Prevalência do rastreamento do Estreptococos do Grupo B: implicações maternas e neonatais

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1 Enfermagem Obstétrica, 2016; 3:e26. ISSN Prevalência do rastreamento do Estreptococos do Grupo B: implicações maternas e neonatais Prevalence of screening of Group B Streptococcus: maternal and neonatal implications Prevalencia del screening del Estreptococos del Grupo B: implicaciones maternas y neonatales Rafael Talison de Medeiros 1, Cynthia Márcia Romano Faria Walty 2, Carla Lima Ribeiro 3 RESUMO - Introdução: o Estreptococo do Grupo B está diretamente relacionado às altas taxas de morbidade e mortalidade, principalmente em RN, sendo considerado o agente bacteriano mais frequente de infecção perinatal. Objetivos: verificar a prevalência da realização do rastreamento de Estreptococos do grupo B em gestantes de uma maternidade de Belo Horizonte, identificar a frequência de positividade do teste, bem como o desfecho nos recém- nascidos e puérperas com resultado positivo. Método: estudo transversal retrospectivo cuja amostra foi de prontuários de mulheres que evoluíram para parto vaginal ou cirúrgico a partir de 37 semanas de gestação, entre julho e setembro de Os dados foram coletados entre março e abril de 2015 e analisados utilizando o software Epi Info Resultados: evidenciou-se que 78% das mulheres não realizaram a cultura para Estreptococos do Grupo B, ressaltando a importância de um pré-natal de qualidade, com profissionais de saúde capacitados a acolher as mulheres e seus familiares garantindo-lhes informações referentes a todo o ciclo gravídico puerperal. Conclusão: a baixa frequência de intercorrências maternas e neonatais entre as gestantes com resultado positivo para cultura de EGB, comprova a eficácia da antibioticoprofilaxia intraparto entre as mulheres colonizadas, conforme as recomendações da CDC e ACOG. Recomenda-se a elaboração de novos estudos sobre essa temática considerando o significativo impacto da colonização por EGB na saúde das mulheres e seus RN. Descritores: Streptococcus agalactiae; trabalho de parto; cuidado pré-natal; antibioticoprofilaxia. ABSTRACT - Introduction: Group B streptococcus is directly related to high rates of morbidity and mortality, especially in infants, is considered the most common bacterial agent of perinatal infection. Objectives: to assess the prevalence of realization of Group B Streptococci screening in pregnant women in a maternity at Belo Horizonte, to identify the test positivity rate and the outcome in newborns and mothers with positive results. Method: a retrospective cross-sectional study was performed with a sample of 1,100 records of women who had vaginal delivery or caesarian section from 37 weeks of pregnancy, between July and September Data were collected between March and April 2015 and analyzed using the Epi info software. Results: 78% of women did not perform culture for Streptococcus Group B, emphasizing the importance of prenatal quality health professionals trained to welcome women and their families providing them information for all the pregnancy and puerperal cycle. Conclusion: The low frequency of maternal and neonatal complications among pregnant women, who had positive culture for GBS, evidences the efficacy of intrapartum antibiotic prophylaxis among colonized women, according to the recommendations of CDC and ACOG. It is recommended the development of new studies on this subject considering the significant impact of GBS colonization in women s health and their newborns. Descriptors: Streptococcus agalactiae; labor; prenatalcare; antibiotic. RESUMEN: Introducción: el Streptococcus Grupo B está directamente relacionado con las altas tasas de morbilidad y mortalidad, especialmente en los recién nascidos. Se considera el agente bacteriano más común de la infección perinatal. Objetivos: evaluar la prevalencia de realización del teste Streptococcus Grupo B en mujeres embarazadas en una maternidad en Belo Horizonte, identificar la tasa de positividad de teste y el resultado en los recién nacidos y madres con resultados positivos. Método: estudio retrospectivo de corte transversal realizado con una muestra de registros de mujeres que tuvieron parto vaginal o cesárea a partir de 37 semanas de embarazo, entre julio y septiembre de Los datos fueron recolectados entre marzo y abril de 2015 y analizados utilizando el software EpiInfo Resultados: El 78% de las mujeres no realizan cultura para Streptococcus Grupo B, marcando la importancia de profesionales de salud capacitados para recibir a las mujeres y sus familias, proporcionándoles información para todo el ciclo de embarazo y puerperio. Conclusión: la baja frecuencia de complicaciones entre las mujeres que tenían teste positivo para GBS, evidencia la eficacia de la profilaxis antibiótica durante el parto, de acuerdo con las recomendaciones del CDC y del ACOG. Se recomienda el desarrollo de nuevos estudios sobre este tema teniendo en cuenta el importante impacto de la colonización por GBS en la salud de las mujeres y sus recién nacidos. Descriptores: Streptococcus agalactiae; trabajo; el cuidado prenatal; la profilaxis antibiótica. Introdução A gestação é um momento único na vida da mulher, seu companheiro e familiares, sendo considerado um processo fisiológico e na grande maioria das vezes ocorre sem complicações ou intercorrências. A assistência ao pré- -natal é um importante componente da atenção à saúde das mulheres nesse período, sendo que sua realização está associada a melhores desfechos perinatais 1. A assistência pré-natal, preferencialmente com início precoce, apresenta um importante impacto na redução da morbimortalidade materna e do recém-nascido (RN), pois 1 Especialista em Enfermagem Obstétrica pelo Hospital Sofia Feldman em parceria com o Centro Universitário UNA BH. Hospital São João de Deus. Divinópolis, Minas Gerais, Brasil. rafatalison@yahoo.com.br 2 Especialista em Enfermagem Neonatal, Mestre em Enfermagem, Universidade Federal de Minas Gerais. Membro da ABENFO-MG. E-maiul cynthiaromano28@yahoo.com.br 3 Enfermeira. Mestranda.Especialista em Enfermagem Obstétrica, Programa de Residência em Enfermagem Obstétrica do Ministério da Saúde e a Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. E- mail krlaribeiro@yahoo.com.br Enfermagem Obstétrica, Rio de Janeiro, 2016; 3:e26. p.1

2 Prevalência do Estreptococos do Grupo B visa garantir a gestante a elaboração e desenvolvimento de ações educativas e preventivas, a detecção precoce de patologias e de situações de risco gestacional; o estabelecimento de vínculo entre o pré-natal e o local do parto 1 ; e do fácil acesso a serviços de saúde de qualidade, desde o atendimento ambulatorial básico ao atendimento hospitalar de alto risco, por meio de uma assistência humanizada e acolhedora 2,3. Os Estreptococos do Grupo B (EGB) ou Streptococcus agalactiae, são descritos como bactérias de forma esférica ou ovoide, Gram-positivas, catalase negativas, e estão presentes na microbiota natural do trato gastrointestinal, podendo, no caso das mulheres, colonizar a vagina de maneira crônica ou intermitente, e devido a sua capacidade de originar infecções invasivas severas,está diretamente relacionado às altas taxas de morbidade e mortalidade, principalmente em RN 4-6, tornando-se nas últimas décadas, o agente bacteriano mais frequente de infecção perinatal. O equilíbrio da flora cérvico-vaginal é um dos mecanismos de defesa contra o crescimento e ascensão de patógenos, considerando que os lactobacilos, devido à produção de ácido láctico, peróxido de hidrogênio e outras substâncias antimicrobianas, exercem papel importante nesta defesa local. Durante a gestação, o desequilíbrio da flora vaginal favorece a colonização por microrganismos associados a complicações da evolução da gestação 7. A prevalência de colonização por EGB durante a gravidez pode variar de acordo com a idade gestacional, diferenças socioeconômicas e território-geográficas, local da coleta do exame (vaginal ou anal, e nos dois locais) e na metodologia utilizada para a identificação do EGB como não fazer uso de antissépticos; medicações tópicas e uso de antimicrobiano oral; manter abstinência sexual e não usar ducha ginecológica nas últimas 24 horas anteriores a coleta 8. No Brasil, existem poucos estudos sobre a prevalência de colonização materna e neonatal pelo EGB, alguns estudos recentes apontam que a taxa de prevalência da colonização materna pelo EGB no país varia de aproximadamente 15% a 30%, sendo que a taxa mundial varia em torno de 5% a 30%. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), em locais como África, Índia, Paquistão, Arábia Saudita e Estados Unidos esta prevalência atinge índices que variam de 12% a 27% Diante desse contexto, este estudo teve como objetivos verificar a prevalência da realização do rastreamento de Estreptococos do Grupo B em gestantes durante o pré-natal assistidas em uma maternidade de Belo Horizonte. Bem como identificar a frequência de positividade do teste nas puérperas e os desfechos maternos e neonatais. Revisão de Literatura Durante o ciclo gravídico-puerperal o EGB pode causar infecção do trato urinário, amnionite, endometrites, corioamnionites, infecções de feridas no pós-parto e sepse puerperal, além da capacidade de comprometer a evolução sadia de uma gestação, acarretando abortamento e o aumento da incidência de partos prematuros. No RN, a infecção pelo microrganismo se caracteriza primariamente por desconforto respiratório, apneia, sepse e pneumonia ou, mais raramente, meningite. A infecção neonatal precoce com menos de sete dias de vida é adquirida verticalmente por meio da exposição ao EGB, presente na vagina da gestante colonizada 12,13. A disseminação ascendente das bactérias a partir da vagina colonizada pode levar a infecção intrauterina do feto, podendo haver aspiração fetal do fluido amniótico, e consequente pneumonia e sepse. A incidência de sepse neonatal na população em geral é de um a dez casos em cada nascidos vivos, entretanto, alguns autores relatam incidência de até 21 casos por nascidos vivos, dependendo da idade gestacional e do peso ao nascerem, avaliando que o risco deinfecção precoce é dez a quinze vezes maiores em RN prematuros, particularmente, aqueles de baixo peso, onde ocorre o favorecimento da multiplicação rápida do EGB com evolução fulminante da doença 14. Em 1996 foi elaborada a primeira estratégia de profilaxia da infecção materno-fetal proposta e adotada internacionalmente pelo CDC em conjunto com o ACOG, que consistia na pesquisa dos seguintes fatores de risco para EGB: trabalho de parto antes de 37 semanas completas de gestação, mesmo com bolsa íntegra; trabalho de parto em gestação a termo com duração superior a 18 horas de bolsa rota; febre inexplicável durante o trabalho de parto; presença de infecção neonatal por EGB em gestação anterior e infecção presente ou passada do trato urinário por EGB 15. Em 2002 essa pesquisa de risco foi excluída já que metade dos casos de sepse precoce em RN ocorria sem relação com nenhum dos fatores citados. Outro argumento favorável a essa mudança de critérios para o estabelecimento de condutas, foi o uso desnecessário de antibióticos em mulheres não colonizadaspelo EGB, assim, a estratégia profiláticarecomendada pelo CDC foi a triagem pré- natal do EGB emmaterial colhido do introito vaginal e da região perianalde todas as gestantes que se encontrassem entre a 35ª e37ª semana de gestação, esses critérios foram mantidos na revisão da CDC em ,12,16. Outras recomendações também foram mantidas. A penicilina G, administrada por via endovenosa, permanece como a droga de escolha para a profilaxia intraparto. Da mesma forma, além das mulheres com culturas positivas para EGB na gravidez atual, manteve-se a indicação de profilaxia intraparto para as gestantes com resultados desconhecidos das culturas e que apresentam os principais fatores de risco para a infecção no momento do trabalho de parto, já citadas nas revisões da CDC de 1996 e ,17. O EGB apresenta sensibilidade a muitos antimicrobianos, especialmente aos β-lactâmicos, entre os agentes antimicrobianos mais utilizados estão a penicilina G e a ampicilina, sendo que a penicilina G (intravenosa) é o antibiótico de escolha para a profilaxia intraparto para gestantes colonizadas por EGB devido à passagem transplacentária e pela grande eficácia, considerando que a partir de duas horas após sua administração, a possibilidade da infecção neonatal precoce por EGB já diminui. Outro fator relevante é o de apresentar baixo custo e amplo espectro de ação para cocos gram- positivos, com p.2 Enfermagem Obstétrica, Rio de Janeiro, 2016; 3:e26.

3 baixa probabilidade de resistência microbiana. Deve ser administrada na dose de unidades (UI) intravenosas (IV) no ataque, seguida de UI IV de quatro em quatro horas até o nascimento. A ampicilina é o antibiótico de segunda escolha, na dose de 2 g IV no ataque seguido de 1 g de quatro em quatro horas até o nascimento. A eritromicina na dose de 500 mg IV de seis em seis horas até o nascimento e a clindamicina, 900 mg IV a cada oito horas até o nascimento são alternativas para gestantes alérgicas à penicilina 12,17,18. Entretanto, o rastreamento do EGB ainda não é devidamente valorizado no Brasil considerando o déficit significativo em relação a estratégias públicas de prevenção e tratamento direcionadas à redução das intercorrências neonatais pelo Estreptococos do Grupo B. Ressaltando que o tema não está incluído no Manual Técnico de Pré-natal e Puerpério do Ministério da Saúde (MS) e que a pesquisa de rotina com culturas de secreções vaginal e retal durante o seguimento do pré-natal ainda não é padronizada pelo MS e o exame microbiológico para detecção desse patógeno ainda não é de fácil acesso nos laboratórios vinculados ao Sistema Único de Saúde (SUS) 2. Metodologia Trata-se de um estudo do tipo epidemiológico, retrospectivo, de abordagem quantitativa e delineamento transversal realizado em uma instituição de saúde filantrópica de Belo Horizonte MG, que ofereceatendimento especialmente à mulher e à criança em nível ambulatorial e hospitalar, assiste uma população superior a 400 mil pessoas dos Distritos Sanitários Norte e Nordeste de Belo Horizonte, Minas Gerais. A Maternidade é um espaço de assistência multidisciplinar, onde são realizados cerca de 900 partos ao mês, com modelo de assistência colaborativo onde médicos (as) e enfermeiros (as) obstetras oferecem uma atenção humanizada 19. A amostra foi de prontuários escolhidos por conveniência entre os meses de julho a setembro de O tamanho da amostra foi calculado por meio do programa estatístico Open Epi, utilizando um intervalo de confiança (IC) de 95%, considerando o número total de partos realizado na instituição no ano de Foram elegíveis para este estudo as mulheres admitidas na instituição escolhida para a pesquisa e que evoluíram para parto vaginal ou cirúrgico a partir de 37 semanas de gestação, no período de julho a setembro de A coleta de dados nos prontuários selecionados foi realizada pelo próprio pesquisador, no período de março a abril de Foram excluídos do estudo 100 prontuários das gestantes que não atendiam os critérios de inclusão. O instrumento de coleta de dadosconstituiu-se de uma planilha elaborada por meio do programa Excel 2010 da Microsoft e validada quanto à aparência e conteúdo por um estatístico e por profissionais e pesquisadores de neonatologia e obstetrícia. A análise dos dados foi realizada utilizando frequência absoluta e relativa através do software Epi Info versão As variáveis do estudo foram: Realização de cultura para EGB no pré-natal; Resultado da cultura no pré-natal; Desfechos maternos e neonatais. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Sofia Feldman (CEP/HSF), parecer A pesquisa não envolve testes ou procedimentos com seres humanos, assim, o risco oferecido é mínimo por se tratar de busca em prontuários. Foi garantido o total anonimato de todas as participantes do estudo conforme a Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) nº 466/ Resultados Nos prontuários analisados verificou-se que em 783 (78%) havia o registro da não realização do exame de cultura para Estreptococos do Grupo B, 108 (11%) mulheres realizaram o exame e em 109 (11%) dos prontuários não havia registro sobre a realização da cultura. No mês de Julho 443 mulheres (76,9%) não realizaram a cultura, 65 (11,3%) realizaram o exame e não havia registro sobre o procedimento em 68 (11,8%) prontuários, sendo que no total foram analisados 576 prontuários. Nos 278 prontuários referentes ao mês de agosto, a cultura foi realizada por 27 mulheres (9,7%), não foi realizada por 23 (8,3%) e não foi observado o registro do exame em 228 prontuários (82,0%). No mês de setembro, dentre os 146 prontuários analisados,verificou-se que o exame foi realizado por 16 mulheres (11,0%), 112 (76,7%) não realizaram e 18 prontuários (12,3%) não apresentavam registro da realização da cultura. Referente ao resultado da cultura para EGB verificou- -se que dos 1000 prontuários analisados, 108 mulheres (10,8%) realizaram o exame,sendo que 80 (74%) apresentaram resultado de cultura negativa e 28 (26%) apresentaram resultado positivo,destacando que todas as mulheres colonizadas realizaram antibioticoprofilaxia intraparto. Observou-se que dos prontuários revisados, em 16 (1,6%) houve registro de uma ou mais intercorrências maternas (tabela 1). Tabela 1: Intercorrências maternas na amostra Belo Horizonte, (n=16). Intercorrência materna f (*) % Líquido amniótico fétido 9 56% Febre intraparto 8 50% Febre puerperal 4 25% Taquicardia 2 12,50% (*) Houve registro de uma ou mais intercorrências maternas para uma mesma mulher. Em relação aos RN, dos prontuários revisados em 121 (12,1%)foi verificado o registro deuma ou mais intercorrências neonatais, independente do resultado da cultura (Figura 1). Enfermagem Obstétrica, Rio de Janeiro, 2016; 3:e26. p.3

4 Prevalência do Estreptococos do Grupo B Cianose 14 (12)% Entre os 28 prontuários onde foram identificados resultado positivo para cultura de Estreptococos do Grupo B, 2 (7,1%) apresentaram algum tipo de intercorrência materna e 4 (14,3%) intercorrência neonatal. Não foi verificado intercorrência materna em nenhuma das 80 mulheres que apresentaram resultado negativo para a cultura. Entretanto, entre os RN foi identificado algum tipo de intercorrência em 6 (7,5%) destes prontuários. Das 783 gestantes que não realizaram o exame, foi observado algum tipo de intercorrência em 12 (1,5%) destas, e 98 (12,5%) RN também apresentaram algum tipo de intercorrência. Entre os 109 prontuários que não apresentavam registro sobre a cultura de EGB, 2 mulheres (1,8%), e 13 (11,9%) RN apresentaram algum tipo de intercorrência (Tabela 2). Discussão Hipotonia 49 (41)% Apneia 27 (15%) Desconforto respiratório 34 (28%) Depressão respiratória 20 (17%) Gemência 29 (24%) Taquipneia 6 (5%) Figura 1: Intercorrências neonatais na amostra. Belo Horizonte, A realização da cultura reto-vaginal para EGB em mulheres no terceiro trimestre gestacional já é uma prática comum em países desenvolvidos. Entretanto, no Brasil ainda não se tornou uma rotina nos serviços de obstetrícia 18. Autores apontam que a infecção por EGB possui uma frequência comumente maior que a de várias outras doenças bastante conhecidas, como sífilis e rubéola, contudo, a solicitação do exame para detecção desse patógeno durante o pré-natal ainda é pouco frequente principalmente no Sistema Público de Saúde 2,21. Os resultados desse estudo apontam que aproximadamente 80% das mulheres não realizaram a cultura reto-vaginal para Estreptococo do Grupo B e em 11% dos prontuários não havia registro sobre a realização do exame. Alguns autores relacionam as variações na prevalência da colonização de gestantes pelo EGB e o perfil das gestantes, considerando a idade gestacional, paridade, nível socioeconômico, localização geográfica e principalmente os métodos utilizados para coleta da cultura reto-vaginal. Estudos recentes apontam taxas de prevalência de EGB de 15% a 30% entre mulheres no terceiro trimestre gestacional 5, 6, 8, 11. Estes dados foram comprovados neste estudo, considerando que os resultados apontaram uma taxa de prevalência de colonização por EGB de 26% nas mulheres que realizaram o exame com idade gestacional entre 35 e 37 semanas. As gestantes colonizadas por EGB muitas vezes são assintomáticas. Entretanto, podem apresentar infecções como: cistite, pielonefrite, endometrite, corioamnionite, celulites, sepses, comprometimento da evolução da gestação, provocando rutura prematura de membranas, parto prematuro, abortamento, morte fetal intrauterina 7,13,22. Observou-se nesta pesquisa que em cerca de 2% dos prontuários analisados havia registro uma ou mais das seguintes intercorrências maternas: líquido amniótico fétido, febre intraparto, febre puerperal e taquicardia. Nas primeiras 48 horas de vida os recém-nascidos de mães colonizadas que não receberam a profilaxia intraparto podem apresentar desconforto respiratório, apneia, e em casos mais graves, sepse, pneumonia e meningite, podendo acarretar sequelas neurológicas, visuais e auditivas graves em 15 a 30% dos RN acometidos, ou podendo ainda levar ao óbito 22,23. Em aproximadamente 12% dos prontuários revisados verificou-se a presença de intercorrências neonatais como hipotonia, desconforto respiratório, gemência, apneia, depressão respiratória, cianose e taquipnéia. Estudos têm demonstrado que o declínio da incidência da doença coincide com as atividades de prevenção baseadas na quimioprofilaxia. Com a realização da cultura reto-vaginal e da antibióticoprofilaxia intraparto nos últimos 15 anos, ocorreu um grande declínio da incidência da doença neonatal precoce pelo EGB. Após a introdução da quimioprofilaxia intraparto, a incidência desta infecção declinou de 1,8 casos/1.000 nascidos vivos em 1990 para 0,32 casos/ nascidos vivos em ,25. Tabela 2: Desfechos maternos e neonatais em relação ao resultado da cultura de EGB na amostra - Belo Horizonte, Resultado da cultura para EGB Intercorrências maternas Intercorrências neonatais Sim Não Sim Não f(%) f(%) f(%) f(%) Positivo 2 (7,1%) 26 (92,9%) 4 (14,3%) 24 (85,7%) Negativo - 80 (100%) 6 ( 7,5%) 74 (92,5%) Não realizado 12 (1,5%) 771 (98,5%) 98 (12,5%) 685 (87,5%) Sem registro 2 (1,8%) 107 (98,2%) 13 (11,9%) 96 (88,1%) Total 16 (1,6%) 984 (98,4%) 121 (12,1%) 879 (87,9%) p.4 Enfermagem Obstétrica, Rio de Janeiro, 2016; 3:e26.

5 Estes dados foram comprovados neste estudo considerando que foi verificado o registro de uma ou mais intercorrências neonatais em cerca de 14% dos prontuários com registro de cultura positiva para EGB, destacando que todas as mulheres colonizadas realizaram antibioticoprofilaxia intraparto. Conclusão Verificou-se neste estudo que a maioria das mulheres não realizou o exame de Estreptococos do Grupo B entre a 35ª e 37ª semana gestacional, ressaltando a importância de um pré-natal de qualidade, com profissionais de saúde capacitados a acolher as mulheres e seus familiares garantindo-lhes informações referentes a todo o ciclo gravídico puerperal. Destaca-se a necessidade de realização não só dos exames preconizados pelo Ministério da Saúde, mas também outros de igual importância, como a cultura de EGB, visando assegurar uma gestação e parto saudáveis, sem intervenções desnecessárias. Pôde-se observar uma baixa frequência de intercorrências maternas e neonatais entre as gestantes com resultado positivo para cultura de EGB, comprovando a eficácia da antibioticoprofilaxia intraparto entre as mulheres colonizadas, conforme as recomendações da CDC e ACOG. Recomenda-se assim, a elaboração de novos estudos sobre essa temática considerando o significativo impacto da colonização por EGB na saúde das mulheres e seus RN. Referências 1. Barros FC, Bhutta ZA, Batra M,Hansen TN, VictoraCG et al. Global report on preterm and stillbirth (3 of 7): evidence for effectiveness of interventions. BMC Pregnancy Childbirth. 2010; 10(S1):S3. 2. Ministério da Saúde (Br). Pré-natal e puerpério: atenção qualificada e humanizada: manual técnico. Brasília(DF): Ministério da Saúde; Ministério da Saúde (Br). Atenção ao pré-natal de baixo risco: caderno de atenção básica número 32. Brasília(DF): Ministério da Saúde; Costa ALR, Filho FL,Chein MBC,Brito LMO,Lamy ZC et al. 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