve ser de horário e não se necessário Aos Analgésicos podem ser associado uma classe de adjuvantes como antidepressivos (principalmente os tricíclicos - amitriptilina), anticonvulsivantes (como Gabapentina) ou neurolépticos; Finalizamos aqui esta aula. Não deixe de resolver as questões para treino! Até nossa próxima aula. 14

15 / Pref. Rio Grande da Serra/SP - (MOURAMELO) - A morfina é o mais importante dos analgésicos: A) Morpióides. B) Não morpióides C) Opióides. D) Não opióides FGV SUSAM/AM-Assinale a opção que indica o fármaco considerado opioide. (A) Amitriptilina. (B) Zolpidem. (C) Metadona. (D) Peptina. (E) Capsaicina AOCP - HDT-UFT EBSERH - Paciente masculino, 26 anos, chega ao Pronto Socorro trazido por amigos que relatam uso abusivo de fentanil. Sabendo que o fentanil é um hipnoanalgésico e que seus efeitos ocorrem através da interação com receptores opióides endógenos, assinale a alternativa que apresenta os prováveis sinais e sintomas encontrados durante o atendimento a esse paciente. (A) Taquicardia, depressão respiratória e miose. (B) Bradicardia, hipotensão e midríase. (C) Depressão respiratória, analgesia e midríase. (D) Taquicardia, analgesia e miose. (E) Hipotensão, depressão respiratória e miose 15

16 AOCP HU-UFS/SE - A direção do serviço de saúde solicitou a padronização de uma droga com ação antagonista puro de opioide, para que, durante procedimentos cirúrgicos, pudesse servir de antídoto em pacientes que viessem a apresentar depressão respiratória por intoxicação com analgésicos opióides. De acordo com o solicitado, qual seria a droga de escolha para padronização? (A) Citrato de fentanila. (B) Cloridrato de naloxona. (C) Sulfato de atropina. (D) Cloridrato de cetamina. (E) Propofol FUNCAB SESACRE - Ainda com base em seus conhecimentos sobre a conduta terapêutica para o alívio da dor, correlacione os fármacos acetaminofeno, tramadol e codeína, nesta ordem, com os mecanismos de ação apresentados a seguir. Assinale a alternativa que apresenta a ordem correta dos respectivos mecanismos de ação. I. Liga-se aos receptores opiáceos no Sistema Nervoso Central, promovendo a inibição ascendente da dor. II. É classificado como um analgésico narcótico que estimula os receptores opióides do cérebro. III. Diminui a dor por meio da inibição da cicloxigenase central, a qual, por sua vez, inibe a síntese de prostaglandina, não possuindo atividade uricosúrica. A) III, I e II. B) II, III e I. C) II, I e III. D) I, II e III. E) III, II e I. 06. UNIOEST HUOP Considerando os analgésicos opióides, assinale a alternativa INCORRETA: (A) Os receptores α são os verdadeiros receptores opióides, mas também constituem o local de ação de certos agentes psicotomiméticos, com os quais alguns opióides interagem. 16

17 (B) Podem ser administrados por via oral, por injeção ou por via intratecal para produzir analgesia, com efeitos colaterais limitados. (C) Acredita-se que os receptores µ sejam responsáveis pela maioria dos efeitos analgésicos dos opióides e por alguns dos efeitos indesejáveis importantes. (D) Os opióides analgésicos são, em sua maioria, agonistas dos receptores µ. (E) Os receptores δ são provavelmente mais importantes na periferia, mas também podem contribuir para a analgesia. 07. URISANTIAGO PREF. SÃO PEDRO A respeito dos opióides, assinale a alternativa correta: (A) A morfina não pode ser administrada concomitantemente com alimentos. (B) A retirada súbita da terapêutica prolongada com opióides não provoca nenhum efeito adverso considerável. (C) A administração de morfina não estimula a liberação de histamina. D) Os efeitos adversos no trato gastrintestinal provocados pelos opióides podem ser minimizados com o uso de laxativos e emolientes para a constipação IFPI - Analgésicos opióides são indicados para alívio de dores moderadas a intensas, particularmente de origem visceral. Seus efeitos colaterais mais comuns são: A) miose e constipação intestinal. B) diarreia e cefaleia. C) midríase e tosse. D) diarreia e depressão respiratória. E) midríase e rigidez muscular CEPERJ-RJ - Durante um procedimento cirúrgico, uma paciente sofreu um evento adverso por administração equivocada de uma dose de morfina. A intoxicação opioide nessa paciente foi claramente identificada através de dados clínicos manifestados por: A) miose, retenção urinária e depressão respiratória B) midríase, diurese acentuada e estimulação respiratória C) miose, diurese acentuada e depressão respiratória D) midríase, retenção urinária e estimulação respiratória 17

18 NUCEPE Polícia Civil - O ópio é um fármaco derivado de uma flor chamada de Papaver somniferum, a papoula. Os opiáceos ou opióides são fármacos derivados do ópio, entre os quais se inclui a morfina. Sobre os efeitos farmacológicos da morfina, considere as seguintes afirmativas: I - Sua ação farmacológica é dependente da ativação de receptores opióides do tipo µ, δ, κ II - A intoxicação por morfina é caracterizada pela a tríade: miose, depressão respiratória e coma. III - A administração de morfina causa aumento da motilidade intestinal. IV - A administração de morfina causa analgesia. São verdadeiras as afirmativas: a) Somente a I b) II e III c) I, II e IV d) III e IV e) Todas são verdadeiras / Polícia Civil/AP - (UNIFAP) A morfina, é muito utilizada na clínica médica para dor visceral e dor intensa, porém, assim como outros opiáceos, pode induzir dependência física e psicológica. Quanto às afirmativas abaixo: I. - A codeína ao ser biotransformada converte-se em metadona apresentando os mesmos conjuntos de sintomas. II. - Diferindo bastante da morfina no aspecto químico a metadona possui ação e potência analgésica similar. III. - A naloxona reverte a ação depressora respiratória das superdosagens de opiáceos/ opióides, e auxilia no diagnóstico da intoxicação por iniciar síndrome de dependência física e psicológica. nos indivíduos dependentes. É (são) considerada(s) incorreta(s) A) Somente a afirmativa I. B) Somente a afirmativas I e II. C) Somente a afirmativa III. D) Todas as afirmativas. 18

19 E) Todas as afirmativas estão corretas / FUNASA - (DOM CINTRA)- Ao se administrar morfina, observa-se, nos centros bulbares, as seguintes reações: A) excitação da tosse e emética B) depressão respiratória e tosse C) depressão vasomotora e tosse D) depressão emética e vasomotora E) excitação da tosse e vasomotora 13. CESPE SESA-ES - Acerca da farmacologia e efeitos terapêuticos dos opióides, assinale a opção correta. A A analgesia por opióides decorre da ativação de vias nociceptivas. B A analgesia induzida por opióides afeta outras modalidades sensoriais, como a sensibilidade tátil. C Os opióides são incapazes de causar sono. D A atenuação do reflexo da tosse pelos opióides é mediada pela medula. E O bloqueio do influxo de íons de sódio promove a ativação dos receptores opióides mu, responsáveis pelo efeito analgésico da morfina. GABARITO 01-C 02-C 03-E 04-B 05-A 06-A 07-D 08-A 09-A 10-C 11-A 12-B 13-B 19

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