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Maria das Neves Carreira Weber
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1 Data de publicação: 07/05/2018 Versão: 6/2018

22 Coletivo Regulamentado Global Com Participação Cartões com início: a Regional com Participação a Regional com Participação (exceto contrato UNIJUÍ) Regional sem Participação Coletivo Empresarial Global Regional (não há coparticipação em exames e procedimentos) a Nacional com Participação (exceto contrato UNIJUÍ) a Nacional com Participação a Estadual com Participação (exceto o intervalo entre a ) Observação: os contratos e não possuem participação em consultas, exames e procedimento. Consultas Categorias A B C e * Participação nos exames e procedimentos, conforme segue: Valor R$ 7,00 R$ 16,00 R$ 34,00 R$ 64,00 R$ 223,00 Normal R$ 19,00 R$ 42,00 R$ 79,00 R$ 19,00 R$ 50,00 Plantão Hospitalar R$ 86,00 R$ 86,00 R$ 86,00 R$ 45,00 R$ 70,00 Descrição Análises Clínicas (por exame) Fisioterapia (por sessão) até 30 sessões por ano RX Simples Fisioterapia (por sessão) a partir da 31ª sessão Alergologia Eletrocardiograma Provas ventilatórias / Espirométricas Medicina Nuclear in vitro Radioterapia (por sessão) RX Contrastado Ecografia Anátomo Patológica e Citopatológica Neurofisiologia e Eletroencefalografia Genética Hemodiálise (por sessão) Tomografia Computadorizada Mamografia e Densitometria Ecocardiografia Ergometria (outros exames de cardiologia) Polissonografia (Neuro/Pneumo) Medicina Nuclear in vivo Quimioterapia (somente na primeira sessão do ciclo) Radiologia Intervencionista Endoscopia Digestiva e Endoscopia Peroral Neuroradiologia e Angiografia Ressonância Magnética Fora de horário R$ 109,00 R$ 109,00 R$ 109,00 R$ 109,00 - Domiciliar R$ 127,00 R$ 127,00 R$ 127,00 R$ 127,00 - Chamado hospitalar R$ 117,00 R$ 117,00 R$ 117,00 R$ 117,00 R$ 100,00 Validade: 15/03/2017 a 14/05/2018 * Início de vigência: 11/05/2018 Internações: Haverá cobrança após de 30 dias de internação será cobrado o valor de R$ 72,00 por dia excedente. Autorizações: Exames complementares (laboratoriais, citapatológico e RX) liberados sem necessidade de autorização prévia. Para realização de exames ou procedimentos complexos faz-se necessário a autorização prévia dos mesmos junto a central de autorização de nossa cooperativa ou via sistema Hilum. Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão.

35 Especialidade: Alergologia cód. AMB 92 cód. TUSS Serviço 1 - Testes para Diagnóstico Teste de contato - até 30 substâncias Indíce 12 Especialidade: Cardiologia cód. AMB 92 cód. TUSS Serviço Indíce Eletrocardiograma de Alta Resolução (ECG AR) 0,5 1 - ECG 2 - Ergometria 3 - Ecocardiograma ECG convencional de até 12 derivações Teste Ergométrico convencional - 3 ou mais derivações simultâneas (inclui ECG basal convencional) Ecodopplercardiograma transtorácico Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilaterais (carótidas e vertebrais) Ecocardiograma Fetal com Mapeamento de Fluxo a Cores Livre demanda Monitorização ambulatorial da pressão arterial MAPA (24 horas) 15

36 3 - Ecocardiograma 4 - Montorização Ecodopplercardiograma transesofágico (inclui transtorácico) Ecodopplercardiograma com estresse farmacológico Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de fluxo em cores 5 5 Livre demanda Tilt Teste (Teste de Inclinação) Holter de 24 horas - 3 canais - digital 5 Especialidade: Cirurgia Vascular 3 - Ultrassonografia cód. AMB 92 cód. TUSS Serviço Indíce Doppler colorido de aorta e ilíacas Especialidade: Gastroenterologia 1- Endoscopia 2 - Tubo Digestivo Doppler colorido de artérias penianas (sem fármaco indução) 20 Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral (carótidas e vertebrais) Doppler colorido de vasos cervicais venosos bilateral (subcláveis e jugulares) Doppler colorido de aorta e artérias renais Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral Doppler colorido arterial de membro inferior - unilateral Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral cód. AMB 92 cód. TUSS Serviço Indíce Endoscopia digestiva alta Especialidade: Ginecologia e obstetrícia 1- Colposcopia 2- Exame e fresco 3- Ultrassom Ginecológico 4- Ultrassom abdômen total 5- Coleta material cérvico vaginal Endoscopia digestiva alta com biópsia e/ou citologia Endoscopia digestiva alta com biópsia e teste de urease (pesquisa Helicobacter pylori) ph-metria esofagica computadorizada com dois canais ph-metria esofagica computadorizada com um canal Manometria esofagica computadorizada sem teste provocativo Manometria esofagica para localização dos esfincteres pre-ph-metria cód. AMB 92 cód. TUSS Serviço Indíce Colposcopia (cérvice uterina e vagina) Especialidade: Neurologia Clínica 1- ECG Especialidade: Oftalmologia 1 - Exames Específicos Exame e fresco do conteúdo vaginal e cervical Abdome inferior feminino (bexiga, útero, ovário e anexos) Transvaginal (inclui abdome inferior feminino) Abdome total (inclui abdome inferior) Coleta material cérvico vaginal 50 cód. AMB 92 cód. TUSS Serviço Indíce EEG de rotina Eletrencefalograma especial: terapia intensiva, morte encefálica, EEG prolongado (até 2 horas) Eletrencefalograma em vigília, e sono espontâneo ou induzido EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral) 5 cód. AMB 92 cód. TUSS Serviço Indíce Curva Tensional diária - binocular Campimetria manual - monocular

37 1 - Exames Específicos 2 - Ultrassonografia Campimetria Computadorizada Exame de Motilidade Ocular (teste ortóptico) - binocular 1, Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) - monocular Retinografia (so honorário) monocular Angiofluoresceinografia - monocular Tonometria - binocular Ceratoscopia Computadorizada - monocular Paquimetria ultra-sônica - monocular Microsopia Espetacular de Córnea Biometria Ultrassônica Gonioscopia Binocular Ultrassonografia diagnóstica - monocular Ultrassonografia do Globo Ocular 20 Especialidade: Otorrinolaringologia 1 - Endoscopia Intervencionista 2 - Sistema Nervoso Especialidade: Pneumologia 1 - Função Respiratória Especialidade: Proctologia 1 - Endoscopia Diagnóstica cód. AMB 92 cód. TUSS Serviço Indíce Nasofibrolaringoscopia para diagnóstico e/ou biópsia Audiometria tonal limiar com testes de discriminação Audiometria tonal limiar infantil condicionada (qualquer técnica) - Peep Show Impedanciometria Audiometria Vocal - pesquisa de limiar de discriminação Videoendoscopia do esfíncter valopalatino com ótica flexível Videoendoscopia nasossinusal com ótica flexível Videoendoscopia com ótica rígida Videoendoscopia com endoscópio flexível Videoendoscopia com endoscópio rígido 15 cód. AMB 92 cód. TUSS Serviço Indíce Determinação das pressões respiratórias máximas Prova de função pulmonar completa (ou espirometria) Avaliação da função respiratória 30 cód. AMB 92 cód. TUSS Serviço Indíce Retossigmoidoscopia rígida Retossigmoidoscopia rígida com biópsia e/ou citologia Retossigmoidoscopia flexível Retossigmoidoscopia flexível com biópsia e/ou citologia Colonoscopia (inclui a Retossigmoidoscopia) Colonoscopia com biópsia e/ou citologia Colonoscopia com magnificação Colonoscopia com magnificação e tatuagem Colonoscopia com estenostomia Colonoscopia com dilatação segmentar Colonoscopia com mucosectomia

38 Especialidade: Urologia cód. AMB 92 cód. TUSS Serviço Indíce 1 - Endoscopia Diagnóstica Cistoscopia e/ou uretroscopia Exames Específicos Urodinâmica completa Ultrassonografia US - Aparelho urinário (rins, ureteres e bexiga) 10 * Conforme CA 37/ incluidos os códigos , , e * Na última reunião do Conselho de Administração realizada em 24/09/2012, foi aprovado o índice de autogerado para o seguinte exame: Especialidade: Cardiologia Exame: Ecocardiografia de Estresse Índice: 5% * O Conselho de Administração em reunião realizada dia 11/04/2018, aprovou a inclusão e índice de autogerado para o seguintes exames: , , , , , , e

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