RESUMO. Objetivos. Estimar a taxa de colonização pelo estreptococo. em um grupo de gestantes atendidas no Hospital Universitário de Brasília.

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1 Detecção da colonização por Streptococcus agalactiae e avaliação da suscetibilidade aos antimicrobianos em gestantes atendidas no Hospital Universitário de Brasília Nícolas Thiago Nunes Cayres de Souza, Hugo Leonardo Gonçalves de Oliveira Magalhães, Maria de Fátima Brito Vogt, Alberto Carlos Moreno Zaconeta, Miriam da Silva Wanderley, Paulo Oliveira Martins Júnior e Paulo Sérgio França RESUMO Objetivos. Estimar a taxa de colonização pelo estreptococo do grupo B e a suscetibilidade aos antimicrobianos em um grupo de gestantes atendidas no Hospital Universitário de Brasília. Método. Estudo observacional transversal retrospectivo com coleta de dados secundários em prontuário, que elencou 116 mulheres submetidas à obtenção de swab vaginal e ou retal para pesquisa de colonização pelo estreptococo do grupo B de 1.º de janeiro de 2010 a 31 de janeiro de Critérios de inclusão: mulher gestante à época da coleta, submetida à cultura de pelo menos um dos sítios referidos. Foram excluídas mulheres que fizeram uso de agente antimicrobiano por pelo menos quatorze dias antes da coleta das amostras. A identificação do patógeno e determinação da sensibilidade aos antimicrobianos seguiram as normas internacionais do Clinical and Laboratory Standards Institute. Resultados. Atenderam aos critérios de inclusão 85 pacientes, das quais 74 submeteram-se à coleta de amostras vaginal e retal e 11 à coleta vaginal isoladamente por meio de swabs. A prevalência de colonização foi 5,9% (cinco casos). Nenhuma amostra retal foi positiva. Observou-se falta de padronização quanto ao sítio anatômico retal mais apropriado para a coleta e em relação às idades gestacionais mínima e máxima para o rastreio. Todas as culturas mostraram suscetibilidade à vancomicina e à ampicilina. Quatro culturas foram suscetíveis ao ciprofloxacino, uma ao cloranfenicol e uma à eritromicina. Nícolas Thiago Nunes Cayres de Souza médico-residente de Ginecologia e Obstetrícia, Hospital Universitário de Brasília, Distrito Federal, Brasil Hugo Leonardo Gonçalves de Oliveira Magalhães graduando do curso de Medicina, Universidade de Brasília, Distrito Federal, Brasil Maria de Fátima Brito Vogt professora adjunta, área de Ginecologia e Obstetrícia, Universidade de Brasília, Distrito Federal, Brasil Alberto Carlos Moreno Zaconeta professor adjunto, área de Ginecologia e Obstetrícia, Universidade de Brasília, Distrito Federal, Brasil Miriam da Silva Wanderley professora adjunta, área de Ginecologia e Obstetrícia, Universidade de Brasília, Distrito Federal, Brasil Paulo Oliveira Martins Júnior farmacêutico, Hospital Universitário de Brasília, Distrito Federal, Brasil Paulo Sérgio França professor adjunto, área de Ginecologia e Obstetrícia, Universidade de Brasília, Distrito Federal, Brasil Correspondência. Nícolas Thiago Nunes Cayres de Souza. Hospital Universitário de Brasília, Centro de Ginecologia e Obstetrícia, SGAN 604/605, Avenida L2 Norte, CEP , Brasília-DF. Telefone: Internet: medcayres@gmail.com Recebido em Aceito em Os autores declaram não haver potencial conflito de interesses. 18 Brasília Med 2012;49(1):18-26

2 Nícolas Thiago Nunes Cayres de Souza e cols. Colonização por S. agalactiae em gestantes Conclusão. Apesar da utilização de método e meio de cultura não específicos, a frequência encontrada na amostra e o espectro de sensibilidade antimicrobiano são condizentes com os dados apresentados pelos estudos de prevalência da literatura. No entanto, a implementação de protocolo sistematizado poderá aumentar a acurácia do rastreio do estreptococo do grupo B. Palavras-chave. Estreptococo do grupo B; Streptococcus agalactiae; gravidez; resistência microbiana a drogas; colonização. ABSTRACT Detection of Streptococcus agalactiae colonization and evaluation of antimicrobial susceptibility in pregnant women seen at the Hospital Universitário de Brasília Objectives. To estimate group B Streptococcus colonization and antimicrobial susceptibility in a group of pregnant women seen at the Department of gynecology of the Hospital Universitário de Brasília. Method. We carried out a retrospective, observational, cross-sectional study with secondary data collection based on medical records. The study involved 116 women, who underwent vaginal and/or rectal swab testing to screen for group B streptococcus colonization from January 1, 2010 to January 31, The following inclusion criteria were considered: women who were pregnant at the time of sample collection and who had specimens collected of at least one of the sampling locations mentioned above. Women who had undergone antimicrobial treatment for at least fourteen days before sample collection were excluded from the study. Pathogen identification and antimicrobial-sensitivity determination followed the international guidelines of the Clinical and Laboratory Standards Institute. Results. Eighty-five patients met the inclusion criteria, of which 74 underwent collection of vaginal and rectal swabs and 11 underwent vaginal swab collection only. The prevalence of colonization was 5.9% (five cases). No rectal sample was positive. There was no standardization in relation to the most appropriate rectal location for sample collection or in relation to minimum and maximum gestational age. All cultures showed susceptibility to vancomycin and ampicillin. Four cultures were susceptible to ciprofloxacin, one was susceptible to chloramphenicol, and one to erythromycin. Conclusion. Although different methods and culture media were used, the frequency found in the sample and the spectrum of antimicrobial sensitivity are in accordance with data presented in prevalence studies in the literature. Nevertheless, implementation of a systematized protocol can improve accuracy in screening for group B Streptococcus. Key words. Group B streptococcus; Streptococcus agalactiae; pregnancy; drug resistance, microbial; colonization INTRODUÇÃO A colonização materna pelo Streptococcus agalactiae, também conhecido como estreptococo do grupo B, tem despertado interesse na literatura mundial, uma vez que constitui a maior causa de sepse neonatal. Figura também entre um dos principais agentes etiológicos envolvidos na gênese da corioamnionite e endometrite puerperal. 1-4 Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (do inglês Centers for Disease Control and Prevention ou CDC) recomendam a quimioprofilaxia durante o trabalho de parto em todas as gestantes que sofreram colonização pelo estreptococo do grupo B, identificado por meio de cultura rotineira de swab vaginal e retal de 35 a 37 semanas de gestação. A profilaxia antibiótica intraparto está automaticamente indicada, dispensando a realização do exame, quando: identificada na gestante bacteriúria por estreptococo do grupo B ou quando houver história de infecção do recém-nascido pelo agente patógeno em gestação anterior. Em sua última atualização, os CDC trazem orientações específicas quanto ao período e à forma da coleta, bem como quanto ao processamento e à análise das amostras. Preconizam ainda que a antiga conduta o chamado manejo baseado em fatores de risco, ou seja, profilaxia antibiótica para Brasília Med 2012;49(1):

3 gestantes não rastreadas que se apresentem ao trabalho de parto com idade gestacional inferior a 37 semanas, ruptura prematura de membranas com duração maior que dezoito horas ou temperatura corpórea maior que 38ºC, seja indicada apenas em situações especiais e não mais como alternativa ao rastreio pré-natal, uma vez que a conduta atualmente preconizada é capaz de reduzir o número de casos de sepse neonatal esperados em uma população em metade do que seria esperado ante o manejo baseado em fatores de risco. 1 No que concerne à realidade nacional, a Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia preconiza o rastreio pré-natal e profilaxia antibiótica intraparto. Todavia, chama a atenção, no Brasil, para a falta de recomendação técnica ou consenso sobre o tema e a necessidade do estabelecimento de estratégias eficazes para a detecção da colonização materna e a confirmação dos fatores de risco de infecção neonatal. 5 A pesquisa de rotina com culturas de secreções vaginal e retal durante o seguimento pré-natal ainda não é padronizada pelo Ministério da Saúde. 6 No Distrito Federal, não há protocolo no sistema público de saúde para o rastreio do estreptococo do grupo B e a realização da profilaxia antibiótica intraparto, o que se reflete na realidade do Hospital Universitário de Brasília (HUB). 7 Em 2010, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) estabeleceu que a colonização pelo estreptococo do grupo B na gestante, sem quimioprofilaxia intraparto, constitui fator de risco de Infecções Precoces Relacionadas à Assistência à Saúde de Provável Origem Materna, conceito que inclui todas as infecções cuja evidência diagnóstica clínica, laboratorial e microbiológica ocorreu nas primeiras quarenta e oito horas de vida do neonato, com fator de risco materno para a morbidade. 8 Dessa forma, a sepse neonatal precoce pelo S. agalactiae começa a ser classificada como infecção relacionada à assistência à saúde (IRAS) e, portanto, os centros de assistência devem contar com informações específicas sobre os fatores de risco relacionados ao quadro, para a implementação de medidas profiláticas eficazes, capazes de evitar prognóstico sombrio para o binômio materno-neonatal. O presente estudo tem por objetivo estimar a taxa de colonização por Streptococcus agalactiae em um grupo de gestantes atendidas no HUB, bem como avaliar a suscetibilidade aos antimicrobianos das amostras isoladas. MÉTODO Trata-se de estudo retrospectivo, observacional, transversal, com coleta de dados secundários obtidos dos registros de prontuário de cada paciente, que buscou identificar todos os resultados de culturas para S. agalactiae de material colhido de mulheres atendidas no HUB no período de 1.º de janeiro de 2010 a 31 de janeiro de Foram considerados os seguintes critérios de inclusão: paciente gestante à época da coleta e submetida à cultura de exsudato da região vaginal e ou retal. Foram excluídas do estudo as mulheres que não eram gestantes à coleta por swab, as que não tiveram seus prontuários localizados e casos em que se identificou registro em prontuário de uso de antimicrobiano por pelo menos quatorze dias antes do recolhimento das amostras. Para identificação das mulheres que se submeteram à coleta de secreção vaginal e ou retal no período do estudo, foi consultado o livro de registro de recepção de swabs do Laboratório de Bacteriologia do HUB, para exames. Em seguida, foi realizada consulta aos prontuários das respectivas pacientes para identificar os casos que preencheram os critérios de inclusão estabelecidos. Por meio de instrumento de coleta de dados, buscou-se catalogar informações a respeito da idade da mulher à coleta de secreções com swab, se gestante ou não, sítio de coleta, paridade, idade gestacional, realização ou não do seguimento pré-natal e do parto no HUB e número de consultas pré-natais. As amostras provenientes das gestantes por meio de coleta com swab foram obtidas nos ambulatórios de acompanhamento pré-natal e na 20 Brasília Med 2012;49(1):18-26

4 Nícolas Thiago Nunes Cayres de Souza e cols. Colonização por S. agalactiae em gestantes enfermaria obstétrica do HUB com swab individual. As amostras foram armazenadas em tubo de ensaio estéril contendo meio de transporte de Stuart e encaminhadas ao Laboratório de Bacteriologia do serviço. O processamento das amostras ocorreu conforme o descrito nos Procedimentos Operacionais Padrões (POP) do Laboratório de Bacteriologia do HUB. Usou-se método quantitativo, no qual as culturas são semeadas nos meios de ágar-sangue, ágar-chocolate ou meio de enriquecimento líquido-tioglicolato de acordo com a origem da amostra. As culturas foram incubadas a 35ºC (± 1 C) durante 24 a 48 horas. Após isolamento primário, as amostras foram submetidas ao teste da catalase para confirmação de Streptococcus sp. e, então, submetidas à identificação e determinação da suscetibilidade por meio dos painéis automatizados de secreções GP e AST-P585. Estes têm por finalidade a identificação do agente patógeno e determinação da sensibilidade a antimicrobianos respectivamente. Os painéis foram lidos no sistema VITEK 2 (BioMerieux ) após incubação de 18 a 24 horas em temperatura de 35ºC (± 1 C). Testou-se a sensibilidade aos seguintes antimicrobianos: ampicilina, ciprofloxacina, clindamicina, eritromicina e vancomicina. O sistema VITEK 2 foi programado pelo fabricante de acordo com as normas internacionais instituídas pelo Clinical and Laboratory Standards Institute, o qual preconiza que a sensibilidade à ampicilina é fator preditor de sensibilidade à penicilina, 8 de maneira que amostras sensíveis ao primeiro antimicrobiano também foram consideradas suscetíveis ao segundo pelo sistema automatizado. Os procedimentos de inoculação, incubação e leitura dos painéis ocorreram conforme a padronização do Instituto em referência. 9 As gestantes foram distribuídas em três grupos distintos estratificados quanto à faixa etária na ocasião da coleta. O primeiro foi composto de mulheres com 10 a 19 anos de idade, consideradas adolescentes segundo o conceito estabelecido pela Organização Mundial da Saúde e adotado pelo Ministério da Saúde. 10 As mulheres de 20 a 35 anos foram inseridas em um segundo grupo, e o último grupo foi configurado por grávidas com mais de 35 anos de idade, as quais constituíram grupo à parte devido ao alto risco gestacional que a idade elevada implica. 3,5,11 Foram analisadas ainda a idade gestacional em que as amostras foram colhidas, o número de consultas pré-natais e a paridade das pacientes. Quanto à idade gestacional na ocasião da coleta, as pacientes foram alocadas em três grupos estratificados: antes de 35, de 35 a 37 e após 37 semanas de idade gestacional. No que diz respeito ao acompanhamento pré- -natal, buscou-se identificar quais pacientes realizaram o mínimo de seis consultas, preconizado pelo Ministério da Saúde. 5 Com esse objetivo, as mulheres foram reunidas em três grupos estratificados de acordo com o número de visitas no período pré-natal, assim estabelecidos: inferior a seis consultas, seis ou mais consultas e casos em que não foi possível quantificar o número de consultas pré-natais em virtude de informações faltosas ou inconsistentes em registros nos prontuários, inclusive pelo fato de uma parcela das gestantes ter sido referenciada de outros serviços de assistência pré-natal de baixa complexidade. Com relação à paridade, cada gestante foi classificada como nulípara, com antecedente de parto anterior, primípara, com um parto prévio e multípara, com pelo menos dois partos prévios, sempre independentes da via de parto pregressa, se vaginal ou cesárea, e da história de abortamentos anteriores. Em concordância com as normas regulamentadoras de pesquisas em seres humanos, Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde de 1996, 12 o projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Brasília, sob o registro n.º 103/11, de 23 de agosto de RESULTADOS De 116 mulheres inicialmente identificadas nos registros do Laboratório de Microbiologia do HUB, 85 Brasília Med 2012;49(1):

5 foram gestantes que preencheram os critérios de inclusão preestabelecidos. Dessas, 74 foram submetidas à coleta, por swab, de secreção vaginal e retal e 11 à coleta vaginal isoladamente. Foram excluídas da amostra 31 mulheres, ou seja, uma gestante, cujo registro no laboratório não informou acerca do sítio de coleta com swab, dado não encontrado após a revisão do prontuário; nove mulheres por não terem seus prontuários localizados, inviabilizando a confirmação de gestação à época da coleta das amostras e mais 21 casos sem confirmação de serem gestantes. Quando colhidas as amostras vaginal e retal concomitantemente, verificou-se que foi empregado swab distinto para cada sítio em todos os casos analisados. Não constavam nos prontuários registros a respeito do sítio anatômico exato de onde as amostras foram coletadas na vagina (por exemplo, introito vaginal ou terço distal da parede vaginal) e no reto (coleta superficial ou ultrapassou o esfíncter anal). A composição etária dos grupos abrangeu onze gestantes (13%) de 14 a 19 anos, 64 (75%) de 20 a 35 anos e dez (12%) com mais de 35 anos de idade (tabela 1). Dentre as mulheres que sofreram colonização vaginal por Streptococcus agalactiae, duas eram adolescentes e três tinham idade de 20 a 35 anos. A distribuição das gestantes por faixa etária, de acordo com a idade gestacional à coleta por swab, paridade e número de consultas pré-natais está descrita na tabela 2. O crescimento de Streptococcus agalactiae foi observado nas culturas de cinco gestantes (5,9% da amostra), com positividade apenas em amostras obtidas de secreções vaginais. Destaca-se que a amostra retal não foi utilizada somente em um desses casos. Nenhuma das 74 gestantes submetidas à colheita de amostra retal teve a respectiva cultura positiva, o que em números corresponde a 87% da amostra e ao Tabela 1. Estratificação da amostra de gestantes de acordo com a faixa etária Faixa etária em anos Número de gestantes Percentual 14 a a Superior a Total Tabela 2. Distribuição das gestantes por grupo etário, de acordo com a idade gestacional à coleta de amostras com swab, paridade e número de consultas pré-natais Variáveis Idade gestacional à coleta (semanas) Inferior a a 37 Superior a 37 Paridade Nulípara Primípara Multípara Número de consultas no pré-natal Inferior a seis Seis ou mais Desconhecido Faixa etária (anos) Total 14 a a 35 Acima de 35 n (%) (14) (80) (6) (45) (30) (25) (33) (59) (8) 22 Brasília Med 2012;49(1):18-26

6 Nícolas Thiago Nunes Cayres de Souza e cols. Colonização por S. agalactiae em gestantes percentual de 100% de rastreio negativo, dado que o sítio retal deixou de ser pesquisado em 13% da amostra (onze pessoas). A tabela 3 evidencia as diferenças entre os percentuais de positividade e negatividade de acordo com o sítio anatômico da coleta. A média de idade das cinco gestantes com cultura de secreção vaginal positiva foi 25,6 anos, e a mediana foi 30 anos. Todas eram nulíparas, sendo quatro primigestas e uma secundigesta com antecedente de aborto prévio. Quatro realizaram pelo menos seis consultas pré-natais, sendo 7,4 o número médio de consultas. Quanto à época da coleta, três se submeteram ao exame no período de 35 a 37 semanas de gestação, uma foi rastreada com idade inferior a 35 semanas e uma com idade superior a 37 semanas (tabela 4). Em relação à sensibilidade antimicrobiana, todas as culturas mostraram suscetibilidade à ampicilina e à vancomicina, quatro (80%) foram suscetíveis ao ciprofloxacino, uma mostrou sensibilidade ao cloranfenicol (20%) e uma à eritromicina (20%), tal como o expresso na tabela 5. Conforme a padronização do Clinical and Laboratory Standards Institute, 13 as culturas sensíveis à ampicilina também foram consideradas sensíveis à penicilina. Tabela 3. Distribuição das gestantes de acordo com a colonização pelo estreptococo do grupo B e sítio de colonização Colonização pelo estreptococo do grupo B Sítio anatômico Positiva Negativa Não rastreado n % n % n % Vaginal 5 5, ,1 0 0 Retal Totais 5 5, ,1 11* 13* *Apenas o sítio retal deixou de ser rastreado Tabela 4. Características das gestantes com cultura positiva para Streptococcus agalactiae Paciente Idade GPA Número de consultas pré-natais IG* à coleta do swab genital 1 14 G1P semanas 2 19 G2P0A semanas e 2dias 3 30 G1P semanas e 4 dias 4 31 G1P semanas e 2dias 5 34 G1P semanas e 4 dias IG idade gestacional. G gestação. P paridade. A aborto. Tabela 5. Sensibilidade aos antimicrobianos das amostras positivas para Streptococcus agalactiae G e s t a n t e Antibiótico Total (%) Ampicilina S S S S S 100 Vancomicina S S S S S 100 Ciprofloxacina S S R S S 80 Clindamicina R R R S S 40 Eritromicina R R R S R 20 Cloranfenicol R R S R R 20 R resistente. S sensível. Brasília Med 2012;49(1):

7 DISCUSSÃO Foi encontrada frequência de colonização pelo estreptococo do grupo B de 5,9% na amostra selecionada. Apesar de o método empregado ter sido diferente, esse valor é compatível com o intervalo de flutuação apresentado pela literatura, que se situa na faixa de 4% a 43,6% e abrange estudos de prevalência que fizeram uso exclusivo de meios específicos para a detecção do germe patógeno, realizados em diversos centros e no Brasil inclusive. 12,14-20 A observação de que 13% das gestantes não foram submetidas ao exame de amostra retal e de que, entre aquelas submetidas ao swab vaginal e retal, 100% das culturas do sítio retal foram negativas para o S. agalactiae, provoca questionamentos a respeito dos locais de coleta e da técnica mais adequada para a colheita da amostra sítio-específica. Estudos já demonstraram que a coleta da amostra cervical não oferece vantagens em relação à coleta de secreção vaginal, visto que ambos fornecem resultados similares e o primeiro demanda relativa dificuldade técnica por seu caráter invasivo. 18,20 Quanto ao swab vaginal, alguns estudos recomendam a coleta no terço distal da parede do órgão, 4,21 embora as recomendações dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças preconizam a coleta no introito vaginal. 1 Em pesquisa realizada na Faculdade de Medicina de Botucatu (Unesp) em que foram avaliadas 405 gestantes submetidas à coleta de secreção do introito vaginal ou no terço distal da parede vaginal, com o mesmo meio de cultivo, observou-se percentual de positividade de S. agalactiae no primeiro grupo superior ao dobro do valor encontrado no segundo grupo. 17 A necessidade de coleta no sítio retal é reforçada pela comprovação recente de que o achado do estreptococo do grupo B na região retal é o mais importante fator isolado determinante para a colonização vaginal. 22 Associado à coleta no sítio vaginal, o rastreio retal pode aumentar sobremaneira a detecção do estreptococo do grupo B. 18,23 Segundo os CDC, para coleta satisfatória o material deve ser obtido ultrapassando-se o esfíncter anal, ou seja, diretamente da região distal do canal retal. 1 No presente estudo, foram usados os meios de cultura ágar-sangue, ágar-chocolate e caldo tioglicolato para a semeadura das amostras. Tais meios são classificados como não seletivos por permitirem o crescimento concomitante de outros gêneros de bactérias, o que pode ter influenciado os resultados deste estudo, principalmente nas amostras retais, em virtude da inibição de seu crescimento e da sobreposição de outros microrganismos. Por essa razão, atualmente se recomenda o uso preferencial dos chamados meios seletivos, 1,2 o que comprovadamente propicia declínio ao redor de 50% na estimação de resultados falso-negativos. 1 Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças indicam o uso de meios seletivos para a detecção do S. agalactiae, 1 como o Todd-Hewitt ou aqueles que contêm pigmentos cromogênicos. O primeiro consiste em placa enriquecida com ácido nalidíxico associado a gentamicina ou colistina (meios TransVag e Lim respectivamente), o que inibe assim o crescimento polimicrobiano e permite condições ótimas para o crescimento máximo de cepas de estreptococo. Os meios com adição de pigmentos cromogênicos como o Granada coram-se na presença de cadeias beta- -hemolítcas e detectam o estreptococo do grupo B pela escala cromática. 23 Um estudo realizado em Campinas incluiu 203 mulheres com 22 semanas a 36 semanas de gestação com diagnóstico de trabalho de parto prematuro e ou rotura pré-termo de membranas, submetidas à coleta com swab de duas amostras do introito vaginal e duas da região anorretal. Uma amostra de cada sítio foi semeada em placa de ágar-sangue em meio de cultura Todd-Hewitt. Observaram-se 87,5% de positividade das amostras em meio seletivo e 60,7% em meio não seletivo. Não houve diferenças significativas estatisticamente entre o número de resultados de culturas vaginais e anorretais positivas de estreptococo do grupo B. 19 Considerando-se a normatização recente da Anvisa, que classifica a sepse neonatal precoce pelo estreptococo do grupo B como infecção relacionada à assistência à saúde (IRAS), 8 a determinação da 24 Brasília Med 2012;49(1):18-26

8 Nícolas Thiago Nunes Cayres de Souza e cols. Colonização por S. agalactiae em gestantes suscetibilidade antimicrobiana torna-se um fator importante para a adequada profilaxia intraparto em mulheres colonizadas pelo microrganismo patógeno, especialmente nos casos de história prévia de hipersensibilidade ou anafilaxia depois de exposição à penicilina. Segundo os CDC, a penicilina e a ampicilina têm boa resposta contra o estreptococo do grupo B, o que foi reproduzido no estudo vigente. A penicilina é o antibiótico de escolha, pois apresenta menor espectro de ação e, assim, oferece menor risco de resistência a outros microrganismos. 24 É comum a resistência cruzada entre clindamicina e eritromicina, 1 dado que não pôde ser corroborado no estudo vigente, uma vez que apenas duas pacientes foram resistentes ao primeiro, uma das quais fora também resistente à eritromicina. Em consideração ao caráter de colonização intermitente do estreptococo do grupo B e o risco aumentado de ocorrência de sepse neonatal quando presente no trato genital materno no terceiro trimestre de gestação, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças preconizam a coleta de amostras vaginal e retal a ser realizada desde a 35.ª à 37.ª semana de gestação, levando-se em conta que o valor preditivo negativo das culturas colhidas em até cinco semanas antes do parto situa-se nas estimações de 95% a 98%, com declínio progressivo quando o nascimento ocorre em intervalo de tempo superior. 1 No presente estudo (tabela 2), observa-se que 14% da amostra foram submetidas a um rastreio precoce, abaixo de 35 semanas de gestação. Portanto, inadequado, quando consideradas as diretrizes dos CDC quanto ao período gestacional oportuno para a coleta retovaginal. Em 73 mulheres (86% dos casos) a coleta foi realizada em período adequado, no máximo cinco semanas, precedendo o parto. Cinco dessas gestantes (6% da amostra), porém, foram submetidas à coleta em idade gestacional superior a 37 semanas, fugindo do que preconizam os Centros de Controle e Prevenção de Doenças. 1 Em relação às gestantes com colonização, a tabela 4 mostra que as quatro mulheres submetidas ao rastreio uma vez que a gestante 5, por ter sido submetida à pesquisa de infecção do trato genital pelo risco de abortamento trata-se de um caso à parte foram triadas em período adequado antes do parto. No entanto, a gestante 1 teve rastreamento com 38 semanas de gestação, integrando-se aos 6% da amostra inadequadamente rastreada. Os dados aqui expressos sugerem que a prevalência identificada na amostra pode ter sido subestimada em virtude de a coleta para a pesquisa de colonização materna pelo estreptococo do grupo B estar abaixo de 35 semanas de gestação em 14% dos casos, de não ter havido coleta retal em 13% da amostra e a semeadura das culturas ter ocorrido em meios não seletivos. Diante do exposto, acredita-se que a implementação de um protocolo sistematizado padronizado na rotina pré-natal do HUB, seguindo os moldes da literatura vigente, poderá consolidar a qualidade da estratégia pré-natal no serviço. A aplicação de medidas simples, tais como, a pesquisa do estreptococo do grupo B em idades gestacionais oportunas, a padronização de seu rastreio na região retal, tanto na sua indicação quanto na coleta de amostras do sítio anatômico mais apropriado e a detecção do patógeno em meios de cultura seletivos, poderão aumentar sobremaneira a eficácia do rastreio do S. agalactiae na gestação. Dessa forma, é possível a realização de estudos mais avançados a respeito do tema, que poderão contribuir de maneira mais efetiva na redução das taxas de morbidade e mortalidade materna e neonatal. REFERÊNCIAS 1. Verani JR, McGlee L, Schrag SJ. Prevention of perinatal group B streptococcal disease: Revised Guidelines from CDC, MMWR Recomm Rep.2010;59(RR-10) [acesso 1 jun 2011]. Disponível em: 2. Larsen JW, Server JL. Group B Streptococcus and pregnancy: a review. Am J Obstet Ginecol. 2008;198: Montenegro CAB, Rezende Filho J. Doenças infecciosas. In: Montenegro CAB, Rezende Filho J, eds. Obstetrícia fundamental. 11.ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; p Pogere A, Zoccoli CM, Tobouti NR, Freitas PF, d Acampora AJ, Zunino JN. Prevalência da colonização pelo estreptococo do grupo B em gestantes atendidas em ambulatório de pré-natal. Rev Bras Ginecol Obstet. 2005;27: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo). Projeto Diretrizes. Assistência pré-natal. AMB/CFM; Brasília Med 2012;49(1):

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