Medicação Pré-Anestésica

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1 Introdução Medicação Pré-Anestésica Medicação pré-anestésica é todo agente que é administrado antes da indução anestésica com a finalidade de facilitar o manuseio do animal, reduzir reações indesejáveis causadas pelos anestésicos aumentando, assim, a segurança do ato anestésico Primeira etapa de uma anestesia Pode apresentar grande repercussão nas demais etapas Objetivos Acalmar o paciente Reduzir a ansiedade Facilitar o manuseio e preparo do animal para cirurgia Realização de tricotomia Acesso venoso Proporcionar analgesia pré, trans e pós-operatória Permitir a realização de técnicas de anestesia local Objetivos Prevenir o vômito durante a indução e manutenção da anestesia Induzir o vômito antes de submeter o animal à indução anestésica Reduzir salivação e secreções nas vias aéreas Potencializar a ação e diminuir as doses dos anestésicos injetáveis e inalatórios Promover indução e recuperação suaves Grupos Farmacológicos Agonistas alfa-2 adrenérgicos Benzodiazepínicos Opioides Nenhum grupo isoladamente proporciona todos os objetivos da MPA Utilização de associações Um dos grupos farmacológicos mais empregados como MPA em cães e gatos No passado, denominados tranquilizantes maiores Atualmente classificados como tranquilizantes ou sedativos 1

2 : sedação em cães x gatos Efeitos desejáveis Sedação leve à moderada Mais evidente em cães do que em gatos Reduzem em aproximadamente 30-40% a dose dos anestésicos injetáveis e inalatórios Ação anti-emética Efeito antiarritmogênico (Fonte: Monteiro et al., 2008) Cardiovasculares Vasodilatação e diminuição da pressão arterial (antagonismo α 1 ) Geralmente hipotensão não acontece em animais hígidos conscientes Pode potencializar o efeito de outros anestésicos vasodilatadores Efeitos indiretos sobre a frequência cardíaca Respiratórios Redução na frequência respiratória Sem alteração nos gases sanguíneos Outros Não são analgésicos Efeito muito acentuado em raças braquicefálicas Redução do limiar convulsivo (contestável) Isoladamente Tranquilização em animais hígidos sem dor Transporte Exames semiológicos / diagnósticos Associados a um opioide MPA em animais hígidos com dor ou que serão submetidos a cirurgias Contra-indicações Absolutas Situações associadas à redução na pressão arterial Desidratação Hemorragia moderada à intensa Choque Relativas Braquicefálicos (dose reduzida) 2

3 Acepromazina 0,2% Dose: 0,02-0,1 mg/kg IV, IM, SC Duração : 4 a 8 horas Menos usados: Clorpromazina: 0,5-1,0 mg/kg IV, IM (0,5%) Levomepromazina: 0,5-1,0 mg/kg IV, IM (0,5%) Duração: até 4 horas Grupo farmacológico que causa sedação de grau mais acentuado em cães, gatos, equinos e ruminantes Historicamente denominados sedativos Muito utilizados na América do Norte e Europa Menos empregados no Brasil como MPA (em cães e gatos) Efeitos desejáveis Sedação muito pronunciada (dose-dependente) Evidente em cães, gatos, equinos e ruminantes Analgesia dose-dependente (modulação) Miorrelaxamento Diminuem acentuadamente as doses dos anestésicos injetáveis e inalatórios (até 90%) Possuem antagonista: ioimbina e atipamezole Agonistas alfa-2 adrenérgicos : sedação em cães x gatos (Fonte: Monteiro et al., 2008) Efeito periférico Cardiovasculares Hipertensão transitória Efeito central Primeiros 5-10 minutos Mais comum após administração IV Normo ou hipotensão após fase inicial Bradicardia sinusal Redução acentuada do débito cardíaco Bloqueio atrioventricular de 1 o e 2 o graus Respiratórios Redução da frequência respiratória sem alteração nos gases sanguíneos Outros Vômito Diurese (hiperglicemia e redução na vasopressina) 3

4 Contenção química de animais agressivos Como MPA em animais hígidos submetidos a procedimentos cirúrgicos Isoladamente Associados a um opioide Contra-indicações absolutas Desidratação Hemorragia Choque Histórico ou sinais clínicos de cardiopatias Pacientes de alto risco / debilitados Situações em que o vômito é contra-indicado Xilazina 2% Seletividade α 2 /α 1 : 160/1 Dose em cães/gatos/equinos: Isoladamente: 0,5-1,0 mg/kg IV, IM Associada a opioide: 0,2 a 0,5 mg/kg IV, IM Duração: minutos Efeito analgésico tem metade da duração do efeito sedativo Medetomidina 1 mg/ml Seletividade α 2 /α 1 : 1620/1 Dose isoladamente: Cães: µg/kg IM Gatos: µg/kg IM Associada a opioide Cães: 5-10 µg/kg IM Gatos: µg/kg IM Duração: 1 a 2 horas Dexmedetomidina 0,1 ou 0,5 mg/ml Características similares à medetomidina Dose em cães e gatos: metade da medetomidina Disponível no Brasil apenas para uso médico Outros Detomidina e romifidina Uso pouco frequente em cães e gatos Dose de detomidina em equinos 10 a 20 µg/kg IV 4

5 Antagonistas Alfa-2 adrenérgicos Antagonismo após atipamezole Atipamezole 5 mg/ml Indicado como antagonista da medetomidina ou dexmedetomidina Dose (IM): Cães: 4 a 6 vezes a dose de medetomidina Gatos: 2 a 4 vezes a dose de medetomidina Ioimbina Indicada como antagonista da xilazina Dose (IV, IM): Cães: 1/10 da dose de xilazina Gatos: ½ da dose de xilazina (Fonte: Arquivo pessoal) Benzodiazepínicos Historicamente denominados tranquilizantes menores Efeito sedativo muito discreto em cães e gatos Utilizados quando os fenotiazínicos e agonistas alfa-2 adrenérgicos são contra-indicados Benzodiazepínicos Efeitos desejáveis Tranquilizacão leve Relaxamento muscular Potencialização de agentes anestésicos injetáveis e inalatórios (similar a dos fenotiazínicos) Efeito anticonvulsivante Possuem antagonista: flumazenil Podem ser administrados em animais de alto risco Benzodiazepínicos Em animais hígidos, podem causar agitação (isoladamente ou associados a um opioide) Não são analgésicos Benzodiazepínicos Tranquilização / MPA de animais debilitados Associados a um opioide Na indução anestésica, associados a anestésicos injetáveis (principalmente dissociativos) Como anticonvulsivantes Contra-Indicações Não devem ser administrados isoladamente em animais hígidos 5

6 Benzodiazepínicos Diazepam 0,5% Dose: 0,1-0,5 mg/kg IV, IM Por via IM: irritante e absorção variável Duração: 1 a 2 horas Agitação em cão após midazolam + morfina Midazolam 0,1% e 0,5% Dose: 0,1-0,5 mg/kg IV, IM Duração: 1 a 2 horas (Fonte: Arquivo pessoal) Antagonista dos benzodiazepínicos Flumazenil 0,1 mg/ml Intoxicação / sobredose de benzodiazepínicos Recuperação prolongada após anestesia com benzodiazepínicos como parte da técnica anestésica Reversão de efeitos comportamentais indesejados (agitação) Dose: 1/26 da dose de diazepam IV 1/13 da dose de midazolam IV quimicamente relacionados aos alcaloides naturais do ópio (opiáceos: morfina e codeína) Efeito predominantemente analgésico mais eficientes no tratamentos da dor Trauma agudo Procedimentos cirúrgicos Receptores opioides e mecanismo de ação Receptores específicos (opioides endógenos) mu (µ): principal responsável pelo efeito analgésico e efeitos adversos Kappa (κ) Delta (δ) Causam analgesia espinhal e supraespinhal Classificação quanto à ação Agonistas totais / puros: eficácia máxima Agonistas parciais: eficácia máxima não atingida Antagonistas: sem atividade intrínseca Agonistas-antagonistas 6

7 100 : classificação quanto à ação Agonista total (morfina) 100 : classificação quanto à ação Agonista total (morfina) Resposta Máxima% Agonista parcial (buprenorfina) Eficácia reduzida Eficácia máxima Resposta Máxima% Agonista parcial (buprenorfina) Agonista total (morfina) + antagonista (naloxona) 0 Dose 0 Dose Classificação quanto à duração do efeito Ultra-curta duração: até minutos Curta duração: 1-2 horas Duração intermediária: 2-4 horas Duração longa: > 4 horas Classificação quanto à duração do efeito Ultra-curta Curta Intermediária Longa Fentanil Meperidina Morfina Tramadol Remifentanil Metadona Buprenorfina Alfentanil Butorfanol Sufentanil Efeitos desejáveis Analgesia Sedação (cães) Reduzem as doses de anestésicos injetáveis e inalatórios Podem ser administrados em pacientes de alto risco / debilitados Sistema Nervoso Central Excitação em gatos e equinos Mais frequente quando usados isoladamente Menos provável Associados a tranquilizantes / sedativos Presença de dor Animais debilitados 7

8 Cardiovasculares Diminuição na FC Intensidade depende da dose e fármacos associados Liberação de histamina Diminuição da pressão arterial Morfina e meperidina IV Respiratórios Depressão respiratória dose-dependente Mais comum quando associados a anestésicos gerais Improvável na presença de dor Cães podem apresentar taquipneia Mais frequente quando administrados isoladamente Trato digestório Vômito Mais frequente com a morfina em cães Menos provável na presença de dor Defecação seguida de constipação Outros Miose em cães Midríase em gatos Oligúria (metadona, remifentanil) Isoladamente MPA de animais debilitados / risco aumentado Associados a um tranquilizante / sedativo MPA em animais hígidos que necessitam sedação e analgesia Escolha do fármaco deve ser baseada em: Severidade da dor Dor intensa: agonistas totais µ Dor leve / moderada: agonistas totais ou parcias µ, agonistas κ Duração do efeito analgésico Intensidade do efeito sedativo Como regra geral, as doses de opioides em gatos e equinos são menores do que em cães 8

9 Contra-indicações relativas Situações em que o vômito é contra-indicado (morfina) Procedimentos oftálmicos que requerem midríase Opioides agonistas totais µ Morfina 1% Duração intermediária Analgesia pré, trans e pós-operatória Vômito em aproximadamente 75% dos cães Liberação de histamina (IV) Dose Cão: 0,1-0,5 mg/kg (IV); 0,3-1,0 mg/kg (IM, SC) Gato: 0,05-0,2 mg/kg (IM, SC) Opioides agonistas totais µ Metadona 1% Duração intermediária Analgesia pré, trans e pós-operatória Baixo potencial para vômito e liberação de histamina Efeito sedativo acentuado quando associada a um tranquilizante / sedativo Antagonista de receptores NMDA Dose Cão: 0,1-0,5 mg/kg (IM, SC) Gato: 0,1-0,3 mg/kg (IM, SC) Opioides agonistas totais µ Meperidina 5% (petidina) Duração curta Analgesia pré-operatória Baixo potencial para vômito Alto potencial para liberação de histamina Ação anti-muscarínica discreta Dose Cão/gato: 3-5 mg/kg (IM, SC) Opioides agonistas totais µ Fentanil 0,05 mg/ml Duração ultra-curta Único entre os opioides de ultra-curta duração com alguma aplicabilidade na MPA Baixo potencial para vômito e liberação de histamina Duração: minutos Dose: Cão: 2-10 µg/kg (IV) Gato: 1-5 µg/kg (IV) Opioides agonistas totais κ Butorfanol 1% Duração intermediária Agonista κ / antagonista µ Menor intensidade de efeitos cardiovasculares e respiratórios Analgesia pré, trans e pós-operatória (inferior aos agonistas totais µ) Baixo potencial para vômito e liberação de histamina Efeito sedativo semelhante à morfina e meperidina Dose Cão/gato: 0,1-0,4 mg/kg (IV, IM, SC) 9

10 Opioides de ação mista Tramadol 50 mg/ml Agonista com fraca afinidade µ Inibe a recaptação de noradrenalina e serotonina Analgesia inferior aos agonistas totais µ Fraca sedação Baixa incidência de efeitos adversos Longa duração: 6-8 horas (usado com maior frequência para analgesia pós-operatória) Dose (cão/gato): 2-5 mg/kg IV, IM, SC, Oral Neuroleptoanalgesia Associação de um tranquilizante / sedativo a um analgésico opioide Fenotiazínico + opioide Agonista alfa-2 + opioide Benzodiazepínico + opioide Vantagens Efeitos sedativo e analgésico intensificados Utilização de doses menores Efeitos adversos são similares aos de cada classe isoladamente + opioides em cães 3 Acepromazina 0,1 mg/kg Acepromazina 0,05 mg/kg + Metadona 0,5 mg/kg + opioides em cães Sedação 2 1 Sedação Moderada Sedação Leve 0 Basal Tempo (min) (Fonte: Monteiro et al., 2008) (Fonte: Arquivo pessoal) + opioides em cães + opioides em cães (Fonte: Arquivo pessoal) (Fonte: Arquivo pessoal) 10

11 Agonistas alfa-2 + opioides em gato Não apresentam efeito sedativo nem analgésico São antagonistas de receptores muscarínicos (parassimpatolíticos) Empregados no tratamento ou prevenção da bradicardia em cães e gatos Historicamente administrados em associação aos agonistas alfa-2 na MPA Atualmente pouco utilizados na MPA (Fonte: Arquivo pessoal) Pacientes com bradiarritmias pré-existentes Bloqueio atrioventricular Bloqueio sinoatrial Para prevenir a bradicardia associada a procedimentos cirúrgicos específicos Cirurgias intraoculares Cirurgias torácicas Cirurgias em região cervical Cirurgias abdominais com tração visceral acentuada Para prevenir a bradicardia associada aos agonistas alfa-2 Atenuam a redução no débito cardíaco Fase hipertensiva é intensificada e prolongada Aumentam o trabalho cardíaco Não mais recomendados com essa finalidade Bradicardia por agonistas alfa-2 com risco de morte devem ser tratadas com o antagonista Para prevenir a bradicardia associada aos opioides Atenuam a redução no débito cardíaco Não associados à hipertensão Recomendados em caso de bradicardia grave, especialmente associada à hipotensão arterial Podem ser administrados antes ou após o opioide 11

12 Contra-indicações relativas Animais portadores de cardiopatias Outros efeitos Reduzem salivação Midríase Atropina Dose (cão/gato): 0,02-0,04 mg/kg IV, IM, SC Duração: minutos Outros Escopolamina: pouco usada em cães e gatos. Mais empregada em equinos Glicopirrolato: não disponível no Brasil Considerações finais Nenhuma classe apresenta todas as características de um fármaco ideal para MPA A associação de fármacos pode ser indicada para proporcionar resultados mais satisfatórios Não existe técnica anestésica de eficácia universal. A MPA deve ser escolhida baseado na condição física do paciente e no procedimento a ser realizado. Bibliografia Complementar Livros CORTOPASSI, S. R. G.; FANTONI, D. T. Medicação Pré-anestésica. In: FANTONI, D. T.; CORTOPASSI, S. R. G. (Eds). Anestesia em Cães e Gatos. 2 a ed. São Paulo: Editora Roca, p FANTONI, D. T.; MASTROCINQUE, S. Fisiopatologia e Controle da Dor. In: FANTONI, D. T.; CORTOPASSI, S. R. G. (Eds). Anestesia em Cães e Gatos. 2 a ed. São Paulo: Editora Roca, p LEMKE, K. A. Anticholinergics and Sedatives. In: TRANQUILLI, W. J.; THURMON, J. C.; GRIM, K. A. (Eds.). Lumb & Jone Veterinary Anesthesia and Analgesia. Fourth ed. Ames: Blackwell Publishing, p LAMONT, L. A.; MATHEWS, K. A. Opioids, Nonsteroidal Antiinflamatories, and Analgesic Adjuvants. In: TRANQUILLI, W. J.; THURMON, J. C.; GRIM, K. A. (Eds.). Lumb & Jone Veterinary Anesthesia and Analgesia. Fourth ed. Ames: Blackwell Publishing, p Bibliografia Complementar Artigos MONTEIRO, E. R. et al. Effects of methadone, alone or in combination with acepromazine or xylazine, on sedation and physiologic values in dogs. Veterinary anaesthesia and analgesia, v. 35, n. 6, p , nov MONTEIRO, E. et al. Efeitos sedativo e cardiorrespiratório da administração da metadona, isoladamente ou em associação à acepromazina ou xilazina, em gatos. Brazilian journal of veterinary research and animal science, v. 45, n. 4, p ,