Teoria Humoral. Teoria Humoral. Opióides endógenos. Serotonina. Aceticolina. Acupuntura e Estresse 10/09/2010

Transcrição

1 Introdução Analgesia por Acupuntura Greyson Vitor Zanatta Esper, MV, MSc. Doutorando FMVZ-USP Ocidente dores crônicas Cirurgias fins demonstrativos Acupuntura/Analgesia (AA) fentanila ou óxido nitroso Sugestão?, hipnose? Morfina alivio da dor 70% Placebo alivio da dor 35% Bases Científicas da Acupuntura Presença de calor ou alterações de coloração dos pontos de acupuntura (pontos diagnóstico) Acupontos diferentes aspectos físico, fisiológico e histológico comparado a estrutura adjacentes Bases Científicas da Acupuntura Adelgaçamento do epitélio por uma modificação das fibras colágenas da derme 2 vezes mais papilas dérmicas > [ ] concentração de mastócitos, linfáticos, capilares, venulas, arteriolas e terminações nervosas Bases Científicas da Acupuntura Injeção de azul de Evan produz extravasamento ao redor do ponto Evidência cintigráfica difusão de Tecnécio ao longo do meridiano Teoria Nervosa Acupontos ramificações nervosas Localização sobre ou muito próximo de troncos nervosos e ramos de nervos periféricos Ausência de efeito após bloqueio anestésico local Especificidade entre a localização anatômica do ponto e a área de analgesia 1

2 Teoria Humoral Teoria Humoral Perfusão direta ou indireta LCE, soro ou sangue em ratos, cães, coelhos e macacos após acupuntura, produziu analgesia Pontos auricular do Pulmão, IG4, E 36, VB34 aliviam a síndrome de abstinência do álcool e em animais de laboratório viciados em morfina e heroína GABA, dopamina e substância P (inibição ou estimulação de acordo com a região do SNC) Catecolaminas (noradrenalina) Opióides endógenos Analgesia nem sempre é convertida por antagonistas de opióides Freqüência de estímulos elétricos Baixa freq: met-encefalina Alta freq.: dinorfina. Serotonina Bloqueio da síntese de serotonina: inibição da analgesia por acupuntura Estímulo da sintese de serotonina administrado 5-hidroxi-triptofano potencializa a analgesia por acupuntura Aceticolina Bloqueio da sintese de acetilcolinainibição da analgesia por acupuntura Precursor da acetilcolina potencializa a analgesia por acupuntura Inibidores da acetilcolinesterasepotencializa a analgesia por acupuntura Acupuntura e Estresse Atividade hipofisária-adrenal com liberação de ACTH, ß-endorfina e cortisol Não há relação direta com estresse Cirurgias realizáveis: faringe/laringe, tórax, abdomen 2

3 Efeitos vasoativos Fases dependente do tempo Fases Vasodilatação 3. 2 min.-2 semanas Inativação da reação Potencial nociceptivel seg.-2 min seg. Reparação tecidual Solubilidade Quimiotaxia Dor uma experiência sensorial e emocional desagradável que está associada a lesões reais ou potenciais. Dor tem 3 caminhos: Terminações nervosas livres presentes em fibras mielínicas A β e δ, e amielínicas-c Teoria da Comporta descrita por Melzac e Wall, em Mecanociceptores Termonociceptores Polimodais. Nociceptores Dor aguda Transdução transformação do sinal que gerou a agressão (químico, térmico ou mecânico) em sinal elétrico nos nociceptores Transmissão do impulso elétrico dos nociceptores até a medula espinhal e desta aos centros superiores Modulação ampliação ou diminuição do sinal elétrico em nível espinhal, por influências locais ou vindas de centros superiores Percepção ou cognição representação cerebral da dor em suas dimensões sensorial-discriminativa, afetivoemocional e cognitivo-avaliativa (AZEVEDO et al. 2003). 3

4 Dor aguda Dor crônica Função de alerta lesão tecidual Tempo Alterações neurovegetativas taquicardia, hipertensão arterial, sudorese, palidez, expressão facial de intenso desconforto, agitação psicomotora e ansiedade. Persiste além do tempo Contínua ou recorrente Não ocorre resposta neurovegetativa adaptação dos sistemas neuronais. Opióides Efeitos adversos: sedação, depressão respiratória e alguns efeitos gastrointestinais como êmese e constipação Papaver somniferum ópio As ações - SNC e medula espinhal (pré e pós sinapticamente), alternando a nocicepção e a percepção da dor Opióides Agonistas puro - receptores e receptores e Agonistas parciais e agonistasantagonistas mistos analgesia, mas efeitos agonistas em um ou mais dos tipos de receptores. Antagonistas - efeito pequeno analgésico, porém bloqueiam os efeitos dos opióides. 4

5 Receptor Mi ( ) Kappa ( ) Receptores opiáceos Efeito Euforia, sedação, analgesia, depressão respiratória. Analgesia e sedação. Receptores opiáceos 1, 3, 1 e 2 - analgesia supra-espinhal 2, 2 e 1 - analgesia espinhal 2 depressão respiratória. Sigma ( ) Delta ( ) Disforia, excitação, efeitos alucinógenos. Pouco conhecido. Explicação??? Animais sofrem hipnose? Naloxone reverte AA Pesquisas controladas Transmissão nervosa Mecanismos Neurais A β-receptores grande diâmetro, condução rápida, mielinizadas A δ-receptores Diâmetro médio, condução média, mielinizados Mecanorreceptores; mediar toque / pressão fascia / Rápida resposta à dor ("primeira dor") Receptores C-polimodais de pequeno diâmetro, condução lenta, não-mielinizados Ativados por energia térmica, estímulos químicos Dor lenta Início - nervos pequenos diâmetro Nervos aferentes Músculo medula espinhal Medula espinhal Mesencéfalo Hipófise Endorfinas e monoaminas 5

6 Transmissão da Dor e Acupuntura CN, Caudate nucleus; Arc, arcuate nucleus; Pf, nucleus parafascicularis; Hab, habenular nucleus; PAG, periaqueductal grey; NRM, nucleus raphe magnus. Solid arrow: Excitatory input; open arrow: inhibitory input. Pomeranz, 2005 Mecanismos Neurais Ação da Acupuntura Medula espinhal encefalina e dinorfina baixa freqüência Alta freqüência GABA? Mesencéfalo Encefalina Monoaminas Serotonina Norepinefrina Hipotálamo/hipófise β-endorfina líquido cérebro-espinhal e mesencéfalo / baixa freqüência Tipos de estímulos para analgesia Inserção perto do local da dor ou ponto Ashi Maximizam a ação na medula espinhal e agem tb no mesencéfalo e hipófise/hipotálamo Baixa freqüência (2-4Hz) e alta intensidade Age nos 3 sítios Alta frequência (50-200Hz) e baixa intesnidade Age somente na medula espinhal e mesencéfalo Tipos de estímulos para analgesia Baixa freqüência Analgesia mais lenta, longa duração e efeito cumulativo Alta freqüência Analgesia mais rápida, curta duração e não possui efeito cumulativo Tolerância distanciar os tratamentos Mecanismos de dependência de endorfinas 6

7 Fracassos da Analgesia Tratamentos muito espaçados Pacientes com alteração genéticas Deficiência em receptores para analgesia Deficiência em moléculas de endorfina Analgesia x hipoalgesia Sexo Estímulo Dor Evidências das Endorfinas Evidências das Monoaminas Analgesia acupuntura IG4 para reverter naloxone e SF Evidências do Sistema hipotalâmico-hipofisário Pontos de Acupuntura X Sham Forte estimulo do acuponto Sham dor crônica 33 a 50% = analgesia Agulha retrátil Pontos distantes??? 7

8 Pontos-gatilho Acupontos hipersensíveis Palpação Pele, cicatrizes, tendões, cápsulas articulares, ligamentos e periósteo. 70% são pts de acupuntura SF x Agulhamento X Anestésicos locais Conclusões 8