TABELA COPARTICIPAÇÃO PLANO PAC - PROCEDIMENTOS MAIS FREQUENTES

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1 TABELA COPARTICIPAÇÃO PLANO PAC - PROCEDIMENTOS MAIS FREQUENTES Código Descrição Valor Honorário Médico (HM) Valor Custo Operacional (CO) Filme m2 Valor Filme m2 Número de Auxiliares Valor total do Procedimento Valor total a ser coparticipado pelo Plano PAC Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) R$ 86,00 R$ 86,00 R$ 25, Hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma, leucograma, plaquetas) R$ 7,43 R$ 7,43 R$ 2, Glicose - pesquisa e/ou R$ 3,47 R$ 3,47 R$ 1, Creatinina - pesquisa e/ou R$ 3,47 R$ 3,47 R$ 1, Tireoestimulante, hormônio (TSH) - pesquisa e/ou R$ 21,05 R$ 21,05 R$ 6, Transaminase pirúvica (amino transferase de alanina) - pesquisa e/ou Transaminase oxalacética (amino transferase aspartato) - pesquisa e/ou R$ 3,47 R$ 3,47 R$ 1,04 R$ 3,47 R$ 3,47 R$ 1, Uréia - pesquisa e/ou R$ 3,47 R$ 3,47 R$ 1, Rotina de urina (caracteres físicos, elementos anormais e sedimentoscopia) R$ 4,95 R$ 4,95 R$ 1, Perfil lipídico / lipidograma (lípidios totais, colesterol, triglicerídios e eletroforese lipoproteínas) - pesquisa e/ou R$ 17,34 R$ 17,34 R$ 5, T4 livre - pesquisa e/ou R$ 21,05 R$ 21,05 R$ 6, Potássio - pesquisa e/ou R$ 3,47 R$ 3,47 R$ 1, Sódio - pesquisa e/ou R$ 3,47 R$ 3,47 R$ 1, Ferritina - pesquisa e/ou R$ 30,96 R$ 30,96 R$ 9, Ácido úrico - pesquisa e/ou R$ 3,47 R$ 3,47 R$ 1, Tonometria - binocular R$ 8,51 R$ 8,51 R$ 2, Gama-glutamil transferase - pesquisa e/ou R$ 4,95 R$ 4,95 R$ 1, Hemoglobina glicada (Fração A1c) - pesquisa e/ou R$ 11,15 R$ 11,15 R$ 3, Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros R$ 12,64 R$ 12,64 R$ 3, Vitamina B12 - pesquisa e/ou R$ 21,05 R$ 21,05 R$ 6, Proteína C reativa, quantitativa - pesquisa e/ou R$ 16,59 R$ 16,59 R$ 4, US - Transvaginal (útero, ovário, anexos e vagina) R$ 38,14 R$ 30,36 0,1900 R$ 3,69 R$ 72,18 R$ 21,65

2 US - Mamas R$ 33,68 R$ 26,81 0,1900 R$ 3,69 R$ 64,18 R$ 19, US - Abdome total (abdome superior, rins, bexiga, aorta, veia cava inferior e adrenais) R$ 65,49 R$ 47,66 0,7600 R$ 14,74 R$ 127,90 R$ 38, Colesterol total - pesquisa e/ou R$ 3,47 R$ 3,47 R$ 1, Triglicerídeos - pesquisa e/ou R$ 4,95 R$ 4,95 R$ 1, Cultura, urina com contagem de colônias R$ 12,38 R$ 12,38 R$ 3, Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) - monocular R$ 27,24 R$ 27,24 R$ 8, Colesterol (HDL) - pesquisa e/ou R$ 7,43 R$ 7,43 R$ 2, Cálcio - pesquisa e/ou R$ 3,47 R$ 3,47 R$ 1, ECG convencional de até 12 derivações R$ 20,02 R$ 20,02 R$ 6, Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna R$ 12,64 R$ 12,64 R$ 3, Sessão de psicoterapia individual por psicólogo (com diretriz definida pela ANS - nº 105, 106 e 108) R$ 30,36 R$ 30,36 R$ 9, Testosterona total - pesquisa e/ou R$ 26,01 R$ 26,01 R$ 7, Patologias osteomioarticulares com dependência de atividades da vida diária R$ 25,28 R$ 25,28 R$ 7, Hemossedimentação, (VHS) - pesquisa e/ou R$ 2,48 R$ 2,48 R$ 0, Patologia osteomioarticular em um membro R$ 7,08 R$ 7,08 R$ 2, RX - Tórax - 2 incidências R$ 10,02 R$ 7,67 0,3080 R$ 5,98 R$ 23,66 R$ 7, Bilirrubinas (direta, indireta e total) - pesquisa e/ou R$ 3,72 R$ 3,72 R$ 1, Fosfatase alcalina - pesquisa e/ou R$ 4,46 R$ 4,46 R$ 1, Acupuntura por sessão R$ 87,45 R$ 87,45 R$ 26, Procedimento diagnóstico em biópsia simples "imprint" e "cell block" R$ 44,46 R$ 44,46 R$ 13, Antígeno específico prostático total (PSA) - pesquisa e/ou R$ 0,26 R$ 22,36 R$ 22,62 R$ 6, Ferro sérico - pesquisa e/ou R$ 4,46 R$ 4,46 R$ 1, Magnésio - pesquisa e/ou R$ 3,96 R$ 3,96 R$ 1, RM - Articular (por articulação) R$ 38,40 R$ 400,80 4,7040 R$ 91,26 R$ 530,46 R$ 120, US - Estruturas superficiais (cervical ou axilas ou músculo ou tendão) R$ 33,68 R$ 26,81 0,1900 R$ 3,69 R$ 64,18 R$ 19, Folículo estimulante, hormônio (FSH) - pesquisa e/ou R$ 16,10 R$ 16,10 R$ 4,83

3 Creatino fosfoquinase total (CK) - pesquisa e/ou R$ 12,38 R$ 12,38 R$ 3, Insulina - pesquisa e/ou R$ 13,62 R$ 13,62 R$ 4, Ecodopplercardiograma transtorácico R$ 141,24 R$ 141,24 R$ 42, Estradiol - pesquisa e/ou R$ 24,77 R$ 24,77 R$ 7, Hepatite C - anti-hcv - pesquisa e/ou R$ 49,54 R$ 49,54 R$ 14, Ceratoscopia computadorizada - monocular R$ 45,65 R$ 45,65 R$ 13, Sessão individual ambulatorial de fonoaudiologia (com diretriz definida pela ANS - nº 104) R$ 30,36 R$ 30,36 R$ 9, Cálcio iônico - pesquisa e/ou R$ 9,91 R$ 9,91 R$ 2, Coagulograma (TS, TC, prova do laço, retração do coágulo, contagem de plaquetas, tempo de protombina, tempo de tromboplastina, parcial ativado) - pesquisa e/ou R$ 14,86 R$ 14,86 R$ 4, Procedimento diagnóstico em citopatologia cérvico-vaginal oncótica R$ 22,24 R$ 22,24 R$ 6, HIV1+ HIV2, (determinação conjunta), pesquisa de anticorpos R$ 49,54 R$ 49,54 R$ 14, Testosterona livre - pesquisa e/ou R$ 37,15 R$ 37,15 R$ 11, Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório de pacientes para prevenção de sequelas R$ 8,09 R$ 8,09 R$ 2, Mamografia convencional bilateral R$ 23,64 R$ 19,65 2,2176 R$ 43,02 R$ 86,31 R$ 25, RX - Tórax - 1 incidência R$ 9,25 R$ 6,74 0,1540 R$ 2,99 R$ 18,98 R$ 5, US - Órgãos superficiais (tireóide ou escroto ou pênis ou crânio) R$ 33,68 R$ 26,81 0,1900 R$ 3,69 R$ 64,18 R$ 19, Sífilis - VDRL R$ 4,95 R$ 4,95 R$ 1, Mamografia digital bilateral (com diretriz definida pela ANS - nº 52) R$ 40,08 R$ 59,52 1,2000 R$ 23,28 R$ 122,88 R$ 36, Hormônio luteinizante (LH) - pesquisa e/ou R$ 15,60 R$ 15,60 R$ 4, Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, etc.) cada - pesquisa e/ou R$ 61,92 R$ 61,92 R$ 18, Proteína C reativa, qualitativa - pesquisa R$ 0,07 R$ 16,81 R$ 16,88 R$ 5, Densitometria óssea - rotina: coluna e fêmur (ou dois segmentos) R$ 33,20 R$ 86,31 R$ 119,51 R$ 35, Tempo de protrombina - determinação R$ 3,72 R$ 3,72 R$ 1, Colesterol (LDL) - pesquisa e/ou R$ 9,91 R$ 9,91 R$ 2, RM - Coluna cervical ou dorsal ou lombar R$ 38,40 R$ 400,80 4,7040 R$ 91,26 R$ 530,46 R$ 120,00

4 Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lâmina R$ 3,72 R$ 3,72 R$ 1, Hepatite B - HBSAC (anti-antígeno de superfície) - pesquisa e/ou R$ 19,81 R$ 19,81 R$ 5, Paquimetria ultrassônica - monocular R$ 51,08 R$ 51,08 R$ 15, Atendimento ambulatorial em puericultura (com diretriz clínica definida pela ANS - nº 2) R$ 152,68 R$ 152,68 R$ 45, Cortisol - pesquisa e/ou R$ 18,58 R$ 18,58 R$ 5, Gasometria (ph, pco2, SA, O2, excesso base) - pesquisa e/ou R$ 16,59 R$ 16,59 R$ 4, Hepatite B - HBSAG (AU, antígeno austrália) - pesquisa e/ou R$ 17,34 R$ 17,34 R$ 5, Microscopia especular de córnea - monocular R$ 119,20 R$ 119,20 R$ 35, Teste ergométrico computadorizado (inclui ECG basal convencional) (com diretriz definida pela ANS - nº 68) R$ 101,32 R$ 101,32 R$ 30, Zinco - pesquisa e/ou R$ 29,72 R$ 29,72 R$ 8, Prolactina - pesquisa e/ou R$ 21,05 R$ 21,05 R$ 6, Amilase - pesquisa e/ou R$ 3,47 R$ 3,47 R$ 1, Antígeno específico prostático livre (PSA livre) - pesquisa e/ou R$ 0,26 R$ 29,08 R$ 29,34 R$ 8, Triiodotironina (T3) - pesquisa e/ou R$ 16,10 R$ 16,10 R$ 4, Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral (carótidas e vertebrais) R$ 86,40 R$ 86,40 0,9120 R$ 17,69 R$ 190,49 R$ 57, Coleta de material cérvico-vaginal R$ 7,13 R$ 7,13 R$ 2, Procedimento diagnóstico em peça anatômica ou cirúrgica simples R$ 69,35 R$ 15,60 R$ 84,95 R$ 25, Assistência fisiátrica respiratória em doente clínico internado R$ 7,58 R$ 7,58 R$ 2, Ácido fólico, pesquisa e/ou nos eritrócitos R$ 21,05 R$ 21,05 R$ 6, Fósforo - pesquisa e/ou R$ 3,47 R$ 3,47 R$ 1, Tiroxina (T4) - pesquisa e/ou R$ 16,10 R$ 16,10 R$ 4, RX - Pé ou pododáctilo R$ 10,57 R$ 8,70 0,1440 R$ 2,79 R$ 22,06 R$ 6, US - Aparelho urinário (rins, ureteres e bexiga) R$ 41,17 R$ 32,77 0,3800 R$ 7,37 R$ 81,31 R$ 24, Antígeno carcinoembriogênico (CEA) - pesquisa e/ou R$ 47,06 R$ 47,06 R$ 14, Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral R$ 86,40 R$ 86,40 0,9120 R$ 17,69 R$ 190,49 R$ 57,15

5 Toxoplasmose IgM - pesquisa e/ou R$ 19,81 R$ 19,81 R$ 5,94

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