COBERTURA CONTRATUAL UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS

Transcrição

1 MÓDULO - CONTRATOS

2 COBERTURA CONTRATUAL UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS 1) UNIPLAN (abaixo segue caminho): Plano Não Regulamentado pela ANS vigente até 31/12/1998, que tem suas coberturas definidas por contrato, com limites nas quantidades dos serviços oferecidos e coberturas. Não oferece cobertura para novos procedimentos disponíveis pela evolução da medicina. É um plano de cobertura somente NACIONAL e não segue o ROL DA ANS. Sendo o plano regido pela tabela AMB-92. Sempre devemos verificar no DExPARA a conversão do procedimento de CBHPM para AMB para que procedimento possa ser liberado para este tipo de plano. O conversor DExPARA está disponível no site da Unimed Grande Florianópolis no espaço do Cooperado -> Sou Cooperado -> Conversão de Tabelas 1.1) COBERTURAS E LIMITES: O UNIPLAN possui 4 módulos, conforme demonstra a figura ao lado, podendo os mesmos estarem mesclados e definirem a cobertura contratual do cliente. O plano Uniplan possui cobertura diferenciada em seus Módulos quando se tratam de Pessoa Física (PF) e Pessoa Jurídica (PJ). Além de possuir limites para alguns procedimentos em seus módulos.

3 1.1.1) Cobertura Pessoa Física (PF): São contratos individuais e familiares. Sendo a sua cobertura descrita abaixo: BÁSICO: Prevê cobertura para os procedimentos listados nesse módulo e acomodação em Enfermaria. OPCIONAl 1: Prevê cobertura para acomodação Apartamento + Acompanhante e Refeições, sendo a carência de 360 dias. OPCIONAL 2: Prevê cobertura para Internação Obstétrica (Parto Normal e Cesárea) com carência de 300 dias. OPCIONAL 3: Prevê cobertura para os procedimentos densitometria óssea, medicina nuclear, provas de função pulmonar, ressonância magnética, litotripsia, laparoscopia diagnóstica, serviços auxiliares relativos à cardiologia e os procedimentos de cirurgia cardíaca. Com carência de 360 dias. Limites Pessoa Física (PF) PROCEDIMENTO Fisioterapia Acupuntura USG Quimioterapia e Radioterapia Hemodiálise e Diálise Tomografia Internação Clínica ou Cirúrgica UTI LIMITE 20 sessões ao ano (por patologia) 10 sessões ao ano 01 ao ano (por patologia) 20 sessões ao ano 03 sessões ao ano 01 ao ano (por patologia) 30 dias ao ano, prorrogável por mais 60 dias 10 ias por ano civil

4 1.1.2) Cobertura Pessoa Jurídica (PJ): Contrato para empresas que desejam oferecer um benefício aos seus funcionários. Sendo a sua cobertura descrita abaixo: BÁSICO: Prevê cobertura para os procedimentos listados neste módulo e acomodação em Enfermaria, além de Parto Normal ou Cesárea (carência de 300 dias). OPCIONAL 1: Prevê cobertura em acomodação Apartamento com direito a Acompanhante e Refeição, com carência de 180 dias para internações clínicas e/ou cirúrgicas e 300 dias para Parto Normal ou Cesárea. OPCIONAL 2: Prevê cobertura para realizar procedimentos especiais com carência de 120 dias, entre eles: USG (sem limites), Tomografia Computadorizada, Medicina Nuclear, Laparoscopia Diagnóstica, entre outros. OPCIONAL 3: Prevê cobertura para Cirurgias Cardíacas e Hemodinâmica, sendo a carência de 270 dias.

5 Limites Pessoa Jurídica (PJ) Fisioterapia Acupuntura PROCEDIMENTO USG Quimioterapia e Radioterapia Hemodiálise e Diálise Ressonância Magnética Internação Clínica ou Cirúrgica UTI LIMITE 20 sessões ao ano (por patologia) 10 sessões ao ano 01 ao ano (por patologia), no OPC 2 após 120 dias Sem Limite 20 sessões ao ano 03 sessões ao ano 01 ao ano 30 dias ao ano, prorrogável por mais 60 dias 10 dias por ano civil 1.2) Sem Cobertura Contratual OPME (Órtese, Prótese e Materiais Especiais) Transplantes Consultas com Profissionais Não Médicos: Nutricionista Psicólogo Fonoaudiólogo Terapeuta Ocupacional Colocação de DIU Laqueadura e Vasectomia Procedimentos Cirúrgicos Intervencionistas Internação Psiquiátrica LASIK Buco Maxilo Entre Outros

6 2) UNIFLEX Plano Regulamentado pela Lei 9.656/98 a partir de 01 de Janeiro de 1999, onde as coberturas começaram a serem definidas pela ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar, não existindo limite na quantidade de serviços (Conforme Diretrizes e Regras da ANS), além de ter suas coberturas constantemente atualizadas pela agência reguladora. É regido pela Tabela CBHPM. 2.1) COBERTURA O Plano Uniflex possui as seguintes características: Ampliação de coberturas contratuais: todas as coberturas do rol da ANS estão garantidas. Atualização dos procedimentos: com o avanço da medicina, surgem novos tratamentos e exames que, uma vez homologados pela ANS, passam a ter cobertura contratual. Sem limites de utilização de procedimentos: observar procedimentos com Diretrizes de Utilização (DUT). Amplas opções: o cliente poderá optar pela abrangência (Nacional, Estadual ou Regional), a cobertura (Ambulatorial, Hospitalar (Enfermaria ou Apartamento) ou Ambulatorial + Hospitalar (Enfermaria ou Apartamento)) e Co-Participação (com 20%, 30% ou 50% - ou sem).

7 Carências São os prazos entre a assinatura do contrato e o momento em que o cliente passar a utilizar o plano de saúde. COBERTURAS Urgência e Emergência Consultas Médicas Análises Clínicas, exames anatomopatológicos e citológicos (exceto necropsia), raio-x simples e contrastado, eletrocardiograma, eletroencefalograma e ultrassonografia Fisioterapias Exames de imagem de alta complexidade (Ressonância, Tomografia, densitometria óssea, endoscopia digestiva alta, colonoscopia, eletromeiografia, medicina nuclear e outros) Internações Clínicas, Cirúrgicas e Psiquiátricas Todas as demais coberturas Parto Normal ou Cesárea CARÊNCIA 24 horas 30 dias 30 dias 90 dias 180 dias 180 dias 180 dias 300 dias Tipos de Planos O cliente ao escolher seu plano de saúde ele pode optar pelas seguintes coberturas disponibilizadas pela Unimed Grande Florianópolis, tanto para contratos PF quanto PJ.

8 Modalidades de Pagamento Formação de Preço A Unimed Grande Florianópolis, hoje, tem dois tipos de forma de pagamento: Pré Estabelecido ou Pós Estabelecido/ Misto. Para PF, utilizamos somente o Pré Estabelecido e para PJ, pode ser Pré Estabelecido ou Pós Estabelecido/Misto. Pré Estabelecido: o valor da mensalidade do plano é fixo, independente da utilização ou não do plano de saúde. Pós Estabelecido/Misto: o valor da cobrança é proporcional à freqüência de utilização do plano de saúde. Não há pagamento de mensalidade. A autorização para estes tipos de modalidades possuem algumas restrições para os planos Pós Estabelecidos/Mistos, conhecidos também como Custo Operacional. Nesses casos, deveremos solicitar a autorização para empresa, pois a UGF não tem autonomia para liberação de determinados procedimentos. Co-Participação É a participação financeira na despesa assistencial a ser paga pelo cliente diretamente à UGF, após a realização de consultas, exames, terapias e procedimentos ambulatoriais, tendo como referência a tabela CBHPM. A co-participação não é paga no momento da realização do procedimento, a mesma é cobrada posteriormente junto com a fatura da mensalidade do cliente. Ela NÃO INCIDE sobre as internações hospitalares. O limite máximo de co-participação que poderá ser cobrado é de R$ 80,00. UNIMED FÁCIL Plano aprovado pela Agência Nacional de Saúde em 11 de março de Disponibilizado pela Unimed Grande Florianópolis que oferece preços acessíveis para os clientes. Com conceito baseado em modelos utilizados em países como Canadá, Israel, França e muitos outros, em que o atendimento inicial é realizado sempre em uma das unidades do Unimed Fácil, e caso houver necessidade são encaminhados para especialistas. O primeiro atendimento, para todo e qualquer evento, deve ser realizado pelos médicos das Unidades de Atendimento do Unimed Fácil. O papel do médico é avaliar o paciente como um todo. Nessa avaliação, o médico deverá indicar o diagnóstico preciso, apontar o tratamento adequado e monitorar a saúde do paciente. Havendo necessidade, poderá encaminhar à Medicina Preventiva,

9 solicitar exames e/ou direcionar para um médico especialista dar continuidade ao tratamento. Todo o encaminhamento para especialistas ou para realização de exames deverá estar devidamente autorizado pelo posto da Unimed Fácil (CPS ou NAS Kobrasol). Para Urgência/Emergência os clientes devem procurar, OBRIGATORIAMENTE, os serviços de Pronto Atendimento 24 horas da Unimed Grande Florianópolis (NAS Kobrasol e NAS Centro). Locais de Atendimento: NAS KOBRASOL (consultas eletivas, realização de exames, urgências e emergências) Rua Antônio Lidio Mattos, 362 Kobrasol São José Marcação de Consultas: (48) CPS Centro de Promoção de Saúde (consultas eletivas) Rua Irmã Benwarda, 53 Centro Florianópolis (48) Cobertura: Somente REGIONAL na área de abrangência da Unimed Grande Florianópolis. PLANO SOCIAL É um contrato antigo de Pessoa Física não mais comercializado pela UGF, sua área de abrangência é Regional. É um plano familiar, com limite para realização de exames nas quantidades fixadas para grupo familiar e para o período de 01 ano de vigência do contrato. Sendo

10 que os clientes devem guardar consigo os exames solicitados e realizados nas consultas anteriores. Este plano não cobre tratamento de fraturas expostas, procedimentos médicos cirúrgicos em regime ambulatorial ou de hospitalização, internação hospitalar e acidentes pessoais de qualquer natureza. Poderão ainda adquirir, mediante o respectivo pagamento, consultas médicas e exames complementares de diagnóstico e terapia, além dos previstos e limitados no presente contrato (quadro), através do sistema de custo operacional, nos valores praticados pela Unimed e constantes na tabela AMB 92, com a UT (Unidade de Trabalho) praticada atualmente pela Unimed. O valor da consulta é de 100UT. O plano NÃO possui COBERTURA para CONSULTAS DE EMERGÊNCIA! Os códigos de carteirinhas do plano social iniciam com a seguinte numeração: _ Seguem os exames e procedimentos cobertos pelo plano social e suas devidas quantidades para realização: Procedimentos Código em CBHPM Qtdes para até 4 usuários Qtdes para até 5 usuários Qtdes para até 6 usuários Qtdes para até 7 usuários Qtdes para até 8 usuários Consulta médica 10/ano 12/ano 14/ano 16/ano 18/ano Teste Ergométrico 1/ano 1/ano 1/ano 1/ano 1/ano Endoscopia Digestiva Alta 2/ano 2/ano 2/ano 2/ano 2/ano PROCEDIMENTOS ESPECIAIS Eletrocardiograma ECG EEG em vigília com fotoestimulaçao EEG em vigília sem fotoestimulaçao PATOLOGIA CLÍNICA TOTAL 4/ano 5/ano 6/ano 7/ano 8/ano Ácido Úrico Bilurrubibas Colesterol Total Potássio Transaminase Oxalacética Transaminase Pirúvica Triglicerídeos Uréia Glicemia Parasitológico de fezes MIF Hemograma Plaquetas, contagem de Reticulócitos, contagem de Gonadotrofina (B-HCG) RIE ou EIE VHS VDRL Antígeno Prostático Específico Urocultura com TSA Parcial de Urina FAN (Fator Anti-Núcleo) SUBTOTAL Nebulização RADIODIAGNÓSTICO TOTAL 80/ano 96/ano 112/ano 128/ano 144/ano Cranio e Face Coluna Vertebral Esqueleto torácico e Membros Superiores Bacia e Membros Inferiores Orgãos internos do Tórax Abdomen Simples Mamografia ULTRASSONOGRAFIA TOTAL 10/ano 12/ano 14/ano 16/ano 18/ano Abdomen Total Obstétrica Pélvica Próstata TOTAL 2/ano 3/ano 4/ano 6/ano 8/ano

11 CONTRATOS EM CUSTO OPERACIONAL São contratos empresariais cujo atendente tem autonomia de liberação para procedimentos com valores pré-estipulados pela empresa, para valores superiores e cirurgias só poderão ser autorizados mediante a liberação prévia da empresa. Nesses tipos de contratos a empresa arca com todo o custo do que foi realizado pelo cliente, seguindo o valor da tabela de custo Unimed e o mesmo irá repor este valor direto ao empregador (integral ou parcialmente), dependendo do acordo entre empresa e funcionário. As solicitações de exames para as empresas devem ser feitas via Contact Center através do sistema Top Saúde, na caixa DVCC-SolicitaEmpresa, com as seguintes informações: código do cliente número do pedido valor do exame indicação clínica código do procedimento em CBHPM. Para a clínica iremos comunicar que esta solicitação será encaminhada para a empresa e que a mesma deverá acompanhar a liberação pelo histórico do sistema. OBS: Sempre verificar com a pessoa responsável pelas solicitações às empresas, se é necessário o envio do pedido médico pela clínica. Abaixo segue tabela com a regra de cada empresa de Custo Operacional pela UGF. REGRAS DE CADA EMPRESA CONTRATO EMPRESA VALOR/REGRA TABELA CASACARESC R$ 350,00 ROL ESTADUAL FUSESC R$ 350,00 ROL ESTADUAL CELOS R$ 350,00 ROL ESTADUAL ELOS R$ 350,00 ROL ESTADUAL PROASA R$ 216,00 ROL ESTADUAL 0001 ASSOC. EX. DEPUTADOS 0014 T R E R$ 900,00 CBHPM 0055 SENAC R$ 114,00 AMB 0083 BRDE CBHPM 0086 SESC R$ 114,00 AMB 0099 MAXCOM R$ 114,00 CBHPM 0269 INST SÃO JOSE REGRA DA UNIMED FÁCIL 3048 PROCURADORIA R$ 114,00 AMB 3052 JUSTIÇA FEDERAL R$ 1.000,00 CBHPM 3140 WMS/BIG Verificar lista Master 3173 MINISTÉRIO PÚBLICO R$ 114,00 CBHPM 3185 AVAI Verificar se recebeu autorizando 3204 CIMED Verificar se recebeu autorizando 3205 FIGUEIRENSE Verificar se recebeu autorizando 3206 UNAFISCO R$ 240,00 Tem que estar na tabela AMB PIONEIRA DA COSTA R$ 114,00 CBHPM 3349 PROSUL R$ 250,00 CBHPM 3350 ENGEVIX R$ 114,00 CBHPM 3351/3332 DIMED R$ 114,00 CBHPM 3392 STA LUZIA R$ 114,00 CBHPM

12 FUNDAÇÕES Plano Capital Criança É uma parceria da Unimed Grande Florianópolis com a Prefeitura Municipal, são distribuídas liberações limitadas para exames de ultra-sonografias. Quando o cliente se dirige ao prestador com a liberação do Capital Criança, geramos uma senha de autorização no código acima e colocamos o nome do beneficiário na observação do pedido