ANALGÉSICOS OPIOIDES. PROF. ANA ALICE Farmacologia II Universidade Nove de Julho

Transcrição

1 ANALGÉSICOS OPIOIDES PROF. ANA ALICE Farmacologia II Universidade Nove de Julho

2 DOR...uma experiência sensorial e emocional desagradável, relacionada com lesão tecidual real ou potencial. (Associação Internacional para o Estudo da Dor) A dor tem como função alertar ao indivíduo que algum componente do organismo está com problemas.

3 DOR APRESENTA COMPONENTES SENSAÇÃO DOLOROSA OU NOCICEPÇÃO REATIVIDADE EMOCIONAL A DOR

4 DOR - Fisiológica A dor é um sinal de alerta que ajuda a proteger o corpo de danos nos tecidos Adjunto psicológico a um reflexo protetor, cuja finalidade é o afastamento de estímulos potencialmente nocivos A dor é essencial à sobrevivência.

5 PRINCÍPIOS GERAIS DA DOR

6 Classificação da dor A) Dor aguda: estímulo nocivo excessivo, originando sensação intensa e desagradável. B) Dor crônica: dor que dura por mais tempo que a lesão tecidual desencadeante. C) Hiperalgesia: maior intensidade de dor associado a um estímulo nocivo leve. Envolve tanto sensibilização de terminações nervosas nociceptivas periféricas quanto facilitação central da transmissão no nível do corno dorsal e do tálamo D) Dor neuropática: dor crônica provocada por danos nos neurônios nociceptivos (derrame, esclerose múltipla), com fraca resposta aos analgésicos opióides.

7 Caracterização da dor Temporal: Aguda / crônica Topográfica: localizada/generalizada Fisiopatológica: orgânica/psicogênica Intensidade: leve/moderada/severa

8 DESCRITORES DE DOR CRÔNICA (Sant Ana, Pereira, Marquez e Faleiros Sousa ): 1. Deprimente 2. Persistente 3. Angustiante 4. Desastrosa 5. Prejudicial 6. Dolorosa 7. Insuportável 8. Assustadora 9. Cruel 10. Desconfortável

9 EVENTO INICIAL Destruição ou lesão do tecido Liberação ou síntese de mediadores bioquímicos envolvidos no processo

10 Interação com nociceptores periféricos e terminações nervosas Deflagração de sinais de dor a partir da lesão tecidual

11 Transmissão Nociceptiva Estímulo Lesivo Inflamação Mediadores Histamina Bradicinina Metabólitos do Ácido Araquidônico Sensibilização Ativação Dor Inflamatória

12 Princípios Gerais no Tratamento da Dor Nocicepção: Atividade aferente do sistema nervoso induzida por estímulos nocivos. Estímulos Nocivos Exógenos Endógenos

13 NOCICEPÇÃO Lesão tissular Estimulação de nociceptores Liberação de mediadores químicos Liberação de mediadores inflamatórios Estimulação dos nociceptores e sensibilização

14 ESTIMULOS NOCIVOS EXÓGENOS QUIMÍCA FÍSICA BIOLÓGICA

15 ESTIMULOS NOCIVOS ENDÓGENOS ISQUEMIA OUTRAS PATOLOGIAS

16 estímulos nocigênicos mecanismos neuropáticos fatores psicológicos NOCICEPÇÃO estados ou traços psicológicos experiências prévias fatores sociais, culturais e ambientais

17 Nocicepção

18 Via Aferente Ascendente - excitatória Via Eferente descendente - inibitória

19 Nociceptores Fibras A delta Receptores mecânicos Receptores termomecânicos Fibras C Receptores polimodais - mecânicos, térmicos e químicos-

20 Mecanismos Envolvidos na Gênese dos Sintomas da dor Fibras aferentes A- e C (dor) Sintomas espontâneos: dor em queimação e pontada Sintomas provocados: hiperalgesia Fibras aferentes A- (tato) Sintomas espontâneos: disestesia (dolorosa) e parestesia (não dolorosa) Sintomas provocados: alodínia

21 Fibras x Tipo de Dor FIBRAS MIELINA DIAMETRO VEL. CONDUÇÃO TIPO DE DOR A δ Sim 2 a 4 μ m 1 2 a 3 0 m /s Rápida C Não 0,4 a 1,2 μ m 0,5 a 2 m /s Lenta

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24 Pele, vísceras, músculos Fibras Aferentes gânglios das raízes dorsais I I I V corno dorsal Substância Cinzenta

25 Vias Sômato-Sensitivas Trato Neo-espinotalâmico hipotálamo córtex sensitivo-motor giro do cíngulo núcleos da base núcleos talâmicos específicos núcleos talâmicos inespecíficos substância cinzenta periaqüedutal mesencefálica formação reticular do tronco encefálico trato espino e espinorretículo- talâmico trato pós-sináptico sináptico do funículo posterior aferente primário corno posterior da substância cinzenta da medula espinal

26 Vias Sensitivas Trato Espino-Retículo-Talâmico (Páleo-Espino-Talâmico) Lobo Frontal Hipotálamo Substância Cinzenta Periaquedutal Núcleos Intralaminares do Tálamo Sistema Límbico Formação Reticular Corno Dorsal da Medula Espinal

27 Via Aferente Ascendente - excitatória Via Eferente descendente inibitória Controle da dor

28 Vias Descendentes do Controle da Dor Substância Cinzenta Periaquedutal - Inibição no corno dorsal da medula espinal Hipotálamo Mesencéfalo Ponte Bulbo Medula Espinal

29 TRATAMENTO DA DOR ANALGÉSICOS

30 Ação Central Analgésicos Opióides Antidepressivos Antiepilépticos Analgésicos Ação Periférica Analgésicos Periféricos (Fracos) AINES Anestésicos locais

31 ANALGÉSICOS OPIÓIDES Entre os remédios que Deus proporcionou ao homem para alivía-lo de seus sofrimentos, nenhum outro é tão universal ou eficaz como o ópio XVI DC Droga de Deus

32 HISTÓRICO ÓPIO Suco extraído da Papoula Papaver somniferum III AC Clínicos árabes - Diarréias 1806 Serturner - isolamento doprimeiro principio ativo Morfina Morpheus Deus dos Sonhos Robiquet - Merck - codeína papaverina

33 HISTÓRICO Bayer Acetilação da Morfina Guerra do Ópio China vs. Inglaterra Heroína II Guerra Mundial Esforços para o desenvolvimento de opióides com menor potencial para a dependência Meperidina Metadona Nalorfina Ação analgésica da Morfina e opióides relacionados mediada por receptores 1975 Hughes & Kosterlitz Opióides Endógenos -Endorfina Encefalina Dinorfinas Nociceptina Endomorfina

34 RECEPTORES OPIÓIDES Receptor - mi - MOR Ligante -Endorfina Encefalina Analgesia k kappa - KOR Dinorfina Encefalina B d delta - DOR Encefalinas ORL (opioid receptor-like) e - epsílon Nociceptina / orfanina Endomorfina

35 Analgésicos Opióides Atuam como agonistas em receptores µ: percepção da dor Outros efeitos

36 Analgésicos Opióides Naturais Derivado semi-sintético Sintéticos Morfina Codeína Heroína Tramadol* Meperidina Fentanil Metadona Agonista m 80x mais potente morfina Longa duração ação

37 Antagonistas Opióides Antagonistas Naloxona Naltrexona

38 Indicação dos Opióides Dores agudas, de moderadas a intensas, dores crônicas e pós cirúrgico melhor na presença de dor intensa e constante embora atenuada, a dor é ainda percebida - a reação emocional à dor é diminuída

39 Indicação dos Opióides Antitussígeno Codeína Tratamento da dependência Intoxicação opióide Intoxicação Envenenamentos Metadona antagonistas apomorfina Depressão respiratória Miose coma (+) vômitos

40 EFEITOS FARMACOLÓGICOS SNC Analgesia Bem estar Euforia Aumento da capacidade de suportar a dor Opióides afetam a sensação dor e a resposta afetiva do Liberação Subst. P, transmissão nociceptiva a centros superiores (+) Neurônios via descendente inibitória, inibição transmissão nociceptiva

41 EFEITOS FARMACOLÓGICOS Indução de náuseas e vômitos (+) direta quimioreceptores na área postrema Naúsea em 40% Vômitos em 15%

42 EFEITOS FARMACOLÓGICOS Depressão respiratória Diminuição da sensibilidade ao CO 2 (-) direta centros respiratórios bulbares Doses terapêuticas deprimem todas as fases da respiração Disfunção pulmonar Associações: opióides + anestésicos gerais hipnóticos álcool com intoxicação 4 ciclos resp/min Sono tbém sensibilidade centros medulares ao CO 2

43 EFEITOS FARMACOLÓGICOS Diminuição do reflexo da tosse efeitos diretos no centro tosse Não está associado à depressão respiratória

44 EFEITOS FARMACOLÓGICOS Diminui a motilidade do TGI - constipação Tempo esvaziamento gástrico Secreções HCl, biliares, pancreática probabilidade refluxo esofageal Absorção drogas via oral Constrição esfincter Oddi Velocidade passagem conteúdo intestinal Pressão duto biliar Cólica biliar!!!!!! tônus esfíncter anal

45 EFEITOS FARMACOLÓGICOS Miose Constrição pupila (+) nervo parassimpático Dependentes pupila puntiforme!!!!!!

46 EFEITOS FARMACOLÓGICOS Prolonga a duração do trabalho de parto (ação musculatura lisa + efeitos centrais, cooperação ) Mortalidade neonatal Atravessa a placenta depressão respiratória no bebê Interrupção ciclos menstruais (-) liberação GnRH fator liberador de gonadotrofina e CRF fator liberador de corticotrofina Níveis LH hormônio luteinizante e FSH hormônio folículo estimulante

47 Características Farmacocinéticas dos Opióides Absorvidos pela mucosa nasal/bucal (os mais lipofílicos) transdermicamente injeção intramuscular / subcutânea Bem absorvidos via oral e retal Efeito primeira passagem (25% biodisponibilidade via oral) Ligação a proteínas plasmáticas Cruzam a BHE hidromorfona e fentanil altamente lipofílicos

48 Características Farmacocinéticas dos Opióides metabolização hepática - conjugação com ác. Glucuronato (glucoronico?) Morfina morfina-6-glucuronato 2X mais potente que morfina Menos lipossolúvel Excreção renal (filtração glomerular), ocorre circulação entero-hepática Na administração crônica o metabólito contribui significativamente para as ações analgésicas da morfina

49 Efeitos colaterais dos Opióides Depressão respiratória Naúseas e vômitos Confusão mental, disforia Constipação Retenção urinária Prurido Pressão trato biliar Depressão respiratória bebe

50 Efeito Tolerância Ajuste da dose Dose Redução da resposta à uma droga após administrações repetidas Maior dose é requerida para obtenção do mesmo efeito Tolerância Farmacocinética Tolerância Farmacodinâmica Mudanças metabólicas ou na distribuição que promovem diminuição da droga no plasma Mudanças adaptativas nos sistemas que sofrem a ação da droga

51 EFEITOS FARMACOLÓGICOS Dependência uso abusivo e uso crônico de doses terapêuticas Redução gradual da dose para evitar sintomas síndrome abstinência Efeitos mediados principalmente pela ativação de receptores Agonistas k são menos propensos a produzir tolerância

52 Dependência Física Droga Droga Sistemas em Equilíbrio Adaptação desenvolvida em resposta ao desequilíbrio dos sistemas produzido pelo uso da droga Busca do novo equilíbrio em presença da droga

53 Síndrome de Abstinência Droga Dependência Remoção da Droga Desequilíbrio em ausência da droga devido a readaptação do Sistema ABSTINÊNCIA

54 Opióides: Tolerância, Dependência e Sind. Abstinência Opióides sem supervisão apropriada tem risco potencial para abuso lipofílico, abuso potential (efeito rápido) t1/2 curta mais intensa a abstinência Retirada gradual Utilização de Metadona para dependência (Longa duração) Sinais da Sindrome de Abstinência Hiperalgesia*, cólicas TGI, Sudorese, febre, dores musculares, Agressividade, alterações de humor e comportamento

55 monitorados com Opióides problemas respiratórios (enfizema, asma) Depressão respiratória insuficiência renal idosos Excreção renal baixa volemia hipotensão IMAO, fenotizainas, antidepressivos Efeitos depressão respiratória grávidas Depressão respiratória bebe

56 Toxicidade aguda com Opióides depressão respiratória 2 a 4 ciclos / min cianose hipotermia hipotensão miose Pupila puntiforme músculos esqueléticos flácidos Hipóxia pode levar à dilatação pupilas Mandibula relaxada, Posição língua pode causar asfixia coma

57 Tratamento intoxicação com Opióides ventilação adm. antagonistas opióides Naloxona Naltrexona cuidado para evitar sintomas síndrome de abstinência