ANEXO V FICHA CADASTRAL - PESSOA JURÍDICA

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1 OPÇÃO 2 OPÇÃO 1 ANEXO V FICHA CADASTRAL - PESSOA JURÍDICA CÓDIGO DO CREDENCIADO RAZÃO SOCIAL (01) DADOS CADASTRAIS CNPJ DATA DA FUNDAÇÃO NOME FANTASIA CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE - CNES N INSCRIÇÃO MUNICIPAL REPRESENTANTE LEGAL CPF RG SIGLA E N CONSELHO RESPONSÁVEL TÉCNICO CPF RG SIGLA E N CONSELHO CONTATO / CARGO (DDD) TELEFONE(S) (DDD) FAX (DDD) CELULAR HOME PAGE (02) PAGAMENTO BANCO AGÊNCIA C/C ENDEREÇO COMERCIAL (03) ENDEREÇO PARA ATENDIMENTO OPÇÃO PARA CORRESPONDÊNCIA SIM NÃO BAIRRO CIDADE UF CEP (DDD) TELEFONE(S) (DDD) FAX DIAS E HORÁRIOS DE FUNCIONAMENTO ENDEREÇO COMERCIAL OPÇÃO PARA CORRESPONDÊNCIA SIM NÃO BAIRRO CIDADE UF CEP (DDD) TELEFONE(S) (DDD) FAX DIAS E HORÁRIOS DE FUNCIONAMENTO OUTROS ENDEREÇOS ( RELACIONAR EM PAPEL ANEXO) (04) PERFIL ASSISTENCIAL POLICLÍNICA CENTRO DE DIAGNÓSTICO (S.A.D.T) HOME CARE CONSULTÓRIO ODONTOLÓGICO CLÍNICA ESPECIALIZADA HOSPITAL GERAL HOSPITAL ESPECIALIZADO HOSPITAL DIA LABORATÓRIO MATERNIDADE CLÍNICA ODONTOLÓGICA OUTROS COOPERATIVA ASSOCIAÇÃO OUTROS (CITAR) (05) REGIME DE ATENDIMENTO ATENDIMENTO ELETIVO - CONSULTÓRIO INTERNAÇÃO CIRÚRGICA PRONTO ATENDIMENTO ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO ELETIVO INTERNAÇÃO DIA PRONTO SOCORRO ESPECIALIZADO ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO INTERNAÇÃO OBSTÉTRICA PRONTO SOCORRO INTERNAÇÃO CLÍNICA INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA OUTROS (06) CORPO CLÍNICO ABERTO FECHADO MISTO OUTROS (CITAR) (07) LEITOS U.T.I ADULTO N DE LEITOS BERÇÁRIO N DE LEITOS U.T.I PEDIÁTRICA N DE LEITOS UNIDADE DE TRANSPLANTE N DE LEITOS U.T.I NEONATAL N DE LEITOS UCO- UNIDADE CORONARIANA N DE LEITOS APARTAMENTO STANDARD N DE LEITOS USI - UNIDADE SEMI INTENSIVA N DE LEITOS CONSULTÓRIO(S) N DE LEITOS DAY HOSPITAL N DE LEITOS OUTROS N DE LEITOS OUTROS N DE LEITOS Mod. U-727 (03/02/11 - Rev.02) pg.1

2 (08) ESPECIALIDADES ESPECIALIDADE PRINCIPAL: ACUPUNTURA ALERGIA E IMUNOLOGIA ANESTESIOLOGIA ANGIOLOGIA CANCEROLOGIA CARDIOLOGIA CIRURGIA CARDIOVASCULAR CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO CIRURGIA GERAL CIRURGIA PEDIÁTRICA CIRURGIA PLÁSTICA CIRURGIA TORÁCICA CIRURGIA VASCULAR CLÍNICA MÉDICA COLOPROCTOLOGIA DERMATOLOGIA ENDOCRINOLOGIA ENDOSCOPIA GASTROENTEROLOGIA GENÉTICA MÉDICA GERIATRIA GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA HEMATOLOGIA E HEMOTERAPIA HOMEOPATIA INFECTOLOGIA MASTOLOGIA MEDICINA ESPORTIVA MEDICINA FÍSICA E REABILITAÇÃO MEDICINA INTENSIVA MEDICINA NUCLEAR NEFROLOGIA NEUROCIRURGIA NEUROLOGIA NUTROLOGIA OFTALMOLOGIA ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA OTORRINOLARINGOLOGIA PATOLOGIA PATOLOGIA CLÍNICA/MED.LABORATORIAL PEDIATRIA PNEUMOLOGIA PSIQUIATRIA RADIOLOGIA E DIAGNÓSTICO POR IMAGEM RADIOTERAPIA REUMATOLOGIA UROLOGIA (09) ÁREA(S) DE ATUAÇÃO PRONTO SOCORRO 24 HS / ALERGIA E IMUNOLOGIA PEDIÁTRICA ANGIORRADIOLOGIA E CIRURGIA ENDOVASCULAR ATENDIMENTO AO QUEIMADO CARDIOLOGIA PEDIÁTRICA CIRURGIA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL CIRURGIA DA COLUNA CIRURGIA DA MÃO CIRURGIA DERMATOLÓGICA CIRURGIA DO TRAUMA CIRURGIA VIDEOLAPAROSCÓPICA CITOPATOLOGIA DOR ECOCARDIOGRAFIA ECOGRAFIA VASCULAR COM DOPPLER ELETROFISIOLOGIA CLÍNICA INVASIVA ENDOCRINOLOGIA PEDIÁTRICA ENDOSCOPIA DIGESTIVA Mod. U-727 (03/02/11 - Rev.02) pg.2

3 (09) ÁREA(S) DE ATUAÇÃO (CONTINUAÇÃO) ENDOSCOPIA GINECOLÓGICA ENDOSCOPIA RESPIRATÓRIA ERGOMETRIA FONIATRIA GASTROENTEROLOGIA PEDIÁTRICA HANSENOLOGIA HEMATOLOGIA E HEMOTERAPIA PEDIÁTRICA HEMODINÂMICA E CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA HEPATOLOGIA INFECTOLOGIA HOSPITALAR INFECTOLOGIA PEDIÁTRICA MEDICINA DE URGÊNCIA MEDICINA FETAL MEDICINA INTENSIVA NEONATAL MEDICINA INTENSIVA PEDIÁTRICA NEFROLOGIA PEDIÁTRICA NEONATOLOGIA NEUROFISIOLOGIA CLÍNICA NEUROLOGIA PEDIÁTRICA NEURRADIOLOGIA NUTRIÇÃO ENTERAL E PARENTERAL NUTROLOGIA PEDIÁTRICA PNEUMOLOGIA PEDIÁTRICA RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA E ANGIORRADIOLOGIA REUMATOLOGIA PEDIÁTRICA ULTRA-SONOGRAFIA EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA OUTRA(S) ESPECIALIDADES E/OU ÁREA(S) DE ATUAÇÃO (RELACIONAR EM PAPEL ANEXO) (10) S.A.D.T - SERVIÇO DE APOIO, DIAGNÓSTICO E TERAPIA ALERGOLOGIA PROVAS IMUNO-ALÉRGICAS TESTES CUTÂNEOS CARDIOLOGIA DIAGNÓSTICA ECG ELETROCARDIOGRAMA ECOCARDIOGRAMA COM DOPPLER CONVENCIONAL ECOCARDIOGRAMA COM DOPPLER DE FLUXO EM CORES ECODOPPLER FETAL COM FLUXO EM CORES ECODOPPLER FETAL CONVENCIONAL SISTEMA HOLTER 24 HS TESTE ERGOMÉTRICO COMPUTADORIZADO (INCLUI ECG) TESTE ERGOMÉTRICO EM BICLICLETA OU ESTEIRA (INCLUI ECG) TILT TESTE ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ELETROENCEFALOGRAFIA E NEUROFISIOLOGIA CLÍNICA ELETROENCEFALOGRAMA ELETRONEUROMIOGRAFIA HOLTER DE EEG 12 HS MAPEAMENTO CEREBRAL P-300 POLISSONOGRAFIA POTENCIAL EVOCADO POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO E VISUAL VÍDEO-ELETROENCEFALOGRAFIA ENDOSCOPIA DIGESTIVA COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA COLONOSCOPIA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA RETOSSIGMOIDOSCOPIA ENDOSCOPIA RESPIRATÓRIA LARINGOSCOPIA TRAQUEOSCOPIA BRONCOSCOPIA FISIOTERAPIA HIDROTERAPIA OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA PATOLOGIAS CARDIOVASCULARES PATOLOGIAS DERMATOLÓGICAS Mod. U-727 (03/02/11 - Rev.02) pg.3

4 (10) S.A.D.T - SERVIÇO DE APOIO, DIAGNÓSTICO E TERAPIA (CONTINUAÇÃO) DESC RIÇÃ PATOLOGIAS NEUROLÓGICAS PATOLOGIAS OSTEOMIOARTICULARES PATOLOGIAS RESPIRATÓRIAS R.P.G (REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL) HEMOTERAPIA PATOLOGIA CLÍNICA BIOLOGIA MOLECULAR - DNA/ RNA (TÉCNICA POR PCR) BIOQUÍMICA ESPERMA / FEZES HEMATOLOGIA / HORMÔNIOS / IMUNOLOGIA LÍQUIDO AMNIÓTICO / MICROBIOLOGIA / URINÁLISE LÍQUIDO CEFALORRAQUEANO TESTE DO PEZINHO AMPLIADO TESTE DO PEZINHO BÁSICO TISIOPNEUMOLOGIA ESPIROMETRIA PROVA VENTILATÓRIA QUIMIOTERAPIA MEDICINA NUCLEAR ANGIOGRAFIA CINTILOGRAFIA DENSITOMETRIA ÓSSEA DUO ENERGÉTICA MEDICINA NUCLEAR IN VITRO (RADIOIMUNOENSAIO) RADIODIAGNÓSTICO ANGIOGRAFIA VISCERAL E PERIFÉRICA DENSITOMETRIA ÓSSEA MAMOGRAFIA MAMOTOMIA NEURORADIOLOGIA RADIOLOGIA GERAL RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA ULTRA-SONOGRAFIA PÉLVICA GINECOLÓGICA VIA ABDOMINAL PÉLVICA GINECOLÓGICA VIA TRANSVAGINAL PÉLVICA VIA TRANSVAGINAL PARA CONTROLE DE OVULAÇÃO PÉLVICA VIA ABDOMINAL PARA CONTROLE DE OVULAÇÃO US MORFOLÓGICO DOPPLER FLUXO OBSTÉTRICO (DOPPLERFLUXOMETRIA) US TRANSLUCÊNCIA NUCAL ECODOPPLER DE CARÓTIDAS ECODOPPLER VASCULAR PERIFÉRICO ARTERIAL ECODOPPLER VASCULAR PERIFÉRICO VENOSO ECODOPPLER VERTEBRAL TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA RADIOTERAPIA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA HEMODIÁLISE DIÁLISE PERITONIAL HEMODIÁLISE CRÔNICA DIÁLISE PERITONIAL CRÔNICA ESCLEROTERAPIA DE VEIAS HEMODINÂMICA PH METRIA ELETROMANOMETRIA DE ESÔFAGO COLPOSCOPIA OFTALMOLOGIA DIAGNÓSTICA LASIK PRK OTORRINOLARINGOLOGIA DIAGNÓSTICA AUDIOMETRIA IMPEDANCIOMETRIA OTONEUROLÓGICO COMPLETO UROLOGIA DIAGNÓSTICA LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA PENIOSCOPIA URODINÂMICA UROFLUXOMETRIA Mod. U-727 (03/02/11 - Rev.02) pg.4 OUTRO(S) SERVIÇOS (RELACIONAR EM PAPEL ANEXO)

5 RESPONSÁVEL PELAS INFORMAÇÕES Com os documentos em anexo, venho requerer o credenciamento para a prestação de serviços em saúde no PAMO - Plano de Assistência Médica e Odontológica, declarando conhecer e acatar as normas e instruções. DATA ASSINATURA CARIMBO DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA CREDENCIAMENTO (CÓPIA AUTENTICADA) REPRESENTANTE LEGAL 1. CPF e RG RESPONSÁVEL TÉCNICO 2. Curriculum Vitae 3. RG 4. CPF 5. Registro no Conselho Correspondente 6. Diploma ANEXOS e ESTABELECIMENTO 7. Carta Proposta (Anexo I) 8. Declaração de que não Emprega Menor (Anexo II) 9. Declaração de Idoneidade (Anexo III) 10. Contrato de Prestação de Serviços (Anexos VI, VII ou VIII) - devidamente preenchido, assinado e carimbado 11. Contrato Social ou Estatuto (Atualizado) 12. Alvará da Vigilância Sanitária (Atualizado) 13. Alvará de Licença de Funcionamento emitido pela Prefeitura. 14. CNPJ 15. Regularidade da Instituição com o Respectivo Conselho de Classe 16. Certidão Negativa do FGTS (atualizada) 17. Certidão Negativa do INSS (atualizada) 18. Inscrição no CNES - Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde 19. Comprovante dos Dados Bancários (Caixa Econômica Federal, Itaú, Santander ou Banco do Brasil) 20. Relação do Corpo Clínico - (contendo nome, CPF, número do conselho e especialidade) 21. Prova de Inexistência de Registro no CADIN Municipal 22. Certidão de Regularidade junto a Fazenda do Município (Tributos Mobiliários) 23. Tabela referencial para os valores a serem praticados (anexo IX) OBS: As cópias deverão ser autenticadas, exceto para os documentos emitidos pela Internet. OBSERVAÇÕES 1. Certificado obtido no exterior deve ser traduzido, reconhecido pelo MEC e validado no Conselho da Categoria. 2. Somente remeter ao PAMO - Plano de Assistência Médica Odontológica o Formulário de Credenciamento devidamente preenchido, acompanhado de toda a documentação exigida acima. 3. Os prestadores que dispõem dos serviços de ultrassonografia, mamografia, tomografia computadorizada e ressonânciamagnética, deverão apresentar junto a documentação, o selo de qualidade do equipamento emitido pelo CBR Colégio Brasileiro de Radiologia, em documento assinado pelo responsável técnico da entidade. 4. Enviar a documentação para Av. Nações Unidas, CEP Pinheiros SP ao Depto. PAMO - A/C Credenciamento 5. Bancos Conveniados: CAIXA ECONOMICA FEDERAL Itaú, Santander e Banco do Brasil. Mod. U-727 (17/06/14 - Rev.03) pg.5