Cartilha de. Participação. dos Planos. Data de publicação: 10/03/2017

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1 Data de publicação: 10/03/2017 Cartilha de Participação dos Planos

2 APRESENTAÇÃO Nosso intuito é que a Cartilha de Participação dos planos possa ser útil para a integração e equilíbrio dos interesses comuns da Unimed, de seus cooperados, de seus credenciados e seus beneficiários; proporcionando as partes interessadas um instrumento de consulta ágil e confiável. Além disso, esta Cartilha possui o objetivo de unificar e simplificar informações inerentes as coparticipações e principais características dos planos comercializados pela Unimed Noroeste/RS. Ressaltamos, ainda, a obrigatoriedade da cobrança correta das coparticipações. Esta Cartilha não isenta da verificação do verso do cartão do beneficiário, principalmente dos beneficiários em Intercâmbio. Anualmente essa cartilha será editada, tendo dessa forma alteração nos valores das coparticipações, portanto torna-se de suma importância a verificação da validade da mesma.

3 Como identificar os planos? Planos adaptados ou aditados Como identificar informações no Cartão Unimed Planos anteriores a Lei 9656/ PLANOS EMPRESARIAIS OU INDIVIDUAIS Empresariais de Valor Determinado ou de Pré-Pagamento - Não Regulamentado Familiar não Regulamentado Associado Cotrijuí Unisaúde Uniplan e Novo Uniplan PLANOS DE SERVIÇOS PRESTADOS OU CUSTO OPERACIONAL Planos Serviços Prestados (SP) ou Custo Operacional (CO) Fusex PEA (Plano de extensão assistencial) PLANOS REGULAMENTADOS - LEI 9656/98 Familiar/Individual Global Regulamentado Com Participação Novo Unisaúde Familiar/Individual Com Participação Familiar/Individual Global Regulamentado Sem Participação Regulamentado - Plano Referência Coletivo Regulamentado Global Com Participação Coletivo Global Sem Participação Coletivo Global Regulamentado Com Participação Ambulatorial Regulamentado com participação Regulamentado Fassemi Regulamentado com participação - Ambulatorial e Global Standard (Antigo HCI Saúde) Regulamentado com participação - Global Executivo (Antigo HCI Saúde) Planos Pós Estabelecidos COIRMÃS (Intercâmbio) Reconsultas ou Consultas de retorno Circular 70/ Planilhas de consultas Auto-gerados Anexos... 37

4 COMO IDENTIFICAR OS PLANOS? Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ O código de um beneficiário da Unimed é formado por 17 dígitos. Exemplo: Em todas as carteiras do Sistema Unimed, o dígito inicial será 0, o qual corresponde ao código do Sistema Cooperativista e deve ser informado nas guias e no sistema Hilum. Os três primeiros correspondem ao código da Unimed do Beneficiário no caso, Unimed Noroeste RS (031), a Unimed sempre estará identificada no canto direito superior da face da carteira; Os quatro seguintes Correspondem ao código numérico individual/familiar ou empresarial do beneficiário. No exemplo o número 0213; Os seis seguintes Corresponde ao código numérico individual da família. No exemplo o número ; Os dois seguintes Correspondem ao código numérico individual do beneficiário da família. No exemplo o número 00; Ÿ O último Corresponde a um dígito de controle/verificação. No exemplo o número 7. PLANOS ADAPTADOS OU ADITADOS Para informações completas a respeito dos planos adaptados ou aditados consulte a Circular 12/ Alteração dos cartões dos beneficiários que está como anexo 5 deste manual. Para saber identificar as informações que constam nos cartões de beneficiários Unimed visualize as próximas páginas. 4

5 COMO IDENTIFICAR INFORMAÇÕES NO CARTÃO UNIMED Frente Local onde o cliente pode ter atendimento. Site e telefone da operadora. Verso Número de telefone do SAC, se a Unimed possuir o serviço. Registro da Operadora na ANS conforme Resolução Normativa n 16. Carências que o cliente possui Porém, carências já cumpridas poderão ser omitidas e a frase Sem carências a cumprir constará neste local. Código do Produto ANS na Unimed contratada e número do registro da operadora na ANS. 5

6 PLANOS ANTERIORES A LEI 9656/98 6

7 Empresariais de Valor Determinado ou de Pré-Pagamento - Não Regulamentado Cartões com início: a a a Possuem participação, conforme tabela abaixo, de acordo com a sua categoria, conforme descrito no verso da carteira de beneficiário (A, B ou C). Consultas Categorias A B C Consultório R$ 25,00 R$ 49,00 R$ 87,00 Plantão Hospitalar R$ 49,00 R$ 55,00 R$ 87,00 Fora de Horário R$ 116,00 R$ 116,00 R$ 116,00 Domiciliar R$ 148,00 R$ 148,00 R$ 148,00 Chamado Hospitalar R$ 136,00 R$ 136,00 R$ 136,00 Validade: 15/03/2017 a 14/03/2018 Exames todo o SADT: Procedimentos no consultório: Procedimentos Ambulatoriais: Internações: Área de Abrangência: Somente na área de ação da Unimed Noroeste/RS (Grupo de Municípios), conforme Anexo 2. Vide o verso do cartão para verificar exceções. Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão. 7

8 Familiar não Regulamentado Cartões com início: Cartões com início: (familiar demitidos), que apenas se diferencia dos outros na participação das consultas, tendo a participação como categoria A ou B conforme informação no cartão do Beneficiário. Consultas Categorias Familiar B A Consultório R$ 74,00 R$ 49,00 R$ 25,00 Plantão Hospitalar R$ 72,00 R$ 55,00 R$ 49,00 Fora de Horário R$ 116,00 R$ 116,00 R$ 116,00 Domiciliar R$ 148,00 R$ 148,00 R$ 148,00 Chamado Hospitalar R$ 136,00 R$ 136,00 R$ 136,00 Validade: 15/03/2017 a 14/03/2018 Exames Todo o SADT: Procedimentos no consultório: Procedimentos Ambulatoriais: Internações: Área de Abrangência: Somente na área de ação da Unimed Noroeste/RS (Grupo de Municípios), conforme Anexo 2. Vide o verso do cartão para verificar exceções. Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão. 8

9 Associado Cotrijuí Cartões com início: a Participação com percentual de 30% ou Índice Direto 0,3440. Exceto exames de Raio X, Citologia, Anatomia Patológica e Ressonância Magnética. Obs: Para os exames de Mamografia deve ser cobrada a participação de 30% ou Índice Direto 0,3440 Consultas Categorias Associado Cotrijuí Consultório R$ 61,00 Plantão Hospitalar R$ 61,00 Fora do Horário R$ 116,00 Domiciliar R$ 148,00 Chamado Hospitalar R$ 136,00 Validade: 15/03/2017 a 14/03/2018 Ressonância Magnética (para contratos adaptados): R$ 196,00 Exames Todo o SADT: Índice direto: 0,3440 Exemplo: Eletroencefalograma em vigília e sono espontâneo ou induzido ch 240 X 0,3440 = R$ 72,69 (Valor a ser cobrado pela execução do exame) Procedimentos no consultório: Índice direto: 0,3440, cálculo como exemplo acima. Procedimentos Ambulatoriais: Índice direto= 0,3440 Internações: Área de Abrangência: Somente na área de ação da Unimed Noroeste/RS (Grupo de Municípios), conforme Anexo 2. Vide o verso do cartão para verificar exceções. Autorizações: Exames complementares (laboratoriais, citapatológico e RX) liberados sem necessidade de autorização prévia. Para realização de exames ou procedimentos complexos faz-se necessário a autorização prévia dos mesmos junto a central de autorização de nossa cooperativa ou via sistema Hilum. Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão. 9

10 Unisaúde Cartões com início: a a Cartões com Início: (Cotricampo), apenas se diferenciam dos outros na participação das consultas, tendo a participação como categoria A, conforme segue abaixo. Participação com percentual de 30% ou índice direto 0,2146 (exceto Ressonância Magnética). Ressonância Magnética (para contratos adaptados): R$ 196,00 Consultas Categorias Unisaúde Cotricampo - A Consultório R$ 65,00 R$ 25,00 Plantão Hospitalar R$ 87,00 R$ 49,00 Fora de Horário R$ 116,00 R$ 116,00 Domiciliar R$ 148,00 R$ 148,00 Chamado Hospitalar R$ 136,00 R$ 136,00 Validade: 15/03/2017 a 14/03/2018 Exames Todo o SADT: Índice direto: 0,2146. Exemplo: Eletroencefalograma em vigília e sono espontâneo ou induzido ch 240 X 0,2146 = R$ 51,50 (Valor a ser cobrado pela execução do exame) Procedimentos no consultório: Índice direto: 0,2146. Atendimentos e Procedimentos Ambulatoriais: R$ 61,00 por atendimento ambulatorial. Mais coparticipação pelo índice 0,2146 para exames e procedimentos realizados em regime ambulatorial. Internações: R$ 122,00 por internação. Não há cobrança para exames e procedimentos em regime de internação, exceto para os casos de exames terceirizados (realizados externamente), sendo que a cobrança é realizada pelo executante. Área de Abrangência: Somente na área de ação da Unimed Noroeste/RS (Grupo de Municípios), conforme Anexo 2. Vide o verso do cartão para verificar exceções.para realização de exames ou procedimentos complexos faz-se necessário a autorização prévia dos mesmos junto a central de autorização de nossa cooperativa ou via sistema Hilum. Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão. 10

11 Uniplan e Novo Uniplan Cartões com início: , , , A , A Consultas Categorias Uniplan e Novo Uniplan Consultório Plantão Hospitalar Fora de Horário R$ 116,00 Domiciliar R$ 148,00 Chamado Hospitalar R$ 136,00 Validade: 15/03/2017 a 14/03/2018 Exames Todo o SADT: Procedimentos no consultório: Procedimentos Ambulatoriais: Internações: Área de Abrangência: Nacional. Vide o verso do cartão para verificar exceções. Para realização de exames ou procedimentos complexos faz-se necessário a autorização prévia dos mesmos junto a central de autorização de nossa cooperativa ou via sistema Hilum. Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão. 11

12 Planos Serviços Prestados (SP) ou Custo Operacional (CO) Cartões com início: Somente empresarial com contratação de Serviços Prestados (SP) ou Custo Operacional (CO). Não possuem participação no ato de execução de consultas, exames ou procedimentos por tratarem-se de planos de pós-pagamento. Quando necessário há a possibilidade do beneficiário solicitar previamente a execução de exames ou procedimentos, os valores que serão cobrados posteriormente de sua empresa. Consultas: Exames Todo o SADT: Procedimentos no consultório: Procedimentos Ambulatoriais: Internações: Área de Abrangência: Somente na área de ação da Unimed Noroeste/RS (Grupo de Municípios), conforme Anexo 2. Vide o verso do cartão para verificar exceções. Autorizações: Exames complementares (laboratoriais, anátomos e RX) liberados sem necessidade de autorização prévia, já para execução de exames complexos ou procedimentos cirúrgicos é necessário solicitar autorização prévia na central de autorização da Unimed Noroeste/RS, para que seja solicitado autorização da empresa do beneficiário. Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão. 12

13 Fusex Atendimento deverá ser efetuado apenas nas guias próprias fornecidas pela Fusex e com autorização. Para esse plano especifico não deverá ser utilizado o sistema Hilum. Não possuem carteira da Unimed Noroeste/RS. Consultas: Exames Todo o SADT: Procedimentos no consultório: Procedimentos Ambulatoriais: Internações: Área de Abrangência: Conforme descrição do cartão. Autorizações: Fusex não passam pela central de autorizações Unimed Noroeste/RS. Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão. 13

14 PEA (Plano de extensão assistencial) Cartões com início: Benefício estendido aos beneficiários quando ocorre o falecimento do titular, ficando isentos apenas da mensalidade por um período de cinco anos, porém as participações nas consultas, exames e procedimentos, continuarão sendo as mesmas do plano anterior. Para isso, verifique o verso do cartão e de acordo com a observação utilize as tabelas de participação desta cartilha. Autorizações: Para realização de exames ou procedimentos complexos faz-se necessário a autorização prévia dos mesmos junto a central de autorização de nossa cooperativa ou via sistema Hilum. Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão. 14

15 PLANOS REGULAMENTADOS LEI 9656/98 15

16 PLANOS REGULAMENTADOS LEI 9656/98 Regra geral, os contratos de planos de saúde assinados até 31 de dezembro de 1998, ou seja, antes da vigência da lei 9.656/98, são considerados como não regulamentados. Por sua vez, aqueles assinados a partir de 2 de janeiro de 1999, ou seja, já na vigência da Lei 9.656/98, são considerados regulamentados. Até 1999, antes da criação da ANS, eram permitidos planos com restrições de alguns procedimentos como, por exemplo, limitações em consultas, dias de internações e algumas órteses e próteses, ao contrário dos planos regulamentados. Mas, desde a criação da ANS, as operadoras são obrigadas a respeitar um rol mínimo de procedimentos que hoje ultrapassa itens. A regulamentação padronizou novos tipos de planos que são oferecidos aos clientes. Foram criados os planos ambulatoriais e hospitalares, com ou sem obstetrícia, com direito à internação em quarto coletivo ou individual. A adesão a um plano regulamentado é vantajosa para o cliente, se analisada a relação custo-benefício, por exemplo, se o cliente precisar de uma ressonância magnética, é muito mais vantajoso adquirir um novo plano. Com um novo plano o cliente faz os exames que precisa, sem limites de uso. 16

17 Familiar/Individual Global Regulamentado Com Participação Cartões com início: Consultas Regional Com Participação Nacional Com Participação Nacional Com Participação. Normal R$ 61,00 Plantão Hospitalar R$ 74,00 Fora de Horário R$ 102,00 Domiciliar R$ 119,00 Chamado Hospitalar R$ 110,00 Validade: 15/03/2017 a 14/03/2018 Internações: Após 30 dias de internação será cobrado o valor de R$ 68,00, por dia excedente. Participação nos exames e procedimentos, conforme segue: Valor R$ 7,00 R$ 16,00 R$ 34,00 R$ 65,00 R$ 223,00 Descrição Análises Clínicas (por exame) Fisioterapia (por sessão) até 30 sessões por ano RX Simples Fisioterapia (por sessão) a partir da 31ª sessão Alergologia Eletrocardiograma Provas ventilatórias / Espirométricas Medicina Nuclear in vitro Radioterapia (por sessão) RX Contrastado Ecografia Anátomo Patológica e Citopatológica Neurofisiologia e Eletroencefalografia Genética Hemodiálise (por sessão) Tomografia Computadorizada Mamografia e Densitometria Ecocardiografia Ergometria (outros exames de cardiologia) Polissonografia (Neuro/Pneumo) Medicina Nuclear in vivo Quimioterapia (somente na primeira sessão do ciclo) Radiologia Intervencionista Endoscopia Digestiva e Endoscopia Peroral Neuroradiologia e Angiografia Ressonância Magnética Autorizações: Exames complementares (laboratoriais, citapatológico e RX) liberados sem necessidade de autorização prévia. Para realização de exames ou procedimentos complexos fazse necessário a autorização prévia dos mesmos junto a central de autorização de nossa cooperativa ou via sistema Hilum. Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão. 17

18 Novo Unisaúde - Familiar/Individual Com Participação Cartões com início: Regional Com Participação. Consultas Normal R$ 61,00 Plantão Hospitalar R$ 74,00 Fora de Horário R$ 102,00 Domiciliar R$ 119,00 Chamado Hospitalar R$ 110,00 Validade: 15/03/2017 a 14/03/2018 Internações: Após 5 dias de internação será cobrado o valor de R$ 34,00, por dia excedente. Participação nos exames e procedimentos, conforme segue: Valor R$ 7,00 R$ 16,00 R$ 34,00 R$ 65,00 R$ 223,00 Descrição Análises Clínicas (por exame) Fisioterapia (por sessão) até 30 sessões por ano RX Simples Fisioterapia (por sessão) a partir da 31ª sessão Alergologia Eletrocardiograma Provas ventilatórias / Espirométricas Medicina Nuclear in vitro Radioterapia (por sessão) RX Contrastado Ecografia Anátomo Patológica e Citopatológica Neurofisiologia e Eletroencefalografia Genética Hemodiálise (por sessão) Tomografia Computadorizada Mamografia e Densitometria Ecocardiografia Ergometria (outros exames de cardiologia) Polissonografia (Neuro/Pneumo) Medicina Nuclear in vivo Quimioterapia (somente na primeira sessão do ciclo) Radiologia Intervencionista Endoscopia Digestiva e Endoscopia Peroral Neuroradiologia e Angiografia Ressonância Magnética Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão. 18

19 Familiar/Individual Global Regulamentado Sem Participação Cartões com início: Regional Sem Participação Nacional Sem Participação Nacional Sem Participação Consultas: Nos termos do item 10, do ANEXO II, da RN/ANS nº 85 e RDC/ANS nº 28 não poderá ser exigida nenhuma coparticipação de beneficiários inscritos em contrato registrados sem fator moderador na ANS. Exames Todo o SADT: Procedimentos no consultório: Procedimentos Ambulatoriais: Internações: Área de Abrangência: Conforme descrição do cartão. Autorizações: Exames complementares (laboratoriais, citapatológico e RX) liberados sem necessidade de autorização prévia. Para realização de exames ou procedimentos complexos faz-se necessário a autorização prévia dos mesmos junto a central de autorização de nossa cooperativa ou via sistema Hilum. Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão. 19

20 Regulamentado - Plano Referência Cartões com início: Regional Sem Participação e que contém a observação no verso do cartão PLANO REFERÊNCIA. Consultas: Exames Todo o SADT: Procedimentos no consultório: Procedimentos Ambulatoriais: Internações: Área de Abrangência: Conforme descrição do cartão. Autorizações: Exames complementares (laboratoriais, citapatológico e RX) liberados sem necessidade de autorização prévia. Para realização de exames ou procedimentos complexos faz-se necessário a autorização prévia dos mesmos junto a central de autorização de nossa cooperativa ou via sistema Hilum. Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão. 20

21 Coletivo Regulamentado Global Com Participação Cartões com início: a Regional com Participação a Regional com Participação a Nacional com Participação a Nacional com Participação a Estadual com Participação (exceto o intervalo entre a ) Consultas Categorias A B C e Validade: 15/03/2017 a 14/03/2018 Internações: Haverá cobrança após de 30 dias de internação será cobrado o valor de R$ 72,00 por dia excedente. Participação nos exames e procedimentos, conforme segue: Valor R$ 7,00 R$ 16,00 R$ 34,00 R$ 65,00 R$ 223,00 Normal R$ 19,00 R$ 42,00 R$ 79,00 R$ 19,00 Plantão Hospitalar R$ 79,00 R$ 79,00 R$ 79,00 R$ 45,00 Descrição Análises Clínicas (por exame) Fisioterapia (por sessão) até 30 sessões por ano RX Simples Fisioterapia (por sessão) a partir da 31ª sessão Alergologia Eletrocardiograma Provas ventilatórias / Espirométricas Medicina Nuclear in vitro Radioterapia (por sessão) RX Contrastado Ecografia Anátomo Patológica e Citopatológica Neurofisiologia e Eletroencefalografia Genética Hemodiálise (por sessão) Tomografia Computadorizada Mamografia e Densitometria Ecocardiografia Ergometria (outros exames de cardiologia) Polissonografia (Neuro/Pneumo) Medicina Nuclear in vivo Quimioterapia (somente na primeira sessão do ciclo) Radiologia Intervencionista Endoscopia Digestiva e Endoscopia Peroral Neuroradiologia e Angiografia Ressonância Magnética Fora de horário R$ 109,00 R$ 109,00 R$ 109,00 R$ 109,00 Domiciliar R$ 127,00 R$ 127,00 R$ 127,00 R$ 127,00 Chamado hospitalar R$ 117,00 R$ 117,00 R$ 117,00 R$ 117,00 Autorizações: Exames complementares (laboratoriais, citapatológico e RX) liberados sem necessidade de autorização prévia. Para realização de exames ou procedimentos complexos faz-se necessário a autorização prévia dos mesmos junto a central de autorização de nossa cooperativa ou via sistema Hilum. Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão. 21

22 Coletivo Global Sem Participação Cartões com início: a Regional sem Participação a Nacional sem Participação a Nacional sem Participação , e Estadual sem Participação Nacional sem Participação "Plano Médicos Cooperados" Consultas: Nos termos do item 10, do ANEXO II, da RN/ANS nº 85 e RDC/ANS nº 28 não poderá ser exigida nenhuma coparticipação de beneficiários inscritos em contrato registrados sem fator moderador na ANS. Exames Todo o SADT: Procedimentos no consultório: Procedimentos Ambulatoriais: Internações: Área de Abrangência: Conforme descrição do cartão. Autorizações: Exames complementares (laboratoriais, citapatológico e RX) liberados sem necessidade de autorização prévia. Para realização de exames ou procedimentos complexos faz-se necessário a autorização prévia dos mesmos junto a central de autorização de nossa cooperativa ou via sistema Hilum. Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão. 22

23 Coletivo Global Regulamentado Com Participação Estaduais com Participação Cartões com início: sem co-participação. Os planos sem co-participação não sofrerão a cobrança da participação na consulta normal, e nos exames, apenas pagam quando for consulta em Plantão Hospitalar, Fora de Horário, Domiciliar ou Chamado Hospitalar pagam participação para consultas e exames, conforme segue exemplo. Consultas Normal Plantão Hospitalar Fora de Horário Domiciliar Chamado Hospitalar R$ 32,00 R$ 78,00 R$ 108,00 R$ 127,00 R$ 117,00 Validade: 15/03/2017 a 14/03/2018 Exames Todo o SADT: Apenas o contrato (mérito), possui índice direto para cálculo das participações de 20% em exames e procedimentos = 0,1431. Índice direto = 0,1431. Exemplo: Eletroencefalograma em vigilia e sono espontaneo ou induzido CH 240 X 0,1431 = R$ 34,34 (Valor a ser cobrado pela execução do exame) Procedimentos no consultório: Apenas o contrato (mérito), possui índice direto para cálculo das participações de 20% em exames e procedimentos = 0,1431. Procedimentos Ambulatoriais: Internações: Área de Abrangência: Conforme descrição do cartão. Autorizações: Exames complementares (laboratoriais, citapatológico e RX) liberados sem necessidade de autorização prévia. Para realização de exames ou procedimentos complexos faz-se necessário a autorização prévia dos mesmos junto a central de autorização de nossa cooperativa ou via sistema Hilum. Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão. 23

24 Ambulatorial Regulamentado com participação Cartões com início: a Individual/Familiar Ambulatorial Regional a Coletivo Ambulatorial Regional a Coletivo Ambulatorial Estadual devem ser observadas no verso das carteiras as seguintes informações (com co-participação e sem co-participação), quando for prevista a coparticipação haverá cobrança da mesma nas consultas e exames. Quando não for prevista a coparticipação haverá participação apenas nas consultas fora de horário, plantão hospitalar, chamado hospitalar e domiciliar. Consultas Normal R$ 25,00 Plantão Hospitalar R$ 49,00 Fora de Horário R$ 122,00 Procedimentos Ambulatoriais Eletivos: Haverá cobrança de R$ 32,00. Participação nos exames e procedimentos, conforme segue: Valor R$ 7,00 R$ 16,00 R$ 34,00 R$ 65,00 R$ 223,00 Descrição Análises Clínicas (por exame) Fisioterapia (por sessão) até 30 sessões por ano RX Simples Fisioterapia (por sessão) a partir da 31ª sessão Alergologia Eletrocardiograma Provas ventilatórias / Espirométricas Medicina Nuclear in vitro Radioterapia (por sessão) RX Contrastado Ecografia Anátomo Patológica e Citopatológica Neurofisiologia e Eletroencefalografia Genética Hemodiálise (por sessão) Tomografia Computadorizada Mamografia e Densitometria Ecocardiografia Ergometria (outros exames de cardiologia) Polissonografia (Neuro/Pneumo) Medicina Nuclear in vivo Quimioterapia (somente na primeira sessão do ciclo) Radiologia Intervencionista Endoscopia Digestiva e Endoscopia Peroral Neuroradiologia e Angiografia Ressonância Magnética Chamado Hospitalar R$ 136,00 Validade: 15/03/2017 a 14/03/2018 Autorizações: Exames complementares (laboratoriais, citapatológico e RX) liberados sem necessidade de autorização prévia. Para realização de exames ou procedimentos complexos faz-se necessário a autorização prévia dos mesmos junto a central de autorização de nossa cooperativa ou via sistema Hilum. Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão. 24

25 Regulamentado Fassemi Cartões com início: Consultas Normal R$ 46,00 Plantão Hospitalar R$ 46,00 Fora de Horário R$ 130,00 Exames Todo o SADT: Usar índice direto de 0,1535 (apenas para exames acima de 200 CH's). Fisioterapia: Usar índice direto de 0,1535 para solicitações acima de 200 CH's. Exemplo de aplicação: Código (EEG em vigília e sono espontâneo ou induzido) Total: 240 CH's (240 x 0,1535 = R$ 36,84) Valor de Coparticipação: R$ 36,84 Observação: Em caráter de exceção, os exames do Grupo Ressonância Magnética (RM) possuem valor de participação fixado em R$ 170,00. Procedimentos no consultório: Usar índice direto de 0,1535 (apenas para exames acima de 200 CH's). Procedimentos Ambulatoriais: Usar índice direto de 0,1535 (apenas para exames acima de 200 CH's). Chamado Hospitalar R$ 143,00 Validade: 23/02/2017 a 22/02/2018 Internações: Deverá ser cobrada participação do beneficiário nas internações após 30 dias (ao ano) no valor de R$46,00 por dia excedente. Faturamento via FASSEMI Hemodiálise e Diálise (diagnóstica e terapêutica): participação de 10% Quimioterapia e Radioterapia: participação de 10% Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME): participação de 10% Importante: Deverão ser observadas as datas de liberação das carências no verso do cartão do beneficiário. O Hospital Unimed Noroeste/RS será a referência para atendimento hospitalar. Autorizações: Os exames complementares (laboratoriais, cito patológicos e RX) serão liberados sem a necessidade de autorização prévia. Para realização de exames e/ou procedimentos complexos faz-se necessária a autorização prévia junto a Central de Autorizações da Unimed Noroeste/RS ou via Sistema Hilum. 25

26 Regulamentado com participação Ambulatorial e Global Standard (Antigo HCI Saúde) Cartões com início: Global Individual Familiar Standard Ambulatorial Individual Standard Ambulatorial Coletivo por Adesão Standard Referência Coletivo por Adesão a (exceto ) - Ambulatorial Coletivo Empresarial a Global Coletivo Empresarial a (exceto e ) - Global Coletivo Empresarial Consultas Normal R$ 18,00 Validade: 15/03/2017 a 14/03/2018 Internações: Os eventos de internação seguem as mesmas regras de coparticipação dos demais atendimentos destes contratos. Exames Todo o SADT Internado ou Ambulatorial: Participação de 20% do valor de pagamento. Procedimentos no consultório: Participação de 20% do valor de pagamento. Procedimentos Cirúrgicos Ambulatoriais: Participação de 20% do valor de pagamento. Procedimentos Especiais (Quimioterapia, Radioterapia, Hemodiálise): Participação de 20% do valor de pagamento no total da sessão. Sessões de Nutrição, Psicologia, Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia: Será cobrado o valor de 28,58% de participação em cada sessão do valor de pagamento. Sessões de Fisioterapia e Acupuntura: OPME: Participação de 20% do valor da Nota Fiscal. Área de Abrangência: Conforme contrato. Plantão Hospitalar R$ 18,00 Chamado Hospitalar R$ 40,00 Chamado Hospitalar (7h às 21h59) (22h às 6h59) R$ 53,00 Autorizações: Exames complementares simples (até 200CH) são liberados sem necessidade de autorização. Exames complementares especiais (acima de 200CH) faz-se necessário a autorização prévia junto a central de autorizações da operadora. Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão. 26

27 Regulamentado com participação Global Executivo (Antigo HCI Saúde) Cartões com início: Global Individual Familiar Executivo Ambulatorial Hospitalar com Obstetrícia Coletivo por Adesão Consultas Normal R$ 20,00 Plantão Hospitalar R$ 20,00 Chamado Hospitalar Chamado Hospitalar (7h às 21h59) (22h às 6h59) R$ 90,00 R$ 75,00 Validade: 15/03/2017 a 14/03/2018 Internações: Os eventos de internação seguem as mesmas regras de coparticipação dos demais atendimentos deste contrato. Leito privativo. Exames Todo o SADT Internado ou Ambulatorial: Participação de 20% do valor de pagamento. Procedimentos no consultório: Participação de 20% do valor de pagamento. Procedimentos Cirúrgicos Ambulatoriais: Participação de 20% do valor de pagamento. Procedimentos Especiais (Quimioterapia, Radioterapia, Hemodiálise): Participação de 20% do valor de pagamento no total da sessão. Sessões de Nutrição, Psicologia, Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia: Será cobrado o valor de 28,58% de participação em cada sessão do valor de pagamento. Sessões de Fisioterapia e Acupuntura: OPME: Participação de 20% do valor da Nota Fiscal. Área de Abrangência: Conforme contrato. Autorizações: Exames complementares simples (até 200CH) são liberados sem necessidade de autorização. Exames complementares especiais (acima de 200CH) fazse necessário a autorização prévia junto a central de autorizações da operadora. Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão. 27

28 Planos Pós Estabelecidos Cartões com início: a Coletivo Empresarial Pós Estabelecido a Coletivo Empresarial Global Pós Estabelecido Consultas: Exames Todo o SADT: Procedimentos no consultório: Procedimentos Ambulatoriais: Internações: Área de Abrangência: Conforme descrição do cartão. 28

29 COIRMÃS (Intercâmbio) 29

30 Reconsultas ou consultas de retorno Os planos de VD, Uniplan e Unisaúde regidos pela Unimed Noroeste RS, devem sempre, respeitar o prazo mínimo de 8 (oito) dias entre uma e outra consulta, e ainda respeitar os seguintes critérios do Regimento Interno da Unimed Noroeste/RS: Artigo 10 - O retorno do cliente com resultados de exames, para troca de receitas ou para reavaliação do mesmo problema da consulta anterior, dentro de oito dias, não será computada para efeito de pagamento, não cabendo o preenchimento de Nota de Serviço. Parágrafo único - As consultas efetuadas em prazo menor do que 8 dias deverão ser justificadas, cabendo à Comissão Técnica Disciplinar avaliar se a justificativa deve ou não ser aceita, tal prazo ora referido poderá variar conforme a particularidade de cada plano. Planos 06 C.O. - Os outros planos nos quais se incluem (SP/CO, Coletivo Empresarial Global e Ambulatorial Pós Estabelecido) devem respeitar o prazo mínimo de 16 dias entre uma e outra consulta. Coirmãs, Intercâmbio: Para os usuários de outras Unimeds fora do Estado RS e PEA, deve-se respeitar o prazo mínimo de 20 dias, já para Unimeds de dentro do estado do RS, deve-se respeitar o prazo mínimo de 15 dias para dentro do Estado RS, entre uma e outra consulta. Quando houver a necessidade de consulta em um período inferior, é necessário autorizar com a Unimed de origem pela central de autorização da Unimed Noroeste/RS. Conta-se o primeiro dia, o subseqüente a consulta. 30

31 COIRMÃS Para identificar a Unimed de origem do usuário é necessário observar o logo da Unimed que está no canto direito superior da carteira do usuário. Além disso, pode-se observar através dos quatro primeiros dígitos, quando esses forem diferentes de Não há participação nas consultas normais, exames ou procedimentos em consultório e ambulatório. Chamado Hospitalar: Não haverá participação conforme, anexo 4, Circular 24/2016. Exames Todo o SADT: Não haverá participação. Procedimentos no consultório: Não haverá participação. Procedimentos Ambulatoriais: Não haverá participação. Internações: Não haverá participação. Área de Abrangência: Na carteira deverá ser observada a abrangência contratual do plano, visto que poderão ser feitas glosas posteriores da Unimed de Origem. Autorizações: Para o intercâmbio estadual, quando exames ultrapassarem 300 chs os mesmos devem ter autorização prévia da Unimed de origem, já para o intercâmbio nacional essa exigência é de 600 chs. Todos os procedimentos inclusos no capítulo 3 da Tabela TUSS, devem ter autorização prévia da Unimed de Origem. Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão. 31

32 Circular 70/

33 Planilhas de Consultas Devem ser anotadas nas planilhas todas as consultas de consultório (guias físicas e on-line), preenchendo todos os campos, (Número da nota, Nome do paciente, Código da carteira, data da consulta, assinatura do usuário, plano do usuário). Ressaltamos que deve ser observar o último dia pelo calendário de entrega da produção, ou seja, a troca da competência, devendo a mesma estar impreterivelmente até esta data na Unimed, juntamente com as notas físicas acumuladas no período. É de suma importância o preenchimento com o carimbo e assinatura do médico. Para as consultas que forem executadas pelo sistema Hilum o número da nota será o da autorização. Auto-Gerados O Conselho de Administração da Unimed Noroeste RS, após análise e estudo da Comissão Técnica Disciplinar, aprovou os índices de auto-gerados das diversas especialidades médicas. Salientamos que para a definição dos índices de auto-gerados foi utilizado como parâmetro o índice utilizado pelo Colégio Estadual de Auditores. O cálculo do índice de auto-gerados será efetuado apenas sobre o total de consultas da competência dos planos de pré-pagamento (VD), em relação aos exames solicitados e executados pelo mesmo cooperado. Excluem-se desses índices as outras Unimeds e os planos de Serviço Prestados (SP), conforme o sumário. Segue o percentual das diversas especialidades médicas: Especialidade: Alergologia 1 - Testes para Diagnóstico cód. AMB 92 cód. TUSS Serviço Teste de contato - até 30 substâncias Indíce 12 Especialidade: Cardiologia 1 - ECG 2 - Ergometria cód. AMB 92 cód. TUSS Serviço Indíce ECG convencional de até 12 derivações Eletrocardiograma de Alta Resolução (ECG AR) 0,5 Teste Ergométrico convencional - 3 ou mais derivações simultâneas (inclui ECG basal convencional) 15 33

34 3 - Ecocardiograma 4 - Montorização Especialidade: Gastroenterologia 1- Endoscopia 2 - Tubo Digestivo Ecodopplercardiograma transtorácico Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilaterais (carótidas e vertebrais) Ecocardiograma Fetal com Mapeamento de Fluxo a Cores Ecodopplercardiograma transesofágico (inclui transtorácico) Ecodopplercardiograma com estresse farmacologico Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de fluxo em cores 15 Livre Demanda Monitorização ambulatorial da pressão arterial - MAPA (24 horas) 5 Livre Demanda Tilt Teste (Teste de Inclinação) Holter de 24 horas - 3 canais - digital 5 cód. AMB 92 cód. TUSS Serviço Indíce Endoscopia digestiva alta Especialidade: Ginecologia e obstetrícia 1- Colposcopia 2- Exame e fresco 3- Ultrassom Ginecológico 4- Ultrassom abdômen total 5- Coleta material cérvico vaginal Especialidade: Neurologia Clínica 1- ECG ph-metria esofagica computadorizada com dois canais ph-metria esofagica computadorizada com um canal Manometria esofagica computadorizada sem teste provocativo Manometria esofagica para localização dos esfincteres pre-ph-metria cód. AMB 92 cód. TUSS Serviço Indíce Colposcopia (cérvice uterina e vagina) Exame e fresco do conteúdo vaginal e cervical Abdome inferior feminino (bexiga, útero, ovário e anexos) Transvaginal (inclui abdome inferior feminino) Abdome total (inclui abdome inferior) cód. AMB 92 cód. TUSS Serviço Indíce EEG de rotina Coleta material cérvico vaginal 50 Eletrencefalograma especial: terapia intensiva, morte encefálica, EEG prolongado (até 2 horas) Eletrencefalograma em vigília, e sono espontâneo ou induzido EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral) Especialidade: Oftalmologia 1 - Exames Específicos cód. AMB 92 cód. TUSS Serviço Indíce Curva Tensional diária - binocular Campimetria manual - monocular Campimetria Computadorizada Exame de Motilidade Ocular (teste ortóptico) - binocular 20 1,5 34

35 2 - Ultrassonografia Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) - monocular Retinografia (so honorário) monocular Angiofluoresceinografia - monocular Tonometria - binocular Ceratoscopia Computadorizada - monocular Paquimetria ultra-sônica - monocular Microsopia Espetacular de Córnea Biometria Ultrassônica Gonioscopia Binocular Ultrassonografia diagnóstica - monocular Ultrassonografia do Globo Ocular 20 Especialidade: Otorrinolaringologia 1 - Endoscopia Intervencionista 2 - Sistema Nervoso cód. AMB 92 cód. TUSS Serviço Indíce Nasofibrolaringoscopia para diagnóstico e/ou biópsia Audiometria tonal limiar com testes de discriminação Audiometria tonal limiar infantil condicionada (qualquer técnica) - Peep Show Impedanciometria Audiometria Vocal - pesquisa de limiar de discriminação Videoendoscopia do esfíncter valopalatino com ótica flexível Videoendoscopia nasossinusal com ótica flexível Videoendoscopia com ótica rígida Videoendoscopia com endoscópio flexível Videoendoscopia com endoscópio rígido 15 Especialidade: Urologia 1 - Endoscopia Diagnóstica 2 - Exames Específicos 3 - Ultrassonografia cód. AMB 92 cód. TUSS Serviço Indíce Cistoscopia e/ou uretroscopia Urodinâmica completa Aparelho urinário feminino (rins, ureteres e bexiga) Aparelho urinário masculino (rins, ureteres, bexiga e próstata) 10 Especialidade: Pneumologia 1 - Função Respiratória cód. AMB 92 cód. TUSS Serviço Indíce Determinação das pressões respiratórias máximas Prova de função pulmonar completa (ou espirometria) Avaliação da função respiratória 30 35

36 Especialidade: Proctologia 1 - Endoscopia Diagnóstica cód. AMB 92 cód. TUSS Serviço Indíce Retossigmoidoscopia rígida Retossigmoidoscopia rígida com biópsia e/ou citologia Retossigmoidoscopia flexível Retossigmoidoscopia flexível com biópsia e/ou citologia Colonoscopia (inclui a Retossigmoidoscopia) Colonoscopia com biópsia e/ou citologia Especialidade: Cirurgia Vascular 3 - Ultrassonografia cód. AMB 92 cód. TUSS Serviço Indíce Doppler colorido de aorta e ilíacas Doppler colorido de artérias penianas (sem fármaco indução) Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral (carótidas e vertebrais) Doppler colorido de vasos cervicais venosos bilateral (subcláveis e jugulares) Doppler colorido de aorta e artérias renais Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral Doppler colorido arterial de mebro inferior - unilateral Doppler colorido venoso de mebro inferior - unilateral * Conforme CA 37/ incluidos os códigos , , e * Na última reunião do Conselho de Administração realizada em 24/09/2012, foi aprovado o índice de autogerado para o seguinte exame: Especialidade: Cardiologia Exame: Ecocardiografia de Estresse Índice: 5%

37 Anexos 37

38 Anexo 1 - Tabela de participação nos contratos aditamento Cartões com a observação no verso: COM ADITAMENTO - Validade: 15/03/2017 a 14/03/ Consultas Psiquiátricas Conforme participação do contrato 2. Internações Psiquiátricas R$ 65,00 por dia excedente, após 30 dias 3. Densitometria Óssea R$ 60,00 4. Medicina Nuclear R$ 60,00 por sessão 5. Fisioterapia R$ 7,00 por sessão R$ 15,00 por sessão 6. Cirúrgias por Vídeo (conforme Rol do Contrato) R$ 154,00 7. Cirurgias Cardíacas a) Hemodinâmica - Procedimentos Diagnósticos b) Hemodinâmica - Procedimentos Terapêuticos c) Valvoplastias d) Coronariopatias e) Instalação e retirada de marca passo, inclui a máquina f) Defeitos cardíacos congênitos R$ 1.556,00 Semi Privativo - R$ 3.111,00 Privativo R$ 1.556,00 Semi Privativo - R$ 3.111,00 Privativo R$ 1.556,00 Semi Privativo - R$ 3.111,00 Privativo R$ 1.556,00 Semi Privativo - R$ 3.111,00 Privativo R$ 1.556,00 Semi Privativo - R$ 3.111,00 Privativo R$ 1.556,00 Semi Privativo - R$ 3.111,00 Privativo 8. Angiorradiologias a) Angiorradiologias Diagnósticas b) Angiorradiologias Terapêuticas R$ 1.556,00 Semi Privativo - R$ 3.110,00 Privativo R$ 1.556,00 Semi Privativo - R$ 3.110,00 Privativo 9. Cirurgias Neurológicas R$ 777,00 Semi Privativo área de ação R$ 1.556,00 Semi Privativo intercâmbio R$ 1.556,00 Privativo área de ação R$ 3.111,00 Semi Privativo intercâmbio 10. Órteses 30% do custo, no limite máximo de R$ 3.890, Prótese 30% do custo, no limite máximo de R$ 3.890, Ressonância Magnética R$ 223,00 38

39 Anexo 2 - Grupo de municípios da área de ação da Unimed Noroeste/RS Estes são os municípios que compõem a área de ação da Unimed Noroeste/RS: Ajuricaba, Augusto Pestana, Barra do Guarita, Boa Vista das Missões, Bom Progresso, Bozano, Braga, Caiçara, Campo Novo, Catuípe, Cerro Grande, Chiapeta, Condor, Coronel Barros, Coronel Bicaco, Crissiumal, Cristal do Sul, Derrubadas, Dois Irmãos das Missões, Erval Seco, Esperança do Sul, Frederico Westphalen, Humaitá, Ijuí, Inhacorá, Irai, Jaboticaba, Jóia, Lajeado do Bugre, Miraguaí, Nova Ramada, Novo Barreiro, Novo Tiradentes, Palmeira das Missões, Palmitinho, Panambi, Pinhal, Pinheirinho do Vale, Redentora, Rodeio Bonito, Sagrada Família, Santo Augusto, São José das Missões, São Pedro das Missões, Seberi, Taquaruçu do Sul, Tenente Portela, Tiradentes do Sul, Três Passos, Vicente Dutra, Vista Alegre, Vista Gaúcha. Coordenadoria de Tenente Portela (55) Coordenadoria de Frederico Westphalen (55) Derrubadas Barra do Guarita Vista Gaúcha Pinheirinho do Vale Caiçara Vicente Dutra Iraí Esperança do Sul Tiradentes do Sul Três Passos Tenente Portela Vista Alegre Palmitinho Taquaruçu do Sul Frederico Westphalen Cristal do Sul Rodeio Bonito Coordenadoria de Três Passos (55) Crissiumal Humaitá Bom Progresso Campo Novo Miraguaí Braga Redentora Coronel Bicaco Erval Seco Dois Irmãos das Missões Seberi Boa Vista das Missões Pinhal Jaboticaba Novo Tiradentes Cerro Grande Lajeado do Bugre Sagrada Família São Pedro das Missões São José das Missões Inhacorá Santo Augusto Palmeira das Missões Novo Barreiro Chiapetta Nova Ramada Coordenadoria de Santo Augusto Catuípe Ijuí Ajuricaba Bozano Condor Panambi Coordenadoria de Palmeira das Missões (55) Cel. Barros Augusto Pestana Jóia Coordenadoria de Panambi (55) Coordenadoria de Ijuí (55)

40 Anexo 3 - ECT/Postal Saúde 40

41 Anexo 3 - ECT/Postal Saúde 41

42 Anexo 4 - Circular nº 23/

43 Anexo 4 - Circular nº 24/

44 Anexo 4 - Circular nº 24/

45 Anexo 5 - Circular nº 12/

46 Anexo 5 - Circular nº 12/