Colestase Neonatal. Internos: Elen Souza Fábio Almeida Gelma Pinto Jovita Araújo Maurício Teixeira. Orientadora: Profa. Suzy S.

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1 Internos: Elen Souza Fábio Almeida Gelma Pinto Jovita Araújo Maurício Teixeira Orientadora: Profa. Suzy S. Cavalcante

2 Interferência na formação da bile ou no seu fluxo, que pode ocorrer a qualquer nível desde a membrana sinusoidal do hepatócito até a Ampola de Vater

3 Definição Funcionalmente: redução do fluxo biliar canalicular Morfologicamente: acúmulo de bile nas células hepáticas e trato biliar Clinicamente: retenção no sangue de todas as substâncias normalmente excretadas na bile

4 Importância do Problema A colestase constitui a principal manifestação da doença hepatobiliar. Incidência estimada de colestase neonatal 1: nascidos vivos. Colestase prolongada produz cirrose biliar, que se desenvolve em um período de tempo que varia de meses a anos.

5 Metabolismo da Bilirrubina Colestase Neonatal

6 Base anatômica da secreção de bile

7 Fisiopatologia da colestase Colestase Neonatal Redução da fração dependente de sais biliares - deficiência de síntese - alterações qualitativas Redução da fração independente de sais biliares - alterações enzimáticas da membrana canalicular Alterações da permeabilidade da membrana canalicular Disfunção dos microfilamentos contráteis do hepatócito Modificações no esqueleto celular

8 Quando suspeitar Icterícia; Colúria, acolia ou hipocolia fecal; Hepatomegalia; Mais tardiamente: prurido, xantomas, hemorragias, deficiências de vitaminas lipossolúveis, déficit de crescimento, anorexia, hepatoesplenomegalia, ascite, cirrose, HP e insuficiência hepática.

9 Quando suspeitar Colúria

10 Quando suspeitar Acolia fecal

11 Como confirmar Exames laboratoriais Hiperbilirrubinemia às custas de BD BD > 2mg/dl ou 20% da BT Fosfatase Alcalina (FA) elevada Gama Glutamil Transpeptidase (GGT) elevada Urina: urobilinogênio

12 Como confirmar Estudo Histopatológico Fígado normal Fígado na colestase

13 Abordagem inicial 1. Objetivos Diagnosticar precocemente as causa tratáveis de colestase; Correção cirúrgica da atresia biliar antes de 60 DV; Correção cirúrgica imediata do cisto de colédoco; Diagnosticar doença clínica tratável (galactosemia, frutosemia, ITU, hipotireoidismo); Aconselhamento genético se doença hereditária (galactosemia, deficiência de α-1 antitripsina).

14 Abordagem inicial 2. Anamnese I. Idade da criança, peso ao nascimento, IG II. Início da icterícia III. Presença de colúria IV. Vômitos V. Febre VI. Dor abdominal VII. Dores articulares VIII. Convulsões no RN ictérico IX. Acometimento sistêmico

15 Abordagem inicial 2. Anamnese XI. Dados da gestação: Doença febril materna inexplicada ou exantema: TORCH, hepatite, sífilis Uso de drogas: nitrofurantoína, anti-maláricos Transfusão sangüínea: hepatite

16 Abordagem inicial 3. Exame físico Usar luz natural Verificar coloração de pele, mucosa e esclera RN com baixo peso Infecções congênitas e Alagille Verificar presença de petéquias (causas infecciosas ou metabólicas) exantemas (infecciosas) aranhas vasculares e e circulação colateral no abdome (hepatopatia crônica) pênfigo palmoplantar + exantema (sífilis) Micro ou macrocefalia (toxo e rubéola) Fontonela anterior ampla e macroglossia (hipotireoidismo)

17 Alterações faciais características de síndromes que cursam com icterícia (Down, trissomia 17, 18, Alagille etc.) Exame oftalmológico: catarata congênita (rubéola) deposição discreta de cristais no cristalino (galactosemia) Coriorretinites: toxoplasmose, rubéola e CMV Embriotoxom posterior - Alagille Adenomegalia cervical: infecções ACV: alguns achados podem ter correlação com diagnóstico (malformações na rubéola congênita, Alagille e AVB) Abdome: hepatoesplenomegalia, massas abdominais, dor à palpação de HD

18 Diagnóstico etiológico Internação imediata, sobretudo se acolia fecal Observação diária da coloração das fezes e urina, afastados alimentos e medicamentos corantes

19 COLESTASE NEONATAL EXAMES COMPLEMENTARES USG EXAMES COMPLEMENTARES D. metabólicas D. endócrinas Infecções congênitas NÃO CISTO DE COLÉDOCO SIM CIRURGIA BIÓPSIA HEPÁTICA HEPATITE DUCTOS PÉRVIOS AVB CIRURGIA DE KASAI

20 Exames complementares 1. Hemograma 2. Coagulograma Plaquetas Tempo de protrombina (TP) Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa) 3. Bioquímica (sangue) Bilirrubinas Aminotransferases (AST, ALT), fosfatase alcalina, GGT Albumina Glicemia Uréia e creatinina Triglicerídeos e colesterol Cálcio e fósforo

21 Exames complementares 4. Urina SU e urocultura 5. Triagem para Erros Inatos do Metabolismo (EIM) no sangue e na urina 6. Alfa 1-antitripsina

22 Exames complementares 7. Sorologia VDRL AgHBs Toxoplasmose Citomegalovírus Rubéola HIV

23 Exames complementares 8. Imagem Radiografias simples de tórax, crânio, coluna e ossos longos Ultra-som abdominal Colangiografia pré-operatória (trans-hepatobiliar ou endoscópica) ou operatória Cintilografia Tc DESIDA 9. Biópsia hepática

24 Exames complementares 10. Outros Sódio e cloreto no suor T3, T4 e TSH, cortisol, hormônio de crescimento Hemocultura Mielograma Exame oftalmológico

25 Causas de Colestase Colestase Neonatal 1. EXTRA-HEPÁTICAS Atresia biliar extra-hepática Cisto de colédoco Estenose de ducto biliar Tampão mucoso ou barro biliar Colangite esclerosante neonatal

26 Atresia de vias biliares cirurgia de Kasai: deve ser realizada antes de 60 dias de vida Processo fibrosante e obliterativo dos ductos biliares intra e extrahepático devido a processo inflamatório perinatal de etiologia desconhecida. Pode evoluir para cirrose biliar a despeito da cirurgia (75%-80%)

27 Cisto de colédoco De etiologia ainda não esclarecida, seu diagnóstico é facilmente estabelecido pelo US abdominal, inclusive intraútero, possibilitando o diagnóstico e a correção cirúrgica precoces e, conseqüentemente, a melhora do prognóstico. A cirurgia consiste na realização da hepatojejunostomia em Y-Roux associada à ressecção do cisto, com a finalidade de reduzir a estase biliar e o risco subseqüente de colangite e malignização (colangiocarcinoma).

28 Cisto de colédoco

29 Cisto de colédoco

30 Causas de Colestase Colestase Neonatal 2. INTRA-HEPÁTICAS Hepatite neonatal idiopática Hipoplasia dos ductos biliares interlobulares Sindrômica (síndrome de Alagille ou displasia arteriohepática) Não-sindrômica Colestase intra-hepática progressiva familiar (Doença de Byler) Síndrome de Zellweger (síndrome cérebro-hepatorrenal; Doença dos peroxissomas)

31 Causas de Colestase Colestase Neonatal Doenças metabólicas Tirosinemia Galactosemia Intolerância hereditária à frutose Deficiência de alfa 1-antitripsina Fibrose cística Hipopituitarismo idiopático Hipotireoidismo Lipidoses (D. de Gaucher; de Niemann-Pick; de Wolman)

32 Causas de Colestase Colestase Neonatal Doenças infecciosas CMV herpes rubéola coxsackie echovirus HIV hepatite B toxoplasmose sífilis tuberculose listeriose Tóxicas Nutrição parenteral Sepse ITU Genético-cromossômicas síndrome de Down Miscelânea choque obstrução intestinal histiocitose

33 Conduta com RN com colestase Dieta nomoproteica e hipercalórica 125% do aporte calórica para o peso ideal medido no nercentil 50 para peso e altura; TCM 45% das calorias; Suplementação vitamínica e de oligoelementos; Prurido colestiramina; Inclusão dos pacientes com cirrose e insuficiência hepática grave no protocolo da fila de transplantes

34 Prognóstico e importância do diagnóstico precoce O prognóstico está relacionado com a existência de causa tratável e a instituição do tratamento antes da instalação de lesão hepática irreversível. É importante o diagnóstico precoce da colestase e o direcionamento a centros de referência para diagnóstico etiológico e tratamento clínico ou cirúrgico quando indicado. A suspeição da existência de colestase se inicia com a abordagem clínica do paciente. Em hospitais universitários de Salvador, Porto Alegre e São Paulo, apenas 10% dos casos cirúrgicos foram submetidos à cirurgia com menos de 60 dias.