Protocolo para o tratamento da dor aguda

Transcrição

1 Protocolo para o tratamento da dor aguda Hospital 9 de Julho Interact Diretrizes de sedação e analgesia Código: DIRET-ANEST-0001

2 Tratamento da dor aguda Valberto de Oliveira Cavalcante Anestesiologista HCFMUSP Centro de Dor e Neurocirurgia Funcional Hospital 9 de Julho

3 Doce é o prazer depois da dor John Dryden ( )

4 Dor aguda

5 Dor aguda

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7 Escada analgésica da OMS Dor aguda pós-operatória 4º. Degrau Técnicas invasivas Dor oncológica

8 Cuidados destinados à profilaxia da dor pós-operatória Pré-operatório Esclarecimento Esclarecimento sobre dor e seu controle Orientação sobre atividades físicas Analgesia preventiva Opióides, AINEs, Bloqueios anestésicos

9 Cuidados destinados à profilaxia da dor pós-operatória Posicionamento Intra-operatório Evitar pontos de compressão, garrotes, faixas de Smarch, inspeção segmentar freqüente Tratamento dos tecidos Hemostasia, evitar traumatismo tecidual e retrações prolongadas Anestesia Infiltração da parede operatória Bloqueio troncular, bloqueio espinhal Administração de analgésico ao final do procedimento

10 Cuidados destinados à profilaxia da dor pós-operatória Prevenção das complicações pós-operatórias Organização e implementação de planejamento analgésico adequado. (farmacológico e não-farmacológico) Avaliações sistematizadas. Evitar infecções, hematomas, desajuste de órteses, escaras, retrações. Ações educativas e de suporte emocional.

11 Tratamento da dor aguda Atitudes a serem evitadas: Prescrição de analgésicos quando necessário. Doses insuficientes Intervalo excessivo entre as doses Opióide inadequado para a intensidade da dor Atitudes recomendáveis Tratamento multimodal. Avaliações frequentes.

12 Locais de Ação dos Analgésicos

13 Tratamento da dor aguda Na boa analgesia supõe-se que: 1.A intensidade da dor raramente é constante. (aumenta com o movimento e tosse e tem variabilidade diurna) 2. A efetiva analgesia pós-operatória ocorre dentro de uma estreita faixa de concentração plasmática, mas está sujeita a grande variabilidade individual. 3.Efeitos colaterais ocorrem quando a concentração plasmática ou no SNC forem maiores que as necessárias para produzir analgesia. 4.Os pacientes raramente pedem para elevar a dose de opióides além da concentração mínima eficaz e se contentam com um nível aceitável de alivio da dor, evitando efeitos colaterais. 5.A satisfação do paciente com a terapia não está relacionada com pontuação mais baixa de dor alcançada, mas com a redução da incidência de efeitos colaterais.

14 Relação entre a concentração plasmática de meperidina e analgesia MCSP Concentração mínima associada a dor severa MEAC Concentração analgésica mínima efetiva Austin KL, Stapleton JV, Mather LE: Múltiple intramuscular injections: a major source of variability in analgesics response to meperidine. Pain 8:47, 1980

15 Opióides - Vias de administração IM: Dolorosa. Concentrações plasmáticas oscilantes. Evitar sempre que possível; Oral: Bastante efetiva na dose apropriada. Usar esta via tão logo seja possível; baixa biodisponibilidade. Sub-lingual: indolor, barata, absorção rápida, boa biodisponibilidade. Transdérmica: Absorção lenta, biodisponibilidade completa, não dolorosa. Alto custo Subcutânea: Absorção lenta, biodisponibilidade completa. Fácil de ser utilizada, dolorosa. Pouco volume. Intra-articular: Inicio imediato. Duração dependente do tipo de opióide usado IV: Absorção total e imediata, biodisponibilidade absoluta. Inicio de ação rápido. Permite bom ajuste de doses. Espinhal: Início e duração dependentes do opióide utilizado. Doses pequenas. Promove boa analgesia. Técnica invasiva.

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17 Relato de caso JACF, masculino,39 anos, vitima de acidente de motocicleta. Fratura dos ossos do antebraço D. Operado para fixação da fratura às 20 horas. Cirurgia com anestesia geral, sem intercorrências. Ao final da anestesia,recebeu cetoprofeno 100 mg + dipirona 1g EV. Prescrição de analgésicos: 1.Dipirona IV 1 g 6/6 h 2.Tramadol 1 ampola IV cada 8 h 3.Cetoprofeno 1 ampola ev 12/12 h Paciente queixa-se de dor intensa (9) desde a sua chegada ao leito, as 23:50 h. Administrado a dipirona e o tramadol nas doses prescritas. Às 2:30 h, a enfermeira liga para o médico, que solicita administrar 30 mg de meperidina. Às 6:45 h, nova ligação para o médico, que pede para repetir a meperidina. Nas anotações de enfermagem, o paciente relata dor de intensidade 9. Às 9 horas, nova ligação para o médico que solicita administrar 1 ampola de dipirona IV e 2 mg de morfina IV. Meia hora depois, paciente relata 8 de intensidade de dor. Às 12:10 h, nova ligação para o médico, que solicita avaliação do GAPI. O médico do GAPI prescreve 7 mg de nalbufina IV. Paciente continua com dor. As 14:15 h, nova ligação para o médico, que solicita avaliação do grupo de dor aguda.

18 Relato de caso Às 15:15 h, ao chegar a enfermaria, encontrei o paciente andando no corredor do hospital, bastante agitado, fácies de extremo sofrimento. Escore de dor 10. Pressão arterial de 180x100 mmhg. FC 110 bat/m. Relata não ter dormido a noite inteira e que não suporta mais a dor. Manisfesta sua grande insatisfaçao com a tratamento ruim recebido. Conduta: Bloqueio do plexo braquial no centro cirúrgico com 20 ml de ropivacaína à 0,25%, com alívio total da dor em 10 minutos. Instalação de PCA venosa com solução de morfina a 1% - com a programação: Iniciar quando o paciente voltar a ter dor; Dose inicial de 4 ml; Ritmo de infusão 4 ml/h; Bolus 2ml com intervalo de 5 minutos; Dose máxima em 4 horas: 50 ml. No dia seguinte o paciente relata melhora substancial da dor, com escores médios da dor situados entre 2-3. Apresentava-se calmo, PA de 130x85 mmhg, FC 75 bat/m. Permaneceu com a PCA durante mais 2 dias, quando recebeu alta.

19 Dor aguda - PCA Vantagens da PCA sobre a analgesia convencional Alta consistência de satisfação do paciente. Igual ou superior analgesia comparada a outros regimes. Equivalente ou reduzida sedação. Tempo mínimo de inicio do alívio da dor. Individualização das doses conforme necessidades do paciente. Paciente sente que tem o controle de sua dor.

20 Opióides - PCA

21 Analgesia controlada pelo paciente (PCA) Requerimentos: 1.Recipiente seguro para o analgésico, com capacidade suficiente de doses; 2.Uma bomba de infusão precisa, capaz de entregar a dose prescrita; 3.um botão de ativação com a qual o paciente pode acionar o dispositivo; 4.Um microprocessador que permita a programação de um bolus), em resposta à demanda do paciente; 5.Um intervalo ou bloqueio entre as doses, para prevenir os pacientes de administrar uma segunda dose até que eles tenham percebido o efeito da dose anterior e 6.Um equipo de infusão que impeça o refluxo da medicação.

22 Dor aguda - PCA Causas de sobredose Relacionados à máquina Erros nos programas Desprogramação da bomba Falha do programa quando da troca do refil Efeito sifão Fatores Humanos Erros nos programas Troca incorreta do refil Mãos fantasmas Alteração voluntária do programa

23 Dor aguda - PCA Contra indicações: Crianças abaixo de 7 anos de idade. Dificuldade em entender o método e manipular o aparelho. Pacientes com doença pulmonar restritiva ou com trauma cerebral. Pacientes deprimidos, inconscientes ou com retardo mental. Alergia aos opióides.

24 Vantagens da analgesia epidural pós-operatória Analgesia superior; Melhora da função pulmonar; Melhor sobrevida dos enxertos vasculares em membros inferiores; Aumento da mobilidade intestinal, com diminuição da estadia hospitalar; Menos eventos isquêmicos cardíacos; Recuperação mais rápida de cirurgias articulares, por mobilização precoce.

25 Analgesia espinhal Indicações: Doentes submetidos a cirurgia torácica ou abdominal Doentes submetidos a cirurgia dos membros inferiores, em que a mobilização precoce é importante; Cirurgias vasculares de membros inferiores, em que o bloqueio simpático é desejável Pacientes que não tomam anticoagulantes, ou para quem anticoagulação não é planejada no período pós-operatório imediato; Especialmente pacientes com comprometimento da função cardíaca ou pulmonar

26 Analgesia espinhal Contra-indicações: Recusa do paciente Coagulopatias Pacientes em tratamento com anticoagulantes ou com planejamento de; Bacteremia Infecção no local da inserção do cateter epidural Patologia da coluna (contra-indicação relativa)

27 Analgesia espinhal Efeitos colaterais: Opióides: Prurido, sedação, tonturas, retenção urinária, depressão respiratória Anestésico local : Hipotensão, leves alterações sensoriais, retenção urinária

28 Opióide espinhal Depressão respiratória: A depressão precoce deve-se à absorção sistêmica e é dose dependente, ocorrendo em até no máximo uma hora após injeção peridural. A depressão tardia ocorre por difusão rostral do opióide e ocorre de 6 a 12 horas após a injeção espinhal. Como minimizar: Opióides lipofílicos migram menos, não causando depressão respiratória tardia e dão analgesia mais segmentar, sendo indicados, portanto, para analgesia torácica. Pacientes em mau estado geral e idosos: diminuir a dose. Pacientes virgens no uso de opióides são mais sensíveis. Uso concomitante de depressores do SNC. Via subdural é potencialmente mais perigosa. Volumes maiores causam aumento da difusão rostral.

29 Dor aguda Implicações terapêuticas Os agentes antiinflamatórios periféricos são úteis; O bloqueio nervoso periférico é efetivo; O bloqueio central é efetivo; Os opióides sistêmicos são efetivos; Os opióides espinhais são efetivos; Os ansiolíticos provavelmente são efetivos; Os adjuvantes são efetivos?; Os métodos psicológicos servem de ajuda..