4/8/2010. Daniela Pereira Daniel Toledo AGOSTO/2010 CLIENTE 025 TIPOS DE PLANOS UNIFLEX UNIPLAN

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1 AGOSTO/2010 Daniela Pereira Daniel Toledo CLIENTE 025 TIPOS DE PLANOS UNIPLAN ATÉ 31/12/1998 APARTIR DE 01/01/1999 Básico Opcional 1 Opcional 2 Rol de Procedimentos da ANS Opcional 3 SETOR DE SAÚDE SUPLEMENTAR SEM REGULAMENTAÇÃO SETOR DE SAÚDE REGULAMENTADO PELA LEI 9.656/98 1

2 UNIPLAN INFORMAÇÕES GERAIS Plano não regulamentado Abrangência somente Nacional Não segue o ROL DA ANS Regido pela AMB-92 Limite na quantidade de serviços BÁSICO (B, B1, B12, B13, B2, B23, B3, B123) Até 49 anos -> ENTRA SEM DS, tanto PF quanto PJ Antes de repassar para Auditoria Médica, verificar se não há CONSENSO ou ACORDO na pasta da Auditoria no GAUSS SEM COBERTURA CONTRATUAL Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME) Transplantes Consultas com Profissionais não Médicos (Nutricionista, Fonoaudiólogo, Psicólogo e Terapeuta Ocupacional) Colocação de DIU, Laqueadura e Vasectomia Procedimentos Cirúrgicos Intervencionistas Internação Psiquiátrica Procedimentos de Ortopedia VERIFICAR ATA Sinovectomia Condroplastia LASIK Buco Maxilo UNIPLAN 1900 e 1901 UNIPLAN PF UNIPLAN BÁSICO PF Prevê cobertura para os procedimentos listados neste módulo e padrão de acomodação ENFERMARIA. UNIPLAN BÁSICO PF + OPCIONAL I Prevê cobertura para acomodação em APTO + ACOMPANHANTE E REFEIÇÕES, sendo a carência de 360 dias. UNIPLAN BÁSICO PF + OPCIONAL II Prevê cobertura para Internação Obstétrica (parto normal e cesárea) com carência de 300 dias, além de USG Obstétrica, com carência de 60 dias. UNIPLAN BÁSICO PF + OPCIONAL III Prevê cobertura para procedimentos especiais com carência de 360 dias como: Densitometria Óssea, Medicina Nuclear, Ressonância Magnética, Litotripsia, Laparoscopia Diagnóstica entre outros. 2

3 24 HORAS ACIDENTES PESSOAIS 30 DIAS CONSULTAS ANÁLISES CLÍNICAS EXAMES LABORATORIAIS ELETROCARDIOGRAMA CONVENCIONAL ANATOMOPATOLÓGICO (exceto necropsia) e CITOPATOLÓGICO MAMOGRAFIA ELETROENCEFALOGRAMA CONVENCIONAL EXAMES RADIOLÓGICOS (exceto radiologia intervencionista) TONOMETRIA E AUDIOMETRIA ACUPUNTURA 180 DIAS INTERNAÇÃO CLÍNICA (ENFERMARIA) PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS AMBULATORIAIS ELETROMIOGRAFIA ENDOSCOPIA, COLONOSCOPIA, PH-METRIA, POLIPECTOMIA ESPIROMETRIA EXAMES E TESTES OTORRINOLARINGOLÓGICOS EXAMES E TESTES ALERGOLÓGICOS EXAMES E TESTES OFTALMOLÓGICOS TESTE ERGOMÉTRICO FISIOTERAPIA ULTRASSONOGRAFIA 360 DIAS QUIMIOTERAPIA e RADIOTERAPIA HEMODIÁLISE E DIÁLISE - IRA TOMOGRAFIA INTERNAÇÕES CIRÚRGICAS EM ENFERMARIA (exceto Cardíacas) COBERTURA UNIPLAN PF BÁSICO OPCIONAL DIAS INTERNAÇÃO CLINICA E CIRURGICA EM APTO C/DIREITO A ACOMPANHANTE E REFEIÇÃO DO ACOMPANHANTE OPCIONAL DIAS PARTO NORMAL OU CESARIANA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA OBSTÉTRICA 60 DIAS ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA (acima de 3 passar pela auditoria) OPCIONAL dias LITOTRIPSIA ECOBIDIMENSIONAL COLORIDO OU NÃO ANGIOGRAFIA MAPEAMENTO CEREBRAL HOLTER DENSITOMETRIA ÓSSEA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MEDICINA NUCLEAR PROVAS DE FUNÇÃO PULMONAR LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA POLISSONOGRAFIA SADT RELATIVOS A CARDIOLOGIA E CIRURGIAS CARDÍACAS (CATETERISMO E ANGIOPLASTIA) CIRURGIAS CARDÍACAS E HEMODINÂMICAS CIRURGIA A LASER P/ CÁLCULO RENAL LIMITES UNIPLAN PF PROCEDIMENTO Fisioterapia Acupuntura USG Quimioterapia e Radioterapia Hemodiálise e Diálise Tomografia Internação Clínica ou Cirúrgica UTI LIMITE 20 sessões ao ano por patologia 10 sessões ao ano 01 ao ano por patologia 20 sessões ao ano 03 sessões ao ano 01 ao ano por patologia 30 dias por ano, prorrogável por mais 60 dias por ano civil 10 dias por ano civil UNIPLAN PJ UNIPLAN BÁSICO PJ Prevê cobertura para acomodação em ENFERMARIA, além dos procedimentos listados neste módulo UNIPLAN BÁSICO PJ + OPCIONAL I Prevê cobertura para acomodação em APARTAMENTO, com carência de 180 dias para internações clínicas e cirúrgicas e 300 dias para parto e cesárea. UNIPLAN BÁSICO PJ + OPCIONAL II Prevê cobertura para realizar procedimentos especiais com carência de 120 dias. Exemplos: UGS (sem limites), Tomografia Computadorizada (sem limites), Medicina Nuclear, Laparoscopia Diagnóstica, Densitometria Óssea (1 ao ano independente da patologia), Ecocardiograma (somente bidimensional simples), Cintilografia do miocárdio, Ressonância Magnética (1 ao ano independente da patologia), etc... UNIPLAN BÁSICO PJ + OPCIONAL III Prevê cobertura para Cirurgias Cardíacas, Cirurgias de Alto Custo, Hemodinâmica, sua carência é de 270 dias. 3

4 COBERTURA UNIPLAN PJ 24 HORAS ACIDENTE PESSOAL BÁSICO OPCIONAL DIAS INTERNAÇÃO CLINICA E CIRURGICA EM APTO C/DIREITO A ACOMPANHANTE 30 DIAS CONSULTA ANÁLISES CLÍNICAS EXAMES LABORATORIAIS ANATOMOPATOLÓGICO (exceto necropsia) e CITOPATOLÓGICO ELETROCARDIOGRAMA E ELETROENCEFALOGRAMA ENDOSCOPIA, COLONOSCOPIA, PH-METRIA, URODINÂMICA COLPOSCOPIA ESPIROMETRIA EXAMES RADIOLÓGICOS (exceto radiologia intervencionista) MAMOGRAFIA EXAMES E TESTES OTORRINOLARINGOLÓGICOS EXAMES E TESTES ALERGOLÓGICOS EXAMES E TESTES OFTALMOLÓGICOS TESTES ERGOMÉTRICOS FISIOTERAPIA ULTRASSONOGRAFIA QUIMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA HEMODIÁLISE E DIÁLISE - IRA (Insuficiência Renal Aguda) ACUPUNTURA 180 DIAS INTERNAÇÃO CLÍNICA E CIRÚRGICA (exceto cardíadas) ENF UTI 300 DIAS PARTO NORMAL OU CESÁRIA 300 DIAS PARTO NORMAL OU CESÁRIA OPCIONAL DIAS ULTRASSONOGRAFIA* TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DENSIOMETRIA ÓSSEA MEDICINA NUCLEAR LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA ECOCARDIOGRAMA BIDIMENSIONAL MAPA, HOLTER ANGIOGRAFIA (exceto cineangiocoronariográfica) ELETROMIOGRAFIA PROVAS DE FUNÇÃO PULMONAR OPCIONAL 3 LITOTRIPSIA CIRURGIAS CARDÍACAS E HEMO-INÂMICAS CIRURGIA A LASER P/ CÁLCULO RENAL * USG OPC 2 -> após 120 dias sem limite LIMITES UNIPLAN PJ PROCEDIMENTO Fisioterapia Acupuntura USG USG após 120 dias Quimioterapia e Radioterapia Hemodiálise e Diálise Ressonância Magnética Densitometria Óssea Internação Clínica ou Cirúrgica UTI LIMITE 20 sessões ao ano por patologia 10 sessões ao ano 01 ao ano por patologia Sem limite 20 sessões ao ano 03 sessões ao ano 01 ao ano 01 ao ano 30 dias por ano, prorrogável por mais 60 dias por ano civil 10 dias por ano civil CONVERSÃO Como realizar a conversão de CBHPM para AMB Site da Unimed Grande Florianópolis Sou Cooperado Conversão de Tabelas 4

5 1. Digitar o código em CBHPM 2. Clicar Aqui Se converter para um código diferente, verificar na Tabela AMB92 se este consta na mesma. Se converter para o mesmo código, sinalizar auditoria médica INFORMAÇÕES GERAIS FORMA PADRÃO DE CADASTRO Data. Guia:. Telefone: (DD). Cliente optou pelo retorno: (joao@terra.com.br), SMS ((DD) n celular) ou telefone ((DD) n do(s) telefone(s)). Informação padrão dos tipos de planos. 5

6 INFORMAÇÕES GERAIS ATENDIMENTO FORA DA ÁREA DE AÇÃO Cliente Próprio (025) for realizar em outro local, sempre verificar a abrangência e cadastrar no Top Saúde o local onde irá realizar. Data. Guia:. Forma de retorno. Cliente irá realizar na Ud., com abrang.. Contato com a Ud. realizado/não realizado. Informação padrão dos tipos de plano PADRÃO DE INFORMAÇÃO UNIPLAN Como cadastrar as informações no campo Observação Operadora CLIENTE COM COBERTURA SEM PACOTE Código solicitado consta na AMB92, sem pacote. Para análise Aud ou OPME + Núcleo CLIENTE COM COBERTURA COM PACOTE Código solicitado consta na AMB92. Pacote inclui no valor de R$. Para análise Aud ou OPME + Núcleo CLIENTE SEM COBERTURA CONTRATUAL Código solicitado NÃO consta na AMB92. Aud médica verificar se há acordo ou consenso. Núcleo verificar se procedimento contempla pacote, caso aprovado pela Aud. Para análise Aud ou OPME + Núcleo TRIAGEM Cliente Uniplan ** TRIAGEM ** Nome da Atendente INFORMAÇÕES GERAIS Plano Regulamentado Abrangências: Regional, Estadual ou Nacional Regido pelo Rol de Procedimentos da ANS Sem limite na quantidade de serviços Com ou Sem Co-Participação Modalidades: Pré estabelecido Pós Estabelecido/Misto Planos Comercializados: K3, K4, K6, K7 e K9 6

7 DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO - DUT PROCEDIMENTOS Biópsia Percutânea a Vácuo guiada por Raio X ou US (Mamografia) Cirurgia Refrativa (LASIK ou PRK) Consultas Profissionais não Médicos Análise Molecular de DNA, HIV Genotipagem Hepatite B Teste Quantitativo e Hepatite C - Genotipagem Mamografia Digital Oxigenoterapia Hiberbárica Pet-Scan Oncológico Laqueadura, Vasectomia e Implante DIU Fator V Laiden, X-Frágil, Tilt Test, Dímero D Colocação de banda gástrica Dermolipectomia CO-PARTICIPAÇÃO COM SEM VALOR DA MENSALIDADE VALOR DA MENSALIDADE + % SOBRE O VALOR DE CADA PROCEDIMENTO REALIZADO Valores dos procedimentos de acordo com a tabela CBHPM PRÉ ESTABELECIDO MODALIDADES Pré Pagamento Valor da mensalidade fixo Segue cobertura do Rol ANS PÓS ESTABELECIDO/MISTO Custo Operacional Valor da cobrança é proporcional à frequencia de utilização do plano Sem mensalidade fixa Custo Contrato, sendo custo total da Empresa Autonomia de autorização é da empresa contratante Fundações e Empresas CO 7

8 PADRÃO DE INFORMAÇÃO PÓS ESTABELECIDO/MISTO INCLUSÃO TOP SAÚDE: Sempre colocar CUSTO CONTRATO PADRÃO DE INFORMAÇÃO PRÉ ESTABELECIDO PESSOA FÍSICA MENOS DE 02 ANOS Verificar se tem plano anterior: Cliente COM plano anterior (025.xxxx.xxxxxx.xx-x UNIP). Sem carência para o procedimento solicitado. Sem DS. Sem/Com pacote (inclui no valor R$ ). Ficha Financeira OK. Para análise Auditoria ou OPME/Núcleo Cliente SEM plano anterior. Sem/Com pacote (inclui no valor R$ ). Solicitar DS caso necessário. Ficha Financeira OK. Para análise Auditoria ou OPME/Núcleo PADRÃO DE INFORMAÇÃO PRÉ ESTABELECIDO PESSOA FÍSICA MAIS DE 02 ANOS TRIAGEM Sem/Com pacote (inclui no valor R$ ). Ficha Financeira OK. Para análise Auditoria ou OPME/Núcleo TRIAGEM *** NOME DA ATENDENTE LEMBRETE: Sempre que não for possível decifrar a letra do médico, escrever na observação: Auditoria, por gentileza codificar solicitado, letra ilegível. 8

9 PADRÃO DE INFORMAÇÃO PRÉ ESTABELECIDO PESSOA JURÍDICA Inferior a 02 anos de plano Verificar se tem DS Sem/Com pacote (inclui no valor de R$ ). Contrato com/sem DS. Sem carência para o solicitado. Ficha Financeira OK Para análise da Auditoria ou OPME/Núcleo Superior a 02 anos de plano Não precisa de DS Sem/Com pacote (inclui no valor de R$ ). Sem carência para o solicitado. Ficha Financeira OK. Para análise da Auditoria ou OPME/Núcleo DECLARAÇÃO DE SAÚDE (DS) Pré Existência: doença diagnosticada antes do cliente aderir ao plano de saúde Declaração de Saúde: consentimento do cliente sobre sua doença pré existente CPT (Cobertura Parcial Temporária): carência de 02 anos para os Procedimentos de Alta Complexidade (PAC) listados no Rol da ANS Agravo: adicional pago pelo cliente para realizar os Procedimentos de Alta Complexidade (PAC) PF -> Keyfile PJ -> Top Saúde FICHA FINANCEIRA Sempre verificar a Ficha Financeira do cliente antes de iniciar o processo de autorização. Somente para PF NEGAR ATENDIMENTO UNIPLAN 03 mensalidades em atraso 60 dias em atraso 9

10 PADRÃO DE INFORMAÇÃO PÓS ESTABELECIDO/MISTO Não realizar análise contratual Não encaminhar para Auditoria Médica, exceto nos casos em que as guias não estiverem codificadas e quando tiver solicitação de materiais. SADT: Ficar atento as Regras das Empresas de Custo Operacional Internação Cliníca/Cirúrgica: Sempre encaminhar para Empresa PADRÃO DE INFORMAÇÃO PÓS ESTABELECIDO/MISTO QUANDO ESTIVER TUDO OK: Encaminhar para análise da empresa À AUDITORIA: Contrato CO, por favor somente codificar o solicitado. AO OPME: Contrato CO, somente codificar materiais. Não enviar para auditoria médica Contrato CO, codificar materiais e encaminhar para auditoria médica somente para codificar o solicitado. EMPRESAS CO JUSTIÇA FEDERAL 10

11 FUNDAÇÕES TIPOS DE PLANOS Nome do Plano no Cartão Cobertura Rol ANS Observações AMBULATORIAL K3 AMB* Ambulatorial AMB APARTAMENTO Tanto para PF quanto para PJ K4 -AMB + APTO Ambulatorial + Hospitalar AMB + HSO Somente para PF, sem OBST K6 -AMB + APTO Ambulatorial + Hospitalar + Obstetrícia ENFERMARIA AMB + HCO + HSO Tanto para PF quanto para PJ K7 -AMB + ENF Ambulatorial + Hospitalar AMB + HSO Somente para PF, sem OBST K9 -AMB + ENF Ambulatorial + Hospitalar + Obstetrícia AMB + HCO + HSO Tanto para PF quanto para PJ * K3 = Autonomia das atendentes em conferir cobertura e NEGAR quando necessário 11

12 PROCEDIMENTOS Buco Maxilo: Não credenciado, autorizar somente gastos hospitalares e materiais Credenciado, autorizar HM + gastos hospitalares Vasectomia/Laqueadura: Manifestação de Vontade + Declaração de Conhecimento e Restrições Inclusão no Top Saúde, após 60 dias da autenticação do documento Gastroplastia: Cliente deve preencher protocolo, para depois marcar perícia médica Cliente intercâmbio, ligar para Unimed Origem primeiro para verificar cobertura Profissionais Não Médicos: SEMPRE com indicação INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA IMPORTANTE Verificar tipo de plano Início do Contrato Verificar histórico do cliente Indicação e/ou CID 10 Novas regras da RN 211] Tipo de Atendimento: Internação Psiquiátrica INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA Verificar Data de Adesão do Plano Verificar Modalidade Sempre 12

13 INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA UNIPLAN SEM COBERTURA CONTRATUAL PF - Sem cobertura contratual PJ - Caso seja de interesse da Empresa autorizar, será na modalidade de Custo, Custo Contrato/Custo Operacional INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA COM COBERTURA CONTRATUAL PJ - Pré Pagamentos = Operadora Exceções: Contratos 4000 e UFSC, são contratos PJ, no entanto cobrança segue regras de PF quando do término da Cobertura Contratual PF As regras são as mesmas de PJ, a única diferença é em relação aos valores das diárias. LIMITE DE DIÁRIAS 30 dias independente da indicação Demais dias com Co-participação INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA VALORES CO-PARTICIPAÇÃO PF Adesão anterior á OUT/2005 Enf.: R$ 15,00 Apto.: R$ 25,00 Adesão posterior à OUT/2005 Enf.: R$ 24,00 PJ Empresa informa no de autorização o valor a ser cobrado ou verificar no Keyfile Apto.: R$ 40,00 13

14 INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA FORMA DE COBRANÇA Esgotados limites contratuais, conforme solicitação do cliente ou empresa, autorizaremos em Co-Participação/Custo Operadora, sendo: PF - Cliente no atendimento presencial, para gerar o boleto bancário para pagamento (atendimento presencial - Formulário) PJ - Liberação mediante carta da Empresa, nesta caso a atendente irá preencher o formulário, anexar no top saúde, e enviar para o DVCR (Divisão Contas a Receber) Obs.: Para clientes PJ, se estiver em carência para a internação psiquiátrica, e se for de interesse da empresa autorizar, essa liberação será na modalidade de Custo Operacional/Custo contrato. Se estiver sendo autorizado em Custo Contrato/operacional, NÃO necessita fazer formulário. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA HOSPITAL DIA Sem limitação CID: F10 e F14 F20 ao F29 F30 e F31 F84 14

15 INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA INFORMAÇÕES IMPORTANTES Nas observações devemos deixar claras as informações necessárias, para que havendo a necessidade de intercorrência/prorrogação, a atendente consiga assimilar melhor as informações deixadas no campo das observações - operadora para a seqüência do atendimento. Nem sempre o parecer técnico da auditoria médica, significa que podemos autorizar, lembrar que a parte contratual é da atendente. INFORMAÇÕES GERAIS CADASTRO CAMPO OBSERVAÇÃO EMISSÃO SEMPRE: Procedimentos autorizados (codificação) Materiais/Medicamentos (codificados e fabricantes) Pacotes (o que inclui) Procedimentos e Mat/Med Negados NUNCA: Valores de mat/med, pacotes e procedimentos Acordos locais Parecer de auditoria Informações de retorno ao cliente INFORMAÇÕES GERAIS REFEIÇÃO PARA ACOMPANHANTE APTO SEMPRE LIBERAR ENFERMARIA INFERIOR AOS 18 ANOS SUPERIOR AOS 60 ANOS PORTADORES DE NECESSIDADES ESPECIAIS 15

16 INTERCÂMBIO CLIENTES INTERCÂMBIO INFORMAÇÕES GERAIS Clientes de Outras Unimeds atendidos na área de abrangência da Unimed Grande Florianópolis Clientes Estaduais Clientes Nacionais Acima de R$ 264,00 - SOLICITAR Autonomia de autorização é da Unimed de Origem Informações de Cobertura e negativa, direto com Unimed de Origem PADRÃO DE INFORMAÇÃO CLIENTE INTERCÂMBIO Sem/Com pacote (inclui no valor R$ ). Para análise Aud ou OPME + Núcleo CLIENTE INTERCÂMBIO SC SAÚDE Lot. 025 Cliente Lot Sem/Com pacote (inclui no valor R$ ). Para análise Aud ou OPME + Núcleo Lot. outra Unimed Cliente Lot (n Ud) - Sem/Com pacote (inclui no valor R$ ). Para análise Aud ou OPME + Núcleo CLIENTE FUNDAÇÃO Cliente Fundação. Sem/Com pacote (inclui no valor R$ ). Para análise da empresa 16

17 PADRÃO DE INFORMAÇÃO TABELAS Cliente Estadual Rol Estadual Exceto SC Saúde Cliente SC Saúde Rol Estadual SC Saúde Cliente Fundação Dentro Estado: Rol Fundação- Estadual Fora do Estado: Rol Fundação - Nacional Cliente Nacional Rol Unimed SADT Rol Unimed HM CLIENTES INTERCÂMBIO APLICATIVOS UTILIZADOS Portal Nacional AUTSC 2 Intercâmbio Eletrônico CLIENTES INTERCÂMBIO INTERCÂMBIO ELETRÔNICO Comunicação direta entre a Unimed Executora e Unimed de Origem Autorização online Agilidade no processo de autorização e atendimento ao cliente Facilidade na solicitação das autorizações de procedimentos Somente SADT Conferência dos dados do cliente, carência, abrangência, exclusão e cobertura contratual pela Unimed de Origem 165 Unimeds Online 17

18 CLIENTES INTERCÂMBIO INTERCÂMBIO ELETRÔNICO ENVIAR c CANCELAR - DESLIGADO Intercâmbio Desligado somente para Unimeds Offline CLIENTES INTERCÂMBIO REGRAS AUTORIZAÇÕES quando procedimento foi cancelado por falta de retorno ou erro no Sistema, se o mesmo for inferior ao valor de R$ 264,00 Sempre solicitar: Prazos: Procedimentos com valor superior a R$ 264,00 Procedimentos que não constam no Rol 48 horas quando não houver OPME 72 horas quando houver OPME Sempre colocar indicação/justificativa no campo Indicação Clínica 18