UNIVERSIDADE DE PERNAMBUCO FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS CURSO DE MESTRADO EM MEDICINA, ÁREA DE CONCENTRAÇÃO EM TOCOGINECOLOGIA

Transcrição

1 UNIVERSIDADE DE PERNAMBUCO FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS CURSO DE MESTRADO EM MEDICINA, ÁREA DE CONCENTRAÇÃO EM TOCOGINECOLOGIA VANESSA MARIA MENEZES DE OLIVEIRA PREVALÊNCIA DE GESTANTES COLONIZADAS POR ESTREPTOCOCO DO GRUPO B Recife, 2007

2 Livros Grátis Milhares de livros grátis para download.

3 VANESSA MARIA MENEZES DE OLIVEIRA PREVALÊNCIA DE GESTANTES COLONIZADAS POR ESTREPTOCOCO DO GRUPO B Dissertação apresentada a banca examinadora do curso de Mestrado em Medicina, Área de Concentração em Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Pernambuco, como exigência para obtenção do Título de Mestre, sob. Orientação do Prof. Dr. Olímpio Barbosa de Moraes Filho. Recife, 2007

4 O48p Oliveira, Vanessa Maria Menezes de Prevalência de gestantes colonizadas por estreptococo do grupo B/ Vanessa Maria Menezes de Oliveira. Recife, f. Mestrado (Dissertação em Tocoginecologia Faculdade de Ciências Médicas FCM/UPE. 1. INFECÇÃO NEONATAL 2. ESTREPTOCOCOS EM GESTANTES. 3. PREVALÊNCIA I. TÍTULO CDU

5 UNIVERSIDADE DE PERNAMBUCO FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS Reitor: Prof. Carlos Fernando de Araújo Calado Vice-Reitor: Prof. Reginaldo Inojosa Carneiro Campello Pró-Reitor da Pós-Graduação: Profa. Viviane Colares Soares de Andrade Amorim Diretor da Faculdade de Ciências Médicas: Prof. Marcelo Lins Cirne de Azevedo Coordenador de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas: Prof. Dr. Rivaldo Mendes de Albuquerque Coordenadora do Programa de Mestrado em Tocoginecologia: Profa. Dra. Laura Olinda Bregieiro Fernandes Costa.

6 TERMO DE APROVAÇÃO VANESSA MARIA MENEZES DE OLIVEIRA PREVALÊNCIA DE GESTANTES COLONIZADAS POR ESTREPTOCOCO DO GRUPO B Dissertação aprovada como requisito para a obtenção do Título de Mestre em Medicina, Área de Concentração em Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas - Universidade de Pernambuco, pela seguinte banca examinadora: Prof. Dr. Rivaldo Mendes de Albuquerque Universidade de Pernambuco Profa. Dra. Melânia Maria Ramos de Amorim Universidade Federal de Campina Grande Profa. Dra. Maria Luíza Bezerra Menezes Universidade de Pernambuco Recife, 26 de fevereiro 2007.

7 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho... Ao meu Pai, com todo o meu amor.

8 AGRADECIMENTOS Á Deus, por guiar meus passos. Á meu pai, in memorian, que foi o meu maior incentivador. À minha mãe, por ter me dado a oportunidade de chegar até aqui. Ao meu marido, meu companheiro e melhor amigo. Ao meu filho, por ser sua mãe e acreditar... A minha madrinha, in memorian, por toda a sua dedicação e amor. A minha irmã pelo exemplo. As pacientes, pela colaboração. Ao Professor Dr. Rivaldo, que enxugou minhas lágrimas e me incentivou a voltar. Ao Professor Dr. Olímpio, pela compreensão, incentivo e pela credibilidade. Por saber orientar, sempre disponível para ajudar. A Professora Dra. Laura Costa pela compreensão e carinho. Aos demais Professores das disciplinas, meu agradecimento pela solidariedade e o carinho. Aos meus colegas de Mestrado, Carlos Alberto, Mônica e Robson pela amizade e pelos bons momentos que passamos juntos. Aos residentes e doutorandos deste serviço que me ajudaram na captação das pacientes. Aos Professores Doutores: Jeanine Trindade, Helaine Rosenthal e Rivaldo Albuquerque pelo carinho e busca de pacientes elegíveis. Ao Dr. Marcelo Magalhães e Dra. Adelma Sodré pelo apoio técnico-científico. A Norma e Gil pelo apoio e disponibilidade sempre presentes.

9 Não é preciso ter olhos abertos para ver o sol, nem é preciso ter ouvidos afiados para ouvir o trovão. Para ser vitorioso você precisa ver o que não está visível. Sun Tzu

10 RESUMO Introdução: O Estreptococo do Grupo B (EGB) ou Streptococcus agalactiae é uma causa freqüente de morbidade infecciosa e mortalidade neonatal nos países desenvolvidos. A maioria das infecções neonatais, por EGB, se manifesta na 1 a semana de vida (início precoce) e ocorrem devido à transmissão vertical. Medidas preventivas como a Profilaxia Antibióica Intraparto (PAI) vêm sendo utilizadas, principalmente em países desenvolvidos, nas gestantes com elevado risco de transmissão vertical, afim de reduzir a infecção neonatal precoce por este agente. A cultura é o exame padrão ouro para o diagnóstico de EGB, no entanto, no Brasil, não é realizada de rotina nas gestantes. A prevalência de colonização materna pelo EGB pode variar de 5% a 40%, devido a vários fatores. No Brasil, encontra-se em torno de 20%. Objetivos: Determinar a prevalência de gestantes colonizadas por EGB e avaliar a associação da colonização com as características sócio-demográficas, obstétricas e fatores de risco para infecção neonatal precoce, no Centro Integrado de Saúde Amaury de Medeiros (CISAM). Métodos: Realizou-se corte transversal, no período de fevereiro a outubro de 2006 com 246 gestantes atendidas no pré-natal de alto risco e internadas na maternidade e pré-parto do CISAM, Recife-PE. Todas foram submetidas à coleta de material vagina/anal. Foram incluídas gestantes entre 35 e 37 semanas de gestação, que aceitaram participar do estudo e excluídas as em antibióticoterapia. Comparou-se as colonizadas e não colonizadas por EGB em relação às características sócio-demográficas, obstétricas e fatores de risco para infecção neonatal precoce por EGB. O material foi colhido com um único swab e inoculado em caldo Todd-Hewitt acrescido de ácido nalidíxico (15μg/ml) e sulfato de colistina (10μg/ml), incubado por 24h e posteriormente subcultivados em ágar-sangue de carneiro desfibrinado. Fez-se a identificação dos isolados através de métodos diagnósticos específicos e testou-se a susceptibilidade aos antimicrobianos clindamicina e eritromicina em todos os isolados. Realizou-se a análise estatística por teste de x², considerando-se valores de p < 0,05 como significativos. Resultados: A prevalência de colonização por EGB foi de 43,9% (108). As gestantes colonizadas e não colonizadas foram semelhantes em relação aos fatores de risco para infecção neonatal precoce, características sócio-demográficas e obstétricas. Apesar dos fatores de risco, para infecção neonatal precoce, entre as gestantes colonizadas terem sido menos freqüentes (21,3% versus 26,8%), esta diferença não foi estatisticamente significante. Todos os isolados foram sensíveis à eritromicina e houve uma resistência de 3,7% (4) para clindamicina. Conclusão: A prevalência de gestantes colonizadas por EGB foi elevada e não houve associação da colonização com as características sócio-demográficas, obstétricas e fatores de risco para infecção neonatal. Palavras-Chave: Estreptococo do Grupo B; Infecção Neonatal; Prevalência.

11 ABSTRACT Introduction: Group B Streptococcus (GBS) or Streptococcus agalactiae is a frequent cause of the neonatal morbidity and mortality in the developed countries. Most of the neonatal infection by GBS, manifests in the 1 st week of life (precocious beginning) and they happen due to the maternal-infant transmission. Preventive measures as the Antibiotic Intrapartum Prophylaxis (AIP) it has been used, mainly in developed countries, in the pregnant women with high risk of maternal-infant transmission, using this agent to reducing the precocious infection in neonatal. The culture is the standard gold exam for the diagnosis of GBS, however, in Brazil, it isn t carry out the routine exam in pregnant women. The maternal colonization prevalence for GBS can vary from 5 to 40% due to several factors. In Brazil, it is around 20%. Objectives: Establish the pregnant women s prevalence colonized by GBS and to evaluate the colonization association with social-demographic characteristics, obstetric and risk factors for early neonatal infection, in Centro Integrado de Saúde Amaury de Medeiros (CISAM). Methods: A transverse cut was carried out, in a period of February to October in 2006 with 246 pregnant women assisted at CISAM, in Recife-PE. All were submitted to vagina-anal collection of the material. There were included pregnant among 35 and 37 weeks of gestation that accepted to participate in the study and the excluded ones in the antibiotic therapy. There were compared colonized and no colonized pregnant women relation in the social-demographic characteristics, obstetric and risk factors for precocious neonatal infection by GBS. The material was picked with a single swab and inoculated in Todd-Hewitt broth added with acid nalidixic (15μg/ml) and colistin sulfate (10 μg/ml), and afterwards subcultivated in a sheep defibrinated agar-blood. The isolated ones identification was made through specific diagnoses methods and the antimicrobial susceptibility to clindamycin and eritromicine was tested in all the isolated ones. The statistical analysis was carried out by x² test. Values of p < 0,05 were considered significant. Results: The colonization prevalence for GBS was 43,9% (108). The social-demographic characteristics didn t shown significant differences statiscally among the colonized and no colonized pregnant women. There wasn t significant differentiates statiscally among the two groups in relation to the obstetric characteristics. In spite of the risk factors, for precocious neonatal infection, among the colonized pregnant women they have been less frequent (21,3% versus 26,8%), this difference was not significant statiscally. All the isolated ones were sensitive the erythromycin and there was 3,7% (4) resistance for clindamycin. Conclusion: The prevalence of pregnant women colonized by GBS was high and there wasn t association of colonization with socialdemographic characteristics, obstetric and risk factors for neonatal infection. Key Words: Group B Streptococcus; Neonatal Infection; Prevalence

12 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS PUBLICAÇÕES Artigo de Revisão Artigo Original CONSIDERAÇÕES FINAIS APÊNDICES ANEXOS... 83

13 11 1. INTRODUÇÃO Os estreptococos são bactérias gram positivas em forma de coco que se dividem em apenas um plano e tendem a formar cadeias. São catalase-negativas, anaeróbios facultativos ou estritos, homofermentadores de glicose - ácido láctico (JAWETZ et al., 1991). Lancefield em 1933 classificou os estreptococos de acordo com a sua capacidade de produzir hemólise e os dividiu em α e β (hemolíticos) e γ (não hemolítico). Os estreptococos apresentam antígenos na sua parede celular que permitem identificar diversos sorotipos. O Estreptococo do Grupo B (EGB) β hemolítico, também conhecido como Streptococcus agalactiae é uma causa frequente de morbidade infecciosa e mortalidade neonatal nos países desenvolvidos (CAREY, 2002). Ele pode causar sepse e meningite em neonatos, sendo que em 30% dos casos não é possível identificá-lo (SCHRAG et al., 2002). Estudos internacionais e nacionais vêm sendo realizados sobre a colonização por EGB em gestantes, devido ao grande risco de transmissão vertical e se discute a realização da cultura vaginal/anal para EGB (SCHRAG et al., 2002; CHAMBÔ FILHO et al., 2003; BERALDO et al., 2004; DAMASCENO et al., 2004; GIBBS et al., 2004; NOMURA et al., 2004; ALVES, 2005; AMARAL, 2005; BORGER et al., 2005; DIÓGENES et al., 2005; POGERE et al., 2005; PUOPOLO et al., 2005). No entanto, existem poucos estudos sobre a prevalência de infecção neonatal por EGB no Brasil (Miura & Martin, 2001; Vaciloto et al, 2002). Das infecções neonatais por EGB, em torno de 85% ocorrem na 1ª semana de vida (infecção neonatal precoce), devido a transmissão vertical (BAKER, 1997; BAKER & EDWARDS, 2001; CHAMBÔ FILHO et al., 2003). Esta manifesta-se clinicamente por sepse, pneumonia e meningite (TUROW & SPITZER, 2000). Estudos demonstram que a Profilaxia Antibiótica Intraparto (PAI) para EGB tem uma eficácia em torno de 90%, conseguindo reduzir a infecção neonatal precoce (SCHRAG et al., 2002). Em 1996, o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomendou duas estratégias preventivas para identificar gestantes colonizadas por EGB e/ou com elevado risco de infecção neonatal precoce. As estratégias consistiam na realização de culturas com swab(s) em região anogenital em gestantes entre 35 e 37 semanas de gestação ou na identificação de fatores de risco para infecção neonatal precoce (trabalho de parto prematuro, bolsa rôta 18h, febre intraparto 38 C, bacteriúria por EGB na gestação atual e infecção

14 neonatal prévia por EGB). Baseava-se em uma dessas estratégias para prevenção da infecção neonatal precoce, através da utilização da PAI. Em 2002, o CDC adotou a cultura para EGB como exame de rotina em gestantes entre 35 e 37 semanas, recomendando a PAI nas gestantes colonizadas, exceto as que fossem submetidas à cesárea eletiva e/ou não estivessem em trabalho de parto e com as membranas íntegras. As gestantes com resultados de cultura desconhecidos seriam conduzidas na hora do parto de acordo com os fatores de risco para infecção neonatal. Nas gestantes não colonizadas, mesmo na presença de fatores de risco não foi recomendada a PAI. Estudos mostram que a prevalência nacional de gestantes colonizadas por EGB encontra-se em torno de 20% (BERALDO et al., 2004; NOMURA et al., 2004; PÓGERE et al., 2005; BORGER et al., 2005). A cultura é o exame padrão ouro para o diagnóstico de EGB (BAKER & EDWARDS, 2001; VACILOTO et al., 2002), no entanto no Brasil ela não é realizada de rotina nas gestantes. Ela tem suas dificuldades, como o alto custo, a dependência de um laboratório específico (microbiologia), nem sempre disponível no serviço público, além do resultado não ser imediato (48-72h). Algumas maternidades, como da Universidade de Campinas (UNICAMP) e da Universidade de Pernambuco (UPE) já vêm adotando a PAI para EGB, baseada apenas em fatores de risco. Entretanto, grande parte das gestantes não tem fator de risco para infecção neonatal e só podem ser identificadas quanto à colonização, mediante exame de cultura. No Centro Integrado de Saúde Amaury de Medeiros (CISAM) podemos avaliar melhor os fatores de risco para infecção neonatal precoce, pois trata-se de um serviço público, vinculado a UPE, referência para gestantes de alto risco. Através do presente estudo buscamos inicialmente determinar a prevalência de gestantes colonizadas por EGB e avaliar a associação da colonização com as características sóciodemográficas (idade, cor e escolaridade), obstétricas (idade gestacional e paridade) e fatores de risco para infecção neonatal (trabalho de parto prematuro, bolsa rôta 18h, febre intraparto 38 C, infecção neonatal prévia e bacteriúria por EGB na gestação atual). Foi entregue a cada gestante participante do estudo uma carta de orientação (Apêndice D) para ser entregue ao médico assistente, quanto à PAI, conforme o resultado do exame, preconizado pelo CDC, em Além disso, foi determinada a prevalência de gestantes que referiram ser alérgicas a penicilina e testada a sensibilidade aos antibióticos clindamicina e eritromicina, em todos os

15 isolados. Estes foram preconizados pelo CDC, em 2002, como drogas alternativas para as pacientes alérgicas à penicilina. O artigo Solicitar ou não cultura para estreptococo do grupo B no final da gestação é uma revisão da literatura, demonstrando a influência da colonização materna sobre a infecção neonatal. Este artigo será enviado para a Revista Femina. O artigo Prevalência de gestantes colonizadas por Estreptococo do Grupo B, trata-se de um artigo original, baseado em uma pesquisa em gestantes entre 35 e 37 semanas, para determinar a prevalência de colonização vaginal/anal por EGB e avaliar a associação da colonização com as características sócio-demográficas, obstétricas e fatores de risco para infecção neonatal. Este artigo será enviado para a Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (RBGO).

16 14 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 ALVES, V.M.N. Prevalência e fatores associados á colonização retal e vaginal pelo estreptococo do grupo B em parturientes e suas características fenotípicas. RBGO, v. 27, n. 7, p. 435, AMARAL, E. Estreptococo do grupo B: rastrear ou não rastrear no Brasil? Eis a questão. RBGO, v. 27, n. 4, p , BAKER, C.J. Group B streptococcal infections. Clin Perinatol, v. 24, p , BAKER, C.J.; EDWARDS M.S. Group B streptococcal infections. In: Remington J., Klein J.O. Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant. 5 th Ed. Philadelphia, Saunders, 2001: BERALDO, C. et al. Prevalência da Colonização Vaginal e Anorretal por Estreptococo do Grupo B em gestantes do Terceiro Trimestre. RBGO, v. 26, n. 7, p , BORGER, I.L et al. Streptococcus agalactiae em gestantes: prevalência de colonização e avaliação da suscetibilidade aos antimicrobianos. Rev Bras Ginecol Obstet, v. 27, n.10, n , CAREY, J.C. Screening and management protocols for group B streptococcus in pregnancy. Curr Womens Health Rep, v. 2, n. 4, p , CDC. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of perinatal group B streptococcal disease: A public health perspective. Morb Mortal Wkly Rep, v. 45, p. 1 24, CDC. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of perinatal Group B Streptococcal Disease: Revised Guidelines form CDC. Morb Mortal Wkly Rep, v. 51, p. 1 22, CHAMBÔ FILHO, A. et al. Prevenção da Infecção Perinatal pelo Estreptococo do Grupo B. FEMINA, v. 31, n. 4, p , DAMASCENO, A.Z. et al. Pesquisa de Estreptococo do Grupo B em Gestantes: Recomendações Atuais. FEMINA, v. 32, n. 1, p. 15-9, DIÓGENES, I.C.F. et al. Vantagens e Desvantagens da Prevenção Intraparto da Doença Neonatal Causada Pelo Estreptococo do Grupo B. FEMINA, v. 33, n. 1, p. 41-9, GIBBS, R.S.; SCHRAG, S.; SCHUCHAT, A. Perinatal infections due to group B streptococci. Obstet Gynecol, v. 4, n. 5, Pt 1, p , As referencias foram realizadas de acordo com a NBR 6023/2000 da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT).

17 MIURA E, MARTIN MC. Group B Streptococcal Neonatal Infections in Rio Grande do Sul, Brazil. Rev. Inst. Med. Trop. S. Paulo, 2001; 43(5): NOMURA ML. Colonização maternal e neonatal por estreptococo do grupo B em gestantes com trabalho de parto prematuro e/ou ruptura prematura pré-termo de membranas [Tese de Doutorado]. Campinas, SP: Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Ciências Médicas, POGERE, A. et al. Prevalência da colonização pelo estreptococo do grupo B em gestantes atendidas no ambulatório de pré-natal do Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina. RBGO, v. 27, n. 4, p. 229, PUOPOLO, KM; MADOFF, LC; EICHENWALD, EC. Early-onset group B streptococcal disease in the era of maternal screening. Pediatrics, v. 115, n. 5, p , SCHRAG, S. et al. Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease Revised Guidelines from CDC. Recommendations and Reports, v. 51/RR-11, p.1-22, TUROW, J.; SPITZER, A.R. Group B streptococcal infection early onset disease controversies in prevention guidelines, and management strategies for the neonate. Clin Pediatr (Phila), v. 39, n. 6, p , VACILOTO, E. et al. A Survey of the incidence of Neonatal Sepsis by Group B Streptococcus During a Decade in a Brazilian Maternity Hospital. The Brazilian Journal of infectious Diseases, v. 6, n. 2, p , 2002.

18 16 2. PUBLICAÇÕES 2.1 Artigo de Revisão Artigo elaborado para publicação na Femina - Revista da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Solicitar ou não cultura para estreptococo do grupo B no final da gestação 2.2 Artigo Original - Artigo elaborado para publicação na Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia - RBGO Prevalência de gestantes colonizadas por Estreptococo do Grupo B

19 2.1 Artigo de Revisão Recife, 13 de outubro de 2008 À Revista Femina Prof. Aroldo Fernando Camargos Ilmo. Prof. Encaminhamos para aceitação e publicação, após revisões e alterações, na Femina a revisão de um assunto intitulado: Solicitar ou não cultura para estreptococo do grupo B no final da gestação. Salientamos que temos ciência e concordamos plenamente com todas as normas editoriais, processo de revisão e transferência de copyright da Femina. Colocamo-nos a disposição de V.Sª. para quaisquer outros esclarecimentos. Renovando nossos votos de apreço e consideração, subescrevemo-nos. Atenciosamente, Vanessa Maria Menezes de Oliveira Olímpio Barbosa de Moraes Filho

20 Solicitar ou não cultura para estreptococo do grupo B no final da gestação Request or not culture for Streptococcus agalactiae at the end of pregnancy Vanessa Maria Menezes de Oliveira 1 Olímpio Barbosa de Moraes Filho 2 1 Mestra em Tocoginecologia pela Faculdade de Ciências Médicas - Universidade de Pernambuco (UPE) 2 Professor Doutor Adjunto do Departamento Materno Infantil da Faculdade de Ciências Médicas Universidade de Pernambuco (UPE) Universidade de Pernambuco/ Faculdade de Ciências Médicas/ Departamento Materno- Infantil/ Mestrado em Tocoginecologia Rua Visconde de Mamanguape s/n, Encruzilhada, Recife PE CEP: Fone/ FAX: (0xx81) granja-lessa@uol.com.br

21 Resumo Embora a cultura reto-vaginal para estreptococo do grupo B (EGB) ou Streptococcus agalactiae entre 35 e 37 semanas pareça ser o método mais sensível e específico para detecção das gestantes colonizadas na hora do parto, a decisão de solicitar de rotina como uma medida de prevenção para infecção neonatal é controversa. A prevalência mundial de gestantes colonizadas por EGB encontra-se em torno de 20%. A transmissão vertical ocorre na metade dos casos, no entanto, estima-se que a incidência de infecção neonatal por EGB seja de 1-2 casos por nascidos vivos. O objetivo desta revisão é identificar e sintetizar evidência relevante sobre EGB durante a gravidez, fatores de risco, etiologia, incidência e complicações da infecção neonatal, limitações da cultura para EGB, indicações da Profilaxia Antibiótica Intraparto (PAI) e antibióticos preconizados e seus efeitos adversos. Medline, Lilacs/Scielo e Biblioteca Cochrane foram consultados usando os termos gravidez, Estreptococo do Grupo B e infecção neonatal. Palavras-chave: Gravidez. Infecção neonatal. Streptococcus agalactiae.

22 Abstract In despite of cultures of both the vagina and rectum for Streptotoccus Group B (GBS) or Streptococcus agalactiae between 35 and 37 weeks of gestation appears to achieve the best sensitivity and specificity for detection of women who colonized at the time of delivery, the decision to request Streptotoccus Group B (GBS) cultures from all pregnant women to prevent neonatal infection neonatal is controversy. The world prevalence of pregnant women colonized by GBS is aproachly in 20%. Vertical transmission occurs in health cases, however is estimated that incidence of neonatal infection for GBS will be one until two cases per birth lives. The objective of this review is to identify and synthesize relevant evidence about screening for GBS during pregnancy, the risk factors associated to early neonatal infection, etyology, incidence and neonatal infection complications, culture limitations, indications of intrapartum antibiotics prophylactic (IAP) for group B Streptococcus colonisation, used antibiotics and adverse effects. Medline, Lilacs/Scielo and Cochrane Library were consulted using the keywords pregnancy, Streptococcus group B and neonatal infection. Keywords: Pregnancy. Neonatal infection. Streptococcus agalactiae.

23 Introdução Nos últimos anos, vem se discutindo sobre a realização da cultura reto-vaginal para Estreptococo do Grupo B (EGB) em gestantes, no final da gestação. Apesar de tal prática, estar sendo realizada por países desenvolvidos, no Brasil, ainda não se tornou uma rotina nos serviços de Obstetrícia. O Estreptococo do Grupo B ß hemolítico, também conhecido com Streptococcus agalactiae vem sendo associado a infecções em gestantes e recém-nascidos, sendo uma das principais causas da mortalidade neonatal, principalmente nos países desenvolvidos 1. Os estreptococos são bactérias gram-positivas, em forma de coco e apresentam em sua parede celular antígenos que permitem classificá-los em diversos sorotipos. Eles são encontrados no trato gastrointestinal, sendo a principal fonte de colonização vaginal. A presença dessa bactéria em gestantes, sobretudo na hora do parto e/ou na ruptura das membranas apresenta elevado risco de transmissão vertical, podendo ter casos graves de infecção neonatal, como a sepse 2. A prevalência mundial de gestantes colonizadas por EGB encontra-se em torno de 20%. A transmissão vertical ocorre em 50% das gestantes colonizadas, no entanto somente 1-2 casos de infecção neonatal, por EGB, por nascidos vivos vão ocorrer 3. Diversos estudos nacionais sobre a prevalência de gestantes colonizadas por EGB, no 3º trimestre, já foram realizados, variando de 14,9% a 21,6% 4,5,6,7,8 (Tabela 1), contudo existem poucos estudos sobre a prevalência de infecção neonatal por EGB 9. Aproximadamente 85% das infecções neonatais por EGB ocorrem na 1ª semana de vida (infecção neonatal precoce), devido à transmissão vertical 2, podendo se manifestar clinicamente por sepse, pneumonia e meningite 10. Normalmente as gestantes colonizadas por EGB são assintomáticas, no entanto a infecção urinária por EGB acomete 2% a 4% das gestantes e indicam uma colonização maciça 3. A colonização por EGB pode ser transitória, crônica ou intermitente. Devido ao perfil potencialmente estável da colonização, durante um período de cinco semanas antes do parto recomenda-se a realização da cultura entre a 35ª e 37ª semanas de gestação. Algumas variáveis podem interferir na colonização das gestantes, como: fonte de coleta (vagina e/ou reto), tempo de gestação, cor, idade, paridade, nível sócio-econômico, localização geográfica e grupos étnicos 11.

24 A cultura é o exame padrão ouro para o diagnóstico de EGB 9. A realização desta apresenta dificuldades como alto custo, dependência de um laboratório específico (microbiologia), nem sempre disponível no serviço público, além do resultado não ser imediato (72 horas). A partir da década de 90, houve um declínio na incidência de infecção neonatal precoce por EGB nos EUA, devido a uso de antibióticos profiláticos, para gestantes com risco de transmissão vertical, associado aos avanços da neonatologia. A eficácia da Profilaxia Antibiótica Intraparto (PAI) para EGB encontra-se em torno de 90% na infecção neonatal precoce 12. Além da colonização das gestantes no final da gestação representar um risco para infecção neonatal precoce, fatores de risco também podem estar associados à infecção neonatal. Diante do custo elevado e da dificuldade da realização da cultura, alguns serviços de obstetrícia, como o da UNICAMP e o da Universidade de Pernambuco, vêm utilizando os fatores de risco, para a realização da PAI, afim de reduzir a incidência da infecção neonatal precoce. Fatores de risco associados à Infecção Neonatal Precoce por EGB O fator de risco mais observado associado à infecção neonatal precoce foi o trabalho de parto prematuro, em 40% a 60% dos casos 13. Em outro estudo, o principal fator de risco associado à infecção neonatal foi à colonização materna por EGB 14. Os fatores de risco associados à infecção neonatal de início precoce são: trabalho de parto prematuro (< 37 semanas), ruptura prematura de membranas (RPM) 18h, febre intraparto 38 C, bacteriúria por EGB na gestação atual e infecção prévia neonatal por EGB 3. A presença de fatores de risco aumenta cerca de seis vezes e meia a chance de infecção neonatal de início precoce por EGB, quando comparada às gestantes que não possuem estes fatores. Estima-se que apenas cerca de 25% das gestantes possuem esses fatores de risco. Gestantes colonizadas têm vinte e cinco vezes mais chance de apresentarem a infecção neonatal precoce por EGB. Portanto, o screening através da cultura parece ser o método mais eficaz para identificar gestantes com alto risco de transmissão vertical 3.

25 Apesar dos Recém-Nascidos (RN) prematuros apresentarem maior risco para infecção neonatal, estudos observaram uma prevalência maior (60% a 68%) de infecção precoce por EGB em RN a termo 15. Etiologia, incidência e complicações da infecção neonatal O diagnóstico etiológico de sepse neonatal é realizado através da hemocultura e/ou exame do líquor, no entanto podem existir exames falso-negativos o que pode subestimar o número de casos verdadeiros 16. A hemocultura é o teste padrão ouro, entretanto somente 30% dos casos têm hemocultura positiva 17. A infecção por EGB pode se manifestar no período neonatal sob duas formas clínicas: 1) infecção precoce, que ocorre na 1ª semana de vida (devido à transmissão vertical); 2) infecção tardia, que ocorre em menor freqüência e manifesta-se entre a 2ª semana até o 3 mês de vida 3. A infecção precoce pode ser representada por sepse (25% a 40%), pneumonia (35% a 55%) e meningite (5% a 15%). A infecção tardia pode ser conseqüente à transmissão vertical, ou nosocomial, a partir do pessoal e/ou outros recém-nascidos colonizados. A mortalidade nesse período é mais baixa, porém cerca de 50% dos sobreviventes terão seqüelas neurológicas permanentes 10. Em números absolutos, a infecção precoce afeta 1 a 4/1000 nascidos vivos; quando somente são consideradas crianças nascidas de gestantes colonizadas com Streptococcus agalactiae durante o período pré-natal. Estudo demonstrou a presença principalmente dos sorotipos I e III associados à infecção precoce neonatal 18. A incidência de infecção neonatal precoce em países desenvolvidos e em desenvolvimento varia de 0,25 a 3,6 casos por nascidos vivos 12, 16. Em 1990, quando a prevenção para EGB não estava implantada nos Estados Unidos da América, a incidência de infecção precoce neonatal por EGB era de 1,8/1.000 nascidos vivos e 0,35/1.000 nascidos vivos de infecção tardia. Após adoção da Profilaxia Antibiótica Intraparto (PAI) e a assistência neonatal intensiva mais eficaz, houve uma redução de cerca de 70% dos casos de infecção precoce para EGB (0,5/1.000 nascidos vivos), no entanto a infecção tardia para EGB se manteve 3. Também não houve modificação na incidência total de infecção neonatal precoce, porque com a diminuição da infecção por EGB, houve um aumento concomitante da infecção por Escherichia coli 12. Esta mudança de perfil já pode ser

26 observada em um estudo recente que mostra que a sepse neonatal precoce tem como principal agente etiológico bactérias Gram-negativas (61%), sendo mais da metade dos casos por E. coli, cerca de 37% são causados por bactérias Gram-positivas, sendo o EGB responsável por 1/3 dos casos, e o restante pode ser causado por fungos, como a Cândida albicans 13. As infecções neonatais (sepse bacteriana e/ou pneumonia) representaram a 5ª principal causa de óbito neonatal em Recife-PE, em Apesar de não haver registro de óbito neonatal por meningite, suspeita-se que esses dados foram subnotificados. A meningite está associada à sepse neonatal precoce em 10% dos casos e na sepse neonatal tardia pode ocorrer em até 30% dos casos 17. Apesar das infecções neonatais serem causas importantes de óbito neonatal neste período, o coeficiente de mortalidade foi extremamente baixo, segundo sepse bacteriana e pneumonia, 0,52/1.000 nascidos vivos e 0,48/1.000 nascidos vivos respectivamente. Além disso, em nenhum óbito por infecção neonatal, foi possível identificar o agente etiológico (Fonte: Secretaria de Saúde do Recife). Limitações da cultura para EGB na gestante Uma limitação importante da cultura para detecção do EGB é a necessidade de organismos viáveis e um período médio de incubação de 48-72h. Aproximadamente 6% a 13% dos neonatos colonizados com EGB durante as primeiras 48h de vida nascem de mulheres com culturas negativas para EGB, demonstrando as limitações da cultura como uma estratégia de detecção. Em alguns casos, esta limitação pode ser devida à queda exponencial no número de colônias, quando os swabs são mantidos fora do meio de transporte após oito horas da coleta, e também devido ao uso de antibióticos pela gestante (tais como a penicilina G, ampicilina e eritromicina) e produtos de higiene pessoal contendo antimicóticos e agentes antissépticos (duchas e sabão vaginal). O meio de transporte Amies ou Stuart sem carvão mantém o EGB viável por até quatro dias em temperatura ambiente ou sob refrigeração 3. As taxas de colonização podem ser subestimadas em muitos estudos devido às técnicas de cultura empregadas inadequadamente. A principal falha encontrada em muitas regiões, inclusive no Brasil, é a não utilização de meios seletivos e coleta apenas do sítio vaginal, excluindo-se o anal 8. Visando à maior taxa de detecção do EGB recomenda-se a coleta de material da porção inferior da vagina e posteriormente da porção anorretal, através de um único swab, ou swabs separados e a utilização de meios seletivos, como o Todd-Hewitt (THB). Este meio deve ser

27 mantido a 4 C e suplementado com antibióticos que suprimem o crescimento de bactérias gram-negativas e outros microorganismos saprófitas da flora vaginal, facilitando a identificação do EGB, mesmo em amostras com uma concentração mínima. Estes meios seletivos podem aumentar a taxa de detecção das culturas que é de 87% 19. Indicações da Profilaxia Antibiótica Intraparto para Infecção Precoce Neonatal por EGB Em 2002, o CDC 3 reforçou a recomendação da realização da cultura para EGB de rotina em todas as gestantes entre 35 e 37 semanas. Além disso, gestantes com resultados de cultura desconhecidos na hora do parto seriam conduzidas de acordo com o(s) fator(es) de risco para infecção neonatal precoce. Culturas vaginal/retal negativas para EGB dentro de cinco semanas antes do parto não necessitariam de PAI, mesmo na presença de fatores de risco. Não seria recomendada a PAI nas gestantes colonizadas que fossem submetidas à cesárea eletiva, que não estivessem em trabalho de parto e sem RPM. A PAI seria recomendada para todas as gestantes que estivessem colonizadas na época da realização do exame. Tais recomendações permaneciam até Estas recomendações do CDC (2002) podem ser criticadas por se basearem apenas em estudos observacionais, enquanto uma revisão sistemática sobre o assunto mostre que embora haja redução da colonização e da incidência de sepse por EGB através do uso da PAI, não há evidência suficiente para afirmar o mesmo para a mortalidade neonatal 21. O Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) em 2003, concorda que a PAI apresenta uma ação preventiva, mas não orienta o seu uso de rotina baseadas na cultura positiva para EGB com coleta vaginal-retal para todas as gestantes, porque o número de mulheres tratadas seria extremamente elevado para prevenir apenas um caso 22. O EGB é sensível a muitos agentes antimicrobianos, especialmente aos antibióticos β lactâmicos. Entre os agentes antimicrobianos amplamente usados estão a penicilina G e a ampicilina. A penicilina G (intravenosa) é o antibiótico de escolha para a profilaxia intraparto para gestantes colonizadas por EGB devido à passagem transplacentária. A partir de duas horas após sua administração, a possibilidade da infecção neonatal precoce por EGB diminui. Além disso, possui baixo custo e apresenta amplo espectro de ação para cocos Grampositivos, com baixa probabilidade de resistência microbiana. Deve ser administrada na dose de UI IV no ataque, seguida de UI IV de 4/4h até o nascimento. A

28 ampicilina é o antibiótico de 2ª escolha, na dose de 2g IV no ataque seguido de 1g de 4/4h até o nascimento. A eritromicina na dose de 500mg IV de 6/6h até o nascimento e a clindamicina, 900mg IV de 8/8h até o nascimento, são alternativas para gestantes alérgicas à penicilina 23. Entretanto, o uso de antibióticos beta-lactâmicos pode trazer reações alérgicas, aumentar a resistência bacteriana, aumentar o n de infecções por bactérias gram-negativas e pode estar associado com conseqüências neonatais adversas 19. Há também o risco de anafilaxia grave associada com o uso da penicilina no trabalho de parto, que tem sido estimada em 1/ mulheres tratadas, enquanto que a anafilaxia fatal ocorre em 1/ mulheres tratadas 22.

29 Considerações Finais A cultura para EGB nos pré-natais com o objetivo da Profilaxia Antibiótica Intraparto não deve ser adotada porque embora haja evidência de diminuição de infecção neonatal precoce por EGB, por outro lado aumenta infecção neonatal precoce por outras bactérias, principalmente a Escherichia coli. Além do aumento do custo e efeitos colaterais que acarretaria a universalização deste procedimento, ainda não há evidência de benefício em relação à mortalidade neonatal por infecção neonatal precoce. Embora o CDC oriente a cultura para EGB como exame de rotina no pré-natal, no Brasil ainda não se justifica tal prática. Mesmo com uma elevada prevalência de gestantes colonizadas por EGB, não se sabe na maioria de nossos serviços qual é causa mais freqüente de infecção neonatal precoce, muito menos como também precisamos de estudos bem desenhados, de preferência ensaios clínicos com a nossa população sobre o tema.

30 Leituras Suplementares 1. Carey JC. Screening and management protocols for group B streptococcus in pregnancy. Curr Womens Health Rep 2002 Aug 2(4): Chambô Filho A, Soares EP, Oliveira EM, Neves, GP, Amaral, KBT. Prevenção da infecção perinatal pelo estreptococo do grupo B. Femina Mai 31(4): Schrag SJ, Gorwitz R, Fultz-Butts K, Schuchat A. Prevention of perinatal group B Streptococcal disease. MMWR. 2002, 51(RR11): Beraldo C, Brito ASJ, Saridakis HO, Matsuo T. Prevalência da colonização vaginal e anorretal por estreptococo do grupo B em gestantes do terceiro trimestre. Rev Bras Ginecol Obstet Ago 26(7): Nomura ML. Colonização materna e neonatal por estreptococo do grupo B em gestantes com trabalho de parto premature e/ou ruptura prematura pré-termo de membranas [tese]. Campinas (SP): Faculdade de Ciências Médicas UNICAMP; Alves VMN, Simões JA. Prevalência e fatores associados à colonização retal e vaginal pelo estreptococo do grupo B em parturientes e suas características fenotípicas. Rev Bras Ginecol Obstet Jul 27(7): Borger IL, D'Oliveira REC, Castro ACD, Mondino SSB. Streptococcus agalactiae in pregnant women: prevalence of colonization and antimicrobial susceptibility evaluation. Rev. Bras. Ginecol.Obstet Oct 27(10): Pogere A, Zoccoli CM, Tobouti NR, Freitas PF, d Acamporas AJ, Zunino JN. Prevalence of group B Streptococcus in pregnant women from a prenatal care center.rev.bras.ginecol.obstet Apr 27(4): Vaciloto E, Richtmann R, Costa HPF, Kusano EJU, Almeida MFB, Amaro ER A survey of the incidence of neonatal sepsis by group B Streptococcus during a decade in a Brazilian maternity hospital. Braz J Infect Dis Apr 6(2):55-62.

31 10. Turow J, Spitzer AR. Group B streptococcal infection early onset disease controversies in prevention guidelines, and management strategies for the neonate. Clin Pediatr (Phila) Jun 39(6): Motlová J, Strakova L, Urbaskova P, Sak P, Sever T. Vaginal & rectal carriage of Streptococcus agalactiae in the Czech Republic: incidence, serotypes distribution & susceptibility to antibiotics. Indian J Med Res May 119(Supp1): Daley AJ, Isaacs D, Australasian Study Group for Neonatal Infections. Ten Year study on the effect of intrapartum antibiotic prophylaxis on early onset group B streptococcal and Escherichia coli neonatal sepsis in Australasia. Pediatr Infect Dis J Jul 23(7): Schrag SJ, Zell ER, Lynfield R, Roome A, Arnold KE, Craig AS, et al. A populationbased comparison of strategies to prevent early-onset group B streptococcal disease in neonates. N Engl J Med Jul 25; 347(4): Subair O, Wagner P, Omojole F, Morgan H. Group B streptococcus disease in neonates: to screen or not to screen? J Obstet Gynaecol 2005 Jul; 25(5): Puopolo KM, Madoff LC, Eichenwald EC. Early-onset group B streptococcal disease in the era of maternal screening. Pediatrics 2005 May 115(5): Luck S, Torny M, d Agapeyeff K, Pitt A, Heath P, Breathnach A, et al. Estimated earlyonset group B streptococcal neonatal disease. Lancet Jun 361(9373): Miura E, Miura SC. Infecções Neonatais. In: Freitas F, Martins-Costa S, Ramos JGL, Magalhães JA, editores. Rotinas em Obstetrícia. Porto Alegre: Artmed; p Straková L, Motlová J. Active surveillance of early onset disease due to group B streptococci in newborns. Indian J Med Res May 119(l): Gomes CM, Bitar RE, Zugaib M. Rastreamento e profilaxia da infecção neonatal pelo Estreptococo do Grupo B. Femina Out 35(10):

32 20. Centers for Disease Control and Prevention. Group B Strep Prevention. [cited 2007 Fev.] Available from: Smaill F. Intrapartum antibiotics for Group B streptococcal colonisation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, Oxford: Update Software. 22. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists [homepage on the Internet] Londo: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; Guideline; no. 36 [cited 2003 Nov. 10 p.]. Prevention of early onset neonatal group B streptococcal disease. Available from: Beitune PE, Duarte G, Maffei CML. Colonization by Streptococcus agalactiae during pregnancy: maternal and perinatal prognosis. Braz J Infect Dis Aug 9(4):

33 Tabela 1 Prevalência nacional de gestantes colonizadas por EGB Estudo Ano Estado Número Percentual (%) Beraldo et al PR ,9 Nomura 2004 SP ,6 Alves et al SP ,6 Borger et al RJ ,2 Pogere et al SC ,6

34 Artigo Original Recife, 30 outubro de Ilmo. Sr. Encaminhamos para apreciação e publicação na Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia o trabalho de nossa autoria intitulado: Prevalência de gestantes colonizadas por Estreptococo do Grupo B. Salientamos que temos ciência e concordamos plenamente com todas as normas editoriais, processo de revisão e transferência de copyright da RBGO. Colocamo-nos a disposição de V.Sª. para quaisquer outros esclarecimentos. Renovando nossos votos de apreço e consideração, subescrevemo-nos Vanessa Maria Menezes de Oliveira Olímpio Barbosa de Moraes Filho

35 33 Prevalência de gestantes colonizadas por Estreptococo do Grupo B Pregnant women s prevalence colonized by Streptococcus agalactiae Vanessa Maria Menezes de Oliveira 1 Olímpio Barbosa de Moraes Filho 2 Estudo realizado no Centro Integrado de Saúde Amaury de Medeiros (CISAM) da Universidade de Pernambuco UPE Recife (PE), Brasil. 1 Mestra em Tocoginecologia pela Faculdade de Ciências Médicas - Universidade de Pernambuco (UPE) 2 Professor Doutor do Departamento Materno Infantil da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Pernambuco UPE - Recife (PE), Brasil. Correspondência: Vanessa Maria Menezes de Oliveira Rua do Progresso, 388 apto. 09 Soledade Recife, PE Tel.: Fax: granja-lessa@uol.com.br

36 34 Resumo OBJETIVOS: determinar a prevalência de gestantes colonizadas por EGB e avaliar a associação da colonização com as características sócio-demográficas, obstétricas e fatores de risco para infecção neonatal precoce, no Centro Integrado de Saúde Amaury de Medeiros (CISAM). MÉTODOS: realizou-se corte transversal, no período de fevereiro a outubro de 2006 com 246 gestantes atendidas no pré-natal de alto risco e internadas na maternidade e pré-parto do CISAM, Recife-PE. Todas foram submetidas à coleta de material vagina/anal. Foram incluídas gestantes entre 35 e 37 semanas de gestação, que aceitaram participar do estudo e excluídas as em antibióticoterapia. Comparou-se as colonizadas e não colonizadas por EGB em relação às características sócio-demográficas, obstétricas e fatores de risco para infecção neonatal precoce por EGB. O material foi colhido com um único swab e inoculado em caldo Todd-Hewitt acrescido de ácido nalidíxico (15μg/ml) e sulfato de colistina (10μg/ml), incubado por 24h e posteriormente subcultivados em ágar-sangue de carneiro desfibrinado. Fez-se a identificação dos isolados através de métodos diagnósticos específicos e testou-se a susceptibilidade aos antimicrobianos clindamicina e eritromicina em todos os isolados. Realizou-se a análise estatística por teste de x², considerando-se valores de p < 0,05 como significativos. RESULTADOS: a prevalência de colonização por EGB foi de 43,9% (108). As gestantes colonizadas e não colonizadas foram semelhantes em relação aos fatores de risco para infecção neonatal precoce, características sócio-demográficas e obstétricas. Apesar dos fatores de risco, para infecção neonatal precoce, entre as gestantes colonizadas terem sido menos freqüentes (21,3% versus 26,8%), esta diferença não foi estatisticamente significante. Todos os isolados foram sensíveis à eritromicina e houve uma resistência de 3,7% (4) para clindamicina. CONCLUSÃO: a prevalência de gestantes colonizadas por EGB foi elevada e não houve associação da colonização com as características sócio-demográficas, obstétricas e fatores de risco para infecção neonatal. Palavras-Chave: Streptococcus agalactiae; Gestantes, Infecção Neonatal; Prevalência; Colonização por Strptococcus do grupo B (EGB)

37 35 Abstract PURPOSE: establish the pregnant women s prevalence colonized by GBS and to evaluate the colonization association with social-demographic characteristics, obstetric and risk factors for early neonatal infection, in the Center Health Integrated Amaury de Medeiros (CHIAM). METHODS: a transverse cut was carried out, in a period of February to October in 2006 with 246 pregnant women making obstetrical care of high risk and were taken into maternity and those were in assistance room labour in CHIAM, in Recife-PE. All were submitted to vaginal-anal collection of the material. There were included pregnant among 35 and 37 weeks of gestation that accepted to participate in the study and the excluded ones in the antibiotic therapy. There were compared colonized and no colonized pregnant women relation in the social-demographic characteristics, obstetrics and risk factors for precocious neonatal infection for GBS. The material was picked with a single swab and inoculated in Todd-Hewitt broth added with acid nalidixic (15μg/ml) and colistin sulfate (10μ/ml), incubated for 24h and afterwards subcultivated in a sheep defibrinated agar-blood. The isolated ones identification was made through specific diagnoses methods and the antimicrobial susceptibility to clindamycin and eritromicine was tested in all the isolated ones. The statistical analysis was carried out by x² test. Values of p< 0,05 were considered significant. RESULTS: the colonization prevalence for GBS was 43,9 (108). The colonized and no colonized pregnant women were similar relation in risk factors for early neonatal infection, social-demographic characteristics and obstetric characteristics. In spite of the risk factors, for precocious neonatal infection, among the colonized pregnant women they have been less frequent (21,3% versus 26,8%), this difference was not significant statistically. All the isolated ones were sensitive the erythromycin and there was 3,7% (4) resistance for clindamycin. CONCLUSION: the prevalence of pregnant women colonized by GBS was high and there wasn t association.of colonization with social-demographic characteristics, obstetric characteristics and risk factors for early neonatal infection. Keywords: Streptococcus agalactiae; Pregnant Woman, Neonatal Infection; Prevalence; Colonization by EGB in pregnant women

38 36 Prevalência de gestantes colonizadas por Estreptococo do Grupo B Pregnant women s prevalence colonized by Streptococcus agalactiae Introdução: Há estimativas que 6,6% a 20% e 28% das gestantes nos Estados Unidos da América (EUA) e no Reino Unido, respectivamente, são colonizadas pelo Estreptococo do Grupo B (EGB) 1. No Brasil, os poucos estudos sobre o assunto encontraram uma prevalência entre 14,9% a 21,6% 2,3. O diagnóstico de colonização por EGB é feito principalmente através da cultura ( padrão ouro ). Como o 1/3 distal da vagina pode estar colonizado pelo EGB, através do trato anorretal, os swabs diagnósticos são direcionados para essas áreas 4. A cultura pode ter sua eficácia aumentada quando alguns cuidados são respeitados: época gestacional para realização da cultura (35 37 semanas de gestação), coleta do material em ambos os sítios (vaginal/anal) e uso de meio de cultura seletivo (Todd-Hewitt) para detecção do EGB 2,3. Apesar do alto custo da cultura, alguns estudos realizados em países desenvolvidos consideram a cultura indispensável para identificar gestantes colonizadas e portanto, com alto risco de transmissão vertical 5. Estudos observacionais nos Estados Unidos da América (EUA), utilizando a Profilaxia Antibiótica Intraparto (PAI) em gestantes que apresentavam colonização positiva para EGB, mostraram uma diminuição da transmissão vertical e da sepse neonatal por EGB 6. Este procedimento pode evitar a transmissão vertical por EGB em torno de 90% dos casos. Os antibióticos preconizados para a profilaxia são a penicilina (1ª escolha) ou a ampicilina 7. Nos

39 37 casos de alergia à penicilina, recomenda-se como alternativa a eritromicina ou a clindamicina 5. Embora a colonização materna pelo EGB seja o principal fator de risco para infecção neonatal 8, outros fatores podem estar associados à infecção neonatal, como o trabalho de parto prematuro, ruptura prematura de membranas 18h, febre intraparto 38 C, bacteriúria por EGB na gestação atual, e infecção neonatal anterior por EGB 5,9. Um estudo comparativo avaliando a efetividade da cultura e dos fatores de risco, para a PAI, na prevenção da infecção precoce neonatal por EGB, demonstrou redução elevada dos casos de infecção precoce neonatal, quando a estratégia preventiva foi baseada na cultura. Por outro lado, a utilização da PAI não alterou a mortalidade neonatal 9. Estudos demonstram que a PAI baseada no screening para EGB através da cultura é 50% mais efetiva na prevenção de infecção perinatal, quando comparada com o uso apenas dos fatores de risco 5,10. No entanto, segundo Akker-Van et al. 10 (2005), o screening baseado na cultura é 7,8 vezes mais caro quando comparado ao rastreamento por fatores de risco. Com base nessas considerações, nosso objetivo foi determinar a prevalência de colonização por Estreptococo do Grupo B em gestantes e avaliar a associação da colonização com as características sócio-demográficas, obstétricas (idade gestacional e paridade) e fatores de risco para infecção neonatal precoce.

40 38 Métodos Após aprovação do projeto pelo Comitê de ética em pesquisa da instituição, foi realizado um estudo tipo corte transversal, para determinar a prevalência de colonização por Estreptococo do Grupo B (Streptococcus agalactiae) em 246 gestantes atendidas no ambulatório de pré-natal de alto risco (AR), e internadas na enfermaria de AR e no pré-parto do Centro Integrado de Saúde Amaury de Medeiros (CISAM), em Recife-PE. A maternidade do CISAM é pública, sendo referência para gestantes de alto risco e vinculada a Universidade de Pernambuco (UPE). O estudo foi realizado no período de fevereiro a outubro de 2006, com gestantes entre 35 e 37 semanas e 6 dias de idade gestacional (IG). Foram incluídas gestantes submetidas a toque vaginal e/ou que tiveram relação sexual e excluídas as gestantes em antibióticoterapia, nos últimos quatorze dias. As gestantes foram informadas quanto aos objetivos do estudo e aos procedimentos antes de aceitarem participar. Assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido e a seguir aplicado um questionário com relação às características sócio-demográficas, obstétricas e fatores de risco para infecção neonatal precoce. Depois foram submetidas à coleta de material vaginal/anal e logo após o exame foi entregue a cada participante do estudo, uma carta de orientação para o médico assistente, com relação à profilaxia antibiótica intraparto, preconizado pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 5. Foram comparadas as seguintes características sócio demográficas entre as gestantes colonizadas e não colonizadas: idade ( 19 anos e 20 anos), cor (branca e não branca), escolaridade (< 9 anos de estudo e 9 anos de estudo). As características obstétricas estudadas foram: idade gestacional (IG) (35, 36 e 37 semanas) e paridade (nulípara, primípara e 2 partos). Os fatores de risco de infecção neonatal precoce por EGB foram também

41 39 avaliados: trabalho de parto prematuro (TPP), bolsa rôta 18h, febre intraparto 38 C, infecção neonatal prévia (INP) e bacteriúria por EGB na gestação atual 5. Foi considerada infecção urinária quando a gestante relatava queixas urinárias (disúria, polaciúria, urgência miccional e dor supra púbica) durante o período gestacional e tivesse recebido tratamento com antibióticos. A bacteriúria assintomática foi considerada quando a mesma não referia queixas e informava ter sido tratada após resultado de exame de urina (sumário e/ou urocultura) que demonstrasse infecção. A infecção neonatal prévia foi considerada quando a gestante informava que o recémnascido permaneceu internado após o nascimento, necessitando de antibióticos e/ou referisse infecção do infante no primeiro mês de vida, com uso de antibióticos. As gestantes foram categorizadas em relação à alergia à penicilina: 1- alérgicas, quando em uso prévio de penicilina ou derivados apresentaram algum tipo de reação como urticária ou edema de glote; 2- não alérgicas, quando após uso, não apresentaram reação; 3- ignorada, quando relatavam nunca ter feito uso ou não se lembrar. A coleta e o processamento do material foram realizados de acordo com as recomendações do CDC 5. A coleta do material vaginal/anal (1/3 inferior de vagina/orifício anal) foi realizada utilizando um único swab, com posterior colocação do mesmo em meio de transporte (Amies) e armazenado em temperatura ambiente. Os swabs foram prontamente identificados e entregues ao Laboratório Marcelo Magalhães, em Recife. O tempo transcorrido entre a coleta e o processamento do material foi, no máximo, de três dias. No laboratório, os swabs foram retirados do meio de transporte e inoculados diretamente no caldo seletivo de Todd-Hewitt (Difco Laboratories, Michigan, USA). Esse meio contém como agentes seletores 10 μg/ml de sulfato de colistina e 15 μg/ml de ácido nalidíxico. Os caldos seletivos foram incubados a 35ºC e, após 18h à 24h semeados em placas

42 40 de Petri contendo Agar soja tripticase (Difco) suplementado com sangue desfibrinado de carneiro a 5%. Após 24h de incubação nas mesmas condições, as placas foram inspecionadas e as colônias sugestivas de EGB, beta-hemolíticas ou não, foram selecionadas para identificação. As placas sem colônias suspeitas foram re-incubadas por 24h adicionais. As colônias sugestivas de EGB foram identificadas através da coloração de Gram, observando-se cocos Gram-positivos, do teste da catalase (catalase-negativos), do teste de CAMP (positivo) e do teste de aglutinação de partículas de látex revestidas de anticorpos anti carboidrato B, após extração enzimática (Prolex, Pro-Lab diagnostics, Neston, UK). Os antibiogramas para a eritromicina e clindamicina foram realizados, em todos os isolados de EGB, em meio de Muller-Hinton suplementado com sangue desfibrinado de carneiro a 5% pelo método da difusão em ágar, obedecendo-se às instruções do Clinical Laboratory Standard Institute (NCCLS) 11. Para a descrição das variáveis foram utilizadas tabelas de freqüência simples e percentual. Foi realizada análise bivariada para avaliar associação entre gestantes com cultura positiva para EGB. Para se verificar a significância estatística das diferenças entre as gestantes colonizadas e não colonizadas, utilizou-se o teste do x² para as variáveis 12. O valor de significação estatística adotado foi de 5% (p< 0,05) e utilizado o EPI INFO 6.04.

43 41 Resultados Foram selecionadas 246 gestantes, 174 internadas na enfermaria de Alto-Risco (AR) ou pré-parto e 72 do ambulatório de AR. Destas, 108 apresentaram cultura vaginal/anal positiva para EGB, resultando em uma prevalência de 43,9% (IC 95%: 37,6 50,3). Cinco (2%) gestantes referiram ser alérgicas à penicilina. Todos os isolados foram sensíveis a eritromicina, enquanto a resistência à clindamicina foi verificada em quatro amostras (4/108; 3,7%). O toque vaginal foi realizado em aproximadamente ⅓ das pacientes dentro das 24h antes do exame. As principais complicações clínicas e obstétricas encontradas foram: infecção urinária durante a gestação (22,8%), trabalho de parto prematuro (17%), hipertensão gestacional (13%), bacteriúria assintomática (12,6%), pré-eclâmpsia (11%), diabetes gestacional (11%), hipertensão crônica (10%) e ruptura prematura de membranas (5,7%). Do total das gestantes que participaram do estudo, cinqüenta e seis (22,8%) relataram que apresentaram pelo menos um episódio de infecção do trato urinário durante a gravidez. Dessas 56 gestantes, vinte e três (41%) apresentaram cultura vaginal/anal positiva para EGB. Sobre as características sócio-demográficas (idade materna, cor e escolaridade) não houve diferença estatisticamente significante, entre as gestantes colonizadas e não colonizadas (Tabela 1). Quando foram comparadas as gestantes colonizadas com as não colonizadas em relação à idade gestacional e paridade não se observou diferença estatisticamente significante (Tabela 2). O fator de risco para infecção precoce neonatal por EGB mais frequente nas 246 gestantes avaliadas foi o TPP, com 42 casos (17,1%) seguido de RPM 18h em 8 (oito) casos (3,2%). Os fatores de risco (exceto a bacteriúria) entre as gestantes colonizadas foram menos

44 42 frequentes (21,3% versus 26,8%), porém essa diferença não foi estatisticamente significante. Nas gestantes com cultura negativa tivemos um caso de associação de TPP + infecção neonatal prévia e um caso de TPP + RPM 18h. Das 45 (18,3%) gestantes em trabalho de parto, nenhuma apresentou febre intraparto. Apenas uma gestante apresentou bacteriúria por EGB, confirmada por urocultura (Tabela 3).

45 43 Discussão A prevalência de 43,9% de gestantes colonizadas por EGB encontrada foi maior do que a observada em outros estudos brasileiros com a mesma técnica e período de coleta, em Londrina (14,9%) por Beraldo et al (2004) 2 e Florianópolis (21,6%) por Pógere et al (2005) 3. A colonização por EGB, as características sócio-demográficas, obstétricas e os fatores de risco para infecção precoce neonatal podem variar bastante nos diferentes estudos. Isso ocorre devido à localização geográfica e as características da população estudada 2,3,13. Em 2004, Nomura 14 encontrou 27,6% de gestantes colonizadas por EGB, entre 22 a 37 semanas de gestação, em trabalho de parto prematuro e/ou com RPM. A coleta também foi realizada em ambos os sítios e utilizado meio seletivo, comparando com meio não seletivo. Apesar da transmissão vertical ocorrer em 50% das gestantes colonizadas, foi encontrado uma prevalência apenas de 3,1% de colonização neonatal por EGB, das 27,6% gestantes colonizadas, com dois casos de sepse precoce por EGB. Apesar do tamanho amostral ter sido suficiente para o estudo de prevalência, ele foi insuficiente para verificar as associações das características sócio-demográficas, obstétricas e dos fatores de risco com a colonização por EGB. Estudos mostram variação na colonização por EGB, segundo a idade inferior a 20 anos 2,3,13, mas sem diferença estatisticamente significante. Possivelmente a idade materna não interfere na colonização por EGB. A diferença de 12% a mais de cor branca no grupo com cultura negativa seria estatisticamente significante com o aumento do tamanho amostral. Em outro estudo de prevalência de EGB em gestantes, não foi observado diferença estatisticamente significante, entre brancas e não brancas quanto à colonização, apesar da colonização ter sido maior na raça branca 2. Foi também observada uma prevalência maior de

46 44 EGB nas gestantes com menor escolaridade, porém esta diferença não foi estatisticamente significante 3. Quanto à paridade, outros estudos observaram uma prevalência de EGB maior em primíparas, mas essa diferença também não foi estatisticamente significante 3,13. Em relação à idade gestacional, também não foi observado diferença estatisticamente significante, entre gestantes com menos de 37 semanas de gestação e igual ou maior que 37 semanas 2. Mesmo sem diferença estatisticamente significante em relação aos fatores de risco entre as gestantes colonizadas e não colonizadas, estes apresentam importância na prática clínica, pois o TPP pode estar associado à infecção neonatal precoce em 40% a 60% dos casos 4,15. A prevalência de história de infecção urinária (22,8%) neste estudo foi superior ao relatado por Ramos et al. 16, em 2006, que estimaram uma prevalência aproximada de 10% de infecção urinária durante a gravidez, sendo a maioria assintomática (4% a 7%). Esta prevalência elevada de infecção urinária e/ou bacteriúria assintomática deve estar superestimada, pois essas variáveis foram baseadas nas informações das gestantes e a maioria não dispunha de resultados, como sumário de urina ou urocultura. Isto pode ser explicado, porque sintomas e sinais, como dor lombar, polaciúria e disúria são freqüentes nas gestantes normais. Esses resultados levantam a hipótese de que o diagnóstico baseado apenas em queixas e exame físico, sem haver a confirmação através da urocultura, podem levar ao tratamento desnecessário de ITU (infecção do trato urinário). O uso de antibióticos orais pode causar cultura negativa temporária em gestantes colonizadas por EGB e a maioria das gestantes com infecção urinária e/ou bacteriúria assintomática referiu ter usado algum tipo de antibiótico 17. A presença de apenas um caso de bacteriúria por EGB neste estudo pode representar um valor subestimado, uma vez que não tivemos acesso à maioria dos resultados das uroculturas.

47 45 A freqüência dos fatores de risco (60/246; 24,4%) na população estudada foi semelhante ao descrito por Schrag et al. 5, A prevalência dos fatores de risco foi menor nas gestantes colonizadas (21,3%) quando comparada com as não colonizadas (26,8%). Se a profilaxia para EGB fosse baseada apenas nos fatores de risco, 26,8% das gestantes não colonizadas seriam provavelmente tratadas desnecessariamente 5. Por outro lado, 78,7% das gestantes colonizadas (85/108) deixariam de ser tratadas, por não apresentarem fatores de risco. Estas somente poderiam ser identificadas através da cultura. A prevenção da infecção neonatal por EGB baseada apenas nos fatores de risco não seria uma estratégia tão adequada 15, pois a maioria das gestantes não possuia fatores de risco para infecção neonatal. No entanto, o resultado da cultura pode apresentar resultados falso negativos, como demonstrado em estudos em que infantes com infecção precoce por EGB eram de gestantes com screening negativo. Em um coorte retrospectivo avaliando a colonização neonatal por EGB, foi observado que dos 285 neonatos colonizados pelo EGB, 239 eram a termo e 46 prétermo, 105 tiveram infecção precoce neonatal (52 casos de sepse, 7 de meningite, 17 de desordens respiratórias e em 29 casos a infecção não foi especificada). Mães de 15 neonatos colonizados se mostraram negativas no screening pré-natal 18. Em outro coorte retrospectivo para avaliar a incidência de infecção neonatal precoce por EGB, foram identificados 25 casos de infecção neonatal precoce (0,37/1.000 nascidos vivos). Dos 25 casos identificados, 17 ocorreram em infantes a termo (uma morte) e oito ocorreram em infantes pré-termo (três mortes). Entre as mães dos infantes a termo, 14 das 17, tiveram screening negativo para EGB, uma era EGB desconhecido. Mais da metade das mães dos infantes a termo que tiveram screening negativo para EGB (8 de 14) possuíam fatores de risco para infecção neonatal. Das oito mães dos infantes pré-termo, três tinham culturas positivas, duas tinham culturas negativas e três tinham culturas desconhecidas 19.

48 46 O fator de risco mais frequente associado à colonização materna foi o TPP, seguido pela RPM, semelhante ao descrito por Schrag et al 15. Este percentual total de trabalho de parto prematuro, 17,1% (42/246), e 3,3% (8/246) de bolsa rôta 18h pode ser maior do que o observado em outros estudos, pois neste estudo 174 gestantes (70,7%) estavam internadas. Estudos demonstraram que o principal fator de risco associado à infecção neonatal de início precoce foi o TPP 4,20. Amaral 21 (2005) descreve que na UNICAMP o principal fator de risco associado à colonização materna por EGB encontrado foi a RPM (34%), seguido pelo TPP (25,2%). Apesar da prevalência da RPM 18h ter sido menor no grupo de gestantes colonizadas (3/108; 2,8%) em relação às não colonizadas (5/138; 3,6%), estas ainda poderão desenvolver infecção neonatal por outros patógenos. O período de latência prolongado aumenta a chance de infecção ascendente, aumentando a probabilidade de parto prematuro, a morbidade materna (corioamninonite clínica) e a morbidade e mortalidade perinatal 22. A PAI tem uma eficácia na infecção precoce neonatal, porém não está isenta de efeitos adversos 5,20. A profilaxia antibiótica para EGB, pode levar ao aumento de sepse neonatal por outros patógenos, como a E. coli. Os antibióticos usados durante o parto, para a prevenção de infecção neonatal por EGB, tem pouca cobertura para patógenos Gram-negativos. Além disso, podemos encontrar uma resistência de E. coli elevada devido ao uso de ampicilina durante o parto, principalmente entre os prematuros 23. De acordo com o Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) 24, com uma eficácia de 80% na utilização de antibióticos intraparto, o número de neonatos com infecção precoce diminuiria de 340 para 68, ou seja para cada mulheres tratadas para EGB, 1,4 casos de infecção precoce poderia ser prevenida. Utilizando o screening para a utilização da PAI, seriam identificadas as gestantes colonizadas e tratadas um número muito elevado para prevenir apenas um caso.

49 47 A prevalência de gestantes que referiram ser alérgicas à penicilina foi de 2%, cinco vezes menor do que o relatado na literatura 5. No entanto, este valor pode estar subestimado já que 39,8% (98/246) da população estudada não sabia informar se tinha ou não alergia à penicilina ou derivados. Nas pacientes com alergia à penicilina comprovada recomenda-se como alternativa a ampicilina, cefazolina ou vancomicina, pois não há relatos de resistência do EGB a esses antibióticos 25. A resistência à clindamicina de 3,7% e a sensibilidade de 100% à eritromicina, encontradas neste estudo, foram diferentes do observado entre os estudos 25. Isso pode ser explicado pela presença elevada de sorotipos de baixa resistência 18. Como não poderíamos comprovar alergia à penicilina nas gestantes, e o CDC 5 recomendava a eritromicina ou a clindamicina nos casos de alergia à penicilina, foram realizados testes de sensibilidade em todos os isolados. Os sorotipos de EGB variam significativamente nos estudos. Essa variação pode em parte explicar as diferenças geográficas na morbidade e mortalidade neonatal 26. Em 2004, Ferrieri 27 avaliou a colonização por EGB em mulheres não gestantes e encontrou que a maioria (78,4%) apresentava-se colonizada por um sorotipo, 19,6% apresentavam dois sorotipos e apenas 2% da população estudada tinha três sorotipos. Os sorotipos mais encontrados foram Ia e III. A principal dificuldade encontrada neste estudo foi o curto intervalo (35 a 37 semanas de gestação), no qual o screening é recomendado, além dos resultados da cultura (48h-72h) nem sempre estarem disponíveis quando o trabalho de parto ou a ruptura de membranas ocorria. Devido ao curto intervalo para a realização do exame, a pesquisa foi estendida às gestantes internadas, além das atendidas no ambulatório de pré-natal. Outra dificuldade importante foi o custo para a realização da cultura, em torno de 21 a 23 reais cada, portanto foi utilizado apenas um swab para minimizar o custo. Podem ser utilizados dois swabs, no

50 48 entanto o custo do exame aumenta. O importante é o isolamento da bactéria, não importando o local (ânus e/ou vagina) 5. A sepse neonatal precoce tem como principal agente etiológico bactérias Gramnegativas (61%), sendo mais da metade dos casos por E. coli, 37% são causados por bactérias Gram-positivas, sendo o EGB responsável por 1/3 dos casos, e o restante pode ser causado por fungos, como a Cândida albicans 5. A elevada prevalência de gestantes colonizadas por EGB e ausência de sintomas em praticamente todas, reforça a hipótese que não há indicação para o rastreamento de rotina durante a gravidez. Há poucos dados nacionais sobre a incidência de infecção neonatal por EGB, variando de 0,39 a 1 por nascidos vivos 4,20. O diagnóstico de sepse, pneumonia ou meningite por EGB nem sempre é possível, devido à dificuldade em se identificar o agente etiológico e a necessidade de um laboratório de microbiologia 28. Segundo dados fornecidos pela Secretaria de Saúde de Recife, o coeficiente de mortalidade por sepse bacteriana e pneumonia neonatal, sem identificação do agente etiológico, em 2005, foi de 0,52 por nascidos vivos e 0,48 por nascidos vivos respectivamente e não houve relato de mortalidade por meningite. Em cerca de 25% dos casos a meningite está associada a sepse, podendo a mortalidade por meningite estar subestimada, nesses dados 29. Devido a escassez de dados nacionais sobre a incidência de infecção precoce neonatal por EGB, estimada nos estudos internacionais em torno de 1% a 2%, e ao baixo índice de mortalidade em menores de três meses pelas principais manifestações clínicas do EGB, fornecido pela Secretaria de Saúde de Recife (referente ao ano de 2005), sugerimos determinar a incidência de infecção neonatal precoce por EGB em cada serviço assim como avaliar o custo/benefício da PAI nas gestantes colonizadas e/ou com fatores de risco. Até que

51 49 esses estudos estejam disponíveis, não propomos a utilização da cultura vaginal/anal para EGB de rotina em gestantes entre 35 e 37 semanas.

52 50 Referências 1. Regan JA, Klebanoof MA, Nugent RP. The epidemiology of Group B streptococcal colonization in pregnancy. Obstetrics and Gynecology 1991; 77: Beraldo C, Brito ASJ, Saridakis HO, Matsuo T. Prevalência da Colonização Vaginal e Anorretal por Estreptococo do Grupo B em gestantes do Terceiro Trimestre. Rev Bras Ginecol Obstet 2004; 26(7): Pogere A, ZoccolI CM, Tobouti NR, Freitas, PF. Prevalência da colonização pelo estreptococo do grupo B em gestantes atendidas no ambulatório de pré-natal do Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina. Rev Bras Ginecol Obstet 2005; 27(4): Vaciloto E, Richtmann R, Costa HPF, Kusano EJU; Almeida MFB, Amaro ER. A Survey of the incidence of Neonatal Sepsis by Group B Streptococcus During a Decade in a Brazilian Maternity Hospital. The Brazilian Journal of infectious Diseases 2002; 6(2): Schrag S, Gorwitz R, Fultz-Butts K, Schuchat A. Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease Revised Guidelines from CDC. Recommendations and Reports, vol 51/RR-11, 2002: Schuchat A, Zywicki SS, Dinsmoor MJ., Mercer B, Romaguera J, Sullivan, MJO et al. Risk factors and opportunities for prevention of early-onset neonatal sepsis: a multicenter case-control study. Pediatrics 2000; 105: American Academy of Pediatrics - AAP, Committee on Infectious Disease/Committee on Fetus and Newborn. Revised guidelines for prevention of early-onset group B streptococcal (GBS) disease. Pediatrics 1997; 99: Subair O, Wagner P, Omojole F, Morgan, H. Group B streptococcus disease in neonates: to screen or not to screen? J Obstet Gynaecol 2005; 25(5): Smaill F. Intrapartum antibiotics for Group B streptococcal colonisation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, Oxford: Update Software. 10. Akker-Van MME, Rijnders ME, Dommelen P, et al. Cost-efectiveness of different treatment strategies with intrapartum antibiotic prophylaxis to prevent early-onset group B streptococcal disease. BJOG 2005; 112(6): NCCLS. Performance standards for antimicrobial susceptibility tests. Aproved standard M2 A7. PA, USA; Pocock S. Clinical trials. A practical approach. Bath, Jonh Wiley & Sons, 1983.

53 Borger IL, d'oliveira, REC, Castro, ACD et al. Streptococcus agalactiae em gestantes: prevalência de colonização e avaliação da suscetibilidade aos antimicrobianos. Rev Bras Ginecol Obstet 2005; 27(10): Nomura ML. Colonização maternal e neonatal por estreptococo do grupo B em gestantes com trabalho de parto premature e/ou rupture premature pré-termo de membranas [Tese de Doutorado]. Campinas, SP: Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Ciências Médicas, Schrag SJ, Zell ER, Lynfield R, Roome A, Arnold, KE, Craig AS, et al. A populationbased comparison of strategies to prevent early-onset group B streptococcal disease in neonates. N Engl J Med 2002; 347: Ramos JGL, Costa SHM, Brietzke E, et al. In: Freitas F, et al. Rotinas em Obstetrícia 5ª ed., Porto Alegre: Artmed; p Kim DD, Page SM, Mckenna DS, Kim CM. Neonatal group B streptococcus sepsis after negative screen in a patient taking oral antibiotics. Obstet Gynecol 2005; 105 (5 Pt 2): Straková L, Motlová J. Active surveillance of early onset disease due to group B streptococci in newborns. Indian J Med Res 2004;119(Suppl): Puopolo KM, Madoff LC, Eichenwald EC. Early-onset group B streptococcal disease in the era of maternal screening. Pediatrics 2005 May; 115(5): Miura E, Martin M C. Group B Streptococcal Neonatal Infections in Rio Grande do Sul, Brazil. Rev. Inst. Med. Trop. S. Paulo, 2001; 43(5): Amaral E. Estreptococo do grupo B: rastrear ou não rastrear no Brasil? Eis a questão. Rev Bras Ginecol Obstet 2005; 27(4): Rocha JES, Tomaz ACP, Rocha DB, Bezerra AF, Lopes ALC, Breda, AMO et al. Morbidade Materna e Morbimortalidade Perinatal Associada à infecção Ascendente na Rotura Prematura das Membranas. Rev Bras Ginecol Obstetr 2002; 24(1): Daley AJ, Garland SM. Prevention of neonatal group B streptococcal disease: progress, challenges and dilemmas. J Paediatr Child Health 2004; 40(12): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Prevention of Early Onset Neonatal Group B Streptococcal Disease (36). [Citado em 2003 Nov.] Disponível em: < 25. Spaetgens R, DeBella K, Ma D, Robertson S, Mucenski M, H. Davies HD. Perinatal antibiotic usage and changes in colonization and resistance rates of group streptococcus and other pathogens. Obstet Gynecol 2002; 100 (3): Whitney CG, Daly S, Limpongsanurak S, Festin MR, Thinn KK, Chipato T, et al. The international infections in pregnancy study: group B streptococcal colonization in pregnant women. J Matern Fetal Neonatal Med 2004; 15(4):

54 Ferrieri P, Hillier S L, Krohn M A, Moore D, Paoletti LC, Flores AE. Characterization of vaginal & rectal colonization with multiple serotypes of group B streptococci using multiple colony picks. Indian J Med Res 2004; 119 (Suppl): Miura E & Schreiner C. In Freitas F, et al. Rotinas em Obstetrícia 5ª Ed, Porto Alegre: Artmed; p Almeida MFB. In: Kopelman BI, et al. Diagnóstico e Tratamento em Neonatologia. 1ª Ed., São Paulo: Atheneu; p

55 53 Tabela 1- Distribuição das culturas para EGB de 246 gestantes segundo as características sócio-demográficas, Recife-PE, Cultura para EGB p Características sócio-demográficas Positiva Negativa n % n % Idade 19 anos 22 20, ,5 20 anos 86 79, ,5 0,69 Cor Branca 33 30, ,0 Não Branca 75 69, ,0 0,06 Escolaridade < 9 anos 56 51, ,7 9 anos 52 48, ,3 0,54 Total , ,1 IC 95%: 37,6-50,3

56 54 Tabela 2- Distribuição das culturas para EGB de 246 gestantes segundo idade gestacional e paridade, Recife-PE, Cultura para EGB p Características obstétricas Positiva Negativa n % n % Idade Gestacional 35 sem 39 36, ,1 36 sem 44 40, ,6 0,28 37 sem 25 23, ,3 Paridade Nulípara 43 39, ,7 Primípara 37 34, ,5 0,28 2 partos 28 25, ,9 Total

57 55 Tabela 3 - Distribuição das culturas para EGB de 246 gestantes segundo fatores de risco para infecção neonatal precoce, Recife-PE, Cultura para EGB p Fatores de risco Positiva Negativa n % n % Trabalho de parto prematuro 16 14, ,8 0,40 Bolsa Rôta 18h 3 2,8 5 3,6 0,71 Febre Intraparto 0 0 Infecção Neonatal Prévia 3 2,8 8 5,8 0,26 Bacteriúria por EGB * 1 0 Total , ,8 valor subestimado

58 56 3. CONSIDERAÇÕES FINAIS A prevalência de colonização por EGB em gestantes encontrada foi de 43,9%, cerca de duas vezes maior do que a observada em estudos brasileiros com a mesma técnica e período de coleta. Esta elevada prevalência pode ter sido influenciada pela seleção de gestantes em trabalho de parto prematuro, com ruptura prematura de membranas e com história de infecção urinária, além de outras complicações obstétricas como diabetes gestacional, hipertensão crônica, hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia. A freqüência da colonização pode apresentar uma ampla variação devido à época gestacional em que a cultura foi realizada, o local de coleta e os métodos bacteriológicos utilizados para a detecção do EGB. Não foi encontrada diferença estatística entre as gestantes colonizadas e não colonizadas em relação às características sócio-demográficas, variáveis obstétricas (idade gestacional e paridade) e fatores de risco para infecção neonatal precoce. As características sócio-demográficas, variáveis obstétricas e fatores de risco para infecção neonatal precoce associados à colonização por EGB podem variar muito nos diferentes estudos, devido à localização geográfica e às características da população estudada. Neste estudo observamos que a maioria da população estudada (75,6%) não possuía fatores de risco para infecção neonatal. Portanto, a prevenção da infecção neonatal por EGB baseada apenas nos fatores de risco poderia não ser tão adequada. Além disso, a prevalência dos fatores de risco foi semelhante nos dois grupos: 21,3% nas gestantes colonizadas e 26,8% nas não colonizadas. A prevalência encontrada de gestantes que referiram ser alérgicas à penicilina foi de 2% (5/246), cinco vezes menor do que a relatada pela literatura, no entanto este valor pode estar subestimado, já que 98 gestantes (39,8%) não sabiam informar se tinham ou não alergia à penicilina ou derivados.

59 57 Encontramos uma resistência pequena (3,7%) e nula em relação aos antibióticos alternativos clindamicina e eritromicina, respectivamente, usados para a prevenção de infecção por EGB. Isso pode ser explicado pela presença elevada de sorotipos de baixa resistência. Caso seja realizada a profilaxia, nos casos de alergia comprovada à penicilina, sugerimos que sejam utilizadas a ampicilina, cefazolina ou vancomicina, pois não há relatos de resistência do EGB a esses antibióticos. Mesmo diante de uma elevada prevalência de gestantes colonizadas por EGB, dados sobre a incidência neonatal precoce por EGB na maioria dos serviços brasileiros permanecem desconhecidos. Apesar da sepse e pneumonia estarem entre as principais causas de óbito neonatal em Recife-PE, em 2005 e ter havido uma provável subnotificação dos casos de óbito por meningite neonatal, a mortalidade neonatal por sepse bacteriana e pneumonia, sem especificação do agente etiológico, em Recife-PE, 2005, foram extremamente baixas. Antes de serem adotadas as orientações do CDC, como a realização de cultura para EGB em todas as gestantes, com a realização da Profilaxia Antibiótica Intraparto (PAI) nos casos positivos, sugerimos que seja determinada a incidência de infecção neonatal precoce por EGB em cada serviço e avaliado o custo/benefício da PAI nas gestantes colonizadas. Enquanto não são dadas essas respostas, a PAI deve ser realizada, para infecção neonatal precoce por EGB, seguindo apenas os critérios de fatores de risco.

60 58 APÊNDICES Apêndice A Projeto de Pesquisa

61 59 UNIVERSIDADE DE PERNAMBUCO CURSO DE MESTRADO PROJETO DE PESQUISA PREVALÊNCIA DE INFECÇÃO POR ESTREPTOCOCO DO GRUPO B EM GESTANTES Projeto apresentado à Coordenação de Pós Graduação da Universidade de Pernambuco como requisito para obtenção do título de mestre. Pesquisadora principal: Vanessa Maria Menezes de Oliveira Orientador: Prof. Dr. Olímpio Barbosa de Moraes Filho Recife PE ª versão

62 60 PROJETODE PESQUISA PREVALÊNCIA DE INFECÇÃO POR ESTREPTOCOCO DO GRUPO B EM GESTANTES PESQUISADORA PRINCIPAL: VANESSA MARIA MENEZES DE OLIVEIRA Médica Tocoginecologista CRM: PE RG: MD CPF: Rua do Progresso 388 apt 09 Soledade CEP: Recife PE Telefone: (81) / granja-lessa@uol.com.br Mestranda do curso de Tocoginecologia da Universidade de Pernambuco ORIENTADOR: Prof. Dr. OLÍMPIO BARBOSA DE MORAES FILHO Médico Tocoginecologista CRM: 8535 PE RG: SSP - pe CPF: Rua 48 nº 97 apt 101 Espinheiro CEP: Recife PE Telefone: (81) / olimpiomoraes@aol.com Professor da Disciplina de Tocoginecologia da Universidade de Pernambuco

63 61 ÍNDICE 1 INTRODUÇÃO JUSTIFICATIVA OBJETIVOS... 8 a. Objetivo Geral... 8 b. Objetivos Específicos SUJEITOS E MÉTODOS... 9 a. População e Área do Estudo... 9 b. Desenho do Estudo... 9 c. Tamanho Amostral... 9 d. Seleção da Amostra... 9 i. Critérios de Inclusão... 9 ii. Critérios de Exclusão... 9 e. Procedimentos e Técnicas f. Variáveis Pesquisadas i. Variáveis Dependentes ii. Variáveis Independentes g. Definição de Conceitos e variáveis h. Detecção de Estreptococos do Grupo B i. Formulário para coleta de dados j. Aspectos Éticos k. Processamento e análise de dados RESULTADOS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS CRONOGRAMA ORÇAMENTO ANEXOS... 22

64 62 1. INTRODUÇÃO PREVALÊNCIA DE INFECÇÃO POR ESTREPTOCOCO DO GRUPO B EM GESTANTES As infecções causadas pelos estreptococos do grupo B (GBS) permanecem a principal causa de morbimortalidade perinatal. A partir da década de 90 cresceu o interesse por essas bactérias e por suas conseqüências, principalmente com o avanço da neonatologia que vem buscando todos os meios de diminuir a morbimortalidade perinatal, em especial a prematuridade (SCHRAG et al., 2002; FILHO et al., 2003). Os estreptococos são bactérias gram (+) em forma de coco que se dividem em apenas um plano e tendem a formar cadeias. São catalase-negativas, anaeróbios facultativos ou estritos, homofermentadores de glicose (ácido láctico) (JAWETZ et al., 1991). A classificação de Lancefield agrupou os estreptococos segundo a característica de hemólise e os dividiu em α-estreptococos, β-estreptococos e y-estreptococos. A identificação dos sorotipos de cada grupo é baseada na resposta aos antígenos da parede bacteriana,fato que permitiu identificar 20 diferentes sorotipos, sendo os mais importantes: A, B, C, F, G (β hemolíticos) e D (geralmente o α hemolítico) (FILHO, et al., 2003). Um estudo de coorte mostrou que 21,6% das mulheres não gestantes estavam colonizadas por mais de um sorotipo simultaneamente. Em uma série de casos de mulheres grávidas submetidas a cultura em múltiplos sítios durante a gestação e/ou parto, 23% das mulheres GBS (+) tinham mais que um sorotipo ao mesmo tempo. Foi demonstrado que a relação sexual e/ou multiplicidade de parceiros no grupo de mulheres estava associado com aquisição vaginal de um novo sorotipo de GBS (FERRIERI et al., 2004). Em um estudo de 285 recém-nascido (RNs) (+) para GBS, 36,84% tinham doença de início precoce. Os isolados obtidos de RNs com doença de início precoce invasiva confirmada foram principalmente o sorotipo III (42%), seguido pelos sorotipos V e La (13% cada). O sorotipo V é o que mais freqüentemente apresenta resistência antimicrobiana. Tipos La (26%), III (22%) e II (20%) foram mais freqüentes entre os isolados de indivíduos colonizados. Mães de 5,26% dos RNs (+) para GBS mostraram-se negativas no screening prénatal (STRAKOVÁ & MOTLOVÁ, 2004). Os estreptococos β hemolíticos produzem hemolisinas solúveis que são prontamente reconhecidas nos meios de cultura e também elaboram açucares grupo específicos. Os extratos ácidos contendo esses açúcares (as chamadas substâncias grupo específicas) permitem a distribuição e classificação dessas bactérias em grupos. Os representantes do

65 63 grupo B, que incluem o S. agalatiae, são encontrados na mulher como saprófita da vagina, podendo ser responsáveis por infecções pós parto, infecções geniturinárias e infecções neonatais. O Streptococcus agalatiae tem como principal reservatório o trato gastrointestinal, estando comumente presente na vagina de mulheres de 15 a 45 anos. A taxa de colonização aumenta durante a menstruação e gravidez (CORRÊA & PIGNATARI, 2001). Os estreptococos do grupo B colonizam a flora vaginal em 4 a 30% das gestantes. O trato gastrointestinal é o reservatório natural do estreptococo do grupo B, e é a fonte mais provável de colonização vaginal. A colonização vaginal e anorretal são mais comuns nas gestantes, variando entre 10 e 30% quando comparadas as adolescentes e crianças, sendo incomum nessas últimas. A colonização por GBS pode ser transitória, crônica ou intermitente (KIERAN et al., 1998; CDC, 1999; BEARDSALL, 2001; SCHRAG et al., 2002; FILHO et al., 2003; BERALDO et al., 2004). Nos Estados Unidos, nos anos 70, o estreptococo do grupo B emergiu com a principal causa infecciosa de morbidade e mortalidade em neonatos, com taxa de mortalidade em torno de 55%. Em 1990, houve cerca de casos de sepse neonatal e 310 óbtos. Desde 1996, com a instituição das estratégias preventivas recomendadas pelo CDC (Centers for Disease Control and Prevention), do uso de antibiótico profilático no parto de gestantes de risco para infecção pelo GBS, houve decréscimo de quase 70% na incidência da doença estreptocóccica de início precoce no RN, diminuindo de 1,5 para 0,5 por nascidos vivos (BRUMUND & WHITE, 1998; COLE & BERNSTEIN, 2002; NASCIMENTO, 2002). Apesar do benefício, o uso de antibióticos pode trazer reações alérgicas, aumentar a resistência bacteriana, aumentar o nº de infecções por bactérias gram negativas e resultar em colite secundária (MIURA & MARTIN, 2001). O parto prematuro é o principal fator de risco para doença GBS de início precoce e a conduta de profilaxia intraparto para mulheres com alto risco para parto prematuro pode ser desafiante (SCHRAG et al., 2002). Estudos mostram que em recém-nascidos prematuros pesando menos que gramas, a taxa de sepse é mais elevada (7,6 a 26,2/1.000). Em recém-nascidos à termo a taxa é mais baixa (0,5 a 1,5/1.000 nascidos vivos) embora 80% dos casos de sepse de início precoce ocorram em RNs à termo e de 25 a 30% nos prematuro (MIURA & MARTIN, 2001). As mulheres colonizadas por GBS normalmente são assintomáticas, no entanto, estes podem ser responsáveis por infecções do trato urinário (PERSSON et al., 1985; WOOD & DILLON, 1981). Durante a gravidez ou no puerpério elas podem apresentar amnionite, endometrite, sepse, ou raramente, meningite causadas por GBS (PASS, GRAY, DILLON,

66 ; AHARONI et al., 1990). A mortalidade por doença por GBS na gravidez é extremamente rara (SCHRAG et al., 2002). A dificuldade ocorre porque o screening para GBS é recomendado com semanas de gestação e os resultados da cultura nem sempre estão disponíveis quando o trabalho de parto ou a ruptura de membranas ocorre pré-termo (SCHRAG et al., 2002). As gestantes colonizadas, cultura (+), tem 25 vezes mais risco de ter uma criança com doença por GBS de inicio precoce quando comparadas com aquelas com cultura (-). Os principais fatores de risco obstétricos, de acordo com o CDC, incluem: trabalho de parto < 37 semanas de gestação, ruptura de membranas 18h e temperatura materna intraparto 38 C. As gestantes com fatores de risco obstétricos tem 6,5 vezes mais risco de ter uma criança com infecção por GBS quando comparadas com aquelas sem fatores de risco (SCHRAG et al., 2002). A transmissão vertical ocorre em até 50% das gestantes colonizadas e pode se dar por ascenção do GBS do trato genital inferior para o trato genital superior ou durante a passagem do feto pelo canal do parto, ou por meio de aspiração de liquido amniótico contaminado (FILHO et al., 2003). O GBS pode cruzar as membranas intactas amnióticas, desse modo o parto cesáreo não previne a transmissão materno fetal de GBS. No entanto, o risco para transmissão de GBS de mãe colonizada para seu filho durante o parto cesáreo programado realizado antes do início do trabalho de parto e com as membranas amnióticas intactas, é extremamente baixo (RAMUS, Mc INTIRE, WENDEL, 1999). A sepse neonatal de início precoce, que ocorre na primeira semana de vida, corresponde a 80% de todos os casos, e é devido a transmissão vertical durante o parto ou nascimento que ocorrem primariamente após o início do trabalho de parto ou ruptura de membranas (RM). Na sepse de início tardio, que ocorre na segunda semana de vida, a transmissão pode ser vertical, horizontal ou nosocomial. A sepse de início precoce é caracterizada por taquipnéia, apnéia, choque, e pneumonia e é frequentemente fatal. Ao contrário, a tardia é uma doença infecciosa menos severa e é frequentemente fatal. Ao contrário, a tardia é uma doença infecciosa menos severa e acompanhada por meningite. Os recém-nascidos, com doença por GBS invasiva apresentam-se com sepse ou pneumonia, e menos frequentemente contraem meningite, osteomielite ou artrite séptica. O principal responsável pela sepse neonatal é o estreptococo do grupo B, ficando a E. coli em 2º lugar. Em 30 a 50% dos casos de sepse neonatal, não é possível identificar o agente etiológico (SCHRAG et al., 2002; VACILOTO et al., 2002). Em um relato de 15 casos de infecçõ neonatal por GBS, 13 casos a infecção foi de início precoce e 2 casos de início tardio. Em seis casos (40%) estavam associados a fatores de risco

67 65 materno; 5 casos de parto prematuro, 3 casos de ruptura prematura de membranas (RPM) e 2 casos de infecção do trato urinário. Quatro casos de sepse foram associados com meningite. As principais seqüelas foram: leucomalacia periventricular, convulsões persistentes e perda neuro sensorial auditiva. A mortalidade foi de 20% (MIURA & MARTIN, 2001). Um estudo de coorte retrospectivo em uma maternidade privada no Brasil, no período de abril de 1991 a março de 2000, mostrou a incidência de sepse neonatal por GBS de 0,39/1.000 nascidos vivos. A mortalidade atingiu 26 neonatos (60%). Na maioria dos casos, a mãe era primípara (60%) e não tinha fatores de risco em 14 pacientes (33%). Nenhuma das mães receberam antibióticos profiláticos durante o parto nem foram submetidas a screening para GRS em urina, reto ou vagina. Embora a incidência de infecção por GBS na população deste estudo terr sido inferior aquela encontrada em países desenvolvidos antes da aplicação da profilaxia antibiótica intraparto, a taxa de mortalidade foi mais elevada. A taxa de mortalidade poderia ter sido reduzida através do reconhecimento dos fatores de risco e antibióticos profiláticos durante o parto (VACILOTO et al., 2002) O diagnóstico é obtido através do resultado de cultura de material de gestantes por meio de swab de vagina e de reto, o que aumenta a sensibilidade. Pode ser usado em um único swab que seria introduzido no 1/3 inferior da vagina, sem uso de especulo e a seguir no reto (i.e, através do esfíncter anal). Quando usados dois swabs, os mesmos devem ser colocados em um único meio de cultura, por que o local do isolamento não é importante para o manejo clínico e os custos laboratoriais são minimizados. Devido aos swabs vaginal e retal poderem produzir diversas bactérias, recomenda-se o uso de um meio enriquecido seletivo, para maximizar o isolamento de GBS e evitar o supercrescimento de outros organismos. Quando a placa direta de Agar é usada em vez de meio enriquecido seletivo, cerca de 50% das mulheres que são carreadoras de GBS tem resultado de cultura falsonegativo (CDC, MMWR 1999; SCHRAG et al., 2002). No início dos anos 80, ensaios clínicos demonstraram que a administração de antibióticos durante o trabalho de parto a mulheres com risco de transmitir GBS aos seus recém-nascidos podia prevenir doença invasiva de início precoce (BOYER & GOTOFF, 1986). Em 1996, o CDC e outros colaboradores publicaram um guidelines para a prevenção de doença estreptocóccica do grupo B. Em 2001, esse guidelines foi revisado e substituído por outro que foi publicado em Algumas recomendações permanecem as mesmas como: a penicilina continua como agente de primeira linha para profilaxia antibiótica intraparto e a ampicilina como droga alternativa, mulheres com resultados de culturas desconhecidos na

68 66 hora do parto são conduzidas de acordo com o(s) fator(es) de risco obstétrico(s), culturas vaginal e retal negativas para GBS dentro de 5 semanas do parto não necessitam de profilaxia antimicrobiana intraparto, mesmo na presença de fatores de risco obstétrico e bacteriúria por GBS na gestação atual ou história de recém-nascido prévio com doença GBS devem receber profilaxia antimicrobiana intraparto. As novas recomendações do guidelines 2002 incluem: screening pré-natal de rotina para GBS para todas as gestantes com semanas, esquema de profilaxia para as mulheres alérgicas a penicilina, instrução para coleta do material, não recomendação de profilaxia antibiótica intraparto de rotina nas mulheres colonizadas por GBS que serão submetidas a parto cesáreo programado, que não tenham iniciado trabalho de parto e sem ruptura prematura das membranas (SCHRAG et al., 2002). Em torno de 75% das gestantes não apresentam fatores de risco obstétrico e só poderiam ser identificadas quanto a colonização se fossem submetidas a screening. A prevenção da doença perinatal por GBS é feita através da profilaxia antibiótica intraparto nas pacientes com risco de transmissão vertical identificadas através de screening e/ou fatores de risco. Dados mais recentes do CDC sugerem que o screening pode oferecer um benefício protetor mais forte que o risco baseado aproximado (RR 0,46 para screening) (ORRET, 2003). As recomendações para profilaxia intraparto para prevenir doença GBS perinatal foram publicadas pelo Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia (ACOG) em 1996 e, em 1997 pela Academia Americana de Pediatria (AAP). Em um estudo de coorte, foi demonstrado que a eficácia de antibióticos intraparto na prevenção de doença GBS de início precoce entre os RNs foi próximo a 90%, sugerindo que a quimioprofilaxia de mulheres GBS (+) sem fatores de risco obstétrico, resultaram em prevenção significante de doença de início precoce (SCHRAG et al., 2002).

69 67 2. JUSTIFICATIVA A doença por GBS EM neonatos é potencialmente prevenível desde que haja identificação do agente em mulheres gestantes. A determinação da prevalência de gestantes colonizadas e de fatores de risco para GBS na Maternidade da Encruzilhada fornecerá dados importantes para avaliar a necessidade da realização de rotina do screening pré-natal para estreptococo do grupo B para todas as gestantes.

70 68 3. OBJETIVOS Objetivo geral Avaliar a prevalência da colonização vaginal e anorretal por estreptococo do grupo B em gestantes com semanas na Maternidade da Encruzilhada. Objetivos específicos 1. Comparar idade da gestante segundo o resultado das culturas para estreptococos. 2. Comparar raça da gestante segundo o resultado das culturas para estreptococos. 3. Comparar escolaridade materna segundo o resultado das culturas para estreptococos. 4. Comparar renda familiar segundo o resultado das culturas para estreptococos. 5. Comparar paridade da gestante segundo o resultado das culturas para estreptococos. 6. Comparar antecedentes de parto prematuro entre as gestantes segundo o resultado das culturas para estreptococos. 7. Comparar infecção urinária ou bacteriúria assintomática na gestação atual segundo o resultado das culturas para estreptococos. 8. Comparar história de infecção neonatal (sepse) em RN prévio segundo o resultado das culturas para estreptococos.

71 69 4. SUJEITO E MÉTODOS A) POPULAÇÃO E ÁREA DO ESTUDO As pacientes, gestantes serão atendidas no Ambulatório de Pré-Natal de Alto Risco do Centro Integrado de Saúde Amaury de Medeiros CISAM UPE. B) DESENHO DO ESTUDO Estudo Descritivo (Transversal) C) TAMANHO AMOSTRAL O cálculo do tamanho amostral foi feito para estudo transversal no STATCALC do EPI6, tendo-se como base uma prevalência de 20%, segundo dados do Guidelines 2002, revisado pelo CDC (SCHRAG et al., 2002). Foram utilizados ainda um erro α de 5% com um power de 80%. Segundo estes critérios, o tamanho amostral para a realização deste estudo é de aproximadamente 246 participantes. D) SELEÇÃO DA AMOSTRA Pacientes gestantes com 35 a 37 semanas de gestação registradas no Ambulatório de Pré-natal de Alto Risco serão consideradas elegíveis para entrada no trabalho. i Critérios de Inclusão Aceitar participar do estudo; Idade gestacional com 35 a 37 semanas de gestação. ii Critérios de Exclusão Uso de antibiótico; Exame ginecológico realizado dentro das 24h antes da coleta do material. Coito vaginal realizado dentro das 24h antes da coleta do material. E) PROCEDIMENTOS E TÉCNICAS 1. Identificar pacientes gestantes, com 35 a 37 semanas de gestação atendidas no Ambulatório de Pré-natal de Alto Risco do CISAM. 2. Avaliação do preenchimento dos Critérios de Inclusão, Exclusão.

72 70 3. Convite para participação do estudo. 4. Assinatura do Tempo de Consentimento Livre e Esclarecido. 5. Exame clínico das pacientes no Ambulatório de Pré-natal de alto risco que constará de anamnese e exame físico. 6. Preenchimento do Formulário de Pesquisa + orientação. 7. Coleta de amostra de vagina e reto através de swabs separados que serão colocados em meio de transporte não nutritivo (e.g, Amies ou Stuarts sem carvão) e a seguir semeados em meio de cultura seletivo em laboratório de análise clínicas. O meio de transporte manterá o GBS viável por até 4 dias em temperatura ambiente ou sob refrigeração. O material será prontamente identificado que são espécimes para cultura de GBS e nas pacientes alérgicas a penicilina, deverá ser realizado o teste de susceptibilidade para eritromicina e clindamicina se GBS for isolado. 8. Em cada amostra de vagina e reto serão pesquisados os seguintes itens: i. Presença de estreptococos do grupo B ii. Teste de susceptibilidade a Clindamicina e Eritromicina nas pacientes alérgicas a penicilina. 9. Entrega dos resultados e esclarecimento às pacientes, orientando a profilaxia antibiótica intraparto naquelas com resultado de cultura positivo. 10. Avaliação dos dados. F) VARIÁVEIS PESQUISADAS i. Variável dependente Cultura vaginal e retal para estrptococos do grupo B. ii. Variáveis independentes Idade materna Raça Escolaridade Renda Familiar Paridade Antecedentes de parto prematuro Infecção Urinária ou Bacteriúria assintomática RN prévio com infecção neonatal (sepse)

73 71 G) DEFINIÇÃO DE CONCEITOS E VARIÁVEIS Conceito de Infecção por estreptococos do grupo B (GBS) Será definida como portadora da infecção (colonizada) por GBS a gestante que tiver a cultura positiva em pelo menos um local de obtenção da amostra (vagina ou reto). A infecção materna é normalmente assintomática, mas pode ser sintomática apresentando sintomas na gravidez ou no pós parto (amnionite, endometrite, sepse ou raramente meningite). Algumas pacientes apresentam infecção do trato urinário por GBS, e são consideradas como portadoras de colonização maciça, dispensando exame de cultura de vagina e/ou reto. Conceito de Idade Gestacional Calculada pela história menstrual e/ou confirmada por medidas ultra-sonográficas realizadas antes de 20 semanas de gestação. No caso de discrepância entre estas duas medidas, a idade gestacional será calculada pela ultra-sonografia. No caso da mulher não saber referir a data da última menstruação, a data será calculada pelo exame ultra-sonográfico, se possível aquele realizado na primeira metade da gestação. Variáveis Idade da mulher em anos completos. Cor: categorizada pelo pesquisador em branca, parda e negra. Escolaridade: última série escolar completa: analfabeta, primeiro grau incompleto, primeiro grau completo, segundo grau incompleto, segundo grau completo, superior incompleto ou completo. A mulher será considerada analfabeta quando referir que não sabe ler nem escrever. Renda familiar: total pecuniário percebido por todos os moradores do domicílio, categorizada em números de salários mínimos, um salário, até dois salários, mais de dois salários e não informada. Paridade: número total de partos anteriores, independentemente da via de parto, após 20 semanas de idade gestacional Antecedentes de Parto Prematuro: parto anterior ocorrido entre 20 e 36 semanas completas. Infecção urinária: A infecção urinária sintomática pode manifestar dois tipos fundamentais de sintomas: os locais, relacionados ao trato urinário propriamente dito

74 72 (disúria, polaciúria, urgência miccional e dor suprapúbica); e os sistêmicos, como febre, calafrios, mal estar, prostração, sudorese e taquicardia. A cultura de urina é o exame específico que confirma o diagnóstico de infecção urinária. É considerada positiva quando se identificam unidades formadoras de colônia por ml de urina ( ufc/ml) colhida em jato médio e de maneira asséptica. Bacteriúria assintomática (BA): presença de bacteriúria ( ufc/ml) na ausência de sintomas. Sepse neonatal: síndrome clínica, que ocorre do nascimento até o vigésimo oitavo dia de vida, caracterizada por múltiploas manifestações sistêmicas e inespecíficas, decorrentes da invasão e multiplicação de microorganismo na corrente sanguínea, como cianose, sufusões hemorrágicas, má perfusão, intolerância alimentar, distensão abdominal, diarréia, vômitos, bradicardia, taquicardia, anemia, letargia, irritabilidade, febre, hipotermia, hepatoesplenomegalia, taquipnéia e apnéia. H) DETECÇÃO DE ESTREPTOCOCOS DO GRUPO B O GBS será detectado através de cultura em meio enriquecido seletivo. Os ewabs serão removidos do meio de transporte (Amies ou Stuarts sem carvão) e semeados em meio seletivo recomendado, tal como Todd-Hewitt. Serão então incubados por 18-24h a 35-37ºC em ar ambiente ou 5% de CO 2. Serão subcultivados em agar sangue de carneiro. Serão inspecionados e identificados os organismos sugestivos de GBS (i.e, zona estreita de beta hemólise, coco gram-positivo, catalase negativo). Se o GBS não for identificado será reincubado por mais 24h. Testes para identificação presuntiva como CAMP-Test, serão empregados conjuntamente a outros para identificação definitiva (hidrólise da esculina, crescimento em caldo de tolerância ao sal, resistência ao sulfametoxazol trimetoprim e bacitracina). Ainda serão realizados testes de susceptibilidade para clindamicina e eritromicina nas pacientes alérgicas a penicilina aonde foram isolados GBS (clindamicina 19mm = susceptível, = intermediário, 15 = resistente; eritromicina 21mm = susceptível, = intermediário, 15 = resistente). I) FOMULÁRIO PARA COLETA DE DADOS Foi elaborado um formulário como instrumento de pesquisa. No mesmo constam dados de identificação, anamnese e história obstétrica. J) ASPECTOS ÉTICOS

75 73 O presente projeto será submetido à aprovação do comitê de ética em pesquisa da instituição antes do início da coleta de dados. Serão seguidos os princípios da DECLARAÇÃO DE HELSINQUE (1986) e o Código Brasileiro de Ética Médica (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 1988) para a realização do estudo. A participação na pesquisa será voluntária. Será realizada uma entrevista e a seguir coleta de material através de swab na vagina e no ânus, após o consentimento por escrito da gestante que primeiro será informada sobre o estudo e no que consistirá sua participação. Será informada que não haverá riscos para o feto. A gestante que não desejar participar do estudo terá seu desejo obedecido e em nada prejudicará seu atendimento médico. K) PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS Os dados serão digitados e armazenados em banco de dados. Para a descrição das variáveis serão utilizadas as tabelas de freqüência simples e percentual. Será realizada a análise de bivariada para avaliar a associação entre gestantes com cultura positiva para o estreptococo do grupo B e as variáveis por meio do teste de x 2 e teste exato de Fisher quando apropriado. Adotou-se o nível de significância de 5% em todos os testes.

76 74 5. RESULTADOS Os resultados serão apresentados conforme as tabelas abaixo: Tabela 1: Distribuição das gestantes com cultura positiva para o estreptococo do grupo B de acordo com o local da coleta da amostra. Local Vaginal Anorretal Vaginal + Anorretal Total Presença do estreptococo do grupo B N % Tabela 2: Freqüência dos fatores de risco nas 246 gestantes estudadas, segundo a presença de estreptococo do grupo B. Presença do estreptococo do grupo B OR P Fatores de risco Sim Não n % n % Idade Raça (não branca) Escolaridade Renda familiar (até 2 salários) Paridade ( 2 gestações) Antecedentes de parto prematuro Infecção Urinária ou Bacteriúria RN prévio com infecção neonatal (sepse) Total

77 75 6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. AHARONI A, POTASMAN I, LEVITAN Z, et al. Postpartum maternal group B streptococcal meningitis. Rev. Infect Dis 1990;12: American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases/ Committee on Fetus and Newborn. Revised guidelines for prevention of early-onset group B streptococcal (GBS) disease. Pediatrics 1977; 99: American College of Obstetricians and Gynecologists, Committee on Obstetric Practice. Prevention of early-onset group B streptococcal disease in newborns [opinion 173]. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists, BEARDSALL K. Guidelines for Group B streptococcus, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001; 84:f BERALDO C, BRITO ASJ, SARIDAKIS HO, et al. Prevalência da colonização vaginal e anorretal por estreptococo do grupo B em gestantes do terceiro trimestre. Rev Bras Ginecol Obstet. 2004;26(7): BOYER KM, GOTOFF SP. Prevention of early-onset neonatal group B streptococcal disease with selective intrapartum chemoprophylaxis. N. Engl. J. Med. 1986; 314: BRUMUND TT, WHITE CB. An update on group B streptococcal infections in the newborn: prevention, evaluation, and treatment. Pediatr Ann 1998; 27(8): CDC. Centers for Disease Control and Prevention. Decreasing incidence of perinatal group B Streptococcal disease United States, Com Commun Dis Rep [serial online] 1997; [cited 1999 Jun 4]; 23: Available from: URL: 9.COLE D, BERNSTEIN PS. An update on perinatal group B streptococcal disease. OB/GYN Women s Health [serial online] 2002; cited 2002 Nov 28]; 7(2). Available from: URL: CORRÊA L, PIGNATARI AC. Estreptococos In: Atualização Terapêutica, PRADO FC, RAMOS J, RIBEIRO DO VALLE J, editores 20ª ed. São Paulo: Rtes Médicas 2001, p FERRIERI P, S.L. HILLIER M.A. KROHN D, et al. Characterization of vaginal and rectal colonization with multiple serotypes of group B streptococci using multiple colony picks. Indian J. Med. Res May 2004; 119 (Suppl): CHAMBO FILHO, A.; SOARES, E. P.; OLIVEIRA, E. M. et al. Prevencao da infeccao perinatal pelo estreptocolo do grupo B. Revista Femina, Maio 2003; 31(4):

78 JAWETZ, E. MELNICK, J. L., ADELBERG, E. A et al. Os streptococcus. Microbiologia médica. 18 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p KIERAN E, MATHESON M, MANN AG, et al. Group B streptococcus (GBS) colonisation among expectant Irish mothers. Ir Med J 1998;91: MIURA E, MARTIN MC. Group B streptococcal neonatal infections in Rio Grande do Sul, Brazil. Rev Inst Med Trop Sao Paulo September-October, 2001;43(5): NASCIMENTO DJ. Profilaxia da transmissão vertical do GBS (Streptococco Beta Hemolítico): quando e como tratar. Rev SOGIPA 2002; 22: ORRET FA. Colonization with group B streptococci in pregnancy and outcome of infected neonates in Trinidad. Pediatr Int 2003; 45: PASS MA, GRAY BM, DILLON HC. Puerperal and perinatal infections with group B streptococci. Am J Obstet Gynecol 1982; 143: ,. 19. PERSSON K, CHRISTENSEN KK, CHRISTENSEN P, et al. Asymptomatic bacteriuria during pregnancy with special reference to group B streptococci. Scand J Infect Dis 1985; 17: RAMUS RM, McINTIRE DD, WENDEL GD, Jr. Antibiotic chemoprophylaxis for group B strep is not necessary with elective cesarean section at term [Abstract]. Am J Obstet Gynecol 1999;180:S SCHRAG S, GORWITZ R, FULTZ-BUTTS K, SCHUCHAT A. Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease Revised Guidelines from CDC. Recommendations and Reports, vol 51/RR-11 August 2002: STRAKOVÁ L, MOTLOVÁ J. Active surveillance of early onset disease due to group B streptococci in newborns. Indian J Med Res May 2004; 119(Suppl):205-7.

79 VACILOTO E, RICHTMANN R, COSTA HPF, et al. A survey of the incidence of neonatal sepsis by group B Streptococcus during a decade in a Brazilian maternity hospital. Braz J Infect Dis Apr 6(2): WOOD EG, DILLON HC. A prospective study of group B streptococcal bacteriuria in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1981;140:

80 78 7. CRONOGRAMA Meses S O N D J F M A M J J A S O N D Revisão da literatura x x x x x x x x x x x x x Elaboração do projeto x x Apresentação do projeto à banca examinadora do mestrado x Apresentação do projeto ao Comitê de Ética em Pesquisa x Identificação das Pacientes x x x Avaliação clínica das Pacientes x x x Coleta de exames laboratoriais x x x Digitação x x x x Limpeza e teste de consistência x x Tabulação e análise de dados x x Revisão da análise de dados x x Redação da dissertação x x x x x x x x Pré-banca x Revisão da dissertação x Redação do artigo x x x x Defesa da dissertação Entrega do artigo O primeiro mês M corresponde a Setembro/04 x X

81 79 8. ORÇAMENTO O estudo acarretará despesas para gastos com a realização de exames de cultura nas 246 pacientes. Serão realizados 2 culturas para cada paciente (vagina e reto), sendo obtido 492 espécimes. O custo será financiado pela Universidade de Pernambuco, sendo o material de coleta fornecido pelo laboratório, porém será realizada a coleta pela própria pesquisadora, no ambulatório de pré-natal da Maternidade da Encruzilhada, e esta se encarregará de entregar o material para análise laboratorial (cultura) no laboratório. Nos grandes laboratórios da cidade do Recife, informávamos se tratar de um orçamento para pesquisa científica. No Laboratório Paulo Loureiro o orçamento total ficou em R$ ,00 (246 culturas de vagina e 246 culturas de reto, R$ 30,00 cada exame). No Laboratório DILAB a totalização dos 492 exames (246 culturas de vagina e 246 culturas de reto) correspondeu a quantidade de R$ ,00 (R$ 36,00 cada exame). Os laboratórios CERPE, MARCELO MAGALHÃES e EDMAR VICTOR foram consultados, mas por não possuírem cadastro no SIAGEM não puderam ser incluídos para participar da concorrência.

82 80 Apêndice B TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PESQUISA: PREVALÊNCIA DE GESTANTES COLONIZADAS POR ESTREPTOCOCO DO GRUPO B Eu,, abaixo assinada, concordo em participar voluntariamente do estudo sobre Prevalência de gestantes colonizadas por Estreptococo do Grupo B. Sei que o objetivo da pesquisa é determinar o número de gestantes com uma bactéria chamada estreptococo do grupo B, que pode levar a infecção e morte dos recém-nascidos. Fui informada que a pesquisa será realizada através de coleta de material de vagina e reto e que não causará danos para mim e/ou para o meu filho. Serei informada quanto ao resultado da pesquisa e caso o exame demonstre que possuo a bactéria, serei orientada quanto ao tratamento a ser feito na hora do parto. Estou ciente de que meus dados pessoais serão mantidos em sigilo pela pesquisadora e que, caso não queira participar, isso em nada prejudicará meu atendimento médico. Finalmente, fui esclarecida que poderei entrar em contato com a pesquisadora nos telefones: / para qualquer dúvida. Recife, (Assinatura da voluntária) RG Vanessa Maria Menezes de Oliveira CRM Pesquisadora

83 81 Apêndice C CISAM UNIVERSIDADE DE PERNAMBUCO NOME: PROTOCOLO DE PESQUISA REGISTRO: ENDEREÇO: TELEFONE: IDADE: G P A DATA: IDADE GESTACIONAL: USG: ( ) DUM: ( ) DUM: / / USG: s d Data (USG): / / DIAGNÓSTICO ASSOCIADO: COR: BRANCA ( ) PARDA ( ) NEGRA ( ) ITU GESTAÇÃO ATUAL: (S) (N) BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA (S) (N) INFECÇÃO NEONATAL PRÉVIA: (S) (N) (?) GRAU DE INSTRUÇÃO MATERNA: ANALFABETA ( ) 2 GRAU COMPLETO ( ) 1 GRAU INCOMPLETO ( ) SUPERIOR INCOMPLETO ( ) 1 GRAU COMPLETO ( ) SUPERIOR COMPLETO ( ) 2 GRAU INCOMPLETO ( ) RENDA FAMILIAR: < 01 SALÁRIO ( ) > 2 SALÁRIOS ( ) 1 a 2 SALÁRIOS ( ) NÃO INFORMADA ( ) ALERGIA A PENICILINA (S) (N) (?) TOQUE: RELAÇÃO SEXUAL: (S) (N) (S) (N) DADOS PREENCHIDOS PELA PESQUISADORA: RESULTADO CULTURA VAGINAL/RETAL: (+) TS CLINDAMICINA: (S) (N) TS ERITROMICINA: (S) (N) ( )

84 82 Apêndice D Prezado Dr (a) A Sra. faz parte de um Projeto de Pesquisa sobre Prevalência de gestantes colonizadas por Estreptococo do Grupo B (EGB) do curso de Mestrado da Universidade de Pernambuco (UPE). A presença desta bactéria pode levar a infecção e morte dos recém-nascidos. Foram colhidos material de vagina e reto e enviados para cultura. Se a cultura for positiva na gestação atual, a antibioticoprofilaxia intraparto deve ser administrada, no início do trabalho de parto conforme os seguintes esquemas: Penicilina G 5 milhões de UI IV dose de ataque e 2,5 milhões de UI de 4/4h até o parto (1ª escolha). ou Ampicillia 2g IV dose de ataque, seguido de 1g de 4/4h até o parto. Obs: Em caso de alergia à penicilina: Clindamicina 900mg IV de 8/8h ou Eritromicina 500mg IV 6/6h até o parto. Se o resultado da cultura não estiver disponível até o momento do parto, a paciente deverá receber profilaxia antibiótica intraparto se possuir fatores de risco, tais como: trabalho de parto prematuro, ruptura de membranas amnióticas 18h, temperatura intraparto 38 C, bacteriúria por Estreptococo do Grupo B (EGB) e Recém-Nascido (RN) anterior com infecção por EGB. A penicilina deve se continuada até 48h, a menos que o parto ocorra. A Academia Americana de Pediatria (guidelines, 1997) sugere no mínimo duas doses como profilaxia adequada para crianças 35 semanas de gestação. Gestantes colonizadas com EGB submetidas à cesariana eletiva, com membranas íntegras e que não estejam em trabalho de parto não deverão receber antibiótico profilático. Em caso de dúvida, entre em contato com a pesquisadora pelos telefones: / Fonte: guidelines CDC, Recife, Vanessa Maria Menezes de Oliveira CRM Pesquisadora Mestranda em Tocoginecologia UPE

85 83 ANEXOS Anexo A Cópia da Aprovação no Comitê em Pesquisa com Seres Humanos

86 97

87 98 Anexo B ROTEIRO PARA APRESENTAÇÃO DA DISSERTAÇÃO/TESE NOS PROGRAMAS DE PÓS-GRADUAÇÃO EM TOCOGINECOLOGIA DA FCM/UPE O objetivo desta proposta é normatizar a forma de apresentação da dissertação/tese no programa de tocoginecologia da FCM/UPE, segundo as tendências dos Programas de Pósgraduação nacionais. Considerando que a forma de divulgação de maior visibilidade pela comunidade científica é o artigo e visando alavancar a produção científica dos cursos, decidiuse que a apresentação das dissertações/teses passem a ser sob a forma de dois artigos sendo um deles sob a forma de revisão do tema/objeto da investigação e o(s) outro(s) referente aos resultados obtidos no desenvolvimento da pesquisa. Na montagem do documento apresentado a banca como requisito final para obtenção do grau de mestre deve ser seguido a seguinte normatização: CAPA É a proteção externa do trabalho, inclui: autoria, o título, local e ano (da defesa). título da dissertação/tese deve contemplar o trabalho como um todo, não deve ser uma simples repetição do título de um dos artigos. Desejável ter em torno de quinze palavras, expressando o objetivo geral da pesquisa realizada. FOLHA DE ROSTO Às informações constantes na capa adicionar: as informações relativas ao trabalho (dissertação/tese apresentada ao Curso de Mestrado em Tocoginecologia da FCM/UPE, orientada pelo Prof..., como requisito parcial para obtenção do grau de mestre). FOLHA DA INSTITUIÇÃO Listar todos os titulares que exercem diferentes cargos na administração da Universidade, ligados à pós-graduação, durante o período que o aluno permaneceu no curso (Reitor, Vice Reitor, Pro Reitor da Pos Graduação, Diretor da faculdade, Coordenador de Pós