Curso de Aperfeiçoamento 2 em Anestesilogia da F.E.E.A. Paragem cardiorespiratória no período perioperatório

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1 Paragem cardiorespiratória no período perioperatório Mafalda Ramos Martins Curso de Aperfeiçoamento 2 em Anestesilogia da F.E.E.A. Cantanhede, 13 de Novembro de 2007 A incidência das paragens cardiorespiratórias (PCR) no meio intra-hospitalar é difícil de definir. Vários estudos apontam para 1,5 a 3 PCR por cada 1000 admissões hospitalares. Em cerca de um terço destas, o ritmo inicial é não desfibrilhável (assistolia ou actividade eléctrica sem pulso). A grande maioria destes doentes apresentam comorbilidades associadas que influenciam o desenrolar da sua patologia, agravando significativamente o seu prognóstico. A taxa de sucesso após instaurada a PCR é muito reduzida, com uma sobrevida à alta extremamente baixa. Além disso, sabe-se que 80% dos doentes internados em instituições hospitalares apresentam uma lenta e progressiva degradação do seu estado geral antes da PCR, envolvendo frequentemente hipóxia, hipotensão ou outros sinais ou sintomas não reconhecidos pelos profissionais de saúde. A deterioração fisiológica precede, em várias horas, a maioria das paragens cardiorespiratórias, o que significa que a terapêutica apropriada durante este período pode evitar a necessidade de ressuscitação, melhorando significativamente o prognóstico. Este reconhecimento precoce previne, também, admissões não programadas nas Unidades de Cuidados Intensivos e permite a definição atempada dos doentes que não querem ou a quem não é apropriada realizar manobras de reanimação (DNR). A PCR pode ser evitada através do reconhecimento do doente crítico e do pedido de ajuda especializada. Uma vez instaurada a PCR, o elemento essencial do sucesso da reanimação cardiopulmonar (RCP) é a precocidade da instauração do tratamento. As intervenções que contribuem para o sucesso e melhor prognóstico dos doentes críticos em caso de PCR podem ser descritos como uma cadeia intitulada por cadeia de sobrevivência. O sucesso da cadeia depende da correcta aplicação e interligação dos seus elos. Estes são: Mafalda Ramos Martins Cantanhede, 13 de Novembro de /9

2 No contexto intra-hospitalar, destacam-se as PCR que ocorrem no período perioperatório. Neste período, o doente é sujeito a várias agressões que favorecem diversas intercorrências, nomeadamente a PCR. Ao longo das últimas décadas a cirurgia obteve inúmeros avanços no que respeita ao tratamento de doenças e melhoria da qualidade de vida. Cada cirurgia está associada a uma mortalidade e morbilidade associadas. O número de doentes submetidos anualmente a cirurgias não cardíaca (cerca de 100 milhões) tem vindo a aumentar, o que faz aumentar, também o número de PCR no período perioperatório. 500 a desses doentes sofrem PCR no período perioperatório. Doentes que sofrem PCR após a cirurgia têm uma mortalidade hospitalar de 65%. A PCR não fatal é um factor de risco independente para a morte nos primeiros cinco anos após a cirurgia. Esta é uma situação dramática, temida por qualquer anestesista, embora tenha uma frequência bastante reduzida e o tratamento esteja preconizado. Este último é quase sempre comum a todas as outras paragens cardiorespiratórias, embora apresente algumas especificidades e particularidades epidemiológicos, diagnósticas e terapêuticas. PCR no período perioperatório A PCR define-se pela ausência de pulso e de ventilação espontânea. No que respeita à PCR no intra-operatório, num doente sob anestesia geral, a ausência de ventilação espontânea não pode ser considerada. Recomenda-se, nesta situação, uma definição exclusivamente fisiopatológica: ausência de actividade cardíaca eficaz que condiciona alteração da perfusão dos órgãos vitais. Epidemiologia: Vários estudos mostram que o risco de PCR no período perioperatório é bastante reduzido. A sua frequência é de 0,07 a 0,23%, qualquer que seja o doente ou cirurgia. O risco de PCR relacionada com a anestesia geral é menor que com anestesia locoregional. Na anestesia locoregional, a PCR ocorre em 0,03%. A estas PCR corresponde uma mortalidade de 0,01 a 0,18%. A sua incidência tem vindo a diminuir ao longo dos tempos, o que se deve à melhoria da monitorização. A frequência e gravidade da PCR relacionada com a anestesia realçam a importância da sua prevenção e detecção. As principais causas de morte por anestesia são uma inadequada preparação do doente, uma má técnica anestésica e um mau controlo pós-anestésico. A sobredosagem de fármacos e a hipoxia são as causas mais frequentes de acidentes. O erro humano é um factor predominante. Assim, as PCR podem ser evitadas em 55 a 100%. Mafalda Ramos Martins Cantanhede, 13 de Novembro de /9

3 Classificação: Podem ser consideradas três categorias de PCR no período perioperatório: 1) PCR sem relação com a anestesia 2) PCR com relação com a anestesia 2 a) PCR parcialmente associada à anestesia (ex.: doentes ASA 3 ou 4 com função cardíaca instável) 2 b) PCR totalmente associada à anestesia (doente ASA 1) Cronologia das PCR em relação ao acto anestésico: A PCR no bloco operatório pode surgir em qualquer fase do período perianestésico. Dos doentes que sofrem PCR relacionada com a anestesia, 23% surgiram durante a indução, 29% durante a manutenção e 48% no despertar ou no pós-operatório. Na anestesia locoregional as PCR surgem sobretudo na fase de instalação do bloqueio. Há diferenças no que respeita ao período em que decorrem as PCR: 1) No início da anestesia: Se a PCR decorre durante a IOT, deve considerar-se a hipótese de hipóxia (relacionada com a intubação esofágica não identificada) ou de alteração do ritmo cardíaco. Após a IOT, desde o primeiro momento de ventilação artificial, na presença de um estado hemodinamicamente débil (hipovolémia, vasodilatação, etc.), a PCR pode resultar de um efeito inotrópico negativo dos anestésicos, de um erro de administração do gás inalado, de um erro na posologia de fármacos endovenosos ou de um pneumotórax de tensão em IPPV. Excepcionalmente pode tratar-se de uma reacção anafiláctica ou anafilactóide (normalmente ao relaxante muscular). 2) No período perioperatório: Na manutenção da anestesia devem destacar-se todos os eventuais problemas relacionados com a ventilação (avaria do ventilador, obstrução do TOT, deslocação do TOT, pneumotórax de tensão, etc.). Nesta fase, as PCR de causa não anestésica são as mais frequentes. Estão relacionadas com a cirurgia ou patologia associada do doente. A principal causa é a hemorragia aguda não controlada (mais frequentes em doentes emergentes/urgentes, em mau estado físico ou com lesão silenciosa associada). Em 10 a 30% dos casos não se encontra etiologia da PCR. Mafalda Ramos Martins Cantanhede, 13 de Novembro de /9

4 Factores de risco: Há vários factores de risco associados como a idade, a patologia associada e o tipo de cirurgia. O risco é maior em grupos etários extremos (idade inferior a 1 ano e superior a 60 anos). Quanto maior a classificação ASA maior é o risco de PCR e mais reservado é o prognóstico. A anestesia de urgência/emergência aumenta o risco de PCR três a quatro vezes. Particularidades da PCR no bloco operatório: A PCR num doente intubado, ventilado e monitorizado, altera parcialmente a conduta. A perda de consciência pode ocultar a clínica da PCR. A midriase é um acontecimento tardio se o doente recebeu morfínicos. A paragem respiratória está ausente quando o doente se encontra sob ventilação artificial. A palpação do pulso e a monitorização adquirem, no contexto de bloco operatório, uma importância primordial no diagnóstico e tratamento precoces da PCR. Na presença de PCR, a RCP deve ser instituída rapidamente e sem atrasos. Deve ser de imediato interrompida a administração de anestésicos e iniciada uma ventilação com FiO 2 de 100%. O anestesista necessita sempre de ajuda. Devem identificar-se problemas mecânicos relacionados com a ventilação. Uma vez eliminados, iniciam-se os algoritmos terapêuticos. Deve pesquisar-se a causa de PCR, de forma a iniciar um tratamento eficaz e adequado. As manobras de reanimação comuns a todas as PCR devem ser iniciadas de imediato. Monitorização: 1) Electrocardiograma Permite a identificação do ritmo de PCR (assistolia, fibrilhação ventricular, taquicardia ventricular sem pulso ou actividade eléctrica sem pulso) e assim, iniciar a terapêutica adequada. Permite, também, suspeitar da etiologia da PCR (isquemia cardíaca, TEP, etc.). É importante ter um traçado fiável e adaptar correctamente os limites dos alarmes. 2) Pressão arterial não invasiva (PNI) 3) Oximetria de pulso Permite o controlo contínuo e não invasivo da oxigenação tecidular. Pode permitir detectar um défice de oxigenação relacionado com uma diminuição do débito cardíaco e a evolução para PCR (diminuição da SpO 2 e amortecimento da onda de pulso). A dessaturação é um sinal precoce de acontecimentos cardíacos em várias situações. Mafalda Ramos Martins Cantanhede, 13 de Novembro de /9

5 4) CO 2 expirado A capnometria e capnografia são formas de diagnóstico não invasivo da PCR. A presença de CO 2 nos gases expirados resulta do metabolismo celular, do seu transporte para a circulação pulmonar e da sua eliminação pela ventilação. Mantendo-se a produção celular e a ventilação constantes, alterações do débito cardíaco produzem variações do CO 2 et. Assim, em PCR, o CO 2 et diminui rapidamente até atingir o zero. A diminuição do CO 2 et e do débito cardíaco precedem a diminuição da pressão não invasiva e, muitas vezes, antecedem alterações do ritmo cardíaco. Normalmente considera-se um CO 2 et inferior a 10 mmhg como um reflexo da ineficácia da circulação. Em doentes não intubados, a avaliação do CO 2 et torna-se de menor interesse. Optimização da RCP no bloco operatório: A monitorização permite optimizar a RCP. A PNI e o ECG não são indicadores da eficácia da massagem cardíaca. O CO 2 et permite verificar a eficácia da massagem e é um factor preditivo do retomar da circulação eficaz. O valor mínimo que permite esperar uma recuperação da circulação eficaz é de 15 mmhg (que corresponde a uma pressão diastólica aórtica de aproximadamente 35 mmhg). Esta pressão permite um fluxo sanguíneo miocárdico teoricamente suficiente para as necessidades metabólicas do coração durante a PCR. No entanto, este parâmetro não deve ser utilizado como indicador de quando interromper as manobras de RCP. Tão importante como valor absoluto, a evolução do CO 2 et também tem importância. A pressão arterial invasiva, se instituída antes da PCR, é a melhor forma de avaliar a eficácia da massagem cardíaca. Ao medir a tensão arterial diastólica, temos um indicador da pressão de perfusão coronária (pressão de perfusão coronária = pressão arterial diastólica pressão na aurícula direita), factor preditivo positivo da recuperação da circulação espontânea. A saturação venosa de O 2 em doentes portadores de cateter de Swan-Ganz e métodos de monitorização da função cerebral têm interesse limitado. Massagem cardíaca no período perioperatório: A massagem cardíaca neste período obedece aos mesmos requisitos da massagem no contexto extra ou intra-hospitalar em doente entubado e com ventilação artificial, isto é, deve ser executada em simultâneo com a ventilação. Há autores que defendem a vantagem da massagem cardíaca interna, mas apenas quando instaurada precocemente após a PCR (até 15 minutos após) e apenas em contexto de cirurgia torácica ou traumatismo torácico penetrante. No caso da PCR num doente em decúbito ventral, a RCP deve ser iniciada nesta posição e depois o doente deve ser colocado em decúbito dorsal. Mafalda Ramos Martins Cantanhede, 13 de Novembro de /9

6 Fármacos: Os fármacos a utilizar devem ser os mesmos utilizados no algoritmo geral das PCR. PCR em situações especiais: 1) PCR em enfarte do miocárdio Deve ser realizada, logo que possível, trombólise ou angioplastia coronária. 2) PCR em cirurgia laparoscópica Esta situação é pouco frequente. Para além das causas mecânicas, como a deslocação do tubo orotraqueal durante a insuflação do pneumoperitoneu, a hiperinsuflação acidental ou a hemorragia, a PCR em contexto de cirurgia laparoscópica indica de imediato uma embolia gasosa maciça. O controlo do CO 2 et constitui o melhor meio de diagnóstico Este deve aumentar progressivamente e de forma moderada após a instauração do pneumoperitoneu com CO 2. A sua diminuição abrupta indica a presença de embolia pulmonar maciça. A utilização de um estetoscópio pré-cordial pode permitir detectar precocemente um sopro áspero indicador de embolia importante. O doppler esofágico pode mostrar a passagem de gases da aurícula direita e detectar embolias gasosas de dimensões reduzidas. Em caso de passagem à circulação sistémica (pela presença, por exemplo, de uma derivação direita-esquerda), o fluxo aórtico registado por ecodoppler também pode confirmar o diagnóstico. Na presença desta suspeita, deve interromper-se de imediato a insuflação do pneumoperitoneu e proceder à sua exsuflação. No caso de utilizar N 2 O, esta administração deve ser de imediato interrompida e a ventilação deve ser continuada com FiO 2 de 100%. O volume corrente deve ser aumentado e deve instaurar-se pressão positiva telerespiratória. O doente deve ser colocado em trendelenburg com lateralização esquerda. Se o doente tem um cateter central, deve tentar aspirar o êmbolo. Proceda à expansão volémica. A restante RCP procede-se de forma idêntica a todas as outras situações de PCR. A massagem cardíaca externa apresenta a vantagem adicional de tentar fraccionar os êmbolos. Após a recuperação dos sinais de circulação, é indispensável realizar um estudo neurológico completo, para pesquisar sinais que indiciem embolia cerebral. 3) PCR em anestesia locoregional Há situações particulares que podem promover uma PCR durante uma anestesia locoregional e que implicam uma adaptação da RCP. Mafalda Ramos Martins Cantanhede, 13 de Novembro de /9

7 3.a) Injecção endovenosa de anestésico local cardiotóxico Nesta situação está proposta uma RCP clássica, utilizando adrenalina e eventualmente antiarrítmicos. Há autores que descrevem uma diminuição da secreção adrenérgica endógena com a anestesia raquídea, propondo, assim, o aumento da dose de adrenalina a administrar. 3.b) PCR em hipovolémia relativa O bloqueio simpático extenso pode provocar uma vasodilatação com colapso circulatório. O tratamento nesta situação inclui a expansão volémica com macromoléculas e a utilização precoce de vasoconstritores, a partir do momento em que se evidencia a presença de bradicardia e hipotensão. Nesta situação, a adrenalina é o vasoconstritor de primeira escolha. 3.c) Apneia Pode ocorrer quando se associa a uma anestesia locoregional uma sedação profunda. Deve proceder-se de imediato à IOT e ventilação mecânica. Deve administrar-se adrenalina precocemente. A RCP corre o risco de ser pouco eficaz no caso de um bloqueio simpático amplo e a hipoxia pode alterar a resposta hemodinâmica à adrenalina. Interrupção das manobras de RCP no bloco operatório: A altura em que as manobras de RCP devem ser interrompidas é uma questão pertinente e sem resolução fácil. Há autores que recomendam a interrupção após trinta minutos de assistolia, se as manobras foram realizadas adequa e precocemente. No entanto, esta regra nem sempre se aplica quando está presente um factor de protecção cerebral anterior à PCR, como o uso de tiopental na indução, a hipotermia, etc. Nesta situação, as manobras devem ser mantidas por mais tempo e contextualizadas a cada situação. PCR no período pós-anestésico: Há estudos que demonstram que nas 24 horas seguintes à anestesia a causa mais frequente de PCR é uma depressão respiratória não detectada. Estes últimos números advêm de instituições hospitalares em que os doentes não permanecem monitorizados em unidades adequadas após intervenções cirúrgicas, mesmo de elevado risco. Quando os doentes vão para estas unidades a taxa de complicações e de PCR pós-anestésicas reduz-se significativamente. Prognóstico: A taxa de recuperação sem sequelas da PCR varia em função dos diferentes estudos, variando entre os 37 e os 62%, dependendo de diversos factores: - Hipoxia; - Sobredosagem de fármacos; Mafalda Ramos Martins Cantanhede, 13 de Novembro de /9

8 - Classificação ASA (doentes ASA 1 e 2 têm 71% de probabilidade de recuperação e doentes ASA 3 e 4, 40%); - Menor taxa de sucesso em PCR parcialmente relacionadas com a anestesia do que em totalmente relacionadas. Bibliografia: 1) Sprung j. Warner ME et col, Predictors of survival following cardiac arrest in patients undergoing noncardiac surgery: a study of patients at tertiary referral, Anesthesiology 2003 Aug; 99 (2): ) Newland MC, Ellis SJ et col, Anesthetic-related cardiac arrest and its mortality: a report covering anesthetics over 10 years from US teaching hospital, Anesthesiology Mar; 98 (3): 795-6; author reply 796 A sobredosagem de fármacos e a hipoxia são as causas mais frequentes de acidentes. O erro humano é um factor predominante. Assim, as PCR podem ser evitadas em 55 a 100% (100,87) 3) Bhananker SM, Ramamoorthy C. et col; Anesthesia related cardiac arrest in children: update from the Pediatric Perioperative Cardiac Arrest Registry: Anesth Analge Aug.; 105 (2): ) Braz LG, Módolo NS, et col; Perioperative cardiac arrest: a study of anesthetics over 9 years from Brazilian teaching hospitals. Br. J. Anaesth, 2006 May; 96 (5) ) Silva Costa-Gomes T., Montes A. et col, Cardiorespiratory arrest: a rare complication of subduram block, Ver. Esp. Anestesiol Reanim Feb; 49 (2): ) Desalu I, Kushimo O, Akinlaja O. Adherence to CPR guidelines during perioperative cardiac arrest in a developing country. Resuscitation, 2006 Jun; 69 (3): Mafalda Ramos Martins Cantanhede, 13 de Novembro de /9

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