Analgesia por Acupuntura. Greyson Vitor Zanatta Esper, MV, MSc. Doutorando FMVZ-USP

Transcrição

1 Analgesia por Acupuntura Greyson Vitor Zanatta Esper, MV, MSc. Doutorando FMVZ-USP

2 Introdução Ocidente dores crônicas Cirurgias fins demonstrativos Acupuntura/Analgesia (AA) fentanila ou óxido nitroso Sugestão?, hipnose? Morfina alívio da dor 70% Placebo alívio da dor 35%

3 Bases Científicas da Acupuntura Presença de calor ou alterações de coloração dos pontos de acupuntura (pontos diagnóstico) Acupontos diferentes aspectos físico, fisiológico e histológico comparado a estrutura adjacentes

4 Bases Científicas da Acupuntura Adelgaçamento do epitélio por uma modificação das fibras colágenas da derme 2 vezes mais papilas dérmicas > [ ] concentração de mastócitos, linfáticos, capilares, venulas, arteriolas e terminações nervosas

5 Bases Científicas da Acupuntura Injeção de azul de Evan produz extravasamento ao redor do ponto Evidência cintilográfica difusão de Tecnécio ao longo do meridiano

6 Teoria Nervosa Acupontos ramificações nervosas Localização sobre ou muito próximo de troncos nervosos e ramos de nervos periféricos Ausência de efeito após bloqueio anestésico local Especificidade entre a localização anatômica do ponto e a área de analgesia

7 Teoria Humoral Perfusão direta ou indireta LCE, soro ou sangue em ratos, cães, coelhos e macacos após acupuntura, produziu analgesia Pontos auricular do Pulmão, IG4, E 36, VB34 aliviam a síndrome de abstinência do álcool e em animais de laboratório viciados em morfina e heroína

8 Teoria Humoral GABA, dopamina e substância P (inibição ou estimulação de acordo com a região do SNC) Catecolaminas (noradrenalina)

9 Opióides endógenos Analgesia nem sempre é convertida por antagonistas de opióides Freqüência de estímulos elétricos Baixa freq: met-encefalina Alta freq.: dinorfina.

10 Serotonina Bloqueio da síntese de serotonina: inibição da analgesia por acupuntura Estímulo da síntese de serotonina administrado 5-hidroxi-triptofano potencializa a analgesia por acupuntura

11 Aceticolina Bloqueio da sintese de acetilcolinainibição da analgesia por acupuntura Precursor da acetilcolina potencializa a analgesia por acupuntura Inibidores da acetilcolinesterasepotencializa a analgesia por acupuntura

12 Acupuntura e Estresse Atividade hipofisária-adrenal com liberação de ACTH, ß-endorfina e cortisol Não há relação direta com estresse Cirurgias realizáveis: faringe/laringe, tórax, abdomen

13 Efeitos vasoativos Fases 3. 2 min.-2 semanas seg.-2 min seg.

14 Fases dependente do tempo Vasodilatação Inativação da reação Potencial nociceptivel Reparação tecidual Quimiotaxia Solubilidade

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16 Dor uma experiência sensorial e emocional desagradável que está associada a lesões reais ou potenciais. Dor tem 3 caminhos: Terminações nervosas livres presentes em fibras mielínicas A β e δ, e amielínicas-c Teoria da Comporta descrita por Melzac e Wall, em 1965.

17 Nociceptores Mecanociceptores Termonociceptores Polimodais.

18 Dor aguda Transdução transformação do sinal que gerou a agressão (químico, térmico ou mecânico) em sinal elétrico nos nociceptores Transmissão do impulso elétrico dos nociceptores até a medula espinhal e desta aos centros superiores Modulação ampliação ou diminuição do sinal elétrico em nível espinhal, por influências locais ou vindas de centros superiores Percepção ou cognição representação cerebral da dor em suas dimensões sensorial-discriminativa, afetivoemocional e cognitivo-avaliativa (AZEVEDO et al. 2003).

19 Dor aguda Função de alerta lesão tecidual Tempo Alterações neurovegetativas taquicardia, hipertensão arterial, sudorese, palidez, expressão facial de intenso desconforto, agitação psicomotora e ansiedade.

20 Dor crônica Persiste além do tempo Contínua ou recorrente Não ocorre resposta neurovegetativa adaptação dos sistemas neuronais.

21 Caminho da dor Fibras aferentes Corno dorsal da medula espinhal 10 lâminas Fibras A δ - Lâmina 1 trato espinotalâmico Tálamo

22 Caminho da dor Fibras aferentes Corno dorsal da medula espinhal Fibra C Lâmina II e III Interneurônios - Lâmina V Mesmo caminho da A δ Tálamo Mesencefálo e substância cinzenta periaquedutal

23 Mecanismos Neurais

24 Opióides Efeitos adversos: sedação, depressão respiratória e alguns efeitos gastrointestinais como êmese e constipação Papaver somniferum ópio As ações - SNC e medula espinhal (pré e pós sinapticamente), alternando a nocicepção e a percepção da dor

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28 Opióides Agonistas puro - receptores e receptores e Agonistas parciais e agonistasantagonistas mistos analgesia, mas efeitos agonistas em um ou mais dos tipos de receptores. Antagonistas - efeito pequeno analgésico, porém bloqueiam os efeitos dos opióides.

29 Receptores opiáceos Receptor Mi ( ) Kappa ( ) Sigma ( ) Delta ( ) Efeito Euforia, sedação, analgesia, depressão respiratória. Analgesia e sedação. Disforia, excitação, efeitos alucinógenos. Pouco conhecido.

30 Receptores opiáceos 1, 3, 1 e 2 - analgesia supra-espinhal 2, 2 e 1 - analgesia espinhal 2 depressão respiratória.

31 Explicação??? Animais sofrem hipnose? Naloxone reverte AA Pesquisas controladas

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33 Transmissão nervosa A β-receptores grande diâmetro, condução rápida, mielinizadas A δ-receptores Diâmetro médio, condução média, mielinizados Mecanorreceptores; mediar toque / pressão fáscia / Rápida resposta à dor ("primeira dor") Receptores C-polimodais pequeno diâmetro, condução lenta, não-mielinizados Ativados por energia térmica, estímulos químicos Dor lenta

34 Mecanismos Neurais Início - nervos pequenos diâmetro Nervos aferentes Músculo medula espinhal Medula espinhal Mesencéfalo Hipófise Endorfinas e monoaminas

35 Transmissão da Dor e Acupuntura CN, Caudate nucleus; Arc, arcuate nucleus; Pf, nucleus parafascicularis; Hab, habenular nucleus; PAG, periaqueductal grey; NRM, nucleus raphe magnus. Solid arrow: Excitatory input; open arrow: inhibitory input.

36 Pomeranz, 2005

37 Mecanismos Neurais

38 Ação da Acupuntura Medula espinhal encefalina e dinorfina baixa freqüência Alta freqüência GABA? Mesencéfalo Encefalina Monoaminas Serotonina Norepinefrina Hipotálamo/hipófise β-endorfina líquido cérebro-espinhal e mesencéfalo / baixa freqüência

39 Tipos de estímulos para analgesia Inserção perto do local da dor ou ponto Ashi Maximizam a ação na medula espinhal e agem tb no mesencéfalo e hipófise/hipotálamo Baixa freqüência (2-4Hz) e alta intensidade Age nos 3 sítios Alta frequência (50-200Hz) e baixa intesnidade Age somente na medula espinhal e mesencéfalo

40 Tipos de estímulos para Baixa freqüência analgesia Analgesia mais lenta, longa duração e efeito cumulativo Alta freqüência Analgesia mais rápida, curta duração e não possui efeito cumulativo Tolerância distanciar os tratamentos Mecanismos de dependência de endorfinas

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42 Fracassos da Analgesia Tratamentos muito espaçados Pacientes com alteração genéticas Deficiência em receptores para analgesia Deficiência em moléculas de endorfina Analgesia x hipoalgesia Sexo Estímulo Dor

43 Evidências das Endorfinas Analgesia acupuntura IG4 para reverter naloxone e SF

44 Evidências das Monoaminas

45 Evidências do Sistema hipotalâmico-hipofisário

46 Pontos de Acupuntura X Sham Forte estimulo do acuponto Sham dor crônica 33 a 50% = analgesia Agulha retrátil Pontos distantes???

47 Pontos-gatilho Acupontos hipersensíveis Palpação Pele, cicatrizes, tendões, cápsulas articulares, ligamentos e periósteo. 70% são pts de acupuntura SF x Agulhamento X Anestésicos locais

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49 Conclusões