Imunodeficiência Primária: Abordagem Diagnóstica

Tamanho: px

Começar a partir da página:

Download "Imunodeficiência Primária: Abordagem Diagnóstica"

Eugénio Figueiredo Amarante
7 Há anos
Visualizações:

1 Imunodeficiência Primária: Abordagem Diagnóstica Susana Lopes da Silva Centro de Imunodeficiências Primárias Hospital de Santa Maria, CHLN Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Instituto de Medicina Molecular

2 , 37 anos

3 , 37anos

4 , 58 anos

5 , 53 anos

6 , 33 anos

7 Imunodeficiências Primárias O que são Classificação Sinais de alerta / manifestações clínicas Investigação diagnóstica / Quando referenciar

8 IDP Linf B anticorpos Linf T Fagócitos citocinas complemento NK

9 A. Imunodeficiências combinadas T e B B. Imunodeficiências por défice predominante de anticorpos C. Outros síndromes bem definidos com Imunodeficiência D. Imunodeficiências por défice de regulação imunológica E. Defeitos congénitos do número e / ou função dos fagócitos F. Imunodeficiências por défice da imunidade inata G. Doenças auto-inflamatórias H. Imunodeficiências por défices do complemento

10 (n=16547; 30/04/2013) 56% 8% 8% 4% 15% 4% Predominantly antibody disorders Combined Immunodeficiencies Congenital defects of phagocyte Complement Deficiencies Other well defined PIDs Autoimmune & immunedysregulation syndromes Autoinflammatory syndromes Inate immunity defects Unclassified PIDs

11 Considerar a hipótese de IDP!

13 Diagnóstico de IDP Infecção: O paradigma da imunodeficiência Infecções bacterianas recorrentes (demonstradas) >1 Infecção gravee (ex. meningite, osteomielite, pneumonia) Infecções com apresentação / evolução atípica, sem resposta tratamento habitual Infecções causadas por agentes oportunistas Verrugas / molusco contagioso generalizado Candidíase mucocutânea extensa / persistente Défice IL12 / IFN Complicações de vacinas Abcessos recorrentes / orgãos internos Diarreia prolongada ou recorrente

14 Será MESMO IDP? Doenças / Factores predisponentes a infecções Alergia respiratória Fibrose quística Discinésia ciliar Eczema Drepanocitose Cardiopatia congénita Nefropatia Má higiene Imunodeficiências secundárias Desnutrição Terapêutica imunossupressora VIH Esplenectomia Diabetes Mellitus... MAIS FREQUENTES no adulto que as IDP!

15 Diagnóstico de IDP no adulto

16 Diagnóstico de IDP no adulto Outros sinais ou sintomas que podem sugerir IDP História clinica Doenças autoimunes (++ citopenias autoimunes ou lúpus) Diarreia crónica, má absorção / DII (atípica) Doença obstrutiva pulmonar difícil de tratar Bronquiectasias sem causa aparente, pneumatocelos, doença pulmonar intersticial Granulomas Timoma Neoplasias ( ++ linfoma) Angioedema (edema sem etiologia alérgica)

17 Exame objectivo Diagnóstico de IDP Pele: palidez; petéquias; vitiligo; verrugas múltiplas e/ou exuberantes; molusco contagioso Cavidade oral: candidíase; gengivoestomatite; periodontite; aftas recorrentes Tecidos linfoides: ausência de ggls linfáticos ou amigdalas; linfadenopatias (++ generalizadas); organomegálias hepato e/ou esplenomegalia

18 Diagnóstico de IDP

19 Diagnóstico de IDP Investigação laboratorial sequencial Exames de 1ª linha / exclusão de DD Orientar de acordo com apresentação clínica Colocar / escalonar hipóteses de diagnóstico

21 Diagnóstico de IDP Exames de primeira linha Hemograma e contagem diferencial de leucócitos Doseamento de IgG, IgA, IgM e IgE total Quantificação de subpopulações linfocitárias (CD3, CD4, CD8, CD19, NK) C3, C4, CH50

23 Protocolo 1: Investigação de deficiência de produção de anticorpos ou de complemento Protocolo 2: Investigação de deficiência de linfócitos T Protocolo 3: Investigação de neutropénias e de deficiência de fagócitos Protocolos específicos

24 Diagnóstico de IDP Suspeita de ID humoral Hemograma Doseamento de IgG, IgA, IgM Quantificação de populações linfocitárias linf B Produção de anticorpos específicos Avaliação de subclasses de IgG (IgG1 IgG4)

25 DD de hipogamaglobulinémia Doenças genéticas Ataxia telangiectasia ID combinada grave (autossómica / ligada X) Síndrome hiper IgM Deficiência de transcobalamina II Agamaglobulinémia ligada ao X Sindrome linfoproliferativo ligado ao X Doenças metabólicas Síndroma do cromossoma 18q Monossomia 22 Trissomia 8 Trissomia 21 Doenças Infecciosas VIH Rubéola congénita Infecção CMV congénita Toxoplasmose congénita Vírus Epstein-Barr SEROLOGIA NÃO CHEGA!! HISTÓRIA FAMILIAR

26 DD de hipogamaglobulinémia Induzida por fármacos Anti-maláricos Captopril Carbamazepina Corticosteróides Sais de Ouro Penicilamina Fenitoina Sulfasalazina Doenças Sistémicas ID por hipercatabolismo de Ig s ID por perdas de Ig s Doença linfoproliferativa Leucemia Linfocítica Crónica Linfoma não Hodgking Neoplasia de linfócitos B. ACTUAL E PASSADA!

27 Diagnóstico de IDP Avaliação da produção de anticorpos específicos Naturais isohemaglutininas (IgM anti-a, anti-b) serologias de acordo com antecedentes e calendário vacinal (Tétano, hepatite B, pneumococos, H influenzae) Resposta à vacinação Pneumococo (vacina polissacárida Pneumo23 ) Toxoide tetânico

28 Diagnóstico de IDP Suspeita de ID celular / combinada quantificação de subpopulações linfocitárias caracterização imunofenotípica das diferentes populações Avaliação funcional proliferação celular T em cultura mitogénios: PHA, PMA + ionomicina, anti-cd3, PWM antigénios: PPD, candidina e toxóide tetânico

29 Deficiências do eixo IL12-IFN J Allergy Clin Immunol 2013; 131:314-23

30 Diagnóstico de IDP Suspeita de ID das células fagocitárias (nº e/ou função) quantificação e observação morfológica leucogramas seriados e durante intercorrências infecciosas doseamento de IgE total, G6PD e mieloperoxidase

31 Diagnóstico de IDP Suspeita de ID das células fagocitárias (nº e/ou função) quantificação e observação morfológica, leucogramas seriados e durante intercorrências infecciosas. doseamento de IgE total, G6PD e mieloperoxidase. Estudo da capacidade oxidativa Estudo da expressão de moléculas de adesão (CD18/CD11a-c) Estudo da capacidade fagocítica Estudo da quimiotaxia

32 Imunodeficiências Primárias O que são Classificação Sinais de alerta / manifestações clínicas Investigação diagnóstica IDPs mais frequentes

33 Imunodeficiência comum variável IDP sintomática mais frequente do adulto Prevalência estimada entre caucasianos 1: : doentes em Portugal! Consultas de IDP do HSM 50 adultos 6 crianças

34 Imunodeficiência comum variável Manifestações clínicas Infecções bacterianas respiratórias e gastrointestinais Doenças inflamatórias / autoimunes Proliferação linfóide esplenomegália, adenopatias infiltração linfocitária difusa ou granulomatosa aumento do risco de doença linfoproliferativa Lancet 2008; 372:

35 Imunodeficiência comum variável Agentes mais frequentes na IDCV Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Moraxella catarrhalis Giardia lamblia Campylobacter jejuni Salmonella Shigella Mycoplasma Enterovirus CNS (echoviruses) HSV 1 VZV HHV8 IDP Pseudomonas Aspergillus fumigatus Pneumocystis jirovecii Mycobacterium tuberculosis Atypical mycobacteria

36 Imunodeficiência comum variável Probable Diagnosis Male or female with a marked decrease of IgG (at least 2 SD below the mean for age) and a marked decrease in at least one isotype among IgM or IgA Possible Diagnosis Male or female with a marked decrease (at least 2 SD below the mean for age) in at least one isotype among IgM, IgG and IgA Fulfilling all of the following criteria: 1) Onset of immunodeficiency at greater than 2 years of age 2) Absent isohemagglutinins and/or poor response to vaccines 3) Defined causes of hypogammaglobulinemia have been excluded

37 Common Variable Immunodeficiency 2005

38 Terapêutica substitutiva IgG Imunoglobulina subcutânea Vantagens Cómoda e geralmente bem tolerada Sem acesso venoso Níveis séricos de IgG mais estáveis Administração / absorção lenta diminui a taxa de efeitos adversos Contribui para melhoria da qualidade de vida

39 Terapêutica de intercorrências Infecções Procura exaustiva do(s) agente(s) etiológico(s) Culturas, PCR, biópsias Serologias não valorizáveis Tratamento Precoce Prolongado Agressivo (doses elevadas, espectro alargado, >1 antimicrobiano) Drenagem de abcessos

40 Consulta de IDP do Adulto doentes (41 ±15 anos) 2% 7% 19% 19% Sem IDP IDP ID 2ária vs 1ária Em estudo 53% Falecimento

41 Consulta de IDP do Adulto IDPs humorais 74doentes IDCV - 48 Agamaglobulinémia - 9 Déf seletivo IgA - 11, Déf seletivo IgA + acs espec - 1 Déf de IgA + IgG -1 Déf de subclasses de IgG -3 Timoma com imunodeficiência doentes com indicação para terapêutica de substituição com IgG 36% 64% EV SC

42 Referenciação Consulta de IDP do Adulto

43 2010

44 Bronquiectasias : Quando referenciar a Consulta de IDP Doentes com diagnóstico de IDP Suspeita clínica de IDP mantida, apesar de avaliação laboratorial sem alterações Manifestações clínicas associadas / manif. sindromáticas História familiar Infecções graves / persistentes / recorrentes / oportunistas / múltiplas localizações

45 Centro de Imunodeficiências Primárias Hospital de Santa Maria, CHLN Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Instituto de Medicina Molecular Muito Obrigada

Documentos relacionados

IMUNODEFICIÊNCIA COMUM. Filipa Todo Bom 28 de Maio de 2011

IMUNODEFICIÊNCIA COMUM. Filipa Todo Bom 28 de Maio de 2011 IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL Filipa Todo Bom 28 de Maio de 2011 Bronquiectasias - Etiologia 100.000 habitantes Imunodeficiências significativas Alterações congénitas Pós-infecciosas DPOC grave Imunodeficiências